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O Grupo de Cirurgia do Joelho tem como objetivo principal ajudar e tratar os pacientes com patologias do joelho a restabelecer a sua função com foco na sua qualidade de vida. O grupo é composto por uma equipe multidisciplinar integrada com as seguintes áreas do conhecimento: cirurgiões ortopedistas, enfermeiros e fisioterapeutas. O atendimento visa a eficiência desde os casos mais simples até os casos mais complexos, através da integralidade do atendimento, e é realizado dentro dos conceitos mais atualizados sob a óptica das evidências científicas dos dias de hoje. Os cirurgiões do Grupo de Cirurgia do Joelho possuem expertise na área de Joelho e da Medicina do Esporte e são membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, atuando efetiva e regularmente nas atividades científicas da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Trauma do Esporte. Eles mantêm o nível de excelência através do intercâmbio de conhecimento constante com serviços nacionais e internacionais, com especialidade na área do Joelho, demonstrada pela produção científica de capítulos de livros, artigos em revistas indexadas, apresentações em congressos e até produção científica em nível stricto sensu. Essas ações fazem parte do objetivo do grupo, que visa a busca incessante pela excelência médica e da saúde com a finalidade de proporcionar bem-estar e funcionalidade aos pacientes, sendo uma referência na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das patologias do joelho. Caso você tenha algum acometimento articular em seu joelho, por favor, agende uma consulta conosco para que possamos melhor avaliá-lo e indicarmos um tratamento individualizado para o seu caso. 2
A articulação do joelho A articulação do joelho é muito importante para a sustentação do corpo e para a locomoção, e depende das estruturas óssea, ligamentar e musculotendinosa para o desempenho adequado da sua função. A articulação do joelho é composta, na parte óssea, por: fêmur distal, tíbia proximal, patela e fíbula proximal. Na superfície articular, as estruturas do fêmur, da tíbia e da patela são revestidas por cartilagem hialina, que permite que haja movimento entre essas superfícies com atrito mínimo e sem dor. A articulação apresenta no seu interior importantes estruturas que absorvem o impacto do peso corporal, conhecidas como meniscos. São estruturas fibrocartilaginosas que são sede de alterações degenerativas e lesões traumáticas, comprometendo a função do joelho, principalmente por dor e, em alguns casos, bloqueio articular. A estabilidade da articulação do joelho depende principalmente das estruturas conhecidas como ligamentos. Eles são responsáveis por manter as superfícies articulares em contato em todo o arco de movimento, e, quando lesionados, geram instabilidade, sendo necessário tratamento conservador ou, em alguns casos, tratamento cirúrgico. Os ligamentos mais lesionados são: ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, ligamento colateral e ligamento cruzado posterior. Fonte: Netter 3
Patologias A) Osteoartrose do joelho A osteoartrose do joelho é uma condição em que há destruição da cartilagem hialina da superfície articular do fêmur, da tíbia e da patela. Essa patologia pode ocorrer como consequência de vários processos patológicos trauma, osteonecrose, artrites inflamatórias, distúrbios mecânicos e desvios de eixo (geno varo ou geno valgo), etc. A maior e mais importante consequência da destruição da cartilagem articular é a dor. Esse sintoma secundário à osteoartrose do joelho tende a ser crônico e progressivo, evoluindo normalmente no decorrer de meses a anos. É comum que haja pequenas oscilações da intensidade da dor entre as semanas e/ou meses, havendo semanas melhores e outras piores. Normalmente os sintomas são intensificados em caminhadas longas, ao escalar lances de escada e ao permanecer na posição de pé por longos períodos. A dor normalmente é sentida no joelho e apresenta associado aumento de volume, relacionado a sinovite e derrame articular. Desvios de eixo representados por geno varo e geno valgo surgem à medida que a patologia avança. É frequente também observarmos rigidez articular progressiva com dificuldades para atividades da vida diária, como amarrar os sapatos ou cortar as unhas dos pés. A confirmação do diagnóstico da osteoartrose do joelho se dá através de exame físico e exames radiográficos. Nos exames de imagem, podemos observar uma diminuição do espaço articular, cistos subcondrais, osteófitos e esclerose do osso subcondral com alterações inclusive no eixo. No exame físico, observamos diminuição do arco de movimento e dor intra-articular nas manobras provocativas. Tratamento O tratamento adequado da osteoartrose do joelho é individualizado pelo perfil do paciente, como idade e comorbidades, e depende do estágio evolutivo da doença, da intensidade dos sintomas e da incapacidade funcional apresentada pelo paciente no momento da consulta inicial. 4
Tratamento Conservador (Não Cirúrgico) A primeira linha de tratamento para essa patologia é o conservador, que consiste em medidas como: mudanças de hábito, utilização de anti-inflamatórios, utilização de condroprotetores orais, viscossuplementadores, fortalecimento muscular e perda de peso. O afastamento das atividades físicas que causam intensificação dos sintomas pode tornar o quadro clínico da osteoartrose do joelho tolerável para alguns pacientes. A utilização de anti-inflamatórios ajuda a diminuir o processo inflamatório que contribui com o quadro álgico. O fortalecimento através de algumas modalidades de fisioterapia (por exemplo, hidroterapia) pode ter efeitos muito satisfatórios em alguns casos. Alguns estudos demonstram que a utilização de uma bengala na mão do lado contrário ao joelho afetado durante a caminhada diminui a força através da articulação. Finalmente, a perda de peso diminui as forças reacionais através do joelho e deve sempre ser tentada. Tratamento Cirúrgico Muitos indivíduos portadores de artrose do joelho convivem com um nível de dor que os impede de participar de atividades de que gostam, restringindo também atividades físicas que melhoram a qualidade de vida e reduzem o uso de medicações como antihipertensivos (ex.: caminhada), ou que os acorda à noite ou que os impede de realizar atividades básicas da vida diária, como calçar sapatos e meias. A artroplastia total do joelho (prótese de joelho) oferece uma solução para esses indivíduos e visa, principalmente, curar a dor e restabelecer um adequado nível de atividade funcional. É importante salientar que a colocação de uma prótese nessas situações consiste no procedimento padrão ouro no manejo dessa patologia e que existe uma elevadíssima taxa de sucesso e satisfação nos pacientes tratados, baseada em dados estatísticos de todos os grandes centros de cirurgia de joelho, mundiais e brasileiros. Os pacientes que são elegíveis para o procedimento são os portadores de artrose do joelho com falha do tratamento conservador e comprometimento da função. A cirurgia deve ter como intuito o restabelecimento da qualidade de vida imposta pelas restrições ocasionadas pela artrose. Então a indicação do procedimento deve ser individualizada, para se definir o melhor momento para sua realização. O tratamento cirúrgico pode ser a melhor opção terapêutica para aqueles casos em que as medidas de tratamento conservador não se mostraram eficazes no alívio adequado dos sintomas. O exato tipo de cirurgia depende da causa da artrose (inflamatória ou mecânica), de distúrbios do eixo, da idade do paciente, da anatomia óssea e do nível de atividade física do indivíduo. 5
Esse procedimento, tecnicamente conhecido como Artroplastia Total do Joelho (ATJ), consiste na substituição da articulação acometida por implantes metálicos biocompatíveis (não há rejeição do organismo ao implante), que permitem que o paciente recupere, em curto período, toda a sua independência e qualidade de vida, livre da dor e da rigidez articular. Durante a cirurgia, tanto a superfície articular do fêmur distal artrósico quanto a da tíbia proximal e da patela são substituídas. Um implante femoral, um tibial e um patelar cimentados são posicionados, visando o balanço ligamentar e o alinhamento do membro, restabelecendo, então, a função. Os implantes articulam-se entre si através de um implante femoral metálico e de um componente de polietileno tibial essa combinação é extremamente durável e segura. Essa cirurgia é realizada dentro de um centro cirúrgico dotado de um sistema de fluxo laminar que diminui sensivelmente as chances de contaminação infecciosa do sítio cirúrgico. A equipe é composta por um cirurgião mais dois ou três auxiliares e um instrumentador. Todos os componentes da equipe utilizam aparatos estéreis durante todo o procedimento. A anestesia ráqui ou peridural, normalmente utilizada, é a mesma anestesia utilizada em mulheres para a realização da cesariana. O paciente fica anestesiado da cintura para baixo e é sedado com medicação venosa para que tenha maior conforto durante todo o ato cirúrgico. Para complementar e ter uma analgesia duradoura no primeiro dia pós-operatório, é realizado um bloqueio do ramo femoral. Depois da anestesia, o paciente é colocado na posição de decúbito dorsal (deitado de barriga para cima). A incisão para a artroplastia total do joelho é feita ao longo da face anterior do joelho e mede entre 9-14 cm, dependendo de sua anatomia. A cicatriz apresenta bom aspecto. O procedimento normalmente dura entre 1-2 horas. Uma radiografia do novo joelho é realizada ainda no centro cirúrgico. Os pacientes são encaminhados para uma unidade pós-operatória, onde permanecem por 24 horas sendo monitorados e acompanhados por uma equipe treinada e experiente em cuidados pós-operatórios. A maioria dos pacientes permanece internada por 3 dias após a cirurgia. Pacientes mais jovens e saudáveis podem receber alta mais rápido, dependendo da avaliação médica individualizada e se considerado seguro. 6
Riscos A- Osteoartrose B- Joelho com prótese Alguns dos riscos associados a esse procedimento incluem perda sanguínea, trombose venosa profunda no membro inferior operado e infecção. A incidência dessas complicações, porém, é muito baixa. Elas devem ser discutidas com seu cirurgião antes da realização do procedimento. Alguns dos riscos de se ter uma prótese total do joelho incluem: - Desgaste das partes durante os anos de uso - Possibilidade de a prótese gerar uma infecção Novamente, esses itens devem ser discutidos com seu cirurgião no pré-operatório. Longevidade da Prótese Uma prótese de joelho tem um tempo de duração como qualquer componente de um conjunto mecânico. A sua longevidade depende de vários fatores, como: - Peso corporal do paciente - Nível de atividade física - Características mecânicas do implante Algumas atividades que proporcionam maior desgaste nas próteses, como pode ser o caso de pacientes mais obesos ou mais ativos, podem reduzir a vida útil da prótese, o que deve sempre ser discutido com o seu médico para avaliar os benefícios, principalmente na qualidade de vida, e as estratégias para redução de peso. O afrouxamento e o desgaste do polietileno do implante podem levar à necessidade de cirurgia de revisão para substituir apenas os componentes gastos ou todos eles. 7
Evolução Pós-Operatória Imediatamente após a cirurgia, o paciente pode ser encaminhado tanto para o quarto quanto para uma unidade pós-operatória. A reabilitação já deve ser iniciada no mesmo dia da cirurgia, com incentivos para a realização de contração ativa (isometria) da musculatura antigravitacional, como quadríceps e panturrilhas, assim como da musculatura das coxas e dos glúteos, tão logo cesse o efeito da anestesia e o paciente recupere os movimentos nos membros inferiores, sempre com a orientação de uma equipe de fisioterapeutas treinados. O primeiro dia após a cirurgia é um dia bastante ativo. O paciente se encontrará novamente com nossos fisioterapeutas, que irão instruí-lo sobre mais exercícios a serem efetuados na posição deitada. A colocação do paciente em posição ereta também será estimulada, assim como pequenas caminhadas, sempre com auxílio, como do andador. Orientações sobre as posições a serem evitadas no pós-operatório, assim como pequenas dicas para uma melhor e mais agradável reabilitação, serão repassadas. Os dias seguintes fazem com que o paciente se sinta cada vez mais independente e livre para se locomover. Muitos dos pacientes já não recebem medicações venosas a partir de 24 horas da cirurgia e evoluem frequentemente para marcha com auxílio de muletas no lugar do andador. A alta do paciente é dada pelo corpo clínico em conjunto com um médico da equipe cirúrgica. O transporte domiciliar é feito por meio de ambulância, para que o paciente possa ser transferido para casa com a maior segurança e conforto possível. O retorno às atividades cotidianas vai ser guiado pela equipe cirúrgica e fisioterápica, em conjunto. Normalmente o paciente se encontra apto a caminhar pela distância que desejar por volta da 6ª semana pós-operatória. É também na 6ª semana que os pacientes são liberados para dirigir. Por volta da 8ª semana, nossos pacientes são liberados para prática de natação e, por volta da 12ª, para outras atividades. Seu cirurgião dará orientações sobre quais atividades serão retomadas. Perguntas Frequentes O que é e o que causa a osteoartrose do joelho? A osteoartrose do joelho é uma destruição da cartilagem que recobre as superfícies de carga do joelho (fêmur, tíbia e patela). A cartilagem é uma substância que é desprovida de terminações nervosas (ela não dói). Porém, quando a estrutura está danificada, há exposição do osso subcondral, este sim rico em terminações nervosas e que será responsável por grande 8
parte da sintomatologia dos pacientes. A osteoartrose pode ser secundária a eventos traumáticos de grande energia, infecções articulares, doenças da infância, osteonecrose do joelho, lesões ligamentares não tratadas, gerando instabilidade do joelho, meniscectomias totais e desvios de eixo (geno varo ou geno valgo, termos conhecidos respectivamente como perna de cowboy (arqueada) e em forma de tesoura). Em muitos casos, denominamos a osteoartrose como primária por não haver uma causa determinada para sua ocorrência. Se eu desenvolver osteoartrose em um joelho, também desenvolverei no outro? Depende principalmente do tipo de artrose e de sua causa. Existem algumas patologias que causam osteoartrose nos joelhos e que apresentam grande índice de bilateralidade. Pacientes portadores de osteoartrose secundária a doenças inflamatórias, como artrite reumatoide, e pacientes com desvio de eixo mecânico bilateral têm maior índice de bilateralidade. Porém, mesmo nesses grupos, quanto nos de causa traumática unilateral, pode haver acometimento apenas unilateral. Posso realizar a cirurgia dos dois lados no mesmo ato cirúrgico? Sim, pode. Porém essa estratégia cirúrgica deverá ser planejada em casos específicos, não sendo a regra, com maior cuidado. Aplica-se apenas àqueles pacientes mais jovens e em excelente estado geral, sem comorbidades. De que material é feita uma prótese de joelho? Uma prótese de joelho é usualmente composta de quatro partes: componente femoral metálico, bandeja tibial metálica, polietileno tibial e componente patelar. Meu novo joelho acionará detectores de metal em bancos e aeroportos? Normalmente esses implantes não são detectados em bancos. Em aeroportos, no entanto, aparelhos mais sofisticados e mais sensíveis são utilizados, havendo uma enorme possibilidade de a prótese ser detectada. Nesses casos, a orientação em todo o mundo é para que pacientes portadores de próteses metálicas informem ao funcionário da segurança aeroportuária a sua existência, antes de passar pelo detector de metais. É importante ressaltar que não é necessária a apresentação de documentos médicos e/ou radiografias. 9
Quando posso voltar a dirigir depois da cirurgia de colocação de prótese no joelho? Liberamos nossos pacientes para dirigir novamente em média de 6 semanas após a cirurgia. Fraturas Podem acometer qualquer região do fêmur distal, tíbia proximal e patela. Dependendo do local, do padrão da fratura e da idade do paciente, é feita osteossíntese com opções de tipos de implantes (fixação com placas, parafusos ou banda de tensão), com o intuito de restabelecer a anatomia do joelho. Artroscopia do Joelho É um procedimento cirúrgico para reparar algumas lesões do joelho com intuito de preservar partes moles. É realizado através de microcâmeras com um vídeo externo para visualização do procedimento, verificação das lesões e tratamento. Esse procedimento é utilizado para abordagem de um grande número de doenças do joelho, principalmente em pacientes jovens. Existe uma gama de patologias abordadas por artroscopia do joelho: lesões meniscais, corpos livres, lesões osteocondrais e lesões ligamentares, como a lesão do ligamento cruzado anterior. O menisco é responsável pela absorção de forças de até 50% do peso corporal com o joelho em extensão, serve para aumentar a área de contato articular, tem efeito secundário de estabilização articular e melhora a congruência. As lesões podem ser tanto traumáticas quanto degenerativas, sendo a decisão de tratamento artroscópico baseada principalmente na correlação clínico-radiológica e individualizada de acordo com o perfil do doente. A história pode apresentar um trauma com diversos mecanismos, porém com sinais de aumento de volume episódicos, bloqueios articulares (lesão em alça de balde ou corpos livres osteocondrais associados) e falseio (se associado a lesões ligamentares). Pacientes devem ser avaliados em relação a alterações de eixo para eventual necessidade de realizar correções do eixo com osteotomias. No diagnóstico diferencial, encontram-se: lesões osteocondrais, placas sinoviais, tendinites, corpos livres e lesões ligamentares. 10
Quando existem lesões associadas, como a lesão do ligamento cruzado, o tratamento deve ser também individualizado pelo nível funcional, alterações de eixo, idade e perfil do paciente, e os objetivos devem ser discutidos com o médico. Quando se opta por tratamento cirúrgico, deve-se realizar a reconstrução do ligamento cruzado anterior, sendo utilizado enxerto do próprio paciente. Existem três opções: o terço central do tendão patelar, os tendões flexores e o tendão quadricipital. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico com ambiente estéril. A equipe é composta de um cirurgião, um auxiliar e um instrumentador. O paciente é submetido à anestesia peridural e é posicionado em uma mesa ortopédica de barriga para cima. O procedimento dura por volta de 30 minutos a 2 horas, dependendo da patologia e da gravidade, principalmente das lesões ligamentares associadas, e tem baixos índices de complicações, como infecção e trombose venosa profunda. A alta dos pacientes é dada no dia seguinte ao da cirurgia. Todos os pacientes iniciam sua reabilitação fisioterápica ainda internados e são orientados a mantê-la de uma forma intensiva após sua alta. O processo de recuperação é pouco doloroso, e o paciente mantém sua autonomia, já que é permitido que dirija precocemente e que deambule com um par de muletas desde o primeiro dia de pós-operatório, e, nos casos de lesão ligamentar, com auxílio de um brace (órtese). As principais complicações desse procedimento cirúrgico são parestesias (dormência) na região do ramo infrapatelar do nervo safeno, que normalmente se resolvem ao longo do tempo, e infecção da ferida operatória. Esses eventos são raros e normalmente tratados de maneira eficaz. Revisão de próteses Essas cirurgias utilizam técnicas de alta complexidade e próteses especiais para reparar as falhas ósseas, viabilizando a colocação de novas próteses. São utilizados enxertos ósseos reparando falhas ósseas, cunhas articulares de suporte e hastes intramedulares para receber a nova prótese, substituindo o osso do paciente. Com grande número de procedimentos realizados a cada ano, destacam-se a artroplastia primária e de revisão do joelho, as osteossínteses (correções cirúrgicas) das fraturas e os procedimentos artroscópicos. O time de especialistas do Hospitalys está preparado para diagnosticar e tratar todos os tipos de problemas que afetam a articulação de forma atualizada, sempre com o objetivo de aumentar a durabilidade das próteses e da qualidade de vida do paciente, principalmente nas técnicas artroscópicas por meio de melhorias das técnicas de fixação dos implantes no osso. Com isso, promove-se a reabilitação dos pacientes para suas atividades diárias. 11
Centro de Reconstrução Articular do Hospitalys DR. JOÃO ALVES GRANGEIRO NETO DR. RODRIGO RIBEIRO PINHO RODARTE DR. RICARDO BASTOS FILHO DR. TIAGO SILVA DE GOES RODRIGUES DR. WALTER ACATAUASSÚ MARTINS FILHO Equipe de Joelho 12