PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL 20 ANOS DEPOIS

PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL 20 ANOS DEPOIS Profa. Dra. Marcia Bandini Especialista em MT pela ANAMT/AMB, Doutora pela FMUSP, Docente da Área de Saúde do Trabalhador da UNICAMP, Diretora de Comunicação da ANAMT

O PCMSO sob diferentes perspectivas Promoção da Saúde Inclusão da PcD/Reabilitados Toxicologia Gestão Integrada

O PCMSO sob diferentes perspectivas Promoção da Saúde

Perspectiva da Promoção da Saúde 7.1.1 Esta Norma Regulamentadora - NR estabelece a obrigatoriedade de elaborac a o e implementac a o, por parte de todos os empregadores e instituic o es que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Me dico de Sau de Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoc a o e preservac a o da sau de do conjunto dos seus trabalhadores. 7.1.2 Esta NR estabelece os para metros mi nimos e diretrizes gerais a serem observados na execuc a o do PCMSO, podendo os mesmos ser ampliados mediante negociac a o coletiva de trabalho.

Estratégias de Promoção da Saúde (Ottawa, 1986) Reforço da ação comunitária Desenvolvimento de habilidades pessoais Capacitação Mediação Defesa de causa Criação de Ambientes Favoráveis Construção de Políticas Saudáveis Reorientação dos serviços de saúde

A escuta, segundo Ramazzini "o médico que vai atender a um paciente operário não deve se limitar a pôr a mão no pulso, com pressa, assim que chegar, sem informar-se de suas condições; não delibere de pé sobre o que convém ou não fazer, como se não jogasse com a vida humana; deve sentar-se, com a dignidade de um juiz, ainda que não seja em cadeira dourada, como em casa de magnatas; sente-se mesmo num banco, examine o paciente com fisionomia alegre e observe detidamente o que ele necessita dos seus conselhos médicos e dos seus cuidados preciosos." 6

Quem é Wally? Gorro Camisa Listrada Óculos Calça Azul Bengala Sapato Marrom

Avaliação de Saúde Elemento fundamental de um programa de promoção da saúde no trabalho porque agrega valor ao planejamento, desenvolvimento do programa, motivação dos indivíduos e monitoramento dos progressos. A informação obtida deve ser usada para alocar recursos adequadamente, demonstrar impactos/resultados e orientar/reorientar ações. Não há uma única forma de se avaliar a saúde, mas os seguintes elementos devem ser considerados: Avaliação do risco à saúde, através de questionários Avaliação das condições de trabalho, auto-referida ou in loco Exame médico e screening, quando aplicável Avaliação da motivação e dos interesses individuais Pode servir também como intervenção um momento educativo e de chamada à ação.

Avaliação de Saúde como Intervenção Recomendações para usar a Avaliação da Saúde como intevenção, segundo Strecher e Kreuter: 1. Ofereça feedback direcionado a corrigir percepções imprecisas sobre os riscos à saúde ex: riscos subestimados pelo paciente. 2. Quando houver múltiplos fatores de risco, estabeleça prioridades para as mudanças. A decisão deve ser compartilhada e usar critérios como risco epidemiológico, prontidão para a mudança, auto-eficácia para a mudança, QALY (quality-adjusted life years) e oportunidades. 3. Ofereça feedback que melhore/desenvolva as habilidades do paciente para lidar com a mudança. Strecher VJ, Kreuter MW. Health risk appraisal from a behavioral perspective: present and future. Handbook of Health Assessment Tools. Pittsburgh, PA: The Society of Preventive Medicine, The Institute for Health and Productivity Management; 1999: 75-82

Por que promover saúde no trabalho? É ético não prejudicar os outros É inteligente modelo de produtividade, imagem É legalmente previsto ex: PCMSO, PNSST É efetivo estudos mostram resultados É possível! 11

Saúde e Produtividade 12

O PCMSO sob diferentes perspectivas Inclusão da PcD/Reabilitados

Embasamento Teórico Lei 8.213/91 Art. 93. A empresa com 100 (cem) ou mais empregados esta obrigada a preencher... seus cargos com beneficia rios reabilitados ou pessoas com deficie ncia, habilitadas, na seguinte proporc a o: I - ate 200 empregados...2%; II - de 201 a 500...3%; III - de 501 a 1.000...4%; IV - de 1.001 em diante....5%. 1o A dispensa de trabalhador... ao final de contrato por prazo determinado de mais de 90 (noventa) dias, e a imotivada, no contrato por prazo indeterminado, so podera ocorrer apo s a contratac a o de substituto de condic a o semelhante. 14

Embasamento Teórico - Dec. 3298/99 Art. 1º. - A Poli tica Nacional para a Integrac a o da Pessoa Portadora de Deficie ncia compreende o conjunto de orientac o es normativas que objetivam assegurar o pleno exerci cio dos direitos individuais e sociais das pessoas com deficie ncia. Art. 3º. - I - deficie ncia toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou func a o psicolo gica, fisiolo gica ou anato mica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padra o considerado normal para o ser humano; (modificação proposta na Lei 13.146/15) 15

Embasamento Teórico - Dec. 3298/99 I - deficie ncia fi sica - alterac a o completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da func a o fi sica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputac a o ou ause ncia de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade conge nita ou adquirida, exceto as deformidades este ticas e as que na o produzam dificuldades para o desempenho de func o es; II - deficie ncia auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibe is (db) ou mais, aferida por audiograma nas frequ e ncias de 500HZ, 1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz; 16

Embasamento Teórico - Dec. 3298/99 III - deficie ncia visual - cegueira, na qual a acuidade visual e igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correc a o o ptica; a baixa visa o, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correc a o o ptica; os casos nos quais a somato ria da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorre ncia simulta nea de quaisquer das condic o es anteriores; IV - deficie ncia intelectual funcionamento intelectual significativamente inferior a me dia, com manifestac a o antes dos dezoito anos e limitac o es associadas a duas ou mais a reas de habilidades adaptativas, tais como: comunicac a o; cuidado pessoal; habilidades sociais; utilizac a o dos recursos da comunidade; sau de e seguranc a; habilidades acade micas; lazer; e trabalho; V - deficie ncia mu ltipla associac a o de duas ou mais deficie ncias. 17

Embasamento Teo rico MTE IN 98/ 2012 Art. 11. No intuito de coibir pra ticas discriminato rias, o AFT deve verificar: I - garantia de acesso a s etapas de recrutamento, selec a o, contratac a o e admissa o, capacitac a o e ascensa o profissional, sem ocorre ncia de excluso es de pessoas com base, a priori, na deficie ncia ou na condic a o de reabilitado; VII - condic o es de sau de e seguranc a adaptadas a s necessidades dos empregados. Art. 12... (em relac a o ao) PCMSO, o AFT deve verificar se foram contempladas as medidas necessa rias para garantir aos trabalhadores com deficie ncia e reabilitados condic o es de trabalho seguras e sauda veis Art. 13. Cabera ao AFT verificar se... a empresa promoveu as modificac o es dos postos de trabalho, da organizac a o do trabalho e as condic o es ambientais, em conformidade com as necessidades do trabalhador (...) 18

Vale ler de novo! Disponível em http://www.anamt.org.br/site/upload_arquivos/manual_pessoas_com_deficiencia_2122014929137055475.pdf 19

Proposta para Inclusão

O PCMSO sob diferentes perspectivas Toxicologia

Perspectiva da Toxicologia 7.4.2.1 Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os riscos discriminados nos Quadros I e II..., os exames me dicos complementares devera o ser executados e interpretados com base nos crite rios constantes dos referidos quadros e seus anexos. A periodicidade de avaliac a o... devera ser, no mi nimo, semestral, podendo ser reduzida a crite rio do me dico coordenador, ou por notificac a o do me dico agente da inspec a o do trabalho, ou mediante negociac a o coletiva de trabalho. 7.4.2.2 Para os trabalhadores expostos a agentes qui micos na o-constantes dos Quadros I e II, outros indicadores biolo gicos podera o ser monitorizados, dependendo de estudo pre vio dos aspectos de validade toxicolo gica, anali tica e de interpretac a o desses indicadores. 7.4.2.3 Outros exames complementares usados normalmente em patologia cli nica para avaliar o funcionamento de o rga os e sistemas orga nicos podem ser realizados, a crite rio do me dico coordenador ou encarregado, ou por notificac a o do me dico agente da inspec a o do trabalho, ou ainda decorrente de negociac a o coletiva de trabalho.

IBE incluídos na NR-7 e de acordo com a ACGIH Agente Químico Determinante Biológico BEI Anilina P-aminofenol na urina 50 mg/l Cádmio Cádmio na urina 5 µg/g creat Fenol Fenol na urina 250 mg/g creat Metanol Metanol na urina 15 mg/l Metil-etil-cetona (MEK) MEK na urina 2 mg/l Monóxido de carbono Carboxihemoglobina no sangue 3,5% da Hb E steres Organofosforados e Carbamatos Atividade da colinesterase eritrocitária 70% da atividade basal (ou 30% de inibição) Xilenos Ác. Metilhipúrico na urina 1,5 g/g creat Apenas 8 indicadores biológicos que constam no Quadro I da NR-7 tem IBMP semelhantes aos recomendados pela ACGIH

IBEs incluídos na NR-7 e em desacordo com a ACGIH Agente Químico Determinante Biológico BEI (ACGIH) IBMP (NR-7) Arsênico Arsênico na urina 35 µg/l 50 µg/g creat Cádmio Cádmio no sangue 5 µg/g creat - Chumbo Chumbo no sangue 30 µg/100 ml 60 µg/100 ml Cromo hexavalente Cromo na urina 25 µg/l 30 µg/g creat Diclorometano Diclorometano na urina 0,3 mg/l 3,5% NF (no sangue) Dissulfeto de carbono TTCA na urina 0,5 mg/g creat 5 mg/g creat N,n dimetilformamida (DMF) N-metilformamida na urina 15 mg/l 40 mg/g creat Estireno Ác. mandélico 400 mg/g creat 240 mg/g creat Etilbenzeno Ác. mandélico 0,15 g/g creat 1,5 g/g creat Fluoretos Fluoretos na urina (pré e pós) 2 mg/l e 3 mg/l 3mg/L e 10 mg/l N-Hexano 2,5-hexanodiona na urina 0,4 mg/l 5 mg/g creat Nitrobenzeno Metahemoglobina no sangue 1,5% da Hb 5% da Hb Mercúrio Mercúrio na urina 20 µh/g creat 15 mg/l Tetracloroetileno Tetracloroetileno no sangue 0,5 mg/l 3,5 mg/l Tolueno Tolueno no sangue Tolueno na urina 0,02 mg/l 0,03 mg/l - 2,5 g/g creat Tricloroetileno Ác. Tricloroacético na urina 15 mg/l 300 mg/l (triclorocomp. totais)

IBEs não incluídos na NR-7, mas listados na ACGIH Agente Químico Determinante Biológico BEI Acetona Acetona na urina 50 mg/l Benzeno Ác. S-Fenilmercaptúrico na urina 25 µg/g creat 1,3-Butadieno 1,2 Dihidroxi-4-butano na urina 2,5 mg/l 2-Butoxietanol Ác. Butoxiacético na urina 200 mg/g creat Ciclohexanol 1,2 Ciclohexanodiol da urina NA Ciclohexanona Ciclohexanol na urina 8 mg/l Clorobenzeno 4-clorocatecol na urina 100 mg/g creat Cobalto Cobalto na urina e no sangue 15µg/L e 1µg/L N,n Dimetilacetamida n-metilacetamida na urina 30 mg/g creat 2-Etoxiethanol e 2-Etoxietil acetato Ác. 2-etoxiacético na urina 100 mg/g creat Furfural Ác. Furóico na urina 200 mg/l Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 1-hidroxipireno na urina NA Indutores da metahemoglobina Metahemoglobina no sangue 1,5% da Hb Metil clorofórmio Tricloroetanol na urina e no sangue 30 mg/l e 1 mg/l Metil n-butil cetona 2,5-hexanodiona na urina 0,4 mg/l

IBEs não incluídos na NR-7, mas listados na ACGIH Agente Químico Determinante Biológico BEI 4,4-Metileno bis (2-cloroanilina) MBOCA na urina NA Metil isobutil cetona MIBK na urina 1 mg/l N-metil-2 pirrolidona 5-hidroxi n-metil-e pirrolidona na urina 100 mg/l 2-metoxietanol e 2-metoxietil acetato Ác. 2-metoxiacético na urina 1 mg/g creatinina Naftaleno 1-naftol (a) + 2-naftol (a) NA Parathion P-nitrofenol na urina 0,5 mg/g creatinina Urânio Urânio na urina 40 mg/l 22 indicadores biológicos que não constam no Quadro I da NR-7

Comentários Quadro 1 da NR-7 está desatualizado: 22 IBEs listados pela ACGIH não estão no Quadro 1 16 IBEs tem limites inferiores de acordo com a ACGIH, quando comparados com o Quadro 1 Alternativas: Incluir IBEs não constantes no Quadro 1, usando a ACGIH como critério ou o Manual de Orientação sobre Controle Médico Ocupacional da Exposição a Substâncias Químicas Validar PCMSO com autoridades para evitar duplo controle e desperdício de recursos.

Qual a coisa certa a fazer? 7.4.7 Sendo verificada, atrave s da avaliac a o cli nica do trabalhador e/ou dos exames constantes do Quadro I da presente NR, apenas exposic a o excessiva (EE ou SC+) ao risco, mesmo sem qualquer sintomatologia ou sinal cli nico, devera o trabalhador ser afastado do local de trabalho, ou do risco, ate que esteja normalizado o indicador biolo gico de exposic a o e as medidas de controle nos ambientes de trabalho tenham sido adotadas.

Qual a coisa certa a fazer? 7.4.8 Sendo constatada a ocorre ncia ou agravamento de doenc as profissionais, atrave s de exames me dicos que incluam os definidos nesta NR; ou sendo verificadas alterac o es que revelem qualquer tipo de disfunc a o de o rga o ou sistema biolo gico, atrave s dos exames constantes dos Quadros I (apenas aqueles com interpretac a o SC) e II, e do item 7.4.2.3 da presente NR, mesmo sem sintomatologia, cabera ao me dico-coordenador ou encarregado: a) Solicitar a empresa a emissa o da CAT; b) Indicar, quando necessa rio, o afastamento do trabalhador da exposic a o ao risco, ou do trabalho; c) Encaminhar o trabalhador a Previde ncia Social para estabelecimento de nexo causal, avaliac a o de incapacidade e definic a o da conduta previdencia ria em relac a o ao trabalho; d) Orientar o empregador quanto a necessidade de adoc a o de medidas de controle no ambiente de trabalho.

O PCMSO sob diferentes perspectivas Gestão Integrada

Ambientes de Trabalho Saudáveis Disponível em http://www.google.com.br/url?url=http://www.who.int/occupational_health/ambientes_de_trabalho.pdf&rct= j&frm=1&q=&esrc=s&sa=u&ei=whtavatmei61ogs2roc4bw&ved=0cbqqfjaa&sig2=an45dztgdnt2qlieoefiuw &usg=afqjcnhoou0ppa9qjlw4vrds7oecbybo3a 31

O que é ambiente de trabalho saudável? Um ambiente de trabalho sauda vel e aquele em que os trabalhadores e os gestores colaboram para o uso de um processo de melhoria conti nua da protec a o e promoc a o da seguranc a, sau de e bem-estar de todos os trabalhadores e para a sustentabilidade do ambiente de trabalho tendo em conta as seguintes considerac o es estabelecidas sobre as bases das necessidades previamente determinadas: Questo es de seguranc a e sau de no ambiente fi sico de trabalho; Questo es de seguranc a, sau de e bem-estar no ambiente psicossocial de trabalho, incluindo a organizac a o do trabalho e cultura da organizac a o; Recursos para a sau de pessoal no ambiente de trabalho; e Envolvimento da empresa na comunidade para melhorar a sau de dos trabalhadores, de suas fami lias e outros membros da comunidade. 32

Pressupostos para um Ambiente de Trabalho Saudável (OMS/2010) 1. Estar familiarizado com as políticas organizacionais e entender a lógica do negócio para suprir as necessidades de investimento. 2. Conhecer a cultura própria da empresa e todas as peculiaridades do trabalho, incluindo as barreiras e facilitadores à implantação de ações de saúde. 3. Após o reconhecimento e a organização de informações sobre as necessidades das pessoas, seus valores e prioridades, mobilizar e reunir os trabalhadores e empregadores. 4. Abrir espaço para a participação de trabalhadores das diferentes áreas da instituição, o que pode aumentar a aceitação e adesão aos programa.

Pressupostos para um Ambiente de Trabalho Saudável (OMS/2010) 5. Trabalhar interdisciplinar e interprofissionalmente, ampliando o desenvolvimento do projeto no âmbito da empresa. 6. Aprimorar, constantemente, as habilidades da equipe interprofissional de saúde responsável pela execução das ações dos programas. 7. Priorizar procedimentos cuja efetividade já tenha sido comprovada cientificamente, tornando mais provável uma relação custo-efetividade favorável. 8. Planejar, fazer e avaliar as ações propostas, estabelecendo indicadores que permitam acompanhar o impacto das intervenções na população alvo, ao longo do tempo, como parte do projeto.

Pressupostos para um Ambiente de Trabalho Saudável (OMS/2010) 9. Melhorar de forma contínua, ou seja, realizar alterações com base nos resultados da avaliação, sendo essencial certificar-se de que todas as partes interessadas estejam cientes das conquistas e dos próximos passos. 10. Otimizar ações obrigatórias por lei, aproveitando-as para inclui procedimentos preventivos efetivos, sem que isso incorra em aumento de custo. 11. Integrar a assistência ocupacional à atenção da saúde integral do trabalhador, abrangendo os principais fatores determinantes de morbimortalidade.

Ambiente físico do trabalho Mobilizar Melhorar Reunir Compromisso da Liderança Ambiente psicossocial do trabalho Avaliar Ética & Valores Participação do Trabalhador Diagnosticar Recursos para a saúde pessoal Fazer Priorizar Planejar Modelo OMS/2010 Envolvimento da empresa na comunidade 36

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