Giuliano João DAMIANI* Isabel Cristina CÉSPEDES** RESUMO Os nervos alveolar inferior, lingual e bucal em seu trajeto estão próximos à região cirúrgica dos dentes terceiros molares inferiores. A literatura apresenta trabalhos que relatam a prevalência de lesão nos nervos alveolar inferior e lingual neste tipo de procedimento, porém não relata sobre a lesão no nervo bucal. Não existe consenso quanto a percentagem de lesão nervosa, tendo incidência variável entre vários trabalhos. Assim, nos propusemos a estudar as relações anatômicas destes três nervos com o dente terceiro molar inferior e a coletar dados clínicos da incidência de lesão. A relação do nervo alveolar inferior com o terceiro molar inferior foi analisada através de radiografias periapicais. A relação dos nervos lingual e bucal com o dente foi analisada através de peças cadavéricas. Os dados clínicos foram levantados através de questionário distribuído a cirurgiões dentistas. Os resultados obtidos foram: com relação ao nervo alveolar inferior, 40% das radiografias mostraram proximidade entre o terceiro molar inferior e o canal mandibular; com relação ao nervo lingual, obtivemos uma distância média de 21 mm com relação ao rebordo alveolar dos terceiros molares inferiores; o nervo bucal apresentou uma distância média de 11 mm da porção distal do terceiro molar inferior, superiormente a linha oblíqua da mandíbula; com relação aos dados clínicos, os profissionais participantes da pesquisa relataram uma incidência de 6% na lesão do nervo alveolar inferior e 3,5% na lesão do nervo lingual, com 0% na lesão do nervo bucal, durante a extração de terceiros molares inferiores. Palavras-chave: lesão nervo mandibular. ABSTRACT The inferior alveolar, lingual and buccal nerves in its passage are next to the surgical region of third molar inferiors. Literature presents works that tell the prevalence of injury in the nerves inferior alveolar and lingual in this type of procedure, however does not tell on the injury in the buccal nerve. Does not exist consensus in the percentage of nervous injury, having changeable incidence between some works. So we propose to study the anatomical relations of these three nerves with the tooth third molar inferior and to collect clinical data of the injury incidence. The relation of the inferior alveolar nerve with the third molar inferior was analyzed through periapicais x-rays. The relation of the nerves lingual and buccal with the tooth was analyzed through body parts. The clinical data had been raised through distributed questionnaire to dentists. The gotten results had been: with regard to the inferior alveolar nerve, 40% of the x-rays had shown to proximity between the third molar inferior and the mandibular canal; with regard to the lingual nerve, we got a average of 21 mm with regard to the alveolar rim of the third molar inferiors; the buccal nerve presented a distance measured of 11 mm of the distal portion of the third molar inferior, superior the oblique line of the jaw; with regard to the clinical data, the participant professionals of the research had told an incidence of 6% in the injury of inferior alveolar nerve and 3.5% in the injury of the lingual nerve, with 0% in the injury of the buccal nerve, during the extration of third molar inferiors. Key-words: mandibular nerve injuri. * Graduado em Odontologia Universidade Metodista de São Paulo. ** Graduada em Odontologia FO-USP. Mestre e Doutora ICB - USP.
INTRODUÇÃO Os nervos alveolar inferior, bucal e lingual, estão relacionados rotineiramente à prática odontológica, por serem alvo constante das anestesias utilizadas em tratamentos dos dentes inferiores, e pela proximidade de seu trajeto à região cirúrgica de extração dos dentes terceiros molares inferiores. O nervo alveolar inferior é um nervo sensitivo, que conduz a sensibilidade dos dentes inferiores e gengiva vestibular dos dentes anteriores e pré-molares inferiores. Abandona o canal da mandíbula através do forame da mandíbula, e caminha lateralmente ao músculo pterigóideo medial, entre o ligamento esfenomandibular e o ramo da mandíbula. Em seu trajeto final, situase na fossa infra-temporal onde une-se ao tronco posterior do nervo mandibular. 2 O nervo lingual é responsável por conduzir a sensibilidade do soalho da cavidade oral, gengiva lingual dos dentes inferiores e do corpo da língua. Tem início a partir de fibras aferentes oriundas do corpo da língua, que percorrem sua face lateral, contornando inferiormente o ducto da glândula submandibular. O nervo lingual assume um trajeto ascendente entre o músculo pterigóideo medial e o ramo da mandíbula, e continua seu trajeto até unirse ao tronco posterior do nervo mandibular. 2 O nervo bucal conduz fibras sensitivas da sensibilidade da mucosa bucal e gengiva vestibular dos dentes posteriores inferiores. Têm origem a partir de fibras localizadas na face lateral do músculo bucinador, com trajeto ascendente oblíquo pósterosuperior. Ao nível do plano oclusal do terceiro molar inferior, ele cruza a margem anterior do ramo da mandíbula e atravessa o músculo pterigóideo lateral, unindo-se ao tronco anterior do nervo mandibular (Fehrenbach & Herring, 2005). Com relação ao nervo alveolar inferior, PROGREL & KABAN 13 (1993) revelaram que grande parte das alterações neurais sensitivas neste nervo se dá através da extração de terceiros molares. Em aproximadamente 96% dos casos, ocorre o retorno sensitivo expontâneo em 24 meses. Os autores atribuem essa alta taxa de regeneração ao fato de que o nervo alveolar inferior está contido no interior de um canal ósseo (canal da mandíbula), que permite que o nervo alveolar inferior mantenha-se em posição para a regeneração. JARROSSON et al. 5 (2005), realizaram um estudo com 40 pacientes submetidos à cirurgia de extração de terceiro molar. Neste trabalho, 77% dos pacientes relataram uma alteração sensitiva da pele do lábio inferior. ROBERT et al. 17 (2005), realizaram um trabalho sobre a prevalência de lesão nos nervos alveolar inferior e lingual durante a extração de terceiro molar, enviando cartas de pesquisa a todos os membros da Associação Californiana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais. Os autores obtiveram respostas de 535 dentistas, onde em um período de um ano, 94,5% dos profissionais haviam presenciado ou participaram de casos de lesão ao nervo alveolar inferior, e 53% haviam presenciado ou participaram de casos de lesão ao nervo lingual. Destes grupos, 78% dos profissionais relataram que a lesão ao nervo alveolar inferior foi permanente e 46% relataram que a lesão ao nervo lingual foi permanente. RENTON et al. 16 (2006) relataram que, após análise de 128 pacientes submetidos à cirurgia oral, 19% deles sofreram lesão do nervo alveolar inferior após extrações de terceiros molares inferiores, sendo que quando da realização de coronectomia (odontossecção), ocorreu 0% após coronectomias bem sucedidas e 8% após coronectomias que não obtiveram sucesso. HILLERUP & JENSEN 4 (2006), desenvolveram uma pesquisa onde 52 dos 100 pacientes analisados sofreram lesões decorrentes da anestesia de bloqueio do nervo alveolar inferior, sendo 42 relacionados ao nervo lingual e 12 relacionados ao nervo alveolar inferior. MERRILL 10, 11 (1979), constataram que o trauma ao nervo alveolar inferior pode provocar distúrbios fisiológicos, pois a perda da função do nervo interrompe um arco neural importante, que controla a força mastigatória, tão importante para a saúde dos elementos do aparelho estomatognático.
VALMASEDA-CASTELLON et al. 20 (2000) realizaram um trabalho com a pesquisa de um grupo de 946 pacientes, dos quais 1117 terceiros molares inferiores foram extraídos. Os autores obtiveram como resultado que, 2% dos pacientes apresentaram algum tipo de lesão ao nervo lingual, e em todos os casos os pacientes apresentaram recuperação total antes da 13ª semana. Eles concluíram que os fatores que mais contribuem para a lesão ao nervo lingual, é a lingualização do terceiro molar e a imperícia do cirurgião dentista. Com relação ao nervo lingual, QUERAL-GODOY et al. 15 (2006), analisaram a freqüência da lesão do nervo lingual durante extrações de terceiros molares inferiores, e descreveram a evolução da sensibilidade do paciente após a lesão. Utilizando-se de 3513 pacientes, notaram que 24 apresentaram lesão do nervo lingual após osteotomia para a remoção do 3º molar, sendo que a recuperação mostrou-se acentuada nos primeiros 3 meses e em diversos níveis, com redução gradativa na recuperação após este período. Com relação ao nervo bucal, não há relatos na literatura da incidência de lesão neste nervo durante procedimentos cirúrgicos de extração de terceiros molares inferiores. MATERIAL E MÉTODOS Para o estudo das relações anatômicas entre os nervos alveolar inferior, lingual e bucal e a região cirúrgica relacionada ao terceiro molar inferior, realizamos os seguintes procedimentos: 1) Relação entre o Nervo Alveolar Inferior e o Terceiro Molar Inferior Realizamos 20 radiografias periapicais (técnica do paralelismo) em mandíbulas secas e após a revelação, realizamos a mensuração da distancia entre o ápice radicular do terceiro molar inferior e o canal mandibular (local onde se situa o nervo alveolar inferior em vida). 2) Relação entre o Nervo Lingual e a Região do Terceiro Molar Inferior Analisamos 10 peças cadavéricas de hemicabeças na região da cortical óssea lingual na altura do terceiro molar inferior. E foi feita a mensuração da distância entre nervo lingual nessa parte de seu trajeto e o rebordo alveolar lingual da região de terceiros molares inferiores. 3) Relação entre o Nervo Bucal e a Região do Terceiro Molar Inferior Realizamos a mensuração em 10 peças cadavéricas de hemi-cabeças da distancia entre o nervo bucal (na porção onde ele cruza a linha obliqua da mandíbula) e a distal do terceiro molar inferior. 4) Análise da Prevalência de Lesão aos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal na Clínica Odontológica Foram enviados questionários (Figura 1) a 10 clinicas odontológicas particulares, com questionamentos sobre procedimentos cirúrgicos e possíveis lesões. RESULTADOS A partir dos dados coletados pelas metodologias descritas, obtivemos os seguintes resultados: 1) Relação entre o Nervo Alveolar Inferior e o Terceiro Molar Inferior (Figura 2) Das 20 mandíbulas, 8 delas apresentaram radiografias com um distância entre 0 a 1 mm entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. Assim, obtivemos que, em média, 40% dos casos apresentaram uma distância considerada de risco entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. 2) Relação entre o Nervo Lingual e a Região do Terceiro Molar Inferior (Figura 3) Pudemos constatar que o nervo lingual, no ponto de seu trajeto onde ele passa pela cortical óssea lingual na altura do terceiro molar inferior, mantém-se apoiado nesta cortical e possui uma distância média de 21 mm com relação ao rebordo alveolar da região.
ANEXO I QUESTIONÁRIO Nome: Tempo de formado: Período: / / a / / Procedimento: Extração de Terceiros Molares Inferiores Teve alguma complicação durante o procedimento? SIM NÃO Qual? Paciente relatou algo anormal como Perda de Sensibilidade: na bochecha ou gengiva vestibular? no lábio inferior? na língua ou gengiva lingual? FIGURA 1 Questionário para clínicas odontológicas FIGURA 2 A Imagens radiográficas do grupo onde o ápice radicular do terceiro molar inferior apresenta pequena distância com relação ao canal da mandíbula FIGURA 2b Imagem radiográfica do grupo onde o ápice radicular do terceiro molar inferior não apresenta pequena distância com relação ao canal da mandíbula
3) Relação entre o Nervo Bucal e a Região do Terceiro Molar Inferior (Figura 4). O nervo bucal esteve em média a uma distância de 11 mm da região do dente/alvéolo do terceiro molar inferior. Este valor corresponde a uma mensuração não linear, pois respeitas o trajeto anatômico do nervo. FIGURA 3 Posição do Nervo Lingual 1 = rebordo alveolar na região do terceiro molar inferior 2 = nervo lingual FIGURA 4 Posição do Nervo Bucal 1 = rebordo alveolar na região do terceiro molar inferior 2 = nervo bucal 3 = nervo alveolar inferior 4) Análise da Prevalência de Lesão aos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal na Clínica Odontológica Parestesia no nervo alveolar inferior = 6% Parestesia no nervo lingual = 3,5% Parestesia no nervo bucal = 0% DISCUSSÃO Conforme demonstramos em nossos resultados, em 40% em média dos casos analisados, os ápices radiculares dos dentes terceiros molares inferiores mostraram uma grande proximidade com relação ao canal da mandíbula que aloja o nervo alveolar inferior. Esta proximidade variou entre 0 e 1 mm. Este fato é preocupante, já que pode haver qualquer afinidade entre o tecido conjuntivo da cápsula do elemento dental e o tecido conjuntivo que envolve o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior. Assim, na manobra cirúrgica de remoção do dente, pode haver um trauma neste feixe, com rompimento vascular ou lesão ao nervo. Nossos dados e preocupações concordam com a maioria dos relatos sobre este assunto. Entretanto, JARROSSON et al 5 (2005), realizaram um estudo com 40 pacientes submetidos à cirurgia de extração de terceiro molar. Neste trabalho, 77% dos pacientes relataram uma alteração sensitiva da pele do lábio inferior, porém testes clínicos revelaram que em apenas 60% destes pacientes houve de fato uma diminuição da sensibilidade nesta região. Concluiu-se então que existe uma grande incidência de reclamações subjetivas sem ter uma real lesão no nervo alveolar inferior. ZECHA et al. 4 (2004), ressaltaram a importância
do diagnóstico e planejamento pré-operátorios e da habilidade do cirurgião dentista na prevenção de lesões ao nervo alveolar inferior, principalmente nos casos onde as raízes do terceiro molar estão em íntimo contato com o canal da mandíbula. Relato de MEIJER et al. 8 (2004), também concluíram que lesões nervosas ocorreram com menor freqüência nos casos onde o cirurgião dentista foi cuidadoso no diagnóstico e no planejamento da cirurgia. Além disso, deve-se sempre lembrar que a imagem radiográfica é bi-dimensional, sendo, portanto, necessário exames de imagens mais complexos (tomografia por exemplo) para uma análise mais realística da relação dente/canal da mandíbula para o planejamento cirúrgico (KOONG et al., 7 2006; MELLO-ALBERT et al., 9, 2006). Com relação ao nervo lingual, de acordo com nossos resultados, a maior preocupação que deve ter o cirurgião dentista na extração de terceiros molares inferiores e este nervo, é durante as incisões de alívio ou a divulsão da mucosa lingual na região do dente e região anterior a esta. Isto porque, a 21mm em média para inferior, está posicionado o nervo lingual, que pode sofrer injúrias durante estes procedimentos. Nossos resultados concordam com trabalho de KIESSELBACH & CHAMBERLAIN 6 (1984), que relataram que o nervo lingual se encontra a 22,8 mm abaixo da crista alveolar na região do terceiro molar inferior, porém que em 17,6 %, ou seja, quase 1 entre 5 casos está ao mesmo nível da crista alveolar ou ainda mais acima. Também relataram que o nervo lingual está localizado em média a 5,8 mm da tábua óssea lingual e que em 62 % dos casos estudados, o nervo está em contato com o osso. Segundo O RAHILLY 13 (1988), o nervo lingual está localizado anteriormente ao nervo alveolar inferior, entre o músculo pterigóide medial e o ramo da mandíbula. Está coberto pela mucosa oral, sendo palpado contra a mandíbula cerca de 10 mm abaixo e atrás do terceiro molar inferior, região que também representa um local de possível lesão ao nervo durante procedimentos cirúrgicos na região. Apesar da descrição clássica do trajeto do nervo lingual, deve-se ter sempre em mente que a localização e forma do nervo muitas vezes sofrem variações. Esse fato levou ROOD 18 (1992) a sugerir que, durante a remoção cirúrgica dos terceiros molares inferiores, fosse usado um afastador lingual para proteção dos tecidos linguais quando broca estivesse sendo usada na osteotomia ou odontosecção. Porém o trabalho de ABSI & SHEPHERD 1 (1993) indica a possibilidade desse afastador ser uma possível causa de lesão do nervo lingual. Com relação ao nervo bucal, não encontramos peças cadavéricas que tenham mostrado uma proximidade entre o nervo bucal e a região do terceiro molar inferior, suficiente para representar um risco de lesão ao nervo durante procedimentos cirúrgicos convencionais na região. Nossos achados concordam assim, com o fato de que não há relatos na literatura de lesão a este nervo durante procedimentos de extração do terceiro molar inferior, através das técnicas convencionais. Nossos resultados, através da coleta de dados clínicos da prevalência de lesão aos nervos alveolar inferior, lingual ou bucal quando da extração de terceiros molares inferiores, mostrou que em média 6% dos profissionais já promoveram qualquer tipo de lesão ao nervo alveolar inferior e 3,5 % deles promoveram qualquer tipo de lesão ao nervo lingual. Com relação ao nervo bucal não houve relato. Nossa percentagem representou um valor maior que relatos como de SISK et al. 19 (1986), que relatou a incidência de complicações associadas com a remoção de terceiros molares impactados em um grupo de 500 pacientes. Dentre as complicações relatadas, estão às alterações na sensibilidade do nervo alveolar inferior e nervo lingual. Alterações sensoriais destes nervos representaram 1,58 % das complicações, sendo 1,33 % a incidência da lesão ao nervo alveolar inferior e 0,25 % a ao nervo lingual. Em 1977, VAN GOOL et al. 21 avaliaram 932 exodontias
de terceiros molares inferiores e verificaram que, entres as queixas e complicações, estão a lesão ao nervo alveolar inferior e a lesão ao nervo lingual, sendo mais freqüentes as alterações na sensibilidade do alveolar inferior, representando 1,5 % dos casos. O nervo lingual foi comprometido em 0,11 % das cirurgias. Entretanto, a pesquisa de VON ARX & SIMPSON 22 (1989) chegou a apresentar uma incidência de 22% de lesão ao nervo lingual em decorrência de cirurgias para extração de terceiros molares inferiores. Também, em 1992, ROOD 18 constatou que durante a osteotomia para a remoção de terceiros molares inferiores impactados de 790 procedimentos cirúrgicos, houve 16,45% de casos com diminuição da sensibilidade nervosa na região, sendo 8,86 % do nervo lingual e 7,59% do nervo alveolar inferior. Após analisar várias publicações sobre dano ao nervo lingual em decorrência de cirurgia de terceiro molar inferior, WALTERS 23 (1995) verificou que a literatura apresentava uma média de 11% desses casos. Dessa forma o autor resolveu fazer uma auditagem retrospectiva em 100 cirurgias de terceiros molares inferiores feitas pelo próprio autor. Como resultado foi encontrado 10% de incidência de lesão do nervo lingual. De acordo com o exposto, os dados variam na literatura, o que apesar de relatos com baixa incidência, existem relatos com alta incidência que devem estimular o cirurgião dentista a fazer um planejamento o mais adequado possível para se evitar tais lesões. Havendo lesão dos nervos já discutidos, PROGREL et al 14 (1993) propõe que o nervo lingual e o nervo alveolar inferior se lesionados, podem ser tratados utilizando micro-neurocirurgia entre o 3º e o 6º mês de recuperação, onde com 43 pacientes que apresentaram lesão nestes nervos e foram tratados com micro-neurocirurgia, 4 (9,3%) tiveram um retorno completo da sensação sensitiva, 5 (11,6%) um bom retorno, 19 (44,2%) com algum retorno da sensibilidade, 13 (30,2%) não apresentaram retorno da sensibilidade e 2 (4,6%) apresentaram uma redução na função sensitiva. OZEN et al, 10 estudaram a eficácia do lazer de baixa intensidade em parestesias do nervo alveolar inferior e relataram que a utilização dessa terapia reduz o tempo de recuperação dos pacientes. NAZARIAN et al. 12 (2003) relataram que, avaliar o dano aos nervos mandibulares o quanto antes, é indispensável para o tratamento. HILL et al. 3 (2001) acompanharam 634 pacientes submetidos à extração de terceiros molares inferiores por 4 experientes cirurgiões dentistas. Todos os pacientes foram avaliados 1 semana após a cirurgia. Os pacientes que apresentaram distúrbio foram reavaliados 1 mês e 6 meses após, caso a recuperação não tenha sido completa. O estudo relatou que cirurgias unilaterais com mais de 15 minutos têm um risco maior de apresentar lesões nervosas. CONCLUSÃO De acordo com nossos resultados pudemos concluir: 1) o nervo alveolar inferior apresentam em 40% dos casos, proximidade de risco cirúrgico ao nervo, com os ápices radiculares dos terceiros molares inferiores; 2) o nervo lingual apresentam uma distância de 21 mm do rebordo alveolar na região dos terceiros molares inferiores e está em uma posição próxima à tábua óssea lingual nesta região; assim, os procedimentos cirúrgicos de extração do terceiro molar inferior devem ser cuidadosos quando da divulsão da mucosa lingual e na expansão da tábua óssea lingual para se evitar danos ao nervo; 3) pela posição anatômica apresentada, o nervo bucal não apresenta risco de lesão durante as manobras convencionais de extração do terceiro molar inferior; 4) na clínica odontológica de extração de terceiro molar inferior, através da coleta de dados com cirurgiões dentistas, existem uma incidência de 6% de lesão ao nervo alveolar inferior e 3,5% de lesão ao nervo lingual, sem relato sobre o nervo bucal;
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABSI EG, SHEPHERD JP. A comparison of morbidity following the removal of lower third molars by the lingual split and surgical bur methods. Int J Oral Maxillofac Surg. 22:149 53, 1993 2. FEHRENBACH, M. J. & HERRING, S.W. Anatomia Ilustrada de Cabeça e Pescoço. 2ª. edição. Editora Manole, 2005 3. HILL CM, MOSTAFA P, THOMAS DW, NEWCOMBE RG, WALKER RV. Nerve morbidity following wisdom tooth removal under local and general anaesthesia. Br J Oral Maxillofac Surg. 39(6):419-22, 2001 4. HILLERUP S, JENSEN R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg. May;35(5):437-43, 2006 5. JARROSSON C, CORCIA P, GOGA D. Evaluation of sensory deficit of the inferior alveolar nerve after mandibular osteotomy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. Jun;106(3):139-45, 2005 6. KIESSELBACH JE, CHAMBERLAIN JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to mandibular third molar region. J Oral Maxillofac Surg. 12: 565 67, 1984 7. KOONG B, PHAROAH MJ, BULSARA M, TENNANT M. Aust Dent J. Mar; 51 (1): 64-8, 2006 8. MEIJER GJ, SPRINGER GJ, KOOLE R. Complications during and after dentoalveolar surgery. Ned Tijdschr Tandheelkd. May;111(5):190-4, 2004 9. MELO-ALBERT DG, GOMES AC, EGITO VASCONCELOS BC, OLIVEIRA E SILVA ED, HOLANDA GZ. J. Oral Maxillofac Surg, jul: 64 (7): 1030-7, 2006 10. OZEN T, ORHAN K, GORUR I, OZTURK A. Efficacy of low level laser therapy on neurosensory recovery after injury to theinferior alveolar nerve. Head Face Med. 2006 Feb 15;2:3. 11. MERRILL RG Prevention, treatment and prognosis for nerve injury related to the dificult impaction. Dental Clinics of North America: 23:471-88, 1979 12. NAZARIAN Y, ELIAV E, NAHLIELI O. Nerve injury following implant placement: prevention, diagnosis and treatment modalities. Refuat Hapeh Vehashinayim. Jul;20(3):44-50, 101, 2003 13. O RAHILLY R. Regiões parotídica, temporal e infratemporal. In: Gardner E, Gray D, O Rahilly R. Anatomia estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p. 650 62, 1988. 14. POGREL MA, KABAN LB. Injuries to the inferior alveolar and lingual nerves. J Calif Dent Assoc. Jan;21(1):50-4, 1993 15. QUERAL-GODOY E, FIGUEIREDO R, VALMASEDA- CASTELLON E, BERINI-AYTES L, GAY-ESCODA C Frequency and evolution of lingual nerve lesions following lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. Mar;64(3):402-7, 2006 16. RENTON T, HANKINS M, SPROATE C, MCGURK M A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. Feb;43(1):7-12, 2005 17. ROBERT RC, BACCHETTI P, POGREL MA Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. Jun;63(6):732-5; discussion 736, 2005 18. ROOD JP. Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of third molars. Comparision of two methods of bone removal. Br Dental Journal. 172: 108 10, 1992 19. SISK AL, HAMMER WB, SHELTON DW, JOY JR ED. Complications following removal of impacted third molars: the role of experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg. 44: 855 59, 1986 20. VALMASEDA-CASTELLON E, BERINI-AYTES L, GAY- ESCODA C.Lingual nerve damage after third lower molar surgical extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Nov; 90(5):567-73, 2000 21. VAN GOOL AV, TEN BOSCH JJ, BOERING G. Clinical consequences of complaints and complications after removal of the mandibular third molar. Int J Oral Surg.; 6: 29 37, 1977 22. VON ARX DP, SIMPSON MT. The effect of dexamethaosne on neuropraxia following third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 27: 477 80, 1989 23. WALTERS H. Reducing lingual nerve damage in third molar surgery: a clinical audit of 1350 cases. Br Dent J. 178: 140 44, 1995 24. ZECHA PJ, STEGENGA B Nerve injury during mandibular third molar surgery. The importance of preoperative diagnosis and surgical skill. Ned Tijdschr Tandheelkd. Jun;111(6):239-42, 2004 Recebimento: 5 /12 /2006 Aceito: 3/10 /2007 Giuliano João Damiani Rua: Prof. Francisco Antunes, 81. Parque Anchieta, São Bernardo do Campo, SP. CEP: 09732-310 E-mail: giuliano_damiani@hotmail.com