Residência Pediátrica 2013;3(3):96-101. RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA PONTO DE VISTA Prevenção e bloqueio de surtos nos hospitais Prevention and blocking outbreaks in hospitals Márcia Galdino Sampaio 1, Juliènne Martins Araújo 2, Ana Carolina Gardel 3, Flávia Bello 3, Silvia Esch 4 Palavras-chave: infecção hospitalar, precauções universais, surtos de doenças. Resumo Os surtos que incidem no ambiente hospitalar assumem grande importância, considerando o perfil dos pacientes internados: imunossuprimidos, portadores de doenças crônicas, desnutridos, indivíduos submetidos a procedimentos invasivos com quebra da barreira cutâneo-mucosa ou ao uso de antimicrobianos por tempo prolongado. A presença dessas características contribui para o aumento da morbimortalidade no ambiente hospitalar. A transmissão de micro-organismos no hospital pode refletir o aumento de casos de doença na comunidade, a presença de profissionais de saúde susceptíveis e de pacientes vulneráveis, além da dificuldade de adesão pelos profissionais de saúde de medidas como a higienização das mãos. As orientações de isolamento fornecidas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) envolvem as precauções padrão que devem ser realizadas na assistência de qualquer paciente no âmbito hospitalar ou comunitário e as precauções baseadas no modo de transmissão de doenças, realizadas apenas em pacientes hospitalizados. As precauções são baseadas no modo de transmissão das doenças e devem ser sempre usadas em conjunto com as precauções padrão. São divididas em: precauções respiratórias com aerossóis, precauções respiratórias por gotículas e precauções por contato. Diante da facilidade de aquisição de micro-organismos hospitalares e do altíssimo risco de evolução desfavorável dos indivíduos internados, é imprescindível o conhecimento e a adoção de medidas preconizadas para diminuição dos riscos de transmissão de doenças no ambiente hospitalar. Keywords: diseases outbreak, hospital infection, universal precautions. Abstract Outbreaks which take place in hospital environment assume a special relevance, considering the profile of the interned patients: immuno-suppressed patients, holders of chronic diseases, mal-nutrition patients, individuals submitted to invasive procedures with a breach of the dermal-mucous membrane barrier or to the use of antimicrobial for a long time. Presence of such features contributes for the increase of morbid-mortality in hospital environment. Transmission of microorganisms in hospitals may reflect an increase in the number of cases of such disease in the community, the presence of susceptible health professionals and vulnerable patients, in addition to the adhesion difficulty by health professionals to adopt measures, such as hygiene of the hands. Insulation guidance provided by CDC (Center for Disease Control and Prevention) involves standard precautions, which must be carried out in the assistance of any patient in the hospital or community scope and the precautions based on the diseases transmission manner, only performed in hospitalized patients. Precautions are based on the disease transmission manner and must always be used together with the standard precautions. They are divided as follows: respiratory precautions with aerosol, respiratory precautions with drops and contact precautions. Considering that it is so easy to acquire hospital microorganisms and in view of the very high risk of unfavorable evolution of the interned individuals, it is necessary the knowledge and adoption of measures aiming at a decrease in the transmission risks of diseases in hospital environment. 1 Pediatra. Infectologista Pediátrica. Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ. Mestre em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2 Pediatra. Infectologista Pediátrica. Hospital Federal dos Servidores Estado - MS/RJ. Mestre em Pediatria/Universidade Federal Fluminense (UFF). 3 Médica Residente do quarto ano do Programa de Infectologia Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ. 4 Médica Residente do primeiro ano do Programa de Pediatria do Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ. Endereço para correspondência: Márcia Galdino Sampaio. Sociedade Brasileira de Pediatria. Rua Santa Clara, nº 292. Copacabana. Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22041-012. Telefone: (21) 2548-1999. E-mail: marciasampaio1@yahoo.com.br 96
INTRODUÇÃO No Brasil, as infecções adquiridas no ambiente hospitalar representam uma das principais causas de morte em pacientes hospitalizados. Os surtos que incidem nos hospitais assumem grande importância, considerando o perfil dos pacientes internados: imunossuprimidos, portadores de doenças crônicas, desnutridos, indivíduos submetidos a procedimentos invasivos com quebra da barreira cutâneo-mucosa ou ao uso de antimicrobianos por tempo prolongado. Tais características tornam os pacientes muito vulneráveis, determinando doenças graves ou fatais. Além do perfil dos pacientes internados, a presença de várias afecções imunopreviníveis que apresentam baixas coberturas vacinais, doenças previníveis por vacinas ainda não disponíveis à população e afecções com elevadas taxas de incidência na comunidade levam ao aumento da possibilidade da aquisição de infecções no ambiente hospitalar. A dificuldade de adesão pelos profissionais de saúde de medidas como a higienização das mãos favorece a contaminação cruzada durante a assistência. Desta forma, o conhecimento e a adoção de medidas preconizadas para diminuição dos riscos de transmissão de doenças no ambiente hospitalar é de extrema importância para prevenção e bloqueio de surtos nos hospitais. Durante um surto hospitalar, é importante reconhecer três elementos: a origem dos micro-organismos infectantes, os hospedeiros susceptíveis e o modo de transmissão. A equipe de saúde, pacientes ou visitantes podem ser a fonte dos micro-organismos e estarem no período de incubação, apresentarem sintomas da doença ou serem carreadores crônicos assintomáticos. Objetos e superfícies, incluindo o ar e a água, também podem ser veículos de patógenos. As principais rotas de transmissão da infecção no hospital são: Áerea Durante procedimentos como broncoscopia, aspiração, nebulização, tosse, espirros e conversação são geradas pequenas partículas de tamanho inferior a cinco micrômetros contendo micro-organismos infectantes. Essas partículas, ao evaporarem, permanecem suspensas no ar por muito tempo, sendo disseminadas por correntes de ar e inaladas a longas distâncias. Exemplos de doenças de transmissão aérea: tuberculose pulmonar ou laríngea; sarampo; varicela; herpes-zoster em imunossuprimidos e herpes-zoster disseminado. Hantavírus, Bacillus anthacis, Coronavírus (SAGS/SARS), vírus da influenza cepa H5N1 e H1N1 (durante procedimentos como inalação, aspiração de secreção, broncoscopia). Gotículas São partículas maiores de cinco micrômetros geradas durante procedimentos como aspiração de secreções, broncoscopia, nebulização, tosse, espirros, conversação. Não permanecem suspensas no ar e não atingem longas distâncias (distância máxima atingida: 1,0 a 1,2 metros). A transmissão por gotículas requer um contato muito próximo entre a fonte e o paciente, ocorrendo através do contato dessas partículas com a conjuntiva, mucosa nasal ou oral do hospedeiro susceptível. Os micro-organismos são transmitidos diretamente ou indiretamente de um indivíduo colonizado ou infectado para outro, geralmente através das mãos de profissionais de saúde. Superfícies ou dispositivos ao redor do paciente podem ser a fonte do contágio. MEDIDAS DE PRECAUÇÕES As orientações de isolamento fornecidas pelo CDC em 1996 envolvem as precauções padrão que devem ser realizadas na assistência de qualquer paciente no âmbito hospitalar ou comunitário e as precauções baseadas no modo de transmissão de doenças, realizadas apenas em pacientes hospitalizados. As precauções são baseadas no modo de transmissão de doenças e devem ser sempre usadas em conjunto com as precauções padrão (objetiva evitar contato com sangue, fluidos corpóreos, pele não íntegra, secreções e excreções ou mucosas). Segundo o CDC (2007), novas orientações foram inseridas às precauções padrão visando também à proteção do paciente: higiene respiratória/etiqueta ao tossir (aplicadas às pessoas que chegam ao hospital com queixas respiratórias, incluindo: tosse, congestão, rinorreia ou aumento de secreção respiratória); prática segura de injeção (técnica asséptica para o preparo e administração de medicações parenterais); uso de máscara para punção lombar (máscaras são efetivas para diminuir a dispersão de gotículas orofaríngeas, sendo recomendadas para inserção de cateter ou injeção de material no espaço raquidiano ou epidural). As precauções baseadas no modo de transmissão de doenças são divididas em: precauções respiratórias por aerossóis, precauções respiratórias por gotículas e precauções por contato (Figuras 1 a 4). Figura 1. Precaução padrão. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007. 97
que podem permanecer por muitas horas em suspensão no ar e ser disseminadas a longas distâncias. Devem ser adotadas na suspeita clínica ou na doença confirmada. Recomendadas para pacientes com suspeita ou diagnóstico definido de tuberculose pulmonar ou laríngea; sarampo; varicela; herpes-zoster em imunossuprimidos e herpes-zoster disseminado (mais de 20 lesões fora do dermátomo ou acometimento de mais de dois dermátomos). Hantavírus, Bacillus anthacis, Coronavírus (SAGS/SARS), Vírus da influenza cepa H5N1 e H1N1 (durante procedimentos como inalação, aspiração de secreção, broncoscopia). Figura 2. Precaução para aerosóis. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007. Figura 3. Precaução para de gotículas. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007 Medidas: Quarto privativo com ventilação especial (filtro e pressão negativa); Portas e janelas devem permanecer fechadas; A exaustão do ar deverá ser feita para ambiente externo (longe de calçadas, janelas correntes de ar). O ar deverá ser filtrado através de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air); Necessário o uso de máscara com filtro especial (N95 ou PFF2-Peça facial filtrante) ao entrar no quarto; Identificar os susceptíveis antes da entrada no quarto; Na impossibilidade do quarto privativo, pacientes com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem compartilhar o quarto (coorte). Entretanto, apesar dessa recomendação, é imprescindível que não haja dúvidas em relação ao agente etiológico. É proscrito colocar em um mesmo quarto casos suspeitos de determinada doença com casos confirmados, bem como, por exemplo, casos de tuberculose multirresistente ou pacientes em esquemas de tratamento diferentes para tuberculose; Evitar o transporte do paciente. Quando necessário, o paciente deverá usar máscara cirúrgica. Notificar o setor que irá receber o paciente. Precauções Respiratórias para Gotículas Exemplos de doenças transmitidas por gotículas: Doença invasiva por H. influenzae tipo b (meningite, pneumonia, epiglotite e sepse) ou por Neisseria meningitidis. Infecção por Estreptococcos do grupo A: faringite, escarlatina, pneumonia (em lactentes e pré-escolares). Coqueluche, Difteria (faríngea e laríngea). Infecções por Adenovírus, Influenza, Caxumba, Parvovírus B19 (no paciente com anemia crônica ou crise aplástica), Rubéola (adquirida). Figura 4. Precaução de contato. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007. Precauções Respiratórias para Aerossóis Utilizadas para reduzir o risco de transmissão de partículas com tamanho igual ou inferior a cinco micrômetros Medidas: Usar máscara comum ao entrar no quarto. Deverá ser desprezada à saída do quarto; Quarto privativo durante o período das precauções; Na impossibilidade de quarto privativo, pacientes 98
com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem compartilhar o mesmo quarto, desde que seja mantida uma distância mínima entre os leitos de 1,0 metro (m) a 1,2 m. Precauções de contato Reduzem o risco de transmissão de micro-organismos de pacientes infectados ou colonizados através de contato direto ou indireto (superfícies ou dispositivos ao seu redor). Exemplos de doenças onde o uso de precauções de contato é necessário: Herpes simples mucocutâneo (pele, oral e genital), herpes neonatal e o herpes disseminado; Abscessos não contidos por curativo; Infecção pelo vírus sincicial respiratório; Parainfluenza ou Enterovírus; Conjuntivites virais; Rubéola congênita até um ano de idade. Micro-organismos multirresistentes (de acordo com as definições da CCIH de cada hospital - manter as precauções até a alta hospitalar); Impetigo; Escabiose; Pediculose. Difteria cutânea; Infecções entéricas: Clostridium difficile. Para crianças que usam fraldas ou pacientes com incontinência fecal: Escherichia coli enterohemorragica; Shigella; Hepatite A ou Rotavírus. Medidas Mesmas medidas gerais citadas nas precauções por aerossóis. Quarto privativo. Na impossibilidade, pacientes com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem compartilhar o mesmo quarto; Na ausência de quarto privativo, manter a distância mínima entre os leitos de 1 a 1,2 metros; Utilizar luvas, não estéreis, quando manusear o paciente; Não tocar superfícies potencialmente contaminadas ou utensílios antes de sair do quarto; Descartar as luvas imediatamente após o uso e higienizar as mãos; Avental de mangas longa sempre que houver contato da roupa do profissional com o paciente ou equipamentos e superfícies próximas ao leito; Reservar artigos não críticos (exemplos: termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro) para uso exclusivo do paciente; Recomenda-se o uso de capote descartável e luva de procedimento para auxiliar o paciente durante o transporte. Atentar para NÃO tocar em maçanetas, botão do elevador, com as mãos enluvadas. Somente utilizar a luva para contato com o paciente. Realizar a desinfecção da maca ou cadeira de roda após o transporte com álcool a 70%, friccionando três vezes. Diante de matéria orgânica (sangue, urina, fezes), antes da desinfecção, solicitar à equipe de limpeza a realização da limpeza da maca e cadeiras de roda com água e sabão. USO EMPÍRICO DE PRECAUÇÕES BASEADAS NO MODO DE TRANSMISSÃO DE DOENÇAS No Brasil, a tuberculose tem elevada prevalência e altas taxas de abandono ao tratamento, com consequente aumento de cepas resistentes. A ausência de medidas de biossegurança adequadas faz do hospital um local de disseminação da doença e de cepas resistentes. Desta forma, as medidas de controle da tuberculose no hospital devem ser prioritárias e as recomendações de precauções por aerossóis devem ser realizadas já na suspeita clínica da doença. Por exemplo, um paciente que apresenta tosse, febre, sudorese noturna, alterações na radiografia de tórax e soropositividade para o HIV deve permanecer em precauções aéreas até a exclusão do diagnóstico de tuberculose. Outro paciente que interna com quadro de diarreia e história recente de uso de antimicrobiano deverá permanecer em precaução de contato pensando em Clostridium difficile até a conclusão diagnóstica. Portanto, diante de determinadas manifestações clínicas, a instituição empírica de precauções baseadas no modo de transmissão pode contribuir para diminuir o risco de disseminação do micro-organismo no ambiente hospitalar no período de desconhecimento do diagnóstico. A Tabela 1 exemplifica algumas condições clínicas e as precauções empíricas que deverão ser instituídas no momento da internação. Tabela 1. Precauções empíricas baseadas no modo de transmissão de doenças. Condição clínica Patógeno Precaução Diarreia aguda Diarreia com história recente de uso de antimicrobiano Rash petequial ou equimótico com febre Tosse, febre, infiltrado pulmonar em pacientes infectados pelo HIV Tosse, febre, infiltrado em lobo superior e ausência de resposta aos antimicrobianos comuns. Tosse paroxística ou persistente durante epidemias de B. pertussis Bronquiolite ou laringotraqueobronquite em lactentes Risco de micro-organismos multirresistentes (MR) -História de colonização ou infecção por MR -Infecção em pacientes com hospitalização recente em local de alta prevalência para MR. Entéricos Neisseria meningitidis Gotículas M. tuberculosis Aérea M. tuberculosis Aérea B. pertussis Gotículas Vírus Sincicial respiratório ou Parainfluenza Bactéria multirresistente Modificado de: Isolation Precaution Guidelines for Hospitals: Empiric use of transmission-based precautions. 99
EXEMPLO DE BLOQUEIO DE SURTO DE VARICELA HOSPITALAR Paciente fonte: quadro de varicela ou herpes zoster disseminado ou herpes zoster em imunossuprimidos. O paciente fonte deverá usar máscara cirúrgica chegando ao hospital para reduzir o risco de transmissão; Quarto privativo com portas e janelas fechadas com ventilação com pressão negativa e filtro HEPA ligado. A porta deverá permanecer fechada; No quarto sem filtro HEPA: manter janelas abertas para áreas de não circulação, ar refrigerado desligado e portas fechadas; Precauções por aerossol (filtro respiratório-niosh N95- health care particulate respirator e precauções de contato (luvas de procedimento e capotes de mangas longas). Pacientes imunes: história de varicela ou herpes zoster. Vacinação para varicela (duas doses) ou comprovação sorológica (IgG) de imunidade. Indivíduos susceptíveis com exposição de risco: direto com exposição de gotículas (face a face por pelo menos 5 minutos). Permanência na enfermaria ou setor contíguo que compartilha a mesma ventilação do paciente fonte por um período maior que 1 hora. O período infectante: dois dias que antecederam o surgimento da primeira lesão cutânea até evolução das lesões para crosta; O paciente deverá permanecer em precaução aérea de 8 a 21 dias após a exposição (caso não possa ter alta antes). Para os que receberam imunoglobulina antivaricela (VZIG), este período deve se estender para 28 dias; Indicação de Imunoglobulina antivaricela (VZIG - até 10 dias da exposição): Imunossuprimidos; grávidas; neonatos com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas ou com peso inferior a 1000 g independente da história materna; neonatos com idade gestacional maior de 28 semanas de vida cuja mãe não teve varicela. Neonatos cuja mãe iniciou quadro de varicela nos cinco últimos dias de gestação ou nos dois primeiros dias após o parto; Dose: 125 U a cada 10 Kg de peso, IM (máximo 625 U). Vacina antivaricela: poderá ser feita até 5 dias após a exposição (idealmente até 3 dias). 12 meses a 12 anos- 0,5 ml subcutânea; Maiores de 12 anos - 2 doses (0,5 ml) com intervalo de 4 a 8 semanas; Contraindicações: gravidez, imunossuprimidos, doses elevadas de salicilatos e pacientes com tuberculose ativa sem tratamento. Profilaxia com Aciclovir como opção ao uso da VZIG - entre o sétimo e o 10º dia após a exposição. Crianças: 80 mg/kg/dia (4vezes/dia - máximo de 800 mg por vez) por sete dias; Adultos: 800 mg 5vezes/dia por sete dias, exceto gestantes. PACIENTES COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE Mesmas precauções aéreas citadas para varicela. Paciente de risco deverá ser orientado a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar. Não eliminar secreções no ambiente. Deve ser oferecido papel toalha para descarte em lixeira com tampa; Deverá usar máscara cirúrgica se necessitar deixar o quarto; Retirada do isolamento: após 15 dias de tratamento completo, tendo três pesquisas de BAAR no escarro negativas, em dias consecutivos. SUGESTÕES Importante que sejam oferecidos treinamentos à equipe de saúde em relação ao controle de infecção hospitalar, abordando principalmente os seguintes tópicos: higienização das mãos, modo de transmissão das infecções e importância da adesão às precauções baseadas no modo de transmissão dos micro-organismos. É fundamental a disponibilidade de serviços que possam avaliar o profissional de saúde que apresente quadros compatíveis com doenças infecciosas (CCIH, saúde do trabalhador) como: lesões mucocutâneas; icterícia, sintomas respiratórios como tosse (principalmente se persiste por mais de duas semanas), sintomas gastrointestinais, quadro febril, conjuntivite, dentre outros. Avaliação da condição vacinal do profissional de saúde e encaminhamento do mesmo aos serviços que disponibilizem as vacinas necessárias. Importante a adesão por parte da equipe de saúde das precauções empíricas baseadas no modo de transmissão das doenças e no quadro clínico apresentado pelo paciente ao chegar ao hospital. Ou seja, a equipe não deve esperar pela conclusão diagnóstica para implementar as precauções. E, por último, segundo o guidelines de precauções do CDC (2007): Considere que cada pessoa está potencialmente infectada ou colonizada com um micro-organismo que pode ser transmitido no serviço de saúde e aplique as práticas de controle de infecção durante a assistência. LEITURA RECOMENDADA 1. American Academy of Pediatrics. In: Peter G. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2009. p.714-23. 2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Cartilha de Proteção Respiratória contra agentes biológicos para trabalhadores da saúde/agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília: ANVISA, 2009. 100
3. Cartaz de Precauções - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA [Acesso em 20 ago. 2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov. br/servicosaude/controle/precaucoes 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FDA approval of an extended period for administering VariZIG for postexposure prophylaxis of varicella. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(12):212. 5. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF.; Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;56(RR-4):1-40. PMID: 17585291 6. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(1):53-80. PMID: 8789689 7. Manual de Recomendações para o Controle da tuberculose [Acesso em 20 ago. 2012]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ipec_novo/templates/ htm/ipec/html/tb 8. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007;35(10 Suppl 2):S65-164. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.ajic.2007.10.007 9. Sehulster L, Chinn RY; CDC; HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-10):1-42. 101