Questionário Socioeconômico para Seleção de Programas de Assistência Estudantil Universidade Federal de Viçosa Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários 1 - SOLICITAÇÃO Serviço de Moradia Serviço de Alimentação Bolsa Creche/Pré Escola Bolsa Transporte Bolsa Permanência FOTO 3x4 2 - INTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome completo: Curso: Matrícula: Data de nascimento: Sexo: / / Estado civil: Ano de ingresso na UFV Identidade: CPF: ( )F ( )M Nacionalidade: Naturalidade: UF: Cor: ( )Preta ( )Parda ( )Branca ( )Amarela ( )Indígena 2.1 - ENREÇO ATUAL DO ESTUDANTE Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: Cep.: Cidade: UF: Tel. de Contato do Estudante: Celular: ( ) ( ) E-mail: 2.2 - FILIAÇÃO E ENREÇO DA FAMÍLIA Nome do Pai: Nome da Mãe: Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: Cep.: Cidade: UF: Tel. de Contato do Estudante: Celular: ( ) ( ) 3 - INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE 3.1. - INSTITUIÇÃO ENSINO NA QUAL CURSOU A MAIOR PARTE DO: Escola Pública Escola Particular Ensino Fundamental Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral 3.2 - CURSO NA UFV Horário Integral Noturno Diurno Parcial Escola Pública Escola Particular Ensino Médio Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral PERÍODO QUE IRÁ CURSAR : 3.3 - FORMA INGRESSO NA UFV SISU PASES POLÍTICA COTAS - ESCOLA PÚBLICA PORTADOR DIPLOMA TRANSFERÊNCIA VAGAS OCIOSAS MUDANÇA CURSO MUDANÇA INSTITUIÇÃO
3.4 - OUTRO CURSO SUPERIOR: INTERROMPIDO CONCLUÍDO Curso Instituição: 4 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO ESTUDANTE 4.1 - Situação dos Pais ou Responsáveis Casados Amasiados Nunca Foram casados Pai Desconhecido Pai e/ou Mãe Falecidos Separados Judicialmente Separados Não judicialmente Se Separados,Valor da Pensão Alimentícia: R$ Se separados, tem companheiro(a)? ( ) ( ) 4.2 - O Aluno vive com Os Pais Somente um dos pais O Cônjuge/Companheiro(a) Em casa de Familiares/casa de amigos Em República/Quarto ou pensão Outra Situação. Qual? 4.3 - Existem Problemas de Saúde entre as pessoas que moram com sua família, inclusive você? Preencha o quadro Abaixo: DOENÇA Incapacita para o Trabalho Dependente de outras pessoas para as atividades diárias Gastos Mensais 4.4 - A Família ou o estudante possui Plano de Saúde? Qual? Valor da Mensalidade: R$ 4.5 - A Família Reside em Casa Apartamento Imóvel Rural 4.6 - Condição do Imóvel Alugado Próprio ( Quitado ) Próprio ( Herança ou Concessão de Família ) Financiado Valor do Aluguel: R$ Valor Mensal: R$ 4.7 - O Bairro e a casa onde mora a família tem Rede de Esgotos Água tratada Iluminação Pública Coleta de Lixo Ruas Pavimentadas Informações sobre outras rendas Não Possui Aluguel de imóveis R$ Pensão por Morte R$ Pensão Alimentícia R$ Ajuda de Terceiros R$ Cedido ( De Favor ) 4.8 - A Família possui outros imóveis além da moradia? Quantidade Lote ou Barracão Casa ou apartamento Loja Sala Comercial Chácara ( Lazer/sem produção Rural ) Sítio ( Até 50 hec. ) Sítio ( 51 até 100 hec. ) Fazenda ( Acima de 110 hec.) 4.9 - Propriedade Rural no grupo familiar Proprietário Grau de Parentesco Área (ha) Cidade/Estado Atividade Principal Benefícios Sociais R$ Outro.Qual? R$
5.0 - Veículos PROPRIETÁRIO MARCA/MOLO ANO FINALIDA ( MARQUE COM X ) PASSEIO TAXI CARRETO 5.1 - Relacione todas as pessoas que fazem parte do grupo familiar: Pais, irmãos e outros, inclusive o candidato No quadro abaixo listar todas as pessoas que compõem o grupo familiar e que sejam dependentes ou contribuintes da renda familiar, inclusive o próprio estudante. As informações devem ser referentes ao último mês e registrar a renda total - renda bruta mensal sem descontos - incluindo: seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais. Para preencher as colunas referentes a situação de trabalho, estado civil e escolaridade, consultar os códigos correspondentes a cada situação. CPF SITUAÇÃO TRABALHO (CÓDIGO ) GRAU PARENTESCO IDA ESTADO CIVIL ESCOLARIDA GRAU ESCOLARIDA SITUAÇÃO INSTITUIÇÃO PROFISSÃO SALÁRIO SITUAÇÃO TRABALHO Estado Civil Escolaridade 01 - Não trabalha (Do lar / Menor) 02 - Situação Indefinida (Trabalho Informal / Biscate / Desempregado) 03 - Produtor Rural / Autônomo / Desempregado 04 - Aposentado / Servidor Público / Pensionista 05 - Empresário / Micro Empresário e Comerciante Formal 01 -Solteiro 02 - Casado ou união estável (morar junto) 03 -Viúvo 04 - Separado legalmente 05 - Separado sem legalização Grau de escolaridade 01 - Creche ou pré escola 02 - Ensino fundamental 03 - Ensino Médio 04 - Superior Situação 01 - Cursando 02 - Concluído 03 - Incompleto Instituição 01 - Pública 02 - Particular 03 - Particular c/ bolsa
5.2 - Telefones pertencentes à família ( inclusive celular ) PROPRIETÁRIO NÚMERO LOCALIDA FINALIDA (RESINCIAL,COMERCIAL OU CELULAR) 5.3 - Quem é o chefe da sua família? ( Quem mais contribui com a renda familiar?) Pai Mãe Outros ( Grau de parentesco ) 5.4 - Grau de Escolaridade do Chefe da Família Analfabeto Fundamental Incompleto Primário Completo / Ensino Médio incompleto Ensino Médio completo / Superior Incompleto Superior Completo 5.5 - Membros da Família que têm Bolsa Moradia na UFV PARENTESCO MATRÍCULA CURSO ANO ATENÇÃO: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste questionário, sob pena de não ser avaliado o processo.
5.6 - Justifique sua solicitação ( Opcional ) : Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado(a) criminalmente por isso. Viçosa, de de. Assinatura do(a) estudante