MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO VANESSA TORTATO

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1 MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO VANESSA TORTATO RELAÇÃO E TRE CARACTERÍSTICAS PECULIARES EM RADIOGRAFIA PA ORÂMICA E A I CIDÊ CIA DE ALTERAÇÃO SE SORIAL DO ERVO ALVEOLAR I FERIOR APÓS CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES I FERIORES: REVISÃO SISTEMÁTICA Curitiba

2 MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO VANESSA TORTATO RELAÇÃO E TRE CARACTERÍSTICAS PECULIARES EM RADIOGRAFIA PA ORÂMICA E A I CIDÊ CIA DE ALTERAÇÃO SE SORIAL DO ERVO ALVEOLAR I FERIOR APÓS CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES I FERIORES: REVISÃO SISTEMÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná como requisito à obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientador: Nelson Luis Barbosa Rebellato Co-orientador: Bruno Tochetto Primo Curitiba

3 Resumo Introdução: Há um crescente interesse na Odontologia em determinar a probabilidade e prevenir que ocorreram alterações sensoriais no feixe vásculo-nervoso alveolar inferior (FVNAI) durante a remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores. Objetivo: Este estudo tem por objetivo avaliar e consolidar as observações encontradas na literatura sobre os sinais radiográficos correlacionados a proximidade das raízes dos terceiros molares inferiores com o FVNAI. Materiais e Métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando o banco de dados MEDLINE, via PubMed. Somente foram incluídos artigos escritos na língua inglesa. O resumo de todos os artigos da busca eletrônica foi avaliado de acordo com a pertinência para os estudos. Resultados: De acordo com a revisão sistemática realizada os sinais radiográficos mais associados com alterações sensoriais pós exodontia dos terceiros molares inferiores foram: escurecimento da raiz, interrupção da linha branca e desvio do canal. Conclusão: A verdadeira relação entre os terceiros molares inferiores e o canal mandibular aumenta o risco de lesão do nervo alveolar inferior e uma avaliação precisa deste relacionamento é essencial para evitar os riscos da cirurgia. Sendo assim, os cirurgiões devem estar cientes das limitações dos marcadores radiográficos das panorâmicas e devem considerar a imagem mais detalhada em casos específicos em que mais de um marcador radiográfico esteja presente. Palavras-chaves Radiografia Panorâmica; Parestesia; Terceiro molar; Cirurgia Bucal 3

4 Abstract Introduction: There is a growing interest in dentistry to determine the likelihood and prevent changes in sensory-vascular bundle inferior alveolar nerve (SVBIAN) during the surgical removal of lower third molars. Objective: This study aims to evaluate and consolidate the observations in the literature on the correlated radiographic signs of the proximity of the third molar roots with SVBIAN. Materials and Methods: A literature search was performed using the MEDLINE database via PubMed. We only included articles written in English. The summary of all articles of the electronic search were evaluated according to relevance to the studies. Results: According to the review carried out systematically the radiographic signs most associated with sensory changes after extraction of lower third molars were darkening of the root, interruption of the white line and diversion channel. Conclusion: The true relationship between third molars and mandibular canal increases the risk of injury to the inferior alveolar nerve, and an accurate assessment of this relationship is essential to avoid the risks of surgery. Therefore, surgeons should be aware of the limitations of the panoramic radiographic markers and should consider more detailed image in specific cases where more than a radiographic marker is present. Key Words Panoramic radiography; Paraesthesia; Third molar, Oral Surgery 4

5 1 Introdução Apesar da extração dos terceiros molares ser o procedimento cirúrgico mais realizado na cavidade bucal, as complicações de alterações sensoriais pós exodontias tem sido associadas com parestesia da região do lábio inferior com isso acarretando em alterações significantes na qualidade de vida dos pacientes. Dependendo da relação anatômica entre o terceiro molar inferior e do canal mandibular a cirurgia de remoção do dente pode lesar o nervo alveolar inferior (NAI). Para evitar esta complicação, muitos estudos têm proposto avaliar fatores de risco predisponentes para lesão NAI baseado em imagens de radiografias panorâmicas. Imagens panorâmicas permitem avaliar a relação bidimensional entre o terceiro molar e o canal mandibular. É grande o interesse de pesquisadores em avaliar variáveis predictivas, distância entre o dente e o canal mandibular e alterações sensoriais pós exodontia com base em critérios e sinais radiográficos. Portanto, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão sistemática sobre os sinais radiográficos de riscos para desenvolvimentos de alterações sensoriais pós-exodontias de terceiros molares inferiores. 5

6 2 Metodologia 2.1 Estratégia de Busca Os artigos foram selecionados de acordo com o banco de dados MEDLINE (via PubMed). Foram utilizados os termos: ( inferior alveolar paresthesia OR orthopantomography sings mandibular canal OR inferior third molar surgery ) desde 2001 até Adotou-se como limites as opções de busca humans, english e last 10 years. Assim que obtida a lista de referências, somente os artigos da língua inglesa foram incluídos no levantamento. 2.2 Critérios para seleção da amostra O título e o resumo de todos os artigos da busca eletrônica foram avaliados de acordo com a sua pertinência. Dos artigos selecionados, os textos completos foram revisados, seguido por uma decisão sobre a sua elegibilidade para a inclusão. Para serem eleitos para a extração de dados, os estudos deviam obedecer aos seguintes critérios: 1) abordar a relação das raízes do 3º molar inferior com o nervo alveolar inferior; 2) sinais presentes em radiografia panorâmica da relação do 3º molar inferior com o nervo alveolar inferior; 3) avaliar alteração sensorial pós-exodontia de 3º s molares, 4) artigos originais da pesquisa e 5) não poderiam ser estudos de relato de caso. 2.3 Resultados A busca no MEDLINE (via PubMed) resultou em 421 artigos potencialmente elegíveis. Estes artigos foram selecionados pelo resumo de acordo com a sua relevância, sendo que 407 não se enquadravam no assunto proposto e 2 eram relatos de caso. Sendo assim, a triagem resultou em 12 artigos, que se classificaram para a leitura integral do texto (fluxograma). 6

7 Busca inicial: 421 artigos 407 artigos fora do estudo proposto 2 relatos de caso 12 artigos selecionados para leitura integral Fluxograma1. Metodologia: Resultado de busca eletrônica. 7

8 3 Revisão da Literatura A prevenção de complicações neurológicas nas cirurgias de remoção dos terceiros molares inferiores é um desejo comum dos cirurgiões e pacientes. O cirurgião deve considerar fatores que podem dificultar as extrações. A forma e número das raízes, qualidade óssea, presença de inflamação, classificação de Pell-Gregory e de Winter s, idade do paciente, gênero e estado geral de saúde podem influenciar o procedimento (SZALMA, J. et al., 2010). A proximidade das raízes de um terceiro molar inferior ao canal mandibular é a causa mais direta de trauma e déficit do nervo alveolar inferior durante a cirurgia de remoção, e as imagens radiológicas e tomográficas são o único método disponível para detectar este relacionamento íntimo. (LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011) Vários estudos indicam que sinais radiográficos específicos estão associados com a exposição intra-operatória ou traumatismo ao nervo alveolar inferior, e esta previsão é útil aos cirurgiões para explicar o risco de déficit do nervo alveolar inferior para os pacientes ou mesmo optar por realizar seccionamentos no dente, reduzindo o estresse de elevação da raiz. (LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011) A frequência relatada de lesão associada ao nervo alveolar inferior em remoção de terceiros molares é de 0,5% e 5,3% e o risco de lesão permanente é inferior a 1%. (GOMES et al, 2008). Esse risco de lesão baseia-se em uma relação íntima anatômica entre o dente e o canal mandibular. A radiografia panorâmica é o método mais comum de exame de imagem para a avaliação do terceiro molar na prática odontológica, por ter custo menor, maior disponibilidade e proporcionar baixa exposição à radiação (LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011) Vários estudos têm indicado que achados radiológicos podem indicar a proximidade do nervo alveolar inferior com a raiz do dente, incluindo escurecimento das raízes, estreitamento de raiz, presença de raiz bífida apical, interrupção da linha branca do canal alveolar inferior, desvio e estreitamento do canal (MILORO, M.; DABELL, J, 2005). O escurecimento da raiz tem sido descrito como uma radiolucidez aumentada devido à invasão do canal sobre o terceiro molar. Este sinal radiográfico ocorre devido a contato íntimo entre o dente e o canal, causando radiograficamente, evidente perda de densidade da raiz do dente. A ausência da parede superior do canal nas imagens panorâmicas demonstrou ser o contato direto entre as raízes do terceiro molar mandibular e o canal. (SZALMA et al, 2011). Segundo Leung, Y.Y. e Cheung, L.K, 2011, qualquer terceiro molar profundamente impactado mostrando, radiograficamente, escurecimento da raiz do dente ou com duas ou mais dos 8

9 cinco sinais radiográficos, descritos anteriormente, terá um risco significativo de proporcionar um déficit pós-operatório do nervo alveolar inferior. Resultados de seus estudos mostraram que um terceiro molar que apresenta sinais radiográficos nos quais suas raízes estão em proximidade com o canal mandibular tem um risco, estatisticamente, maior de déficit neurossensorial após a remoção cirúrgica total do que sem sinais radiográficos. Ainda para este autor, o risco de déficit do nervo alveolar inferior aumenta 10 vezes quando 2 ou 3 sinais radiográficos estão presentes em comparação quando apenas um sinal radiográfico estava presente no terceiro molar impactado a ser removido. Apesar da dormência permanente não ser comum, a sensação alterada temporária pode durar um período variável, dependendo do trauma ao nervo alveolar inferior. A avaliação pré-operatória do relacionamento verdadeiro entre as raízes do terceiro molar mandibular e o nervo alveolar inferior ajudaria na previsão e, possivelmente, evitaria deficiência sensorial. (ATIEH, M.A, 2010) Para Hasegawa et al, 2011, a maioria dos casos de parestesia do nervo alveolar inferior (percebida, principalmente pela hipoestesia do lábio inferior) são temporários, e a incidência de permanente é geralmente < 1%. Ainda para esse pesquisador, radiograficamente, a relação das raízes com o nervo alveolar inferior está presente nos casos do canal sobreposto mais da metade da estrutura da raiz e do canal sobreposto menos da metade da estrutura de raiz, e foi associada com um risco significativamente elevado de parestesia. Além disso, radiograficamente a perda da linha branca e desvio do canal foram fatores de risco significativamente mais elevado para parestesia. Especula-se, então, que a distância entre as raízes e o nervo é um fator importante na previsão de dano do nervo alveolar inferior. Em seu estudo prospectivo Palma-Carrió et al, 2010, verificou que o dano ao nervo estava relacionado com desvio do canal, seguido por escurecimento da raiz e interrupção da linha branca do canal. Blaeser, et al., 2003, afirma que um paciente com um ou mais achados radiográficos tem um alto risco significativamente aumentado (70% a 1.200%) para a lesão do nervo, embora em geral este ainda seja um evento incomum. Por outro lado, na ausência de todos os resultados positivos, o risco de lesão do nervo é desprezível. A impactação mesioangular está localizada em uma posição que cria o maior risco potencial de danos ao nervo. Em tais casos quando um ou mais dos sinais radiograficos estão presentes, meios alternativos de tratamento podem precisar ser considerados, como uso de tratamento ortodôntico para o dente entrar em erupção em posição mais distante do nervo alveolar inferior ou coronectomia intencional. (MILORO, M.; DABELL, J., 2005) 9

10 Quatro dos sinais radiográficos foram estatisticamente associados com a exposição do nervo alveolar inferior, ou seja, escurecimento da raiz, a interrupção das linhas brancas, desvio do canal do nervo alveolar inferior, e estreitamento das raízes. A deflexão das raízes não foi estatisticamente associada com a exposição do nervo alveolar inferior. (SEDAGHATFAR, et al., 2005) O escurecimento da raiz é resultado de perda de densidade radiográfica das raízes dentárias que são atingidas pelo canal. A interrupção da linha branca é encontrada quando as linhas radiopacas que constituem o canal alveolar inferior são descontinuas, porque uma raiz do dente está dentro do canal. Essas linhas brancas são "interrompidas" se elas desaparecem nas proximidades do dente. O desvio/deslocamento para cima do canal alveolar inferior ocorre quando há uma mudança de direção como o canal atravessa o terceiro molar. O estreitamento da raiz refere-se ao estreitamento da raiz do dente, onde o canal percorre. (SEDAGHATFAR, et al.; 2005) Na prática clínica, não se deve encontrar ou confiar em apenas uma verdade isolada para tomar decisões. No cenário de avaliação do risco de lesões do nervo alveolar inferior após a extração do terceiro molar, o clínico, consciente ou inconscientemente, incorpora múltiplos achados radiológicos na tomada de decisões, por exemplo, processo e grau de desenvolvimento radicular, posição do terceiro molar, o grau geral de dificuldade da extração, tipo e número de sinais radiográficos positivos. Os resultados do estudo de Sedaghatfar et al., (2005) confirmam a impressão clínica que à medida que aumenta o número de sinais radiográficos, o mesmo acontece com a probabilidade de que a exposição de um nervo irá ocorrer durante a extração. No entanto, outras modalidades de imagem como, por exemplo, imagens periapicais ou outras formas de tomografia compudorizada (feixe único cone-beam ) podem ser indicadas para garantir uma avaliação mais precisa do risco, o aconselhamento do paciente, e a tomada de decisão. 10

11 4 Resultados As análises mais pertinentes de cada artigo encontram-se resumidas na tabela 1. Tabela 1: Resultados da revisão Autor/Ano Tipo de trabalho de pacientes Análise Resultados ATIEH, M.A, 2010 Meta-análise - (5 estudos) Acurácia da radiografia panorâmica para os sinais Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal BLAESER et al, 2003 Caso-controle 25 Presença dos sinais/injúria do nervo Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca Sensibilidade e GOMES et al, 2008 Estudo coorte 153 especificidade panorâmica/ Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal lesão do nervo HASEGAWA et al, 2011 Prospectivo 1854 Fatores e risco de hipoestesia Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal 1 LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011 Prospectivo 118 Sinais/exposição /déficit Escurecimento da raiz 2 LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011 Revisão literatura de - (130 artigos) Risco de dano neurosensorial Escurecimento da raiz, desvio do canal MILORO, M.; DABELL, J, 2005 Retrospectivo 560 Distância dente/ canal Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal NAKAMORI et al, 2008 Prospectivo 443 Distância dente/ canal Escurecimento da raiz, estreitamento da raiz PALMA- CARRIÓ et al, 2010 Revisão literatura de - (16 artigos) Sinais/dano nervo ao Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal Sensibilidade e SEDAGHATFAR et al, 2005 Retrospectivo 230 especificidade da panorâmica/ exposição do Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, escurecimento da raiz, deflexão da raiz, estreitamento da raiz nervo Caso-controle 400 Acurácia panorâmica/ parestesia Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio do canal Retrospectivo 309 Sinais/ exposição Escurecimento da raiz, desvio do canal 11

12 5 Discussão De acordo com a pesquisa realizada os sinais radiográficos associados com alterações sensoriais pós exodontia dos terceiros molares inferiores foram: escurecimento da raiz, interrupção da linha branca e desvio do canal. Segundo Szalma et al., (2011) radiograficamente o escurecimento da raiz ocorre devido a um contato íntimo entre o dente e o canal causando perda radiográfica da densidade radicular do dente, sendo que na pesquisa de Blaeser et al. (2003), este sinal esteve associado com alterações sensoriais e na de Leung e Cheung (2011) foi o único sinal radiográfico associado com o déficit do nervo alveolar inferior, correspondendo a 12% dos casos avaliados. Dos diversos estudos avaliados, o sinal radiográfico escurecimento das raízes foi o que esteve mais presente nas alterações nervosas, acreditamos que esse escurecimento esteja relacionado com a proximidade das raízes dentárias e o canal mandibular no sentido vestíbulo-lingual, e devido à imagem radiográfica ser bidimensional a sobreposição dessas estruturas anatômica, resulte na imagem do escurecimento radicular. Dentre os sinais radiográficos relatados na literatura analisada, a interrupção da linha branca radiopaca do canal mandibular está associada com a exposição do nervo alveolar inferior durante a cirurgia, que segundo os autores Palma-Carrió et al., 2010 em imagens de tomografia computadorizada foi observado à ausência de cortical do canal mandibular nestas situações. Quando o Cirurgião-Dentista observar esse sinal radiográfico sugere-se a não realização ou amenizar o movimento de força apical do dente, para diminuir o risco de lesão do nervo alveolar inferior (com informação ao paciente do risco de parestesia). Pois mesmo nas situações em que não ocorre o seccionamento completo do nervo, e sim apenas a compressão já é o suficiente para que ocorram alterações sensitivas. Assim sendo, caso o cirurgião observe na radiografia a interrupção da linha branca do canal mandibular, e não consiga a remoção do dente sem realizar a pressão apical, sugerimos o seccionamento dentário. Outros fatores relacionados com parestesia do nervo alveolar inferior em cirurgias de remoção de terceiros molares inferiores foram constatados. Miloro e Dabell (2005) encontraram que a impactação mesioangular está localizada em uma posição que cria o maior risco potencial de danos ao nervo (média de 0,97mm abaixo do canal alveolar inferior), com maior probabilidade de parestesia persistente e ainda que terceiros molares inferiores irrompidos estão normalmente mais longe do canal alveolar inferior do que os terceiros molares impactados. Sendo que uma relação de proximidade, no momento da odontosecção coroa/raiz, pode levar a lesão do nervo. Leung e Cheung, 2011, argumentaram que o aumento da idade, terceiro molar inferior não irrompido, 12

13 impactação profunda, sinais radiográficos específicos, exposição intra-operatória do nervo alveolar inferior foram fatores de risco para déficit do nervo alveolar inferior. Para Szalma et al, 2010, houve uma significativa associação entre gênero e parestesia do nervo alveolar inferior (sendo mais significativo em mulheres, por causa da ausência do córtex superior da parede do canal). Hasegawa et al, 2011 também concorda que a idade e gênero influenciam na ocorrência de parestesia porque, de acordo com seus resultados, os pacientes que desenvolveram hipoestesia eram mais velhos do que aqueles sem parestesia (segundo o autor, uma possível causa pode ser devido a remoção de dentes inclusos em pacientes adultos mais velhos se tornar mais difícil do que em pacientes mais jovens, ou o processo de cura poderia ser mais pobre, levando a uma maior perda sensorial). Um outro achado foi um maior risco para pacientes do gênero feminino, devido à mandíbula das mulheres ser mais fina, proporcionando uma menor distância entre o dente e o canal mandibular, aumentando o risco de lesão do nervo. Para Hasegawa et al, 2011 a hipoestesia tem um relacionamento mais forte com fatores relacionados ao procedimento e fatores radiográficos que com fatores demográficos. Embora a posição anatômica absoluta do terceiro molar não seja um fator de risco significativo, a distância entre a raiz e o nervo é um importante fator de risco para a hipoestesia pós-operatória. Gomes et al, 2008 também encontrou fatores associados à lesão do nervo que incluem a experiência do cirurgião e a idade do paciente, a manipulação traumática dos tecidos, edema pós-operatório e acima de tudo a proximidade anatômica real do nervo com a raiz do dente. Em todos os estudos foi encontrado a presença de casos de parestesia. Nakamori et al, 2008 relatou que a parestesia temporária do nervo alveolar inferior foi encontrada em 1% dos casos, e nenhum caso de parestesia permanente foi encontrado. Em seu estudo, Leung e Cheung, 2001, encontrou a prevalência de déficit do nervo alveolar inferior de 5,1%. Não foram encontradas diferenças significativas e estatísticas no déficit do nervo alveolar inferior em termos do estado de irrupção do dente ou padrão de impactação. Para Hasegawa et al, 2011, a proporção de hipoestesia nos grupos de extração com o desvio do canal foi significativamente maior do que aqueles sem ele. A maioria dos casos de hipoestesia do lábio inferior são temporárias, e a incidência de hipoestesia permanente é geralmente menor que 1%. Em contrapartida Sedaghatfar et al, 2005 afirmou que todos os seus casos de lesão do nervo se resolveram dentro de um ano. Já para Palma-Carrió et al, 2010, as alterações do nervo alveolar inferior foram relatadas até mesmo em casos com falta de contato com o canal alveolar inferior. Para tentar minimizar risco de lesões pós-operatórias do nervo alveolar inferior os cirurgiões devem estar atentos a vários indicativos. Para Szalma et al, 2010, o cirurgião deve considerar fatores agravantes que podem fazer as extrações mais difíceis. O mesmo autor em, 2011, ainda 13

14 afirma que a ausência dos sinais específicos no exame radiográfico fornece as informações mais confiáveis, mas que a presença de qualquer destes sinais não faz predição autêntica para a lesão do nervo alveolar inferior. Miloro e Dabell, 2005 sugeriu que quando na presença de um ou mais dos sinais (anteriormente citados), meios alternativos de tratamento podem precisar ser considerados, como uso de tratamento ortodôntico para o dente entrar em irrupção em posição mais distante do nervo alveolar inferior ou coronectomia intencional (remoção somente da coroa, em bisel de 45 sentido vestíbulo-lingual). A proximidade das raízes dos dentes para o nervo alveolar inferior é melhor avaliada por tomografia computadorizada (TC), entretanto a TC tem um custo mais elevado e uma dose de emissão de radiação relativamente maior (equivalente a um levantamento periapical). A radiografia panorâmica é o exame imaginológico pré-operatório mais comum para avaliação da posição dos terceiros molares, fornecendo uma visão bidimensional (Atieh, M.A, 2010). Em nossa prática clinica, apesar de não haver estudos analisando a frequência, a maioria das extrações dentárias são realizadas avaliando imagens de radiografias panorâmicas. Os casos de profundas impacções dentárias, dentes extranumerários inclusos, pacientes com histórico de insucesso na extração e dúvidas da relação do dente com estruturas anatômicas nobres, solicita-se TC Cone Beam para avaliação pré-operatória. Isso porque a limitação das radiografias de somente fornecerem imagens bidimensionais, segundo Gomes et al., (2008) não são confiáveis em prever lesões nervosas, devido sua baixa sensibilidade obtida em estudo realizado. De acordo com Palma-Carrió et al., 2010 a TC é indicada quando sinais radiográficos mostrarem uma relação direta entre o nervo alveolar inferior e o canal mandibular. No entanto, nenhum dos estudos analisado por Palma-Carrió et al., mostrou que a avaliação de TC no pré-operatório reduziu significantemente lesões no nervo durante a extração dos terceiros molares inferiores. Assim sendo, em nossa opinião o exame de TC deve ser reservado somente aos casos em que a imagem radiográfica não forneça dados suficientes para o planejamento da extração dentária, evitando assim, exposição à radiação desnecessária ao paciente. 14

15 6 Conclusão Pode-se observar que, segundo os trabalhos avaliados, os sinais radiográficos que predispõem à exposição do nervo alveolar inferior foram confirmados ser escurecimento da raiz do terceiro molar inferior (presente em todos os artigos incluídos), interrupção da linha branca e desvio do canal. Além disso, tem sido sugerida pelos pesquisadores que o achado radiográfico de dois ou mais marcadores pode melhorar a sensibilidade em predizer uma verdadeira relação entre o nervo alveolar inferior e o canal mandibular. A verdadeira relação entre os terceiros molares inferiores e o canal mandibular aumenta o risco de lesão do nervo alveolar inferior, e uma avaliação precisa deste relacionamento é essencial para evitar os riscos da cirurgia. Sendo assim, os cirurgiões devem estar cientes das limitações dos marcadores radiográficos das panorâmicas e devem considerar a imagem mais detalhada em casos específicos em que mais de um marcador radiográfico esteja presente. 15

16 7 Referências ATIEH, M.A. Diagnostic Accuracy of Panoramic Radiography in Determining Relationship Between Inferior Alveolar Nerve and Mandibular Third Molar. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 68, p , BLAESER, B.F. et al. Panoramic Radiographic Risk Factors for Inferior Alveolar Nerve Injury After Third Molar Extraction. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 61, p , GOMES, A.C.A. et al. Sensitivity and Specificity of Pantomography to Predict Inferior Alveolar Nerve Damage During Extraction of Impacted Lower Third Molars. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 66, p , HASEGAWA, T. et al. Multivariate relationships among risk factors and hypoesthesia of the lower lip after extraction of the mandibular third molar. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 111, p. e1-e7, LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K. Correlation of Radiographic Signs, Inferior Dental Nerve Exposure, and Deficit in Third Molar Surgery. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 69, p , LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K. Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: a literature review of prospective studies. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, v. 40, p , MILORO, M.; DABELL, J. Radiographic proximity of the mandibular third molar to the inferior alveolar canal. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 100, p , 2005 NAKAMORI, K. et al. Clinical Assessment of the Relationship Between the Third Molar and the Inferior Alveolar Canal Using Panoramic Images and Computed Tomography. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 66, p ,

17 PALMA-CARRIÓ, C. et al. Radiographic signs associated with inferior alveolar nerve damage following lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. nov.1 n.15, p. e886- e890, SEDAGHATFAR, B.S et al. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v.63, p. 3-7, 2005 SZALMA, J. et al. The prognostic value of panoramic radiography of inferior alveolar nerve damage after mandibular third molar removal: retrospective study of 400 cases. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 109, p , SZALMA, J. et al. Darkening of Third Molar Roots: Panoramic Radiographic Associations With Inferior Alveolar Nerve Exposure. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 69, p ,

18 8 Anexos Fig. 1. Classificação da relação das raízes com o nervo alveolar inferior: Tipo 1, canal sobreposto mais da metade da estrutura de raiz, tipo 2, canal sobreposto menos de metade da estrutura de raiz, tipo 3, a estrutura da raiz, encosta na borda superior do canal, tipo 4, a distância entre a ponta da raiz e borda superior do canal é de 2 mm; tipo 5 distância, entre a ponta da raiz e borda superior do canal é de 2 mm. (HASEGAWA, T. et al. Multivariate relationships among risk factors and hypoesthesia of the lower lip after extraction of the mandibular third molar. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 111, p. e2, 2011) 18

19 Fig. 2: A - Escurecimento da raiz; B - Deflexão de raiz; C - Estreitamento de raiz; D - ápice bífido; E - Desvio de canal; F - Estreitamento do canal; G - Interrupção na linha branca do canal. (PALMA-CARRIÓ, C.P. et al. Radiographic signs associated with inferior alveolar nerve damage following lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. nov.1 n.15, p. e887, 2010.) 19

20 Fig. 3: Sinais radiográficos em panorâmicas: A interrupção da linha branca; B - Deflexão do canal; C - Estreitamento do canal; D escurecimento da raiz. (SZALMA, J. et al. The prognostic value of panoramic radiography of inferior alveolar nerve damage after mandibular third molar removal: retrospective study of 400 cases. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 109, p , 2010.) 20