Acidente Vascular Cerebral Pedro Schestatsky MD, PhD
Quando suspeitar? Déficit neurológico focal e história de início abrupto de sintomas na ausência de trauma, bem como quadros vertiginosos persistentes Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med; 343;710-19, 2000
Pode mimetizar AVC hiper/hipoglicemia convulsões tumores cerebrais encefalopatia hipertensiva meningite TCE Enxaqueca Síndrome de hiperventilação/conversiva Síndrome do Túnel do carpo
Exame neurológico Escala de Cincinnati: - Assimetria facial - Mingazzini - Frase: you can t teach an old dog new tricks (83% de sensibilidade) NIHSS leve: 4; grave > 20 (escore máximo de 34) Kothari R, Hall K, Broderick J, Brott T. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital stroke scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990
Babinski www.sobreneurologia.com.br
Números Interessantes: conhecendo o inimigo Incidência antes dos 75 anos: 1/1000 Incidência após os 75 anos: 30/1000 70% dos AVCs ocorre em pessoas acima dos 65 anos; Somente 1/3 dos ptes se dão conta de seu AVC; Dos pacientes que sobrevivem ao AVC, 80% estão andando após 1 ano;
Números Interessantes: conhecendo o inimigo 1/3 terão Depressão Maior; O risco global de recorrência de AVC é de 8%/ano; Nos pacientes com AIT, 8% evoluirá para AVC em 1 mês e 5% em 1 ano. Neste último período o risco de IAM é igualmente 5%; ¼ dos pacientes com AVC deterioram nas primeiras 24-48 horas do início do evento
Risco anual de AVC e morte vascular Alber GW et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2001;119:300S-320S Estenose crítica sintomática AVC Morte vascular 15% 2% AVC maior 9% 4% AVC menor 6% 3% AIT 5% 2% Amaurose fugaz 2.5% 4% Estenose crítica assintomática 1.5% 4% População idosa geral 1% 2%
Formas de Apresentação Embólico x Aterotrombótico Isquêmico x Hemorrágico Circulação Anterior x Posterior Qual a importância em saber isso? Síndromes clássicas: AIT, RIND, síndromes lacunares
Ataque isquêmico transitório Aterotrombótico? Cardioembólico? Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA. 2005;293:2391-402. www.sobreneurologia.com.br
Ataque isquêmico transitório Déficit neurológico focal de início abrupto 5-20 min Risco de AVC após um AIT: ~6% no primeiro mês ~12% no primeiro ano ~25% nos primeiros 5 anos Geyer et al. Neurology for the Boards, 2006
Fatores de risco: os 5 cavaleiros do apocalipse Idade superior a 75 anos Hipertensão Tabagismo Diabetes Dislipidemia
Etiologia 15% - Hemorragia Primária Intraparenquimatosa Subaracnóide 85% - Acidente Isquêmico Doença cerebrovascular aterosclerótica - 20% - Hipoperfusão - Êmbolo arteriogênico Doença de artérias penetrantes ( lacunar ) - 25% Embolia cardiogênica 20% - Fibrilação atrial - Doença valvular - Trombo ventricular - Várias outras Criptogênico 30% Outros, causas não-usuais 5% - Hipercoagulobilidade - Dissecções - Arterite - Enxaqueca/vasoespasmo - Abuso de drogas - Várias outras
Exames Complementares TC de crânio sem contraste Bioquímica ECG Rx de tórax RM e técnicas auxiliares (?)
Tratamento Agudo Complicações Durante a internação Ad eternum www.sobreneurologia.com.br
Agudo Prevenção de dano secundário (as 5 leis ) - Hipóxia, PA, temperatura, glicemia e demais eletrólitos Outros tipos de neuroproteção: ver Cochrane Antiagregação Anticoagulação Neurocirurgia Trombólise www.sobreneurologia.com.br
Antiagregação Prevenção morte precoce ou tardia e recorrência de AVC em 1 a cada 100 pacientes tratados nas primeiras 48 horas pós-evento Chen M. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: a combined analysis of 40.000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and de International Stroke Trial. Stroke 2000;31:1240-49 Nos pacientes com FA a AAS reduz em 42% a chance de AVC ao ano Stroke prevention in Atrial Fibrilation Study: final results. Circulation. 1991;84:527-39
rt-pa Apresentações disponíveis Alteplase frascos-ampola de 50 ml de diluente, contendo 50 mg de alteplase; Esquemas de administração Alteplase: 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg), por via intravenosa, com 10% da dose aplicada em bolus e o restante ao longo de 60 minutos Tempo de Tratamento A alteplase deve ser administrada por sessenta minutos e interrompida caso haja qualquer evidência de sangramento ou anafilaxia.
Trombólise no AVC - Breve histórico - 1985 Zivin et al: rt-pa em modelo animal 1995 MAST-I/II e ASK: estreptoquinase sem sucesso 1995 NINDS: resultados ainda não reproduzidos (30% a mais de chance de permanecer sem ou com incapacidade mínima em 3 meses e 1 ano. NNT de 10.7. Questionamentos: grupo da alteplase com maior freqüência de infartos lacunares e uso de AAS; análise post-hoc da Escala de Rankin Modificada 1996 Aprovação da rt-pa pelo FDA 1998 ECASS I/II: igual a placebo* 1999 ATLANTIS: igual ao placebo* *muitas violações de critérios de inclusão, apenas 14% dos pacientes foram tratados nas primeiras 3 horas, enquanto quase 100% ptes NINDS (48% dos primeiros 90 minutos) etc
Critérios de elegibilidade para o uso de rt-pa: Quadro clínico < 4.5 horas Idade entre 18 e 85 anos Critérios de exclusão ao uso de rt-pa: a) Sinais e sintomas leves e de resolução espontânea (NIHSS < 4) b) Área isquêmica ou sinais precoces de isquemia à tomografia computadorizada com comprometimento maior do que um terço do território da artéria cerebral média; c) Qualquer cirurgia intracraniana, trauma craniano ou passado de AVC nos três meses anteriores ao tratamento fibrinolítico; d) Pacientes com conhecido aneurisma, malformações arteriovenosas ou tumores intracraniano; e) Cirurgia nos últimos 14 dias; f) Punção lombar recente (menos de 1 mês); g) Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses; h) Passado de hemorragia intracraniana; i) Pressão arterial sistólica após tratamento antihipertensivo maior que 185 mmhg; j) Pressão arterial diastólica após tratamento anti-hipertensivo maior que 110 mmhg; k) Necessidade de anti-hipertensivo EV contínuo para manter os níveis pressóricos citados; l) Suspeita de hemorragia subaracnóide; m) Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos últimos 21 dias; n) Punção arterial sem possibilidade de compressão nos últimos 7 dias; o) Glicemia na chegada menor que 50 mg/dl ou maior que 400 mg/dl; p) Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm3; q) Defeito na coagulação (INR maior que 1,7); r) Se houve uso de heparina nas últimas 48 horas, TTPA acima do valor de referência local; s) Pacientes com sintomas melhorando espontaneamente antes do tratamento; t) Sintomas neurológicos pouco importantes e isolados (ex.: hemi-hipoestesia pura); u) Evidência de sangramento ativo ou de fratura ao exame físico; v) Ausência de consentimento informado livre e esclarecido fornecido pelo paciente ou familiar.
Tratamento das complicações Edema cerebral (pico 3-5 dias): 20% Transformação hemorrágica: 5% Convulsões: 5% TVP: 1% BCP: importante causa de morte IAM Desidratação Outros distúrbios eletrolíticos
Durante a internação, avaliar possibilidades de: Endarterectomia NNT do tratamento estenose sintomática: 70-99%: 8 50-69 %: 20 <50%: 67 NNT estenose assintomática >50%: 48 Estratificação cardiológica de risco (?) Anticoagulação
Anticoagulação no AVC cardioembólico Alber GW et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2001;119:300S-320S Risco Maior Fibrilação atrial Estenose mitral Prótese valvular mecânica IAM recente Presença de trombo em VE Mixoma atrial Endocardite infecciosa Miocardiopatia dilatada Endocardite marântica Risco Menor Prolapso de válvula mitral Calcificação anular mitral Forame oval patente Aneurisma de septo atrial Estenose aórtica calcificada Aderências em válvula mitral
Abordagem racional da FA Nos pacientes com FA o warfarin reduz em 67% a chance de AVC ao ano Stroke prevention in Atrial Fibrilation Study: final results. Circulation. 1991;84:527-39 De maneira geral 1/3 dos ptes com FA são de baixo risco para AVC e devem ser tratados com AAS enquanto outro 1/3 são de alto risco. Aos pacientes com risco moderado, preferência pessoal por tratamento específico e grau de adesividade ao mesmo devem guiar a escolha Hart RG et al. Lessons from stroke prevention in atrial fibrilation trials. Ann Intern Med. 2003;138:831-838
Risco de AVC nos pacientes com FA Hart RG et al. Lessons from stroke prevention in atrial fibrilation trials. Ann Intern Med. 2003;138:831-838 Alto: - AVC ou AIT prévios - PAS > 160 mmhg - ICC - mulher acima de 75 anos Moderado: - HAS Baixo: - Nenhuma das condições acima
Ad eternum Controle de fatores de risco (dúvidas quanto ao impacto do tratamento da dislipidemia) Antiagregantes plaquetários e/ou anticoagulação
Mensagem final A maioria dos pacientes com AVC não é elegível para trombólise (aproximadamente 95%), por vários motivos. No entanto, mesmo nos 5% com esta indicação, o tratamento com rt-pa não suplanta os benefícios do tratamento agudo das comorbidades, da prevenção de danos secundários e, à médio e longo prazo, do controle de fatores de risco para doença vascular