INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA LOBAR E DERRAME PLEURAL ASSOCIADO EM CRIANÇAS INTERNADAS NA ENFERMARIA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO

UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO CURSO DE FISIOTERAPIA INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA LOBAR E DERRAME PLEURAL ASSOCIADO EM CRIANÇAS INTERNADAS NA ENFERMARIA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO Bragança Paulista 2007

Ana Paula Bueno Maria Carolina Ribeiro INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA LOBAR E DERRAME PLEURAL ASSOCIADO EM CRIANÇAS INTERNADAS NA ENFERMARIA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Disciplina de TCC do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação da Professora Patrícia Teixeira Costa como exigência parcial para conclusão do curso de Graduação. Bragança Paulista 2007

BUENO, Ana Paula, RIBEIRO, Maria Carolina. Incidência de Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado em crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 05 de dezembro de 2007 pela banca examinadora constituída pelas professoras Profª. Patrícia Teixeira Costa USF Orientadora Temática Profª. Rosimeire Simprini Padula USF Orientadora Metodológica Ft. Maria Carolina Salomão USF Banca Examinadora

AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço à Deus, pela vida, por minha família e saúde perfeita... Por me fazer forte e incansável, por não desistir, apesar dos obstáculos... Aos meus pais, Benedito e Maria Antonia, que tornaram possível um sonho... Que apesar da luta, souberam vencer e me passar belos exemplos... Que por inúmeras vezes me apoiaram com palavras de incentivo e compreensão... Pelo exemplo de confiança e amor incondicional... Pela disposição em me auxiliar, mesmo que isso requeresse um esforço extraordinário de suas partes por buscarem sempre o melhor para mim. Às minhas irmãs, Mariana e Thais, que por inúmeras vezes me ajudaram com trabalhos, pesquisas e sempre que a ansiedade e o nervosismo apareciam, elas me acalmavam com um belo exemplo... com amor, afeto e compreensão... À minha avó, Maria Sebastiana, que várias vezes me aconselhou, sabendo me mostrar o melhor caminho a seguir... À cada um dos meus amigos conquistados durante todos esses anos, que sempre estiveram ao meu lado, nas melhores ou piores horas, tornando cada dia desta jornada inesquecível... Às minhas amigas, Ana Paula, Isabela e Maria Natalia, que apesar de amigas, tornaram-se irmãs, conselheiras durante todo o tempo que passamos juntas... Por nossas incontáveis risadas, trapalhadas, histórias, que nunca sairão da minha memória...

À minha amiga e companheira deste trabalho, Ana Paula Bueno, pela compreensão, forca de vontade e dedicação para a realização deste trabalho. À minha querida professora, orientadora e amiga Patrícia Teixeira Costa, que me deu a honra de me orientar, pela tranqüilidade, entusiasmo, paciência e dedicação, me ajudando na realização deste trabalho... À professora Rosimeire Simprini Padula, por sua atenção, paciência, carinho, sempre me guiando ao melhor caminho. À todos os professores do Curso de Fisioterapia, que, durante a Graduação, contribuíram para o meu crescimento humano e profissional... MARIA CAROLINA RIBEIRO

AGRADECIMENTOS À Deus, criador de todo o universo, autor da minha vida, que me deu a oportunidade de iniciar este curso e forças para terminá-lo, apesar das dificuldades. Aos meus pais, Tereza e Sebastião, que durante todo esse tempo, não mediram esforços e batalharam muito para sempre buscar o melhor para mim. Aos meus irmãos Sueli, Suzana e Alex que, durante todo esse tempo, me ajudaram e sempre estavam disponíveis para o que eu precisasse. Aos meus subrinhos Marcela, Rafaela, João Marcos e Alanys que apesar de crianças me ajudaram, digitando ou em pesquisas na Internet, e que aprenderam que nada se consegue se não correr atrás. Às minhas amigas Josiane, Isabela, Ana Paula, Maria Natália e Camila que me proporcionaram muitos momentos felizes e especiais nesta jornada, e que sempre estiveram ao meu lado nas horas boas e horas ruins durante esse tempo que convivemos juntas e que sempre levarei na minha memória. À minha amiga, parceira e companheira Maria Carolina que sempre me ajudou, tendo muita atenção, compreensão e dedicação para que este trabalho se concluísse. À minha orientadora e amiga Patrícia Teixeira Costa, que me ajudou e me incentivou neste trabalho e nesse período da minha vida. À professora Rosimeire Simprini Padula, que foi um grande exemplo de dedicação para realização deste trabalho. ANA PAULA BUENO

DEDICATÓRIA À Deus, razão maior da nossa existência. À minha família, as pessoas mais importantes de minha vida, meu firme alicerce, valor e caráter. Aos pacientes, minha real motivação deste trabalho. MARIA CAROLINA RIBEIRO

DEDICATÓRIA Ao Meu Pai, Dedico esse trabalho ao meu pai Sebastião Pereira Bueno (in memorian), que sempre me incentivou e me mostrou o caminho certo a seguir, me ajudando e me acolhendo nas horas mais difíceis da minha vida e que mesmo não estando presente neste momento, sei que de algum lugar esta torcendo por mim. ANA PAULA BUENO

Não sei... se a vida é curta ou longa demais para nós, mas sei que nada do que vivemos tem sentido se não tocarmos os corações das pessoas. Muitas vezes basta ser: colo que acolhe, braço que envolve, palavra que consola, silêncio que respeita, alegria que contagia, lágrimas que correm, olhar que acaricia, desejo que sacia, amor que promove. E isso não é coisa de outro mundo, é o que dá a vida, é o que faz com que ela não seja curta, nem longa demais, mas... que seja intensa verdadeira pura, enquanto durar. (Cora Coralina)

BUENO, Ana Paula, RIBEIRO, Maria Carolina. Incidência de Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado em crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco. 2007, p.47. Monografia entregue ao curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. RESUMO Introdução: As infecções respiratórias agudas são uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade na infância. As pneumonias são infecções das vias aéreas inferiores, onde se tem um processo inflamatório que atinge alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. O derrame pleural associado à pneumonia é denominado derrame pleural parapneumônico, podendo ser complicado ou não complicado. O tratamento clínico se baseia em antibioticoterapia e intervenção pleural. O tratamento fisioterapêutico promove melhora da função pulmonar, minimiza ou evita complicações respiratórias, mantém a expansibilidade torácica e os volumes e capacidades pulmonares, auxilia na absorção do líquido pleural e evita possíveis formações de aderências pleurais. Objetivo: avaliar a incidência de crianças internadas com Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco (HUSF). Método: Foram incluídas no estudo todas as crianças com diagnóstico de Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado, com idades variadas entre 0 e 12 anos, internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco, no período entre 01 de fevereiro e 30 de junho de 2007. Foram utilizados para o estudo prontuários hospitalares das crianças internadas e ficha de avaliação, onde os dados foram anotados a analisados posteriormente. Resultados: Neste estudo, foram analisados 354 prontuários de crianças com idade de 0 a 12 anos. Dentre as crianças internadas, 24 (6,77%) crianças apresentaram diagnóstico de Broncopneumonia, 12(3,38%) apresentaram diagnóstico de Pneumonia e 13(3,67%) apresentaram Pneumonia Lobar. Dentre as 13 crianças que apresentaram Pneumonia Lobar, 3 evoluíram com Derrame Pleural associado. As demais crianças 304(86,18) apresentaram outras patologias Conclusão: Este estudo mostrou uma baixa incidência de crianças internadas na Enfermaria do HUSF com pneumonia associado ao derrame pleural. O tratamento clínico associado ao tratamento fisioterapêutico promove melhora da função pulmonar e qualidade de vida pra as crianças. Palavras-chave: incidência, criança, pneumonia, derrame pleural, fisioterapia.

ABSTRACT Introduction: Acute respiratory infections are one of the main causes of morbidity and mortality on infants and childhood. Pneumonias are infections of lower air ways, where the inflammatory process may affect alveoli, bronchi and intersticial space. The pleural effusion associated to pneumonia is called pleural parapneumonic effusion, can be complicated or non complicated. Clinical treatment is based on antibiotic therapy and pleural intervention. Respiratory physiotherapy promotes better function of lungs minimizing and avoiding respiratory complications, keep thoracic expansion a the volume of lung capacity, it helps in the absorption of pleural liquid and avoid possible adherence of pleura. The aim of the study was to assess the incidence of children admitted with lobular pneumonia associated to pleural effusion on Pediatric Ward of the University Hospital of the University of Sao Francisco (HUSF). Method: All children with the diagnose of Lobular Pneumonia associated to pleural effusion admitted from February 1 st to June 30 th of 2007 in Pediatric ward of HUSF with ages varying from 0 to 12 years were included in the study. It was used for the study hospital files of in-patients children and a assessment chart for registering cases for posterior analysis. Results: 354 files of children from 0 to 12 years were analyzed. Among the in-patient children admitted in pediatric ward 24 (6,77%) were diagnosed with Bronchial pneumonia, 12 (3,38%) presented the diagnose of Pneumonia and 13 (3,67%) presented Lobular Pneumonia. Among these 13 children, three had pleural effusion associated. The rest of children, 304 (86,18%) presented other diagnoses. Conclusion: this study demonstrated a low incidence of in-patient children in Pediatric Ward of HUSF with Lobular Pneumonia associated to pleural effusion. Clinical treatment associated to respiratory physiotherapy promotes improvement of lung function and quality of life for children. Key-words : incidence, children, pneumonia, pleural effusion, physiotherapy

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 15 1.1 Considerações Gerais sobre Pneumonia...15 1.2 Considerações Gerais sobre Derrame Pleural Parapneumônico...17 1.3 Abordagem Terapêutica Clínica...19 1.4 Abordagem Fisioterapêutica...22 2. OBJETIVOS... 25 2.1 Objetivo Geral...25 2.2 Objetivo Específico...25 3. MÉTODO... 26 3.1 Casuística...26 3.1.1 Critérios de inclusão...26 3.1.2 Critérios de exclusão...26 3.2 Materiais...26 3.3 Procedimento...26 3.4 Análises de Dados...27 4. RESULTADOS... 28 5. DISCUSSÃO... 34 6. CONCLUSÃO... 38 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 39 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 40 ANEXOS...

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Incidência dos Tipos de Pneumonias...29 GRÁFICO 2. Incidência de Pneumonia Lobar e Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural...30 GRÁFICO 3. Procedência das crianças estudadas...31 GRÁFICO 4. Incidência do sexo entre as crianças estudadas...32

LISTA DE TABELAS TABELA 1. Dados coletados das 3 crianças diagnosticadas com Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado...33

LISTA DE SIGLAS OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Póstero-anterior PH - Potencial de hidrogênio DHL - Desidrogenase lática VAS - Vias Aéreas Superiores DPP - Derrame Pleural Parapneumônico HUSF- Hospital Universitário São Francisco

1. INTRODUÇÃO 1.1 Considerações Gerais sobre Pneumonia As infecções respiratórias agudas são uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade na infância, principalmente em países em desenvolvimento. No Brasil, são responsáveis por 11% das mortes em crianças com idade inferior a um ano e 13% em crianças entre 1 e 4 anos (RODRIGUES et al., 2002). Segundo Rozov (2004), as pneumonias agudas são, por definição, infecções das vias aéreas inferiores, onde se tem um processo inflamatório que atinge alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. Esta infecção pode vir decorrente de aspiração de secreções infectadas das vias aéreas superiores, por via hematogênica ou por contigüidade. As pneumonias podem ser adquiridas por vírus, bactérias e por outros agentes etiológicos. Existem alguns fatores que tornam o indivíduo mais susceptível às infecções respiratórias, entre eles, faixa etária, sexo feminino, desnutrição, baixo peso ao nascer, viroses prévias, deficiências imunológicas, doenças de base, poluição e más condições de habitação e sanitários (GOMES, 2000; RICCETTO et al., 2000). Silva (2001) e Rodrigues et al. (2002) consideram que a etiologia das pneumonias agudas representa um enorme desafio por ter uma grande diversidade de agentes envolvidos e a dificuldade de obtenção de material das vias aéreas, sendo assim, o agente etiológico mais provável é determinado de acordo com a faixa etária, o estado imunológico, a sazonalidade e a origem do paciente, hospitalar ou domiciliar. O início dos sintomas é súbito, podendo cursar com infecção das vias aéreas ou com virose específica. As manifestações dominantes são febre, dispnéia com taquipnéia, tosse (produtiva ou seca), retrações da parede torácica, macicez ou submacicez à percussão, estertores crepitantes e respiração soprosa, calafrio, batimento de asa de nariz e gemido ao tossir ou expirar. A persistência de calafrio pode indicar complicações como derrame pleural. Para pacientes com alterações neurológicas, cefaléia ou agitação,

devem ser realizados exames neurológicos, visando a procura de sinais meníngeos (BETHLEM, 2004). Tarantino (1997) afirma que o streptococcus pneumoniae (pneumococo), quando instalado, causa lesões alveolares, engurgitamento dos capilares e acúmulo de exsudato inflamatório no interior dos alvéolos sob o aspecto de um líquido rico em fibrina, leucócitos, hemácias e bactérias. Posteriormente, tem-se a chegada dos macrófagos que removem os restos celulares bacterianos. Este processo pode ocorrer em um segmento ou lobo (pneumonia lobar ou segmentar) ou pode atingir outras partes do pulmão (broncopneumonia). O pneumococo pode também atingir a pleura, através dos vasos linfáticos, provocando, como conseqüência, o derrame pleural. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), para a obtenção do diagnóstico clínico de pneumonia, a presença de taquipnéia e tiragens intercostal e subcostal são suficientes, porém, tradicionalmente, observam-se os dados da anamnese, estertores crepitantes, taquipnéia, tosse, febre alta, dispnéia e batimento de asa de nariz. Tipicamente, a pneumonia bacteriana caracteriza-se por seu início agudo, toxemia, tosse produtiva e dor pleural ou abdominal. (SILVA, 2001). Rodrigues et al. (2002) relatam que o diagnóstico de pneumonia, através de exames laboratoriais, pode ser dividido em três métodos: método microbiológico, onde os materiais de maior eficácia são amostras de biópsia pulmonar (obtidas através de toracotomia ou punção por agulha), líquido pleural, sangue e lavado bronco-alveolar; método imunológico, com o exame sorológico, detecção de antígenos e marcadores de resposta inflamatória e, por último, o método de detecção do DNA do patógeno. A realização de exames radiológicos é importante para se obter a confirmação diagnóstica e avaliar a progressão da doença. Geralmente, para o diagnóstico de pneumonia, a radiografia é realizada sob a incidência radiológica pôstero-anterior (PA). Os achados radiológicos incluem opacidade heterogênea no parênquima, broncograma aéreo, trama vasobrônquica espessa, elevação discreta do diafragma e uma pequena redução volumétrica do pulmão. Na pneumonia bacteriana, a imagem radiológica pode demorar a regredir, desaparecendo dias ou semanas após a normalização clínica (BETHLEM, 2004; ROZOV, 2004).

Para se obter o diagnóstico diferencial, conta-se com exames físicos, laboratoriais e radiológicos, sendo algumas afecções do sistema cardiorrespiratório como Insuficiência Cardíaca Congestiva, Bronquite, Asma, Bronquiolite, entre outras, as mais comumente confundidas (ROZOV, 2004; BALDACCI, 2006). Pode-se citar como complicações da pneumonia: Insuficiência Respiratória Aguda, Pneumotórax, Broncopneumonia, Atelectasia, Empiema e Derrame pleural, sendo esta sua maior complicação (RICCETTO et al., 2000). 1.2 Considerações Gerais sobre Derrame Pleural Parapneumônico O derrame pleural associado à pneumonia é denominado derrame pleural parapneumônico, podendo ser complicado ou não complicado. O derrame pleural complicado apresenta exsudato que pode ser purulento, germes na cultura, ph menor que 7,0, glicose menor que 40 mg/dl e desidrogenase lática (DHL) maior que 1.000 Ul/l. O empiema (acúmulo de pus intrapleural) é o típico derrame pleural parapneumônico (DPP). O derrame pleural não complicado apresenta exsudato reacional à infecção pulmonar, não purulento, ph maior que 7,2, glicose maior que 40 mg/dl e desidrogenase lática menor que 1.000 Ul/l (FRAGA & KIM, 2002; BRITTO et al., 2005) O derrame pleural parapneumônico pode progredir para três fases se não for adequadamente tratado. A primeira fase é denominada fase exsudativa, onde ocorre a efusão de um líquido originado do espaço intersticial do pulmão, contendo pequena quantidade de leucócitos, DHL, ph e glicose em níveis moderados, pode ser drenado e o pulmão expandir rapidamente. A segunda fase é denominada fase fibrinopurulenta, que ocorre pela invasão de bactérias para o espaço pleural. Neste período, há acúmulo de líquido pleural contendo muitos leucócitos, bactérias e restos celulares, posteriormente pode haver a formação de septos com loculação do derrame, causados pelo depósito de fibrina sobre as pleuras visceral e parietal. Neste estágio, o líquido pleural tende a apresentar baixos níveis de ph e glicose e altos valores de DHL e o pulmão só expande

se houver a ruptura dos septos e remoção da fibrina. A terceira fase é a fase organizada, onde há fibroblastos nas superfícies de ambas as pleuras, formando uma membrana espessa e inelástica que envolve o pulmão, diminuindo sua expansibilidade. Neste caso, o líquido é espesso e, mesmo se houver a remoção de todo o líquido e fibrina, não ocorrerá a expansão completa do pulmão (FRAGA & KIM, 2002) O diagnóstico clínico do derrame pleural parapneumônico é feito através da anamnese e do exame físico, podendo-se encontrar sintomas característicos da doença de base como: tosse produtiva, dor torácica aguda durante a inspiração, tosse e dispnéia, sendo que estes sintomas podem ser modificados com a mudança de decúbito. Durante o exame físico, pode-se encontrar diminuição da incursão torácica, submacicez ou macicez à percussão, diminuição do frêmito tóraco-vocal, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e estertores crepitantes, abaulamento de espaços intercostais e escoliose côncava no lado do hemitórax acometido (ROZOV, 2004). Para se obter um diagnóstico preciso de derrame pleural, é necessário à realização de radiografia do tórax, que se encontra, inicialmente, com obliteração do ângulo costofrênico, quando realizada na incidência póstero-anterior, e imagem triangular radiopaca com base no diafragma. Quando a radiografia é realizada em decúbito lateral, encontramos uma imagem radiopaca na margem lateral do hemitórax acometido, isto porque, nesta posição, temos o deslocamento gravitacional do líquido. Em casos mais graves, observamos opacidade homogênea em todo hemitórax, desvio da área cardíaca, do mediastino e da traquéia para o lado contralateral, preenchimento ipsilateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático (ROZOV, 2004) A tomografia computadorizada é interessante pois delimita o derrame pleural em toda sua extensão e fornece a densidade do constituinte do derrame, facilitando o diagnóstico. Mas o exame de maior importância, além da radiografia de tórax, é a ultrasonografia, pois identifica e localiza os derrames, permitindo assim, a marcação exata do ponto a ser puncionado (TARANTINO, 1997). O exame laboratorial é feito através da toracocentese e da biópsia pleural. Após a realização da toracocentese, é feita a análise do aspecto e da cor do líquido pleural. Em seguida, é encaminhado para o exame bacteriológico e bioquímico (ph, glicose,

leucócitos, desidrogenase láctica). Alguns testes para a identificação rápida de antígenos estão sendo usados para a detecção precoce do agente causal do processo pneumônico (SILVA, 2001; FRAGA & KIM, 2002) 1.3 Abordagem Terapêutica Clínica Devido à dificuldade do pronto diagnóstico etiológico das pneumonias, o tratamento instituído é empírico. A primeira decisão a ser tomada é quanto a necessidade de hospitalização. Crianças que apresentarem pneumonia grave ou muito grave deverão receber assistência hospitalar através da terapêutica antimicrobiana iniciada por via endovenosa (CARVALHO & MARQUES, 2004). As principais indicações de hospitalização em crianças com pneumonias são: idade inferior a 2 meses, tiragem subcostal, convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência de ingestão de líquidos, sinais de hipoxemia, doença de base debilitante (cardiopatia, pneumopatia crônica, doença falciforme, derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele, falha de terapêutica ambulatória e problema social) (PAIVA, et al., 1998). Os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente devem ser reavaliados nas primeiras 48 horas após o tratamento de modo a assegurar boa resposta terapêutica. Os pacientes também deverão receber orientações acerca dos cuidados gerais como oferta farta de líquidos por via oral para manter a hidratação, oferta alimentar conforme o que for melhor aceito pelo paciente, desobstrução das vias aéreas superiores (VAS) através de medidas habituais de higiene, uso de broncodilatadores quando necessário e encaminhamento imediato à Unidade de Saúde na presença de qualquer sinal de gravidade (McCRACKEN, 2000). Para o tratamento ambulatorial para crianças com idade superior a dois meses, a terapêutica antimicrobiana deverá ser dirigida principalmente para streptococcus pneumoniae e haemophilus influenzae, justificando a indicação de penicilina procaína

por via intramuscular ou amoxilina por via oral durante 7 a 10 dias (McCRACKEN, 2000). Se o paciente não apresentar melhora ao ser reavaliado, mas também não houver indicação de assistência hospitalar, o antimicrobiano pode ser substituído por outros que sejam resistentes à ação das betalactamases. Quando a suspeita clínica for chlamydia trachomatis, chlamydia pneumoniae, bordetella pertussis, a opção deve ser um dos macrolídeos, preferencialmente a eritromicina, por 14 dias (PAIVA, et al., 1998). Para crianças com menos de dois meses de idade, o tratamento será sempre iniciado através da internação hospitalar, empregando a associação de ampicilina e aminoglicosídeo ou ampicilina associada à cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona). Essa associação visa o tratamento dos agentes como streptococcus do grupo B, enterobactérias, listeria monocytogeneses. O aminoglicosídeo pode ser gentamicina, amicacina ou tobramicina, devendo a escolha ser baseada no perfil regional da resistência bacteriana (CARVALHO & MARQUES, 2004) (ANEXO IV) Para as crianças com mais de dois meses de idade e que necessitam de tratamento hospitalar, o antimicrobiano deverá ser escolhido conforme a gravidade. Para os casos mais graves, inicia-se a penicilina cristalina ou a ampicilina e para os casos muito graves, usa-se a oxacilina associada ao cloranfenicol ou a ceftriaxona (CARVALHO & MARQUES, 2004) (ANEXO IV) Para estas crianças, também são importantes as medidas de suporte como hidratação, nutrição, oxigenioterapia, uso de broncodilatadores e antitérmicos, entre outras, conforme a necessidade individual de cada uma (CARVALHO & MARQUES, 2004). A maioria das pneumonias, desde que bem conduzidas, não determinam seqüelas a longo prazo. Entretanto, infecções repetidas podem deixar seqüelas anatômicas e funcionais e os pacientes com pneumopatia persistente ou de repetição podem ser encaminhados para diagnóstico em serviços especializados, sendo fundamental o conhecimento de que a investigação adequada com intervenção oportuna pode evitar complicações futuras como bronquiectasias, fibroses e outras pneumopatias crônicas (PAIVA et al., 1998).

O tratamento do DPP deve ser iniciado com ênfase nas condições de suporte respiratório e dinâmico associado à introdução de antibioticoterapia adequada, baseada, preferencialmente, nos resultados da cultura do líquido pleural e da hemocultura. Em virtude da urgência no tratamento, a cobertura antibiótica deve ser inicialmente empírica, procurando abranger as bactérias mais encontradas na prática clínica, com base em dados de faixa etária e fatores de risco (MARCHI et al., 2006). Nos pacientes em que o diagnóstico de empiema pleural não complicado foi realizado, a melhora clínica deve ocorrer em 72 horas. A persistência dos sintomas ou aparecimento de novos sintomas como dor torácica, deve alertar a novos exames, podendo ser necessário a realização de novas radiografias, ultra-sonografia e, eventualmente, toracocentece (MARCHI et al., 2006). Recentemente, estudos têm enfatizado a importância do tratamento precoce e agressivo do derrame pleural parapneumônico complicado. Embora o manejo permaneça controverso, é importante o uso de antibióticos parenterais adequados, e que este derrame seja tratado o mais precocemente possível e de acordo com o estágio de evolução da doença (FRAGA & KIM, 2002). Em casos de empiema pleural secundário à pneumonia comunitária, os antibióticos escolhidos devem ser associados à um agente para anaeróbios (MARCHI et al., 2006). O desafio terapêutico do empiema pleural sempre foi dos demais intrigantes. Doença definida pela presença de pus no espaço pleural, com três fases evolutivas definidas e características peculiares, o empiema tem na cirurgia o seu melhor método terapêutico, sendo utilizados diferentes procedimentos cirúrgicos (SILVA, 2001). A toracocentece é a forma menos invasiva de tratamento. Embora alguns estudos indiquem sucesso de 25 a 94 % dos casos de tratamento do empiema, a tendência é seguir a recomendação de se considerar a toracocentese somente nos pacientes com derrames pleurais menores que um hemitórax, com cultura Gram-negativa e ph maior que 7,2 (MARCHI et al., 2006). A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os empiemas francos e para os derrames pleurais mais volumosos (maiores que metade de um hemitórax) e que apresentem cultura Gram-positiva e ph menor que 7,2. Deve também ser considerada no

DPP recidivado após a toracocentese inicial ou nos pacientes com quadro clínico instável. A aspiração contínua com sistema a vácuo pode ser utilizada com a finalidade de aspiração do conteúdo e facilitação da reexpansão pulmonar (MARCHI et al., 2006). A pleuroscopia é considerada eficaz no DPP loculado com óbvias vantagens, menor custo e menor agressão. É uma alternativa adicional na fase crônica do empiema, obtendo resultados adequados na expansão pulmonar, com melhor recuperação pós operatória e menor tempo de hospitalização (MARCHI et al., 2006). A toracotomia e a decorticação são indicadas no empiema com inadequada expansão pulmonar, em especial nos casos de fístula persistente do parênquima ou quando há coleções encistadas residuais pós-tratamento com pleuroscopia ou tratamento com fibrinolíticos (MARCHI et al., 2006). A drenagem aberta sem selo d água está indicada nos casos de pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (MARCHI et al., 2006). 1.4 Abordagem Fisioterapêutica O objetivo da fisioterapia respiratória na pneumonia bacteriana é prevenir complicações, sendo iniciada precocemente, usando técnicas como a cinesioterapia respiratória para melhorar a ventilação, drenagem postural com percussão torácica e vibração, seguidos de tosse para mobilizar as secreções (KISNER & COLBY, 1998). Para minimizar ou impedir que complicações respiratórias ocorram, devem ser realizadas manobras de desobstrução brônquica que consistem em: percussão (para deslocamento da secreção), vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório e drenagem postural a fim de promover o deslocamento das secreções para vias aéreas mais altas. (SARMENTO, 2007) As secreções deverão ser expelidas pela tosse; caso a criança não apresente esse reflexo ou este seja ineficaz, realiza-se o procedimento de aspiração das secreções,

introduzindo uma sonda de calibre adequado ao tamanho da via aérea do paciente. (SARMENTO, 2007) Além da higiene brônquica, deve-se lançar mão das técnicas que promovam a reexpansão do parênquima pulmonar previamente acometido ou técnicas de reexpansão seletiva com o objetivo de aumentar a ventilação em zonas não comprometidas; para isso utiliza-se a manobra de compressão e descompressão e o bloqueio torácico. Em crianças que já adquiriram certo grau de compreensão, deve-se incrementar a terapia com a utilização de inspirômetros de incentivo e com a realização de padrões ventilatórios seletivos tais como padrão diafragmático e padrão torácico, partindo da Capacidade Residual Funcional desde o Volume Residual ou utilizando a Capacidade Pulmonar Total. (SARMENTO, 2007) O tratamento fisioterapêutico no derrame pleural tem como principais objetivos: melhorar e manter a expansibilidade torácica e os volumes e capacidades pulmonares, auxiliar na absorção do líquido pleural e evitar possíveis formações de aderências pleurais. Para isso, podem ser utilizadas as técnicas de higiene brônquica, tendo a vibrocompressão um efeito somatório ao da higiene: o de evitar a coagulação e organização do líquido ao proporcionar sua mobilização e incrementar os movimentos elásticos tóraco-pulmonares e musculares, favorecendo o fluxo linfático e a velocidade de reabsorção na cavidade pleural (SARMENTO, 2007). Manobras de reexpansão pulmonar podem ser usadas para melhorar a proporcionalidade na relação ventilação/perfusão, além de exercícios respiratórios ativos, com ênfase na utilização do padrão diafragmático. Deve-se também orientar e incentivar mudanças constantes de decúbito (SARMENTO, 2007). Com isso, condutas e orientações bem dirigidas podem atuar efetivamente na regressão do quadro instalado, prevenindo possíveis seqüelas e deterioração importante da mecânica respiratória (SARMENTO, 2007)

Tendo em vista o grande número de internações na infância por pneumonia e derrame pleural parapneumônico e sua relação com a alta morbidade no Brasil, este estudo teve a intenção de verificar a incidência de pneumonia e derrame pleural associado em crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco e sua relação com a evolução da doença.

2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar a incidência de Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado em crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco. 2.2 Objetivo Específico Comparar o tratamento clínico utilizado para as crianças internadas com o diagnóstico de Pneumonia e Derrame Pleural associado na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco e sua relação com a evolução da doença.

3. MÉTODO 3.1 Casuística 3.1.1 Critérios de inclusão Foram incluídas no estudo todas as crianças com diagnóstico de Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural, com idades variadas entre 0 e 12 anos, internadas na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco, no período entre 01 de fevereiro e 30 de junho de 2007. 3.1.2 Critérios de exclusão Foram excluídas do estudo crianças portadoras de doenças pulmonares crônicas e crianças com diagnóstico de Pneumonia, Broncopneumonia e Pneumonia Lobar, sem complicação de derrame pleural. 3.2 Materiais Foram utilizados para o estudo: prontuários hospitalares das crianças internadas e ficha de avaliação, onde foram anotados os dados coletados. 3.3 Procedimento Após autorização do diretor clínico do Hospital Universitário São Francisco (Anexo I) para análise dos prontuários hospitalares das crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF, este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para aprovação (Anexo II)

Após essa aprovação, foram avaliados todos os prontuários das crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007 e selecionados os prontuários das crianças com diagnóstico de Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado, de onde foram colhidos dados referentes à identificação da criança e sua evolução clínica durante a internação, sendo transportados para ficha de avaliação (Anexo III). Também foram contados os prontuários das crianças internadas nesse período com os diagnósticos de Broncopneumonia, Pneumonia e Pneumonia Lobar, sem associação com Derrame Pleural. 3.4 Análises de Dados Os dados obtidos nesta pesquisa foram analisados por meio de valores absolutos e apresentados os resultados em gráficos e tabelas.

4. RESULTADOS No período entre 01 de fevereiro e 30 de junho de 2007 foram internadas 354 crianças na Enfermaria Pediátrica do HUSF, com idade entre 0 a 12 anos. Dentre as crianças internadas, 24 crianças apresentaram diagnóstico de Broncopneumonia, 12 apresentaram diagnóstico de Pneumonia e 13 apresentaram diagnóstico de Pneumonia Lobar. Dentre as 13 crianças que apresentaram Pneumonia Lobar, 3 evoluíram com Derrame Pleural associado. O Gráfico 1 representa a incidência dos tipos de Pneumonias entre as crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007. 6,77% 3,38% 3,67% 86,18% Broncopneumonia Pneumonia Pneumonia Lobar Outras Patologias Gráfico 1. Incidência dos Tipos de Pneumonias A amostra indica que, das 354 crianças internadas por diferentes patologias, 24 (6,77%) apresentaram Broncopneumonia; 13 (3,67%) apresentaram Pneumonia Lobar e 12 (3,38%) apresentaram Pneumonia. Outras patologias foram responsáveis por 86,18% das internações.

O Gráfico 2 representa a incidência de Pneumonia Lobar isolada e Pneumonia Lobar associada a Derrame Pleural entre as crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007. 20,40% 6,12% 73,48% Pneumonia Lobar Pneumonia Lobar + Derrame Pleural Outros Tipos de Pneumonias Gráfico 2: Incidência de Pneumonia Lobar Isolada e Pneumonia Lobar associada a Derrame Pleural A amostra indica que, das 49 crianças internadas por vários tipos de pneumonia, 13 (20,40%) apresentaram Pneumonia Lobar, 3 (6,12%) apresentaram Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural e 36 (73,48%) apresentaram outros tipos de Pneumonia.

O Gráfico 3 mostra a procedência dos três crianças que apresentaram o diagnóstico de Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural 33% 34% 33% Bragança Paulista Atibaia Bom Jesus dos Perdões Gráfico 3: Procedência das crianças estudadas A amostra indica uma homogeneidade entre a procedência das crianças, como. 34% com procedência Bragança Paulista, 33% com procedência de Atibaia e 33% com procedência de Bom Jesus dos Perdões.

O Gráfico 4 mostra a incidência do sexo feminino entre as crianças que apresentaram o diagnóstico de Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural.. 33% 67% Meninos Meninas Gráfico 4: Incidência do sexo entre as crianças estudadas A amostra indica uma prevalência do sexo feminino entre as crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF com diagnóstico de Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural.

A Tabela 1 representa os dados coletados das três crianças diagnosticadas com Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado. Criança 1 Criança 2 Criança 3 Idade 2 anos e 7 meses 3 anos e 1 mês 5 anos e 8 meses Sexo Masculino Feminino Feminino Tempo de 11 dias 20 dias 14 dias Internação Exames Bioquímicos Ausente Ausente Aspecto: límpido, cor: amarelo. (líquido pleural) Tratamento Drenagem Pleural Punção Pleural Punção Pleural Clínico Antibioticoterapia Oxacilina e Penicilina cristalina Penicilina cristalina amicacina e cefalexina e cefalexina Tratamento Manobras de Manobras de Fisioterapêutico Higiene Brônquica, Higiene Brônquica, Drenagem Postural Manobra de e Tosse solicitada Reexpansão Pulmonar, Drenagem Postural e Tosse solicitada.. Manobras de Higiene Brônquica, Manobras de Reexpansão Pulmonar, Cinesioterapia Respiratória e Inspirômetro de incentivo (Respiron R ) Tabela 1. Dados coletados das três crianças diagnosticadas com Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado.

Como mostra a Tabela 1, o tratamento clínico iniciou-se com antibioticoterapia, sendo utilizado penicilina cristalina e cefalexina em 2 crianças do sexo feminino e oxacilina e amicacina em 1 criança, do sexo masculino. Na criança 1, foi realizada drenagem pleural em hemitórax esquerdo no 4 dia de internação hospitalar, permanecendo com o dreno pleural durante 3 dias e após esse período, retirado. Na criança 2 foi realizado cirurgia torácica á direita (punção pleural) no 14 dia de internação hospitalar. Devido a persistência do quadro, a criança necessitou realizar 3 punções pleurais, todas com saída de liquido pleural. Na criança 3, a presença de derrame pleural associado à pneumonia foi detectado no 14 dia de internação hospitalar, através da realização da ultra-sonografia torácica, sendo necessário a punção pleural em hemitórax direito.realizou também exame do líquido pleural, com aspecto límpido, cor amarelo, resultando em confirmação diagnóstica. O tratamento fisioterapêutico realizado nos pacientes da Enfermaria Pediátrica do HUSF teve como objetivos prevenir complicações, evitar a progressão da doença, promover higiene brônquica e reexpansão pulmonar, utilizando-se de técnicas como manobras de higiene brônquica, manobras de reexpansão pulmonar, solicitação e estimulação da tosse, cinesioterapia respiratória e uso de inpirômetros de incentivo. O tempo total de internação hospitalar variou de 11 a 20 dias nas crianças estudadas.

5. DISCUSSÃO No período entre 01 de fevereiro e 30 de junho de 2007 foram internadas 354 crianças na Enfermaria Pediátrica do HUSF, com idade entre 0 a 12 anos. Dentre as crianças internadas, 24 crianças apresentaram diagnóstico de Broncopneumonia, 12 apresentaram diagnóstico de Pneumonia e 13 apresentaram diagnóstico de Pneumonia Lobar. O presente estudo mostrou uma baixa incidência de crianças com Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural com idades entre 0 e 12 anos, no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007. Rodrigues et al., (2002), em seus estudos, relataram uma maior incidência de infecções respiratórias na infância, ocorrendo uma maior morbidade e mortalidade em crianças com baixa faixa etária,confirmando também a população deste estudo Marques & Carvalho, (2004) em seus estudos, relataram a pneumonia como sendo a forma mais séria de todas as infecções respiratórias, predominantemente no sexo feminino, neste estudo observou uma incidência de 13,82%, dos vários tipos de Pneumonia, com uma predominância para o sexo feminino, condizendo com a literatura. Os Derrames Pleurais associados à Pneumonia são denominados parapneumônicos, apresentando a causa mais freqüente de Derrames Pleurais na infância (TARANTINO, 2002) Segundo Fischer & Mocelin, 2001 o Derrame Pleural é a principal complicação de pneumonias em crianças. No Brasil, existem estudos em que a incidência de Derrame Pleural em crianças se encontra entre 20% e 30%. Na literatura mundial, estima-se que 10% dos DPP podem evoluir para DPP complicado ou empiema Pleural, com a mortalidade situando-se entre 6% e 10% dos casos (MARCHI et al., 2006). Este estudo contabilizou uma incidência de 6,12% de Pneumonia Lobar associada ao Derrame Pleural, em 20, 40% de incidência de Pneumonia lobar.

Para a realização do diagnóstico diferencial das pneumonias, deve-se observar a presença de Derrames Pleurais. A realização de exames radiológicos e ultra-sonografia são de suma importância, para o diagnóstico podendo também ser realizado para avaliar a progressão da doença já instalada (BETHLEM, 2004). As crianças estudadas realizaram exames radiológicos, em torno da primeira semana de internação hospitalar, realizando a ultra-sonografia torácica para verificar a evolução dos sintomas e a confirmação de Derrame Pleural. Com o diagnóstico de Derrame Pleural, a principal dúvida que ocorre é quando o líquido não purulento irá evoluir para a necessidade de drenagem pleural (FISCHER & MOSLIN, 2001). O tratamento clínico das Pneumonias inicia-se com a antibioticoterapia, com presença ou não de associação com Derrame pleural. Os principais antibióticos a serem usados são amoxilina, penicilina, oxacilina, amicacina, cefalexina e outros de acordo com a faixa etária e gravidade da doença (CARVALHO & MARQUES, 2004). A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), 2004 realizou um estudo com o objetivo de recomendar e padronizar o uso de antibioticoterapia no tratamento das infecções respiratórias nas crianças. As crianças deste estudo obtiveram um tratamento clínico através da antibioticoterapia condizente com a literatura, sendo utilizadas penicilina cristalina, oxacilina, amicacina e cefalexina. Para realização de intervenções pleurais, é necessário primeiramente a confirmação diagnóstica, realizada através de critérios, desde o aspecto macroscópico até alterações bioquímicas. A idéia de que o Derrame Pleural purulento deve ser drenado sempre foi aceita devido a sua alta morbidade (FISCHER & MOSELIN, 2001). Neste estudo somente uma criança (criança 3), realizou exame bioquímico do líquido pleural onde o mesmo confirmou o diagnóstico. Em pesquisa realizada nos prontuários das crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF, observou-se que abordagem de intervenção pleural partiu da progressão e evolução do quadro e sintomatologia das crianças. A confirmação

diagnóstica foi dada por exames radiológicos, ultra- sonografia torácica, contribuindo para a demarcação do local da incisão e colocação de drenos pleurais. Juntamente com o tratamento clínico, a realização do tratamento fisioterapêutico faz com que as crianças internadas obtenham uma melhor função pulmonar, minimizando complicações respiratórias. Em geral, as crianças avaliadas neste estudo receberam atendimento fisioterapêutico desde o início da internação hospitalar, totalizando de 8 a 12 atendimentos, durante esse período, tendo em média 2 atendimentos diários. Estudos relatam que a fisioterapia respiratória deve ser realizada pelo menos duas vezes ao dia e a duração da sessão vai depender da evolução obtida pelo paciente, da patologia e do estágio clínico apresentado (MARCHI et al., 2006) Com a realização da fisioterapia respiratória, colaborou-se para a melhora do quadro clínico das crianças estudadas, segundo dados colhidos nos prontuários, mostrando uma melhora significativa durante os dias que se seguiram ao tratamento. Com a utilização das técnicas fisioterapêuticas respiratórias, observa-se uma melhora significativa e rápida do quadro clínico do paciente hospitalar, ocasionando baixa incidência de recidivas do quadro, diminuição do tempo de internação hospitalar e baixo índice de complicações respiratórias (SARMENTO, 2002). As manobras fisioterapêuticas realizadas nas crianças avaliadas tiveram o objetivo de, facilitar a respiração, promover o deslocamento das secreções para vias aéreas superiores (VAS), melhorar a ventilação pulmonar em zonas pulmonares, manter a expansibilidade torácica, juntamente com os volumes e capacidades pulmonares. Com isso, o paciente tem melhora de sua função pulmonar, diminuição do tempo de internação e melhora na qualidade de vida. Entretanto, quando se realizam condutas e orientações bem dirigidas, pode-se atuar efetivamente na regressão do quadro clínico instalado, prevenir possíveis seqüelas e deterioração importante da mecânica respiratória das crianças, contribuindo para a redução da morbidade e mortalidade nessa faixa etária. Os três pacientes estudados neste trabalho foram encaminhados para o Ambulatório de Fisioterapia Cardiorrespiratória da Clínica de Fisioterapia da

Universidade São Francisco, onde receberam acompanhamento e atendimento fisioterapêutico até melhora e estabilização do quadro.

6. CONCLUSÃO O presente estudo mostrou uma baixa incidência de crianças internadas na Enfermaria Pediátrica do HUSF com Pneumonia Lobar e Derrame Pleural associado, na faixa etária de 0 a 12 anos, internadas no período entre 01/02/2007 e 30/06/2007. O tratamento clínico realizado incluiu antibioticoterapia e intervenções pleurais como drenagem pleural e punção pleural.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de termos encontrados alguns obstáculos em nossos estudos, conseguimos concluir nossos objetivos, porém, dificuldades como falta de artigos para pesquisas dos 2 temas associados, nomenclaturas diferentes para o mesmo diagnóstico, ausência de exames, prontuários maus explicativos e abreviação de palavras foram encontrados com muita freqüência no período do estudo e dificultou a coleta de dados e o término do estudo. Em relação aos registros das informações dos pacientes nos prontuários hospitalares, seria necessária também uma linguagem mais homogênea entre os profissionais da saúde, incentivando o trabalho em equipe e com o foco na boa evolução do paciente para a alta. O tratamento fisioterapêutico, promoveram a melhora da função pulmonar e da expansibilidade torácica, minimizando as complicações pulmonares. Faz-se necessário a realização de novos estudos, com períodos de pesquisa mais longos, obtendo assim, estudos epidemiológicos mais abrangentes envolvendo as patologias em questão.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BALDACCI, E. R. Que evidências temos para o diagnóstico diferencial inicial entre pneumonia bacteriana e viral. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 49, p. 220-310, n.3, 2003. BRITTO, M. C. A; DUARTE, M. C. M. B; SILVESTRE, S. M. M. C. Fisioterapia respiratória no empiema pleural. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 31, p. 551-555, 2005. CARVALHO, C. M. N; MARQUES, H. H. S. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 15, no. 6, 2004. CHIBANTE, A. Doenças pleurais. In: BETHLEM, N. Pneumologia. São Paulo, Atheneu, 2002. p.478-499 FRAGA, J. C; KIM, P. Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica e suas complicações. Jornal de Pediatria, v. 78, p.161-170, 2002. GOMES, L. Fatores de risco e medidas profiláticas nas pneumonias adquiridas na comunidade. Jornal de Pneumologia, v. 27, p.97-114, 2001. GONÇALVES, A.J.R; MAGARÃO, S.L; LIMA, F.P.S; ROSENBAUM, R; BETHLEM, N. Infecções respiratórias agudas pneumonias e broncopneumonia. In: Pneumonia. São Paulo, Atheneu, 2002. p. 279-334. GRISSI, S. J. E. F. Pneumonias bacterianas agudas, In: ROSOV, T. Doenças pulmonares em Pediatria. São Paulo, Atheneu, 2004. p. 205-214.

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ANEXOS ANEXO I TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE PRONTUÁRIOS DO ARQUIVO GERAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO Ao Diretor do Hospital Universitário São Francisco Dr. Luís Fernando Fabri Solicito autorização para realizar coleta de dados dos prontuários hospitalares das crianças internadas com diagnóstico de pneumonia e derrame pleural na Enfermaria Pediátrica do Hospital Universitário São Francisco e do arquivo geral de prontuários, no período de fevereiro a junho de 2007, por motivo de pesquisa científica de Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia. Informo que os dados coletados serão mantidos em sigilo e usados apenas com objetivo científico. Acadêmica: Ana Paula Bueno RA 001200400100 Acadêmica: Maria Carolina Ribeiro RA 001200401424 Profa. Patrícia Teixeira Costa Dr. Luís Fernando Fabri

ANEXO II APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA PELO CEP DA USF

ANEXO III FICHA DE AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de nascimento: Sexo: Filiação: Mãe: Pai: Data da internação: Número do prontuário: Idade: Procedência: EVOLUÇÃO: Tempo de internação: Número de internações anteriores: Diagnósticos Clínicos: Complicações Associadas: Tratamentos: Expectante ( ) Punção pleural ( ) Pleurodese ( ) Drenagem Pleural: sim ( ) não ( ) número de dias Líquido Pleural: coloração aspecto quantidade 24 h Antibiótico: sim ( ) não ( ) nome dias Radiografia Torácica: sim ( ) não ( ) quantidade laudo evoluções Fisioterapia: sim ( ) não ( ) recursos

ANEXO IV FLUXOGRAMA DAS PNEUMONIAS Diagnóstico provável de pneumonia Idade < 2 meses Idade < 2 meses Internação Tratamento Internação Ambulatorial Idade < 1 semana: ampicilina + aminoglicosideo Idade > 1 semana: ampicilina + cefalosporina de terceira geração ou eritromicina em caso suspeito de C. trachomatis Considerar a utilização de oxacilina se houver indícios clínicoradiológicos de infecção estafilocócica. Amoxilina ou penicilina procaína ou eritromicina em caso suspeito de C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, B. pertussis 48 horas sem melhora Amoxilina + clavulanato Ou cefalosporina de segunda geração Grave: a primeira opção é sempre penicilina cristalina (200.000 UL/Kg/dia dividida de 6 em 6 h) ou ampicilina Muito grave: Oxacilina + cloranfenicol ou oxacilina + ceftriaxona. 48 horas sem melhora ou agravamento Se houver: - complicações (derrame abscesso); - imunodepressão; - pneumococo resistente Considerar: vancomicina + ceftriaxona