Anquilose e Reabsorção Dentária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes

Explicações e Aplicações Anquilose e Reabsorção entária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes Alberto Consolaro, Alexandre Vieira Fernandes, Renata Bianco Consolaro Existem duas situações, formas ou mecanismos para uma reabsorção se instalar em um dente humano 1 : 1ª SITUAÇÃO: REABSORÇÃO ENTÁRIA INFLAMATÓRIA Ocorre quando alguma causa de natureza física, química e/ou biológica atua sobre a superfície radicular e destrói, focal ou difusamente, a camada de cementoblastos que recobre a raiz por entre as fibras colágenas que se inserem diretamente no cemento. Essa mesma causa induz um processo inflamatório no ligamento periodontal sem que ocorra a morte dos fibroblastos, osteoblastos e clastos, e sem o desaparecimento dos vasos, nervos e outros componentes teciduais, como os restos epiteliais de Malassez. Em outras palavras, teremos uma inflamação local do ligamento periodontal com morte quase exclusivamente dos cementoblastos da região. Esse processo patológico passa a ser identificado como Reabsorção entária Inflamatória. Uma vez identificada a causa e removida ou controlada, a inflamação desaparece e os mediadores químicos trazidos por ela não se acumulam mais na área. O estímulo inflamatório para manter a reabsorção dentária desaparece e dá lugar à reparação da camada cementoblástica, reinserção de fibras colágenas concomitantemente com a neoformação de cemento. O prognóstico da reabsorção dentária inflamatória é bom, desde que identificada a causa e o processo diagnosticado o mais cedo possível, pois perdas substanciais de estruturas podem fragilizar irreversivelmente o dente. Em muitos casos, a reabsorção dentária inflamatória está associada à contaminação microbiana da estrutura dentária e tecidos circunjacentes, como ocorre nas lesões periapicais crônicas e dentes traumatizados infectados secundariamente via periodontal ou pelo canal radicular. Nesses casos, o controle da contaminação pode ser difícil e o processo pode levar à perda do dente. Nessa região, após a exodontia, talvez permaneçam remanescentes microbianos que podem, eventualmente, contribuir para lesões peri-implantares inflamatórias, inclusive a Lesão Periapical Implantar. 29

Anquilose e Reabsorção entária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes 2ª SITUAÇÃO: ANQUILOSE ALVEOLOENTÁ- RIA E REABSORÇÃO POR SUBSTITUIÇÃO Essa segunda situação ocorre após o traumatismo dentário ou pela atrofia acentuada do ligamento periodontal, que promovem o desaparecimento dos restos epiteliais de Malassez. Os restos epiteliais, em forma de cordões ou ilhotas com 4 a 8 células de espessura e 20 células de comprimento, formam uma verdadeira rede tal como em um cesto de basquetebol em torno do dente. Esses cordões epiteliais se imiscuem-se entre as fibras colágenas, vasos e nervos do ligamento periodontal. Esse componente epitelial periodontal libera constantemente o EGF, ou Fator de Crescimento Epitelial, um mediador que, ao difundir-se pelo ligamento periodontal, estimula a reabsorção óssea alveolar e, assim, mantém-se a distância média do dente em relação ao osso de aproximadamente 0,25mm ou 250 micrômetros. No traumatismo dentário, os restos epiteliais de Malassez desaparecem nas áreas em que o dente contata as paredes alveolares. Isso pode ocorrer nas subluxações, luxações, intrusões, reimplantes, transplantes, deslocamentos dentários e, especialmente, nas concussões dentárias. As concussões são muito especiais pois os pacientes permanecem com seus dentes normalmente, sem mobilidade após os pequenos traumatismos e com sensibilidade entre 1 e 3 dias, controlada facilmente por analgésicos comuns, que nem sempre são necessários. Após alguns meses ou anos, esses dentes afetados podem escurecer por obliteração do canal em decorrência da metamorfose cálcica ou da necrose pulpar. Nas radiografias periapicais depois de transcorridos 3 a 6 meses, assim como poderemos identificar a metamorfose cálcica da polpa ou a necrose pulpar asséptica com provável lesão periapical crônica, o dente afetado também pode apresentar a Anquilose Alveolodentária e a consequente Reabsorção entária por Substituição (Fig. 1, 2, 3, 4). O desaparecimento focal dos restos epiteliais de Malassez também pode ocorrer no ligamento periodontal atrofiado de dentes não irrompidos após o seu tempo normal de erupção. Sem função dentária, a espessura do ligamento periodontal pode perigosamente se estreitar muito e células ósseas produtivas podem se alojar na superfície cementária por entre os, agora quiescentes e diminutos, restos epiteliais de Malassez. Após transcorrido o traumatismo dentário, se a região não for contaminada secundariamente por microrganismos, a inflamação logo evoluirá para a fase reparatória e as células ósseas vizinhas, juntamente com os fibroblastos e cementoblastos, participarão da reconstrução periodontal. Mas, sem a presença dos restos epiteliais de Malassez, haverá neoformação óssea no espaço periodontal correspondente e união com o dente, caracterizando a Anquilose Alveolodentária (Fig. 1, 4). A Anquilose Alveolodentária implica em integrar o dente no processo de remodelação óssea constante (Fig. 1, 2, 4). O osso e, agora, o dente irão constantemente ser reabsorvidos e neoformados. No entanto, os tecidos 30

Consolaro A, Fernandes AV, Consolaro RB O P O M O A B C P Figura 1 - Reabsorção dentária por substituição e vitalidade pulpar em incisivo central superior. Os limites pulpares são preservados, como indicam as setas pretas. Em cortes transversais, como o representado pela seta dupla branca, podese notar a preservação completa das estruturas pulpares (P) e a união direta da dentina () com o tecido ósseo (O). Na remodelação óssea, a dentina vai sendo reabsorvida e substituída por tecido ósseo trabecular e seus espaços medulares (M). Em C, nota-se a dentina e o osso em continuidade estrutural, assim como as estruturas pulpares (P) preservadas (H.E.; B = 40X e C = 100X). dentários mineralizados, como o cemento e a dentina, não serão neoformados e redepositados, mas sim substituídos por tecido ósseo (Fig. 2). Assim decorre a terminologia de Reabsorção entária por Substituição. FRAGMENTOS RAICULARES NO INTERIOR O TECIO ÓSSEO: UM EXEMPLO E OCORRÊNCIA ESEJÁVEL A REABSORÇÃO POR SUBSTITUIÇÃO Quando ocorrem fraturas apicais em dentes vitalizados nas quais fragmentos apicais permanecem isolados no interior do osso maxilar, se a vitalidade pulpar continuar ou a necrose pulpar for asséptica, pode: a) Ocorrer a anquilose na linha de fratura radicular e iniciar-se um processo lento de reabsorção por substituição durante meses e anos, até o completo desaparecimento do fragmento radicular. b) Lesar-se o ligamento periodontal na exodontia e a anquilose envolver quase toda a superfície do fragmento radicular e a reabsorção por substituição promover a eliminação dos tecidos dentários remanescentes no contexto da remodelação óssea em um período mais curto de tempo. c) Ocorrer o reparo na linha de fratura e no ligamento periodontal, com reposição de cemento e camada de cementoblastos, inclusive com manutenção e formação de restos epiteliais de Malassez. Nessa situação, o fragmento radicular permanecerá indefinidamente no local. d) Contaminar o fragmento radicular, com as bactérias se alojando nos túbulos dentinários e no canal radicular remanescente, promovendose lesão inflamatória aguda ou crônica. Quando aguda, pode ocorrer drenagem de exsudato e o fragmento ser eliminado via fístula. Nos casos 31

Anquilose e Reabsorção entária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes de lesão crônica, o granuloma periapical e/ou cisto periodontal apical poderão eventualmente ser diagnosticados em exames imaginológicos eventuais, pois são assintomáticos. P O O M M Figura 2 - Em estágio avançado da reabsorção dentária por substituição, por questões físicas como microfraturas decorrentes da carga mastigatória, promove-se a desorganização focal da camada odontoblástica e da pré-dentina (setas) e o osso (O) se deposita em contiguidade com os tecidos pulpares, imiscuindo-se remanescentes pulpares (P) e dentina remanescente () no meio do tecido ósseo que substituiu gradativamente a raiz dentária. Nesse estágio, a osseointegração de implantes não será prejudicada em função desses remanescentes radiculares que, por ventura, possam ficar na área sem que sejam vistos imaginologicamente, pois a ausência de inflamação sinaliza a não contaminação microbiana (M = espaços medulares) (H.E.=40X). ANQUILOSE ALVEOLOENTÁRIA E REABSOR- ÇÃO ENTÁRIA POR SUBSTITUIÇÃO: O OSSO NEOFORMAO E OS REMANESCEN- TES ENTÁRIOS ATRAPALHAM A OSSEOINTE- GRAÇÃO OS IMPLANTES NO LOCAL? Quando um dente anquilosado e com Reabsorção entária por Substituição se apresenta sem contaminação bacteriana com vitalidade pulpar ou com tratamento endodôntico adequado o tecido ósseo se interpõe com a dentina e cemento, formando um verdadeiro labirinto (Fig. 1, 2). Biologicamente, os tecidos radiculares e o tecido ósseo têm a mesma origem filogenética e se misturam indistintamente. Para as células reabsortivas e sintetizadoras de osso, não importa se o tecido a ser reabsorvido e substituído for dentina, cemento ou osso. a mesma forma que o osso ao ser reabsorvido ou desmontado bioquimicamente pelas células libera moléculas de colágeno, citocinas e fatores de crescimento, como a BMP por exemplo, a dentina também tem a mesma propriedade. A liberação dessas moléculas dos tecidos mineralizados durante o processo da reabsorção clástica ocorre para estimular a neoformação óssea nas áreas vizinhas, ou na mesma área, logo após terminada a fase reabsortiva do processo localmente (Fig. 1, 2). Na superfície dos implantes, a neoforma- 32

Consolaro A, Fernandes AV, Consolaro RB A B Figura 3 - Paciente de 17 anos com incisivo central reimplantado (box) após 48 horas do acidente. A superfície radicular foi tratada por 20 minutos com gel de fluoreto de sódio 2,4% e ph 5,5. Houve contenção rígida e tratamento antibiótico. Em B, após 8 anos, nota-se o dente reimplantado com discreto desnível gengival e incisal. ção óssea obedece os princípios biológicos da osseointegração, independentemente de existirem áreas em que se têm fragmentos de dentina e cemento imiscuídos por entre as estruturas ósseas da região. O importante é a região não estar contaminada, assim como os remanescentes dentinários e cementários que, por ventura, possam existir na área de colocação dos implantes osseointegráveis. urante o processo de osseointegração, os fragmentos de dentina e cemento serão remodelados, integrados e substituídos por osso neoformado (Fig. 2). Quando fragmentos ósseos, dentinários e cementários estão contaminados por bactérias e seus produtos, o processo inflamatório, via exsudato, tende a absceder e carregá-los via fístula para a superfície, eliminando-os. Isso independe de os fragmentos serem de dentina, cemento ou osso, e até corpos estranhos contaminados. Em síntese: um dente anquilosado e em reabsorção por substituição em áreas não contaminadas não impede o planejamento e nem piora o prognóstico de implantes osseointegráveis no local. Quanto contaminado, o dente anquilosado e em reabsorção por substituição, em decorrência de necrose pulpar, fraturas e problemas periodontais, os cuidados para a aplicação de implantes osseointegráveis são os mesmos para o local onde estava um dente com necrose pulpar contaminada ou doença periodontal avançada. Entre esses cuidados estão: eliminação de fragmentos de tecidos mineralizados contaminados, curetagem cirúrgica, cobertura antibiótica e controle pós-operatório para detectar a volta à normalidade dos tecidos remanescentes. epois desses procedimentos, será pertinente uma avaliação, e o planejamento geralmente vai incluir enxertos ósseos, gengivais e outros procedimentos para recompor uma anatomia local que favoreça a aplicação de implantes osseointegráveis na área. 33

Anquilose e Reabsorção entária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes OS REIMPLANTES E TRANSPLANTES ENTÁRIOS NÃO ATRAPALHAM UMA POSTERIOR COLOCAÇÃO E IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS Os reimplantes dentários, quando realizados com protocolos adequados em que o tempo fora do alvéolo seja de no máximo 30 minutos; armazenado nesse período em leite, saliva ou soro fisiológico; não manipulado em suas raízes; submetido a tratamento endodôntico necessariamente após 14 dias; fixado aos demais dentes de forma semirrígida e com cobertura antibiótica, tendem a ter sucesso, com reconstrução do ligamento periodontal. Em algumas situações especiais, podem estar indicados os reimplantes dentários tardios. Nesses casos, os remanescentes periodontais não resistem pelo tempo em que o dente ficou fora do alvéolo, em geral superior a uma hora, independentemente do tipo de armazenamento do dente. A reimplantação tardia visa obter a anquilose alveolodentária como forma de fixação do dente no alvéolo sem necessidade de contenção. Primariamente, não importa que depois de alguns anos ocorra a perda dentária por Reabsorção por Substituição. O objetivo principal é manter o dente em função e estética adequadas por alguns anos, como por exemplo à espera do fim do crescimento terminal dos maxilares, para então providenciar a colocação de implantes osseointegráveis, tal como o caso apresentado nas figuras 3 e 4. Nos casos de reimplantes tardios, o tratamento da superfície radicular com soluções fluoretadas parece prolongar o tempo de permanência do dente reimplantado, apesar da anquilose alveolodentária e da reabsorção por substituição (Fig. 3, 4). O tratamento endodôntico com materiais bem aceitos pelos tecidos periodontais e a completa eliminação da contaminação, auxiliada por uma antibioticoterapia por duas semanas, também colaborarão para um tempo maior do dente reimplantado tardiamente no alvéolo, com função e estética satisfatórias, sem comprometimento de estruturas ósseas e periodontais como sequela. No casos de transplantes dentários muito praticados nos países escandinavos, com elevada taxa de sucesso, quando ocorrem a anquilose alveolodentária e a reabsorção por substituição, o processo segue o mesmo caminho de dentes traumatizados e/ou reimplantados. Os reimplantes e transplantes dentários constituem opções muito específicas e especiais para solucionar temporária ou definitivamente perdas dentárias por traumatismos ou anodontia parcial. Em pacientes adolescentes ou adultos jovens, de até 22 anos para as mulheres e 24 homens para homens, o crescimento terminal dos maxilares pode promover um deslocamento natural e harmonioso dos dentes. No entanto, quando os dentes estão anquilosados o mesmo ocorre com os implantes osseointegrados, tendem a permanecer fixos até chegar essa idade, sem acompanhar o crescimento maxilar, ou seja, sem deslocamento harmonioso dos dentes (Fig. 3). Ao chegar a essa idade mencionada, os dentes anquilosados e os implantes osseointegrados podem 34

Consolaro A, Fernandes AV, Consolaro RB 2 anos 3 anos 6 anos 8 anos Figura 4 - Radiografias de controle do reimplante dentário tardio da figura 3 em paciente com 17 anos. estaca-se que a estrutura dentária não foi contaminada e a reabsorção dentária por substituição foi ocorrendo lentamente, sem que o dente perdesse sustentação em plena função, mesmo após 8 anos de evolução. O nível ósseo cervical manteve-se preservado e o tecido ósseo relacionado com a substituição dos tecidos dentários radiculares apresenta-se imaginologicamente normal. No paciente com 25 anos, o implante osseointegrável a ser colocado não sofrerá risco de inflaoclusão em relação aos demais dentes, pois o crescimento terminal dos maxilares se encerra entre 23 e 24 anos de idade. 35

Anquilose e Reabsorção entária por Substituição não atrapalham a osseointegração dos implantes revelar coroas em infraoclusão e linha gengival do sorriso alterada. esse modo, em adolescentes e adultos muito jovens, o reimplante dentário, mesmo que tardio, pode representar uma solução temporária (Fig. 3, 4). A solução definitiva do ponto de vista estético e funcional viria na idade mais adequada, com a colocação de implante osseointegrável. A anquilose alveolodentária e a reabsorção por substituição, se ocorrerem, não inviabilizariam a osseointegração, mesmo se houver a necessidade de enxertos gengivais e ósseos, especialmente se não houver contaminação bacteriana no local. A inclusão de dentes com reabsorção por substituição no plano oclusal normal, ou em sobreoclusão, pode representar um estresse celular e processo inflamatório adicional, sobrepondo muito mais mediadores químicos da remodelação óssea no local. A substituição do dente pelo osso pode ser acelerada pelo aumento local de mediadores da remodelação óssea e, em poucas semanas, pode-se ter como resultado um dente fixado no osso apenas pela sua porção radicular mais cervical, facilitando sua remoção cirúrgica sem necessidade de intervenções com perdas ósseas indesejáveis, que poderiam levar à necessidade de reconstruções por enxertia. ANQUILOSE ALVEOLOENTÁRIA E OSSEOIN- TEGRAÇÃO: FENÔMENOS PARALELOS! A osseointegração pode ser comparada morfologicamente a uma anquilose alveolodentária. O reparo ósseo invade o que seria o espaço periodontal e as células ósseas colonizam a superfície dentária ou a superfície de titânio implantar. Nas superfícies dentárias e implantares, inicia-se a osteogênese. Em pouco tempo o dente ou o implante estão inseridos ou integrados na estrutura óssea. A diferença entre o dente anquilosado e o implante osseointegrado está no envolvimento dos tecidos dentários mineralizados na remodelação ou turnover ósseo. Nos implantes, os clastos não conseguem interagir com a superfície e muito menos desmontar a estrutura metálica, ao passo que o fazem com a estrutura dentária mineralizada. Uma comparação primitiva: a anquilose alveolodentária evolui para reabsorção por substituição, mas a osseointegração não! CONSIERAÇÕES FINAIS Os implantes osseointegráveis, quando aplicados em áreas ósseas com fragmentos radiculares de dentina e/ou cemento não contaminados por bactérias muitas vezes imperceptíveis imaginologicamente, não impedirão que ocorra a osseointegração. urante o processo de remodelação óssea decorrente do reparo peri-implantar ou da demanda funcional do implante, esses fragmentos dentários serão reabsorvidos e substituídos normalmente por osso. As células ósseas, especialmente os clastos, não são específicas para cada tecido mineralizado. Os osteoclastos, dentinoclastos e cementoclastos não são diferentes entre si, são as mesmas células. Os clastos que reabsorvem osso são as mes- 36

Consolaro A, Fernandes AV, Consolaro RB mas células que reabsorvem cemento e dentina. Em 1873, Kolliker descreveu essas células pela primeira vez e as denominou de osteoclastos, não imaginou que no cemento e na dentina elas atuariam da mesma forma. Em função dessa sua propriedade, esses macrófagos ósseos, mono ou multinucleados, podem ser mais apropriadamente chamados simplesmente de clastos. O nome original osteoclastos derivou do grego Οστό = osso e κλαστός = quebrado ou desmontado. Rudolf Albert von Kolliker (1817-1905) foi um grande anatomista, histologista e fisiologista suíço que contribuiu muito para o conhecimento do corpo humano. Alberto Consolaro Professor Titular da FOB-USP (Bauru) e da Pósgraduação da FORP-USP (Ribeirão Preto). Alexandre Vieira Fernandes Mestre em Estomatologia e outor em Cirurgia Bucomaxilofacial Clínica Privada em Uberlândia/MG. Renata Bianco Consolaro outoranda em Patologia da FOB-USP e Professora de Patologia da FOA-Unesp Araçatuba. REFERÊNCIAS 1. Consolaro, A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2ª ed. Maringá: ental Press; 2005. Endereço para correspondência Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br 37