MEDICAMENTOS RELATÓRIO SEMESTRAL JANEIRO JUNHO SETEMBRO 2013 CORPO REDATORIAL

MEDICAMENTOS EVOLUÇÃO DA PRESCRIÇÃO, DISPENSA E UTILIZAÇÃO JANEIRO JUNHO 2013 COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT SETEMBRO 2013 CORPO REDATORIAL António Faria Vaz (Coordenação), Ana Sofia Magalhães, António Lourenço, Nadine Ribeiro, Rita Mateus

Siglas ACSS- Administração Central do Sistema de Saúde ARSLVT- Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo BCE- Banco Central Europeu DCI- Denominação Comum Internacional EMB- Embalagens EU- União Europeia FMI- Fundo Monetário Internacional GFT- Grupo Farmaco-terapêutico IPSS - Instituições Privadas de Solidariedade Social ISRS- Inibidor seletivo da recaptação de serotonina MCDT- Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MoU- Memorandum of Understanding (Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica) NI- Núcleo de Informática PVP- Preço de Venda ao Público SAMS - Serviços de Assistência Médico-Social SICA- Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento SNS- Serviço Nacional de Saúde SPMS- Serviços Partilhados do Ministério da Saúde I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 2

ÍNDICE SIGLAS... 2 SUMÁRIO EXECUTIVO... 8 3.1. MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT... 8 3.1.2. ANÁLISE GLOBAL DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT... 8 3.1.6. ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NOS DIVERSOS CONTEXTOS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE NA ARSLVT... 9 3.1.6.1. ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS NOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE...10 3.1.6.2. ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS PELOS MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO...11 3.1.6.3. ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NO AMBULATÓRIO EXTERNO DOS HOSPITAIS...12 3.2. ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓRIO...13 PROPOSTAS DE ATUAÇÃO DA CFT A CURTO E MÉDIO PRAZO:...14 1. INTRODUÇÃO...15 2. METODOLOGIA...16 2.1. LIMITAÇÕES DA METODOLOGIA...18 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO...18 3.1. MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT...18 3.1.1. Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT 18 3.1.2. Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos... 19 3.1.3. Análise desagregada por Grupo Fármaco-terapêutico (GFT)... 20 3.1.4. Análise Desagregada por Substância Activa (DCI)... 22 3.1.5. Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT 29 3.1.5.1. Análise dos Medicamentos faturados nos ACES... 30 3.1.5.2. Análise Desagregada nos ACES por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem... 34 3.1.5.3. Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Exercício Privado... 40 3.1.5.4. Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais na ARSLVT43 3.2. MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT 49 4. CONCLUSÃO...60 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 3

ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em período homólogo...19 Gráfico 2: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga...20 Gráfico 3: Volume (embalagens) por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga...21 Gráfico 4: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo...22 Gráfico 5: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACES da ARSLVT em período homólogo...30 Gráfico 6: Volume de embalagens faturadas por ACES da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação...30 Gráfico 7: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACES da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo...31 Gráfico 8: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo...31 Gráfico 9: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo...32 Gráfico 10: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo...33 Gráfico 11: Custo médio em PVP por utilizador e Custo médio em PVP por consulta por ACES da ARSLVT em período homólogo...34 Gráfico 12: Valores em PVP por especialidade médica prescritora no contexto privado na ARSLVT...40 Gráfico 13: Custo Médio em PVP por embalagem no Exercício Médico Privado por Especialidades em período homólogo...41 Gráfico 14: Top de valores e volume faturados em PVP nos médicos em exercício privado...43 Gráfico 15: Valores, em SNS e PVP, e respectivas variações, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, em período homólogo....44 Gráfico 16: Volume faturado, Embalagens, por Centro Hospitalar, em período homólogo...44 Gráfico 17: Custo médio em PVP por embalagem, nos Centros Hospitalares, em período homólogo...45 Gráfico 18: Valores em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo...46 Gráfico 19: Volume em nº de embalagens dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo...46 Gráfico 20: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, no 1º semestre de 2013 face ao 1º semestre de 2012....50 Gráfico 21: Encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT no 1º semestre de 2013. Inclui as patologias cujo detalhe só começou a ser pedido em 2013 (identificadas a azul no gráfico)....51 Gráfico 22: Encargo com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT, no 1º semestre de 2013....52 Gráfico 23: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT, no 1º semestre de 2013...53 Gráfico 24: Custo mensal médio em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT, no 1º semestre de 2013....54 Gráfico 25: Variação do custo mensal em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT 1º semestre de 2013 face ao 1º semestre de 2012....55 Gráfico 26: Encargos com medicamentos por hospital na ARSLVT, durante o 1º semestre de 2013...56 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 4

Gráfico 27: Variação dos encargos em medicamentos e número de doentes por hospital na ARSLVT 1º semestre 2013 face ao 1º semestre de 2012....56 Gráfico 28: Custo médio mensal por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT, no 1º semestre de 2013....57 Gráfico 29: Custo médio mensal por doente e por hospital para a patologia Oncológica na ARSLVT, no 1º semestre de 2013....58 Gráfico 30: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT, no 1º semestre de 2013...59 Gráfico 31: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Esclerose Múltipla na ARSLVT, no 1º semestre de 2013....59 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 5

ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas, e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, em período homólogo....19 Tabela 2: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, no período homólogo....20 Tabela 3: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013...23 Tabela 4: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013...24 Tabela 5: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013...25 Tabela 6: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013...26 Tabela 7: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no primeiro semestre de 2013...27 Tabela 8: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano de 2012...28 Tabela 9: Valor (PVP e SNS), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para o primeiro semestre de 2013 e respetivas variações homólogas para os diferentes contextos de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT....29 Tabela 10: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Norte, para o primeiro semestre de 2013...35 Tabela 11: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Central, para o primeiro semestre de 2013...35 Tabela 12: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Ocidental e Oeiras, para o primeiro semestre de 2013...35 Tabela 13: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Cascais, para o primeiro semestre de 2013...36 Tabela 14: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Amadora, para o primeiro semestre de 2013...36 Tabela 15: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Sintra, para o primeiro semestre de 2013...36 Tabela 16: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Loures-Odivelas, para o primeiro semestre de 2013...37 Tabela 17: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Estuário do Tejo, para o primeiro semestre de 2013...37 Tabela 18: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Almada-Seixal, para o primeiro semestre de 2013...37 Tabela 19: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arco Ribeirinho, para o primeiro semestre de 2013...38 Tabela 20: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arrábida, para o primeiro semestre de 2013...38 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 6

Tabela 21: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Norte, para o primeiro semestre de 2013...38 Tabela 22: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Sul, para o primeiro semestre de 2013...39 Tabela 23: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Médio Tejo, para o primeiro semestre de 2013...39 Tabela 24: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lezíria, para o primeiro semestre de 2013...39 Tabela 25: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por EMB e por valor PVP...42 Tabela 26: Ranking 25 de DCI prescrito pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e por EMB...48 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 7

Sumário Executivo 3.1. Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT 3.1.2. Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os encargos do SNS sobre os medicamentos faturados em regime de ambulatório na ARSLVT diminuíram 5,7% (-5,8% em valor PVP), para o valor 204.276.204,76, face ao período homólogo, e verificou-se um aumento no número de embalagens dispensadas (6,5%). Houve uma diminuição (-13,1%) do custo médio em PVP por embalagem, para os 12,52. Face ao exposto, conclui-se que os encargos com medicamentos diminuíram para o cidadão (custo PVP) e para o SNS. No período em análise verificou-se um aumento na proporção dos medicamentos genéricos de 34,2% entre janeiro e junho de 2012 para 39% em período homólogo de 2013, a que corresponde um acréscimo de 1.823.021 embalagens de genéricos. Tendo sido registada uma diminuição global em valor PVP (-0,7%) e um acréscimo em valor SNS (3,7%), dos medicamentos genéricos. O custo médio em PVP/EMB no primeiro semestre de 2012 do medicamento genérico foi 8,69 tendo sido no primeiro semestre de 2013 de 7,1. O custo médio em PVP/EMB no primeiro semestre de 2012 do medicamento não genérico foi 16,98 enquanto o mesmo indicador em período homólogo de 2013 apresentou o resultado de 15,97. Assistiu-se, assim, a uma acentuada quebra no valor de PVP/Embalagem dos medicamentos genéricos, com -18,2% (Δ=-1,59 /embalagem), enquanto a descida nos medicamentos não genéricos foi de -6% (Δ=-1,01 /embalagem). Estes valores refletem uma importante diminuição nos preços dos medicamentos genéricos, tendo sido acompanhada por similar alteração no preço dos medicamentos não genéricos entre janeiro e junho de 2013. Os grupos farmacoterapêuticos que representaram maior despesa foram o do Aparelho Cardiovascular, o do Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas que no seu conjunto representaram 66,9% da despesa (252.827.509,39 ). A variação de faturação em período homólogo foi negativa (-12% e -6%) para os primeiros dois grupos farmacoterapêuticos e positiva para o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (7%). O custo médio em PVP por embalagem apresentou os maiores valores no GFT do Aparelho Respiratório, com 32,72, no GFT dos Medicamentos Antineoplásicos e Imunomoduladores (25,74 ) e no GFT das Vacinas e Imunoglobulinas (23,04 ) e no GFT dos Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações (20,34 ). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 8

O GFT que carece de atenção pela evolução que tem sofrido entre períodos homólogos (aumento do custo PVP por embalagem em 44,8%, aumento do valor global em PVP em 36% e paradoxalmente o único a diminuir o número de embalagens faturadas em 5,8%) é o GFT Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações. Nas listas de medicamentos faturados por volume constam diversos medicamentos que possuem alternativas mais custo efectivas, como sejam: amoxicilina e ác. clavulânico, clopidogrel, atorvastatina, pantoprazol, rosuvastatina, zolpidem, azitromicina, tramadol+paracetamol, diclofenac, montelucaste, venlafaxina, desloratadina, metamizol magnésio, lercanidipina e o esomeprazol. Estima-se (apenas no Top 50) que a adoção de estratégias terapêuticas menos onerosas com alternativas terapêuticas poderia representar uma poupança superior a 15 milhões de euros, sem compromisso da qualidade do cuidado prestado e do resultado clínico alcançado. Permanecem presentes no Top 50, em valor, dois medicamentos que não tem utilidade terapêutica reconhecida como a trimetazidina e o gingko biloba. A publicação da Norma da Direção Geral de Saúde sobre o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, em junho de 2013, inclui orientações para serem seguidas pelos clínicos em Portugal e não preconizam a prescrição dos IDPP-4 nas primeiras linhas de tratamento da doença. O quadro publicado revela que a melhor prática clínica, no tratamento da diabetes mellitus tipo 2, ainda não se reflete na utilização de medicamentos este semestre. Dos novos fármacos, recentemente introduzidos no mercado, salientamse os novos anticoagulantes orais, de tal forma que no ano de 2012 escalonavam no TOP DCI dos 50 mais em valor faturado. Apenas um, destes medicamentos representou em 2012, 0,49% da despesa total em medicamentos faturados na ARSLVT. 3.1.6. Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Entre janeiro e junho de 2013 os ACES foram maiores responsáveis pela despesa com medicamentos faturados (50%), seguindo-se os médicos no exercício privado (23,6%) e os hospitais do SNS (17,8%). O encargo com medicamentos (SNS) da ARSLVT diminuiu nos ACES (-13%), nos hospitais do SNS (-10,2%) e nos médicos no exercício privado (-27,4%). Registaram-se aumentos muito significativos nos encargos dos hospitais privados, (46,4%), das Instituições Privadas de Solidariedade Social, IPSS s (22,2%) e dos Institutos/Serviços do Ministério da Saúde (8,3%). Outro dado relevante é o aumento dos encargos com os medicamentos prescritos nos Estabelecimentos Prisionais que duplicaram (260M ) assim como os que se incluem na categoria Outros (240M ). O número de embalagens faturadas registou um incremento o que poderá representar um melhor acesso ao medicamento no primeiro semestre de 2013. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 9

3.1.6.1. Análise dos Medicamentos faturados nos Agrupamentos de Centros de Saúde Os 15 ACES existentes na ARSLVT representaram, em medicamentos faturados, cerca de 166 milhões de euros em PVP, no primeiro semestre de 2013. A análise do consumo de medicamentos nos ACES neste primeiro semestre demonstrou um aumento no número de embalagens (0,5%), uma diminuição do valor em PVP (-11,7%) e uma diminuição do custo PVP por embalagem (-12,2%), face ao período homólogo. Em relação à variação do valor PVP, o ACES Lisboa Norte obteve a maior descida (-20,9%) e o ACES Arrábida a menor variação (-9,3%). Quanto ao número de embalagens faturadas, os aumentos mais significativos ocorreram no ACES Arrábida (4,7%), no ACES Arco Ribeirinho (2,9%) e no ACES Cascais (2,3%). Enquanto o ARCE Lisboa Norte registou um decréscimo de -9,7%, nas embalagens faturadas. O valor PVP por embalagem diminuiu em todos os ACES, sendo esta variação maior no Oeste Norte (- 14,2%) e menor no ACES Sintra (-11,1%), sendo o ACES Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,62 ). O menor valor pertence ao ACES Almada-Seixal, com 11,26 por embalagem. O encargo com medicamentos não genéricos foi, neste período, de 122.821.531,21 (em PVP) e o encargo com medicamentos genéricos foi de 39.936.751,99, 24,5% do valor total em PVP. No volume da prescrição, verifica-se um aumento da proporção de medicamentos genéricos de 37,5% para os 42,9%, valor que já (no primeiro semestre de 2013) ultrapassa o limite superior da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). O ACES Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (47,6%) e o ACES Médio Tejo o rácio mais baixo (39,5%). O número de embalagens de medicamentos genéricos faturados no ano de 2012 aumentou; o ACES Arrábida apresenta a maior subida, com 23,5% e o ACES Lisboa Norte a menor, com 2,9%. No que respeita aos medicamentos não genéricos, o número de embalagens vendidas no primeiro semestre de 2013 foi inferior para todos os ACES; o ACES Lisboa Norte apresenta a maior descida, com - 5,3%. O custo médio PVP/embalagem nos ACES da ARSLVT, no primeiro semestre de 2013, foi 11,78 euros. O ACES Almada-Seixal apresentou o custo médio mais baixo (11,26 euros) e o ACES Arrábida o custo médio PVP/embalagem mais elevado de 12,62 euros, a variação é homogénea, verificando-se diminuições em todos os ACES, sendo a maior a do ACES Oeste Norte (-14,2%) e a menor a do ACES Sintra (-11,1%). O custo médio PVP/embalagem dos medicamentos genéricos nos ACES da ARSLVT reduziu mais de 19% no período de janeiro a junho de 2013 relativamente ao período homólogo. O ACES Arrábida apresentou o maior custo em PVP por embalagem de genérico, com 7,08, enquanto o valor mais baixo pertence ao ACES Almada Seixal, com 6,55. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 10

Nos medicamentos não genéricos, o custo médio por embalagem teve variações negativas entre os -4% e -7,6%, sendo o valor mais alto por embalagem pertencente ao ACES Arrábida (16,47 ) e o mais baixo ao ACES Lisboa Central (14,63 ). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACES Loures Odivelas apresenta o custo em PVP por utilizador mais baixo (80,25 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (107,47 ). Verifica-se uma diminuição generalizada do custo médio dos medicamentos por utilizador nos ACES, com excepção do ACES Oeste Sul (2,1%). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta, o ACES Almada-Seixal apresenta o custo em PVP por consulta mais baixo (29,79 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (38,58 ). Verifica-se uma diminuição generalizada do custo médio dos medicamentos por consulta nos ACES, com excepção do ACES Cascais (0,8%). Os medicamentos mais consumidos nos ACES, em volume, são a sinvastatina, a metformina e o omeprazol. Nas listas do Top 10 DCI volume de medicamentos dos ACES, há algumas substâncias ativas para as quais existem alternativas terapêuticas com melhor rácio custo-efetividade. Em relação à análise DCI-PVP, os medicamentos que consomem mais recursos económicos são a rosuvastatina, os antidiabéticos orais em associação (a metformina e um idpp-4) ou isolados (sitagliptina), seguido dos anti-hipertensores em associação (ARAs e tíazidas). Ao contrário da hierarquização por volume de prescrição (número de embalagens), verifica-se que praticamente todos os medicamentos que ocupam o Top 10 por valor apresentam no mercado diferentes alternativas menos onerosas. 3.1.6.2. Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Exercício Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Exercício Privado representa o segundo contexto da prestação de cuidados de saúde que gera mais encargos na ARSLVT (78.449.705,60 em PVP 23,6%, 43.698.191,65 em SNS 21,4%). Verificou-se face ao período homólogo um acréscimo, significativo: 13,7% no número de embalagens faturadas. O custo médio em PVP por embalagem diminuiu 17,3% no primeiro semestre de 2013, para o valor de 12,96. A especialidade médica com o valor global faturado (20.800.664,48 em PVP) mais elevado é a Medicina Geral e Familiar, seguida da Psiquiatria (6.869.349,35 em PVP) e da Neurologia (5.958.861,00 em PVP). As especialidades médicas com valores mais elevados em PVP por embalagem são os seguintes: Neurologia (23,83 ), Pneumologia (18,72 ), Psiquiatria (17,98 ), Imuno-Alergologia (16,65 ). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 11

O custo médio em PVP de todas as especialidades farmacêuticas listadas é de 12,96. A prescrição dos médicos que exercem medicina no privado revela maior prevalência de medicamentos do sistema nervoso central e uma diminuição da prescrição de fármacos destinados ao aparelho cardiovascular e ao tratamento da diabetes. 3.1.6.3. Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais O ambulatório externo dos hospitais do SNS constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde com maior relevância na ARSLVT, com 59.160.496,90 em PVP, 17,8% do valor total, e variação homóloga -4,9%. Determinando um encargo de 39.750.101,30 em SNS (variação homóloga -4,1%). É de referir, que no período em análise, a ARSLVT integrou um novo hospital que substituiu o Hospital de Reynaldo dos Santos em Vila Franca de Xira pelo novo Hospital de Vila Franca de Xira, além de que no período homólogo, ou seja, primeiro semestre de 2012, o Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, iniciou o seu serviço de prestação de cuidados em saúde. Tal implica que haja variações de grande amplitude em relação ao novo hospital em Loures (outlier) e um aumento significativo de valor e volume em medicamentos no hospital de substituição de Vila Franca de Xira. Os hospitais da ARSLVT sofreram uma variação em valor (PVP e SNS) negativa relativamente ao período homólogo. As exceções verificaram-se no Hospital Beatriz Ângelo em Loures (321,7% em SNS), no Hospital de Vila Franca de Xira (37,4% em SNS), no Centro Hospitalar do Oeste (3,4% em SNS) e no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (1,2% em SNS). No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 7,2% face ao período homólogo, perfazendo um total de 4.257.775 embalagens no primeiro semestre de 2013. Os hospitais que sofreram variação homóloga positiva no que se refere a número de embalagens vendidas foram: o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-5,4%), Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. (-3,9%), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (-3,1%) e o Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. (-1,8%). Todos os outros apresentaram variação positiva do número de embalagens faturadas face ao período homólogo. Em relação ao custo médio em PVP por embalagem entre janeiro e junho de 2013, verificou-se um valor de 13,89, que representou uma variação homóloga de -5,8%. A maior descida foi conseguida pelo Hospital de Vila Franca de Xira (-20,3%) e a menor pelo Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E. (-4,7%). O encargo financeiro em PVP com medicamentos não genéricos representa 47.190.239,88, e nos medicamentos genéricos 12.539.526,58. Em volume da prescrição, verificou-se um aumento da proporção de genéricos para os 38% (33,3% em período homólogo), valor ainda inferior ao da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 12

O Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (46,5%) e o Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto o rácio inferior (7,6%). O número de embalagens de medicamentos genéricos dispensadas aumentou em todos os hospitais. O volume de embalagens de medicamentos não genéricos decresceu, com exceção do Hospital Beatriz Ângelo (213,6%), o Hospital de Vila Franca de Xira (49,2%), o Hospital Fernando da Fonseca (2,6%), o C.H. do Oeste, E.P.E. (1,6%) e o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (5,2%). Foram identificadas áreas, por DCI, que apresentam potencialidades de optimização de custoefetividade (amoxicilina associada ao ácido clavulânico, azitromicina, ciprofloxacina, pantoprazol, metamizol magnésio, pregabalina, montelucaste e dabigatrano etexilato ). Nos dois primeiros lugares da lista DCI-PVP surgem fármacos prescritos sobretudo pela Psiquiatria, antipsicóticos atípicos com valores de PVP/EMB muito elevados (risperidona e quetiapina). 3.2. Análise dos Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório Os encargos com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares aumentou 11% no primeiro semestre de 2013 face ao primeiro semestre de 2012, passando de 141.571.925 para 157.360.256. No primeiro semestre de 2013 as quatro patologias mais onerosas (VIH/SIDA, Patologia Oncológica, Artrite Reumatóide e Esclerose Múltipla) representaram 72% dos encargos com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT. As patologias com maior encargo foram, por ordem decrescente, a infecção por VIH/SIDA (4.442.769,6, 7%), a Patologia Oncológica (4.535.851,2, 22%), a Artrite Reumatóide (1.044.932,9, 11%), a Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Hepático Alogénico (423.942,3 ), a Doença Acromegálica (422.763,4, 50%) e a Doença de Cronh Activa Grave (324.086,1, 13%). A Hemofilia apresentou, entre o primeiro semestre de 2012 e o primeiro semestre de 2013, uma grande diminuição de encargos (2.557.676,9 ) e aumento do número de doentes (64 doentes). As patologias mais onerosas em relação ao encargo mensal médio por doente no primeiro semestre de 2013, são: a Doença de Maroteaux-Lamy, com um custo mensal de 53.436 por cada doente, segue-se a Doença de Pompe, com 22.116 por doente, com oito doentes, a Doença de Gaucher (20.688 / doente, 33 doentes), a Doença de Hunter (20.436 / doente, dois doentes) e a Doença de Fabry (12.578 / doente, sete doentes). O tratamento da artrite reumatóide apresenta um custo mensal médio de 787 por doente, a infecção por VIH/SIDA 761 por doente, a esclerose múltipla 722 e a patologia oncológica 179. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 13

Em relação aos encargos com medicamentos no 1º semestre de 2013, em valor absoluto, o Hospital que maior encargo apresenta é o C. H. Lisboa Norte, com cerca de 47 milhões de euros de despesa. Segue-se o C. H. Lisboa Central com 38 milhões de euros, e o C. H. Lisboa Ocidental, com 22 milhões de euros Existe um grande aumento de encargos com a medicação em relação ao número de doentes nos Doentes Acromegálicos, na Patologia Oncológica e nas Psicoses esquizofrénicas. No global, verifica-se, no primeiro semestre de 2013 um incremento de 22% no número de doentes para um aumento de 11% no encargo com medicamentos. Propostas de atuação da CFT a curto e médio prazo: 1. Aprofundar o estudo da prescrição de alguns fármacos: a. Anticoagulantes orais; b. Gabapentanóides; c. Antiinfecciosos; d. Ansiolíticos e Hipnóticos; 2. Monitorizar as estratégias já implementadas, com vista a racionalizar a prescrição: a. De substâncias ativas sem interesse terapêutico: trimetazidina, idebenona, citicolina, ginko biloba, entre outras; b. Antidiabéticos orais; c. Antagonistas dos receptores dos antileucotrienos. 3. Dar continuidade à divulgação de informação, sobre evidência científica, publicada recentemente sobre os antidiabéticos orais; 4. Estudar a utilização de inovação terapêutica, no âmbito dos anticoagulantes orais. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 14

1. Introdução A CFT deve zelar para que a ARSLVT disponha de uma política para a utilização de medicamentos que assente numa estratégia de informação que garanta um maior rigor e segurança na prescrição farmacológica e acautele a sustentabilidade da despesa, tendo em vista a racionalização de custos, uniformização de critérios e eficácia no tratamento do doente. O artigo 3º da Portaria nº 340/2012 define as atribuições das Comissões de Farmácia e Terapêutica das Administrações Regionais de Saúde, que entre outras, prevê a publicação de relatórios de acompanhamento e de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos, com periodicidade semestral, no âmbito da respectiva ARS, no cumprimento no disposto no Memorando de Entendimento assinado, pontos 3.56 e 3.57, e da legislação publicada subsequentemente (despachos: 17069/2011, 12950/2011 e 13901/2012). A actividade de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos é muito importante, uma vez que existe uma grande variabilidade na prática assistencial, permitindo: -Intervenções mais frequentes em cuidados primários; -Apurar os custos com medicamentos com vista à sustentabilidade do SNS; -Melhorar a prática assistencial, sem afetar a acessibilidade, qualidade ou segurança na utilização de medicamentos. Prosseguir uma política do medicamento centrada no cidadão, que promova o acesso, equidade e sustentabilidade ao SNS, conleva uma utilização racional do medicamento, transparente e monitorizável, baseada na melhor evidência científica disponível e nas melhores práticas. A CFT da ARSLVT estabeleceu um acordo de cooperação com o NI, para melhorar e uniformizar a seleção dos dados obtidos através dos Sistemas de Informação geridos pelo NI. O objectivo do relatório é apresentar os dados sistematizados, numa perspectiva evolutiva e adjuvados de uma análise qualitativa da prescrição a nível das várias unidades de prestação de cuidados da ARSLVT que foi validada por peritos antes da sua publicação. As dimensões de análise reportam-se ao universo dos medicamentos faturados em ambulatório, provenientes dos hospitais da área de abrangência da ARSLVT, em consultórios privados no âmbito do exercício da medicina privada e dos cuidados de saúde primários, e dispensados nas farmácias comunitárias. Reportam ainda da dispensa de medicamentos a doentes, de determinadas patologias, em regime ambulatório por parte dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares. A dispensa diferenciada nestas situações é um imperativo legal justificado pela necessidade de vigilância e controlo exigidos pelas características próprias das patologias, pelo potencial tóxico dos fármacos utilizados no seu tratamento e também pelo seu elevado valor económico. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 15

2. Metodologia A estratégia utilizada para construir um modelo de análise que permita, de forma regular, proceder à monitorização das prescrições médicas e dos encargos da responsabilidade financeira da ARSLVT foi a seguinte: 1) No mercado ambulatório foram incluídos os medicamentos dispensados pelas farmácias comunitárias no primeiro semestre de 2013 e o período homólogo, primeiro semestre de 2013, referindo-se apenas aos medicamentos comparticipados pelo SNS. Não estão incluídos os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos subsistemas de saúde de gestão privada (ex.: bancários, Banco de Portugal) e seguros privados (ex.: Médis, AdvanceCare, etc). 2) Numa primeira fase, foram selecionados indicadores aplicáveis a diferentes escalas e níveis de cuidados (primários/hospitalares/privados entre outros). Para a sua seleção consideramos a exequibilidade e a disponibilidade de informação, em todos os contextos de análise, como factores essenciais de seleção. Assim, considerou-se que o indicador mais adequado seria o custo médio em PVP por embalagem. 3) Para cada indicador foi analisada a sua variação em períodos homólogos (janeiro a junho de 2013 e janeiro a junho de 2012). 4) Foram considerados dados referentes a medicamentos dispensados em farmácias comunitárias de prescrições efectuadas desde o dia 1 de janeiro até ao dia 30 de junho de 2013 e respetivo período homólogo (janeiro a junho de 2012); receitas conferidas pelo Centro de Conferência de Faturas de acordo com o seu local de prescrição: Cuidados de Saúde Primários, Hospitais do SNS ou Medicina Privada e outros contextos. 5) Construiu-se um modelo de avaliação da qualidade da prescrição que foi definido da seguinte forma: Seleção dos 50 medicamentos mais prescritos em valor e volume por DCI e Marca Comercial. Adaptação da metodologia da OMS para as DDD s. Atribuição do custo médio de tratamento por dia com base na DDD e no PVP do medicamento menos oneroso comercializado por substância ativa. Constituição de grupos de alternativas terapêuticas com base nos grupos farmaco-terapêuticos e nas normas nacionais da DGS aprovadas ou, na ausência destas, nas linhas de orientação clínica das seguintes agências avaliadoras: NICE, SIGN e HAS. Sempre que necessário coadjuvou-se a informação proveniente da Cochrane, de ensaios clínicos, meta-análises e literatura de fontes primárias, para de forma mais fidedigna indicar alternativas terapêuticas que são a melhor prática clínica reconhecida à data desta publicação. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 16

Fontes A informação de faturação de medicamentos para o ambulatório externo foi disponibilizada através do sistema de informação das ARS (SIARS). Ela é gerada pelo Centro de Conferência de Faturas, sistema SIM@SNS. O SIARS foi ainda a fonte dos dados de produção. A fonte de informação utilizada para o ambulatório interno dos hospitais foi veiculada pelos hospitais da ARSLVT no âmbito do preenchimento dos quadros de Plano de Desempenho (quadros PD) para o primeiro semestre do ano de 2013 e período homólogo de 2012. Variáveis e Indicadores de análise: PVP: Preço de venda ao público, em euros, inclui o encargo para o Estado e para o utente. SNS: Representa o encargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) na comparticipação de medicamentos. Dose Diária Definida (DDD): A DDD corresponde à dose média diária de manutenção do fármaco, em adultos, para a sua indicação principal, por uma determinada via de administração e expressa em quantidade de princípio ativo. A DDD é uma unidade técnica de medida e de comparação, no entanto, não reflete necessariamente a dose média prescrita em Portugal. As DDD utilizadas foram as da OMS, disponíveis em http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (acedido em março de 2013). Posologia Média Diária (PMD): No caso de medicamentos sem DDD atribuída foi utilizada a posologia média diária para a indicação principal. Para a associação de fármacos foi utilizada a metodologia indicada nas guidelines da OMS disponíveis no site acima referido. Custo médio de tratamento por dia por substância (CTD): A CTD foi calculada a partir do PVP dos fármacos que foram consultados através do site do INFARMED (http://www.infarmed.pt/genericos/pesquisamg/pesquisamg.php (acedido em março de 2013). Uma vez identificado o preço menos oneroso por mg calculou-se o preço da DDD. A CTD permite calcular para cada substância ativa o custo médio da DDD. Esta variável permite comparar os custos médios do tratamento. Potencial de racionalidade: intervalo de valores (euros) que representa a poupança resultante da substituição da substância ativa pela alternativa equivalente menos onerosa. Percentagem de variação de custo: Valor do CTD do medicamento em relação ao CTD da alternativa terapêutica menos onerosa, em percentagem. Nº de Embalagens totais; Número de embalagens de medicamentos Genéricos; Número de embalagens de medicamentos de Marca; Valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos; Valor (euros) comparticipado com medicamentos de Marca; Percentagem do valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos Indicador do Custo Médio em PVP por Embalagem Custo médio por utilizador (ACES) Custo médio faturado em Medicamentos (PVP) por consulta (ACES) TOP 50 Medicamentos de Marca (Valor) TOP 50 Medicamentos de Marca (Volume) I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 17

2.1. Limitações da Metodologia O Mercado Total foi analisado tendo em conta a omissão de medicamentos que são dispensados sem receita médica e não inclui os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos subsistemas de saúde de gestão privada e seguros privados. Os dados referem-se à faturação de medicamentos. Não se pode assumir que tudo o que é prescrito é dispensado e tudo o que é dispensado é consumido. Na análise do Ambulatório Externo dos Hospitais constatamos as seguintes limitações: - Apenas é possível a desagregação dos medicamentos faturados por DCI, por serem os únicos dados disponíveis para extração no sistema de informação; - Impossibilidade de imputar o receituário a um médico prescritor; - Número elevado de prescrições emitidas por médicos sem especialidade atribuída. Não foi possível efetuar-se o cruzamento dos dados de medicamentos faturados por linha de atividade com a produção realizada nas instituições (fonte: SICA), impossibilitando esta análise. 3. Resultados e Discussão 3.1. Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT 3.1.1. Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Ao analisar a evolução do consumo de medicamentos faturados em regime de ambulatório na ARSLVT no primeiro semestre de 2013 (gráfico 1), verificou-se que, dos 332,1 milhões de euros faturados (PVP), o SNS comparticipou um total aproximado de 204,2 milhões de euros, correspondendo a uma variação homóloga de -5,7% (SNS). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 18

Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em período homólogo Relativamente ao nº de embalagens faturadas entre janeiro e junho de 2013, constatou-se um aumento de 1.611.644 embalagens, que representa um acréscimo de 6,5% face ao mesmo período de 2012 (tabela 1). No que se refere ao custo médio em PVP por embalagem, o seu valor este semestre foi de 12,52, correspondendo a uma variação homóloga de -13,1%. Tabela 1: Valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas, e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, em período homólogo. EMB 2012-S1 EMB 2013-S1 PVP/EMB 2012-S1 PVP/EMB 2013-S1 24.930.517 26.542.161 14,15 12,52 Variação Homóloga EMB PVP/EMB 6,5% -13,1% Os dados revelam uma significativa (6,5%) melhoria na acessibilidade ao medicamento e que os encargos dos medicamentos diminuíram para o SNS (-5,7%) e para o cidadão. 3.1.2. Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos Quando se analisa a proporção de medicamentos genéricos no total de medicamentos na ARSLVT entre janeiro e junho de 2013 (tabela 2), verifica-se um aumento do rácio destes medicamentos de 34,2% no primeiro semestre de 2012 para 39% em período homólogo de 2013, pois o número de embalagens de medicamentos genéricos vendidas aumentou 1.823.021 (21,4%). Em valor, no mercado, de genéricos, observou-se uma diminuição de (-0,7%) em PVP e um acréscimo em SNS de 3,4%. Este facto deve-se a uma redução do custo, em PVP, das embalagens de medicamentos genéricos, -18,2% (7,1 ), neste período. O aumento dos encargos SNS revela que o aumento do número de embalagens de medicamentos genéricos tem maior expressão nos escalões de comparticipação mais elevados. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 19

No mercado de medicamentos não genéricos na ARSLVT, os valores em PVP e SNS diminuíram em, -7,2% e - 7,9% respetivamente. Estes dados refletem o decréscimo nos preços dos medicamentos não genéricos (-6%) assim como a diminuição na faturação do número de embalagens, -211.377 (-1,3%). Tabela 2: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, no período homólogo. Variação Homóloga 2012-S1 2013-S1 GENÉRICO NÃO GENÉRICO GENÉRICO NÃO GENÉRICO GENÉRICO NÃO GENÉRICO SNS 3,4% -7,9% 41.605.506,19 175.004.346,03 43.021.601,70 161.254.603,06 PVP -0,7% -7,2% 73.998.643,74 278.771.186,18 73.445.616,04 258.732.731,80 EMB 21,4% -1,3% 8.516.109 16.414.408 10.339.130 16.203.031 PVP/EMB -18,2% -6,0% 8,69 16,98 7,10 15,97 3.1.3. Análise desagregada por Grupo Fármaco-terapêutico (GFT) Ao analisar a distribuição do mercado do medicamento em ambulatório por grupo farmacoterapêutico (GFT) (gráfico 2), no primeiro semestre de 2013, verifica-se que os grupos que representam maior despesa são o Aparelho Cardiovascular, o Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas, no seu conjunto representam 66,9% do valor PVP, 252.827.509,39. A variação de faturação em período homólogo foi negativa (-12% e -6%) para os primeiros dois grupos e positiva para o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (7%). Outro GFT que apresenta um acréscimo dos encargos no período homólogo é o referente ao Aparelho Respiratório (6%). Gráfico 2: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 20

No período de janeiro a junho de 2013 todos os GFT apresentaram uma variação homóloga positiva do número de embalagens faturadas (gráfico 3) com a excepção do grupo dos Medicamentos Utilizados no Tratamento de Intoxicações. Em relação aos grupos com maior impacto no número de embalagens faturadas, verifica-se uma coincidência com os grupos que oneram mais o SNS: Aparelho Cardiovascular, o Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas. Gráfico 3: Volume (embalagens) por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga O custo médio em PVP por embalagem foi de 13,36 no primeiro semestre de 2013, o que representou uma variação homóloga de -5,1%. Este indicador apresentou os maiores valores no GFT Aparelho Respiratório, com 32,72, no GFT dos Medicamentos Antineoplásicos e Imunomoduladores (25,74 ), no GFT das Vacinas e imunoglobulinas (23,04 ) e no GFT dos Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações (20,34 ). Os Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações, registam a maior variação positiva PVP/EMB em relação ao período homólogo (44,8%). Apenas acompanhado nesta tendência pelo GFT da Nutrição (3,7%). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 21

Gráfico 4: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo Da análise efetuada, salientam-se pela sua evolução os GFT dos Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações (aumento do custo PVP por embalagem em 44,8%, aumento do valor global em PVP em 36% e paradoxalmente o único a diminuir o número de embalagens faturadas em 5,8%) e o da Nutrição. 3.1.4. Análise Desagregada por Substância Activa (DCI) A tabela 3 discrimina o número de embalagens faturadas na Região de Saúde por principio ativo. A ordenação dos medicamentos prescritos neste período por princípio ativo em volume revela-nos, que nos primeiros lugares, se encontram medicamentos cuja prescrição cumpre critérios de maximização de custoefetividade e, nesta circunstância de racionalidade. Apesar disso, nota-se ainda haver espaço para a adopção de estratégias que maximizem os custos de oportunidade como sejam, os casos: amoxicilina e ác. clavulânico, clopidogrel, atorvastatina, pantoprazol, rosuvastatina, zolpidem, azitromicina, tramadol+paracetamol, diclofenac, montelucaste, venlafaxina, desloratadina, metamizol magnésio, lercanidipina e o esomeprazol. Existem também dois medicamentos que não tem utilidade terapêutica reconhecida como a trimetazidina e o gingko biloba. Merece ainda atenção o volume de prescrição de medicamentos do grupo dos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 22

Tabela 3: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013 Semestre 2013-S1 DCI RNK EMB Sinvastatina 1 638.053 Paracetamol 2 542.303 Metformina 3 531.328 Omeprazol 4 507.256 Amoxicilina + Ácido clavulânico 5 485.502 Ácido acetilsalicílico 6 470.288 Ibuprofeno 7 408.316 Alprazolam 8 350.305 Bisoprolol 9 293.881 Clopidogrel 10 285.455 Atorvastatina 11 284.285 Indapamida 12 284.198 Pantoprazol 13 251.775 Beta-histina 14 249.485 Trimetazidina 15 245.060 Levotiroxina sódica 16 244.710 Lorazepam 17 237.881 Losartan + Hidroclorotiazida 18 234.148 Gliclazida 19 231.977 Rosuvastatina 20 227.680 Zolpidem 21 217.130 Irbesartan + Hidroclorotiazida 22 213.955 Azitromicina 23 213.818 Furosemida 24 213.625 Tansulosina 25 203.061 Bromazepam 26 195.695 Perindopril 27 190.048 Tramadol + Paracetamol 28 187.539 Diclofenac 29 183.851 Nebivolol 30 182.173 Diazepam 31 177.509 Montelucaste 32 174.532 Venlafaxina 33 173.055 Amlodipina 34 172.468 Alopurinol 35 171.293 Desloratadina 36 171.198 Metformina + Vildagliptina 37 168.912 Nifedipina 38 166.798 Perindopril + Indapamida 39 162.945 Metamizol magnésico 40 159.349 Sertralina 41 154.548 Metformina + Sitagliptina 42 150.699 Glucosamina 43 149.578 Cetirizina 44 149.257 Lercanidipina 45 148.859 Carvedilol 46 148.857 Esomeprazol 47 146.309 Fenofibrato 48 143.415 Ginkgo biloba 49 143.026 Fluoxetina 50 140.683 A análise dos medicamentos mais prescritos, em valor PVP, por DCI (tabela 4), permite-nos realçar que vários medicamentos presentes na tabela em análise constituem a melhor opção custo-efetividade. São disso exemplo a sinvastatina, a gliclazida, o irbesartan + hidroclorotiazida e o omeprazol. Mencionam-se ainda medicamentos em que se identificaram alternativas terapêuticas com uma melhor relação custo-efetividade, de que são exemplo: a rosuvastatina, a sinvastatina, e a associação metformina e gliclazida. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 23

Tabela 4: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013 Semestre DCI RNK PVP 2013-S1 Alternativa Terapêutica/Opções para Refletir na prescrição Rosuvastatina 1 9.955.957,53 Sinvastatina genérico Metformina + Vildagliptina 2 9.073.089,84 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) Metformina + Sitagliptina 3 7.456.965,06 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) Fluticasona + Salmeterol 4 5.939.976,69 Budesonida + Formoterol genérico Pregabalina 5 5.691.819,60 Gabapentina genérico Montelucaste 6 5.249.352,94 Montelucaste genérico Sinvastatina + Ezetimiba 7 4.600.706,79 Sinvastatina genérico (isolada) + Ezetimiba genérico (isolada) Quetiapina 8 4.420.086,79 * Sitagliptina 9 4.110.191,05 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) Amoxicilina + Ácido clavulânico 10 3.778.691,09 Amoxicilina genérico Escitalopram 11 3.712.825,90 Citalopram genérico ou Sertralina genérico Valsartan + Hidroclorotiazida 12 3.667.676,01 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Memantina 13 3.630.151,57 Memantina Sinvastatina 14 3.549.423,39 Sinvastatina genérico Brometo de tiotrópio 15 3.516.130,03 Brometo de tiotrópio Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 16 3.300.228,72 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Omeprazol 17 3.263.747,18 Omeprazol genérico Risperidona 18 3.249.733,43 * Budesonida + Formoterol 19 3.232.486,58 Budesonida + Formoterol genérico Dabigatrano etexilato 20 3.060.972,60 Varfarina Irbesartan + Hidroclorotiazida 21 3.020.198,59 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Amlodipina + Valsartan 22 2.945.819,43 Amlodipina genérico (isolada) + Irbesartan genérico (isolada) Etoricoxib 23 2.920.052,98 Naproxeno genérico (+ Omeprazol genérico, se necessário) Telmisartan + Hidroclorotiazida 24 2.877.965,95 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 25 2.776.424,39 Amlodipina genérico (isolada) + Irbesartan genérico (isolada) Atorvastatina 26 2.606.296,77 Sinvastatina genérico Insulina glargina 27 2.572.043,45 Insulina NPH Olanzapina 28 2.526.290,49 * Esomeprazol 29 2.447.496,98 Omeprazol genérico Clopidogrel 30 2.398.456,27 Ác. acetilsalicílico 150mg genérico Rivastigmina 31 2.305.283,21 Donezepilo (apenas na demência por Doença de Alzheimer) Perindopril 32 2.284.232,96 Perindopril genérico Ácido alendrónico + Colecalciferol 33 2.234.401,17 Ácido alendrónico genérico (isolado) + Colecalciferol (isolado) Losartan + Hidroclorotiazida 34 2.210.039,33 Losartan + Hidroclorotiazida genérico Candesartan + Hidroclorotiazida 35 2.186.696,09 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Perindopril + Indapamida 36 2.178.668,00 Perindopril genérico (isolado) + Indapamida genérico (isolada) Glucosamina 37 2.165.659,89 Glucosamina (genérico) Ranelato de estrôncio** 38 2.129.307,07 Ácido alendrónico genérico Trimetazidina 39 2.086.599,62 Não prescrever Metformina 40 2.050.023,11 Metformina genérico Pitavastatina 41 2.040.353,67 Sinvastatina genérico Pantoprazol 42 1.867.869,49 Omeprazol genérico Enoxaparina sódica 43 1.837.718,50 Enoxaparina sódica Olmesartan medoxomilo 44 1.823.799,49 Irbesartan genérico Ivabradina 45 1.818.784,96 * Enalapril + Lercanidipina 46 1.748.123,96 Enalapril (isolado) + Lercanidipina (isolada) Aripiprazol 47 1.708.183,42 * Beta-histina 48 1.697.885,17 * Venlafaxina 49 1.697.785,28 Sertralina genérico Gliclazida 50 1.697.389,66 Gliclazida genérico *DCI para os quais as alternativas propostas pela CFT da ARSLVT estão em projeto de trabalho. **Protelos/Osseor, cuja DCI é ranelato de estrôncio tem um aviso de segurança da EMA de 23/04/2013, onde é referido que está indicado para mulheres pós menopausa com risco elevado de fratura e homens com risco elevado de fratura em todas as outras situações a sua utilização deve ser equacionada. Contraindicado na hipertensão não controlada e em doentes com antecedentes de doença isquémica cardíaca (angina de peito ou ataque cardíaco), doença arterial periférica (tromboses nos membros inferiores) ou doenças cerebrovasculares (AVC). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 24

Tabela 5: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013 Rosuvastatina DCI Metformina + Vildagliptina Metformina + Sitagliptina Fluticasona + Salmeterol Pregabalina Montelucaste Sinvastatina + Ezetimiba Potencial de Poupança Quetiapina * Sitagliptina Amoxicilina + Ácido clavulânico Escitalopram Valsartan + Hidroclorotiazida Memantina Sinvastatina Brometo de tiotrópio Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida Omeprazol Alternativa Terapêutica/Opções para Refletir na prescrição 1.866.213,75 Sinvastatina genérico 1.489.242,80 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) 1.214.760,55 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) Budesonida + Formoterol genérico 792.974,90 Gabapentina genérico Montelucaste genérico 168.711,57 Sinvastatina genérico (isolada) + Ezetimiba genérico (isolada) 664.449,11 Metformina genérico (isolada) + Gliclazida genérico (isolada) 265.143,45 Amoxicilina genérico 290.089,16 Citalopram genérico ou Sertralina genérico -39.769,98 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico 619.387,88 Memantina Risperidona * Budesonida + Formoterol Dabigatrano etexilato Irbesartan + Hidroclorotiazida Amlodipina + Valsartan Etoricoxib Telmisartan + Hidroclorotiazida Amlodipina + Olmesartan medoxomilo Atorvastatina Insulina glargina 0,00 Sinvastatina genérico 0,00 Brometo de tiotrópio 367.208,55 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico 583.158,53 Varfarina Omeprazol genérico Budesonida + Formoterol genérico 0,00 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico 433.321,18 Amlodipina genérico (isolada) + Irbesartan genérico (isolada) 473.425,02 Naproxeno genérico (+ Omeprazol genérico, se necessário) 325.576,84 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico 429.533,96 Amlodipina genérico (isolada) + Irbesartan genérico (isolada) 298.455,58 Sinvastatina genérico 280.401,32 Insulina NPH Olanzapina * Esomeprazol Clopidogrel Rivastigmina Perindopril Ácido alendrónico + Colecalciferol Losartan + Hidroclorotiazida Candesartan + Hidroclorotiazida Perindopril + Indapamida Glucosamina Ranelato de estrôncio** Trimetazidina Metformina Pitavastatina Pantoprazol Enoxaparina sódica Olmesartan medoxomilo 411.167,11 Omeprazol genérico 289.607,99 Ác. acetilsalicílico 150mg genérico 389.264,20 Donezepilo (apenas na demência por Doença de Alzheimer) 0,00 Perindopril genérico 339.243,95 Ácido alendrónico genérico (isolado) + Colecalciferol (isolado) 4.934,70 Losartan + Hidroclorotiazida genérico Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico Perindopril + Indapamida genérico 0,00 Glucosamina (genérico) 89.632,46 Ácido alendrónico genérico 1.669.279,70 Não prescrever Ivabradina * Enalapril + Lercanidipina Aripiprazol * Beta-histina * Venlafaxina Gliclazida Total Potencial de Poupança 15.002.982,26 0,00 Metformina genérico 379.913,85 Sinvastatina genérico 210.054,53 Omeprazol genérico 0,00 Enoxaparina sódica 283.610,84 Irbesartan genérico 230.245,10 Enalapril (isolado) + Lercanidipina (isolada) 183.743,67 Sertralina genérico 0,00 Gliclazida genérico *DCI para os quais as alternativas propostas pela CFT da ARSLVT estão em projeto de trabalho. **Protelos/Osseor, cuja DCI é ranelato de estrôncio tem um aviso de segurança da EMA de 23/04/2013. A tabela 6, do TOP 50 por substância ativa valorizada através dos encargos do SNS, é muito semelhante à organizada por PVP, distinguindo-se na ordenação das substâncias ativas, que reflete as diferentes percentagens de comparticipação: 37%, 69% ou 90%. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 25

Tabela 6: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do medicamento em Ambulatório, por DCI no primeiro semestre de 2013 Semestre DCI RNK 2013-S1 SNS Metformina + Vildagliptina 1 8.222.158,07 Metformina + Sitagliptina 2 6.754.223,46 Pregabalina 3 5.165.868,11 Fluticasona + Salmeterol 4 4.307.000,61 Rosuvastatina 5 4.050.256,32 Sitagliptina 6 3.727.118,90 Quetiapina 7 3.591.736,57 Risperidona 8 2.894.890,59 Montelucaste 9 2.802.043,01 Valsartan + Hidroclorotiazida 10 2.684.157,62 Amoxicilina + Ácido clavulânico 11 2.681.489,86 Brometo de tiotrópio 12 2.603.934,32 Insulina glargina 13 2.547.052,13 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 14 2.418.295,43 Budesonida + Formoterol 15 2.301.006,10 Dabigatrano etexilato 16 2.252.023,94 Amlodipina + Valsartan 17 2.158.824,39 Telmisartan + Hidroclorotiazida 18 2.095.010,83 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 19 2.041.642,83 Memantina 20 1.862.267,90 Sinvastatina + Ezetimiba 21 1.856.690,02 Ácido alendrónico + Colecalciferol 22 1.660.867,57 Ranelato de estrôncio 23 1.578.977,13 Insulina detemir 24 1.578.202,62 Olanzapina 25 1.576.216,96 Aripiprazol 26 1.532.754,58 Glucosamina 27 1.492.817,03 Metformina 28 1.437.592,38 Perindopril 29 1.378.557,47 Gliclazida 30 1.360.393,86 Ivabradina 31 1.341.925,74 Enoxaparina sódica 32 1.333.948,05 Olmesartan medoxomilo 33 1.325.511,20 Perindopril + Indapamida 34 1.302.908,20 Enalapril + Lercanidipina 35 1.283.349,45 Escitalopram 36 1.280.216,13 Clopidogrel 37 1.254.768,93 Etoricoxib 38 1.204.363,23 Nifedipina 39 1.198.764,79 Trimetazidina 40 1.197.844,40 Irbesartan + Hidroclorotiazida 41 1.187.392,20 Losartan + Hidroclorotiazida 42 1.175.408,99 Messalazina 43 1.157.178,52 Timolol + Dorzolamida 44 1.103.541,64 Latanoprost 45 1.072.901,86 Perindopril + Amlodipina 46 1.072.668,60 Insulina aspártico (solúvel + protamina) 47 1.069.134,16 Insulina humana (isofânica) 48 1.055.662,04 Levetiracetam 49 1.014.692,08 Rivastigmina 50 994.345,53 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 26

A tabela 7 permite analisar as marcas comerciais com maior valor no mercado de medicamentos (PVP) da área de influência da ARSLVT. Tabela 7: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no primeiro semestre de 2013 Semestre MEDICAMENTOS RNK 2013-S1 PVP Lyrica 1 5.691.819,60 Crestor 10 Mg 2 5.428.659,30 Janumet 3 5.251.660,94 Eucreas 4 4.923.480,70 Singulair 5 4.367.389,77 Inegy 6 3.841.863,90 Januvia 7 3.178.849,09 Pradaxa 8 3.060.972,60 Spiriva 9 3.006.476,68 Olsar Plus 10 2.794.389,36 Seroquel Sr 11 2.619.409,72 Lantus 12 2.572.043,45 Risperdal Consta 13 2.567.148,16 Zomarist 14 2.392.958,81 Coaprovel 15 2.174.004,64 Fosavance 16 1.970.367,70 Seretaide Diskus 17 1.929.381,80 Zolnor 18 1.910.010,27 Symbicort Turbohaler 19 1.879.529,13 Lovenox 20 1.837.718,50 Procoralan 21 1.818.784,96 Copalia 22 1.780.754,10 Cipralex 23 1.762.873,50 Icandra 24 1.756.650,33 Ebixa 25 1.720.960,94 Visacor 10 Mg 26 1.719.535,16 Abilify 27 1.708.183,42 Brisomax Diskus 28 1.688.163,32 Co-Diovan 160 Mg/ 12,5 Mg 29 1.639.483,00 Pritorplus 30 1.624.395,08 Levemir 31 1.589.648,38 Cymbalta 32 1.582.633,21 Exxiv 33 1.572.775,45 Adalat Cr 34 1.527.295,14 Velmetia 35 1.430.913,30 Coveram 36 1.419.988,74 Axura 37 1.398.042,67 Valdoxan 38 1.314.212,93 Nasomet 39 1.292.303,02 Livazo 40 1.281.831,45 Sedoxil 41 1.279.496,59 Micardisplus 42 1.253.570,87 Protelos 43 1.207.567,64 Cosopt 44 1.204.278,98 Crestor 5 Mg 45 1.191.178,42 Xalatan 46 1.177.713,16 Exforge 47 1.165.065,33 Zyprexa Velotab 48 1.164.880,52 Zanipress 49 1.151.327,03 Prometax 50 1.126.251,14 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 27

Tabela 8: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano de 2012 Semestre MEDICAMENTOS RNK 2013-S1 SNS Lyrica 1 5.165.868,11 Janumet 2 4.759.434,63 Eucreas 3 4.457.860,07 Januvia 4 2.885.013,57 Lantus 5 2.547.052,13 Risperdal Consta 6 2.343.768,79 Seroquel Sr 7 2.312.100,96 Pradaxa 8 2.252.023,94 Spiriva 9 2.229.167,90 Crestor 10 Mg 10 2.215.408,61 Zomarist 11 2.173.531,63 Singulair 12 2.173.000,74 Olsar Plus 13 2.048.900,94 Icandra 14 1.590.766,37 Levemir 15 1.578.202,62 Inegy 16 1.545.278,31 Abilify 17 1.532.754,58 Fosavance 18 1.461.919,91 Zolnor 19 1.404.581,17 Seretaide Diskus 20 1.395.560,98 Procoralan 21 1.341.925,74 Lovenox 22 1.333.948,05 Symbicort Turbohaler 23 1.328.898,40 Copalia 24 1.306.768,68 Velmetia 25 1.290.302,48 Brisomax Diskus 26 1.222.466,68 Co-Diovan 160 Mg/ 12,5 Mg 27 1.199.188,74 Pritorplus 28 1.175.783,58 Adalat Cr 29 1.133.122,37 Cosopt 30 1.092.059,57 Xalatan 31 1.070.310,28 Novomix 30 Penfill 32 1.069.134,16 Coveram 33 1.030.429,64 Micardisplus 34 919.227,25 Invega 35 897.630,08 Protelos 36 895.821,78 Diamicron Lm 60 Mg 37 862.014,16 Exforge 38 852.055,71 Daivobet 39 847.432,33 Zanipress 40 843.705,41 Xelevia 41 842.105,33 Ebixa 42 832.216,51 Diovan 43 806.857,77 Insulatard Penfill 44 787.689,26 Stalevo 45 787.437,39 Maizar Diskus 46 782.411,20 Diplexil-R 47 771.982,54 Tromalyt 150 Mg 48 745.467,36 Seretaide Inalador 49 733.432,52 Azilect 50 708.887,07 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 28

3.1.5. Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Os medicamentos faturados na área de influência da ARSLVT provêm de diversos contextos de prestação de cuidados de saúde: Agrupamentos de Centros de Saúde, Hospitais do SNS, Hospitais Privados, Cuidados Continuados, Centros de Apoio à Toxicodependência, Médicos Contratados, Centros de Hemodiálise, Serviços Prisionais, Postos Empresa, Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS), Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), Médicos no Privado, Institutos e Serviços do Ministério da Saúde e Outros. OS ACES são os responsáveis pela maior fatia na despesa com medicamentos faturados (50%), seguindo-se os médicos no exercício privado (23,6%) e os hospitais do SNS (17,8%), durante o período de janeiro a junho de 2013 (tabela 9). O valor faturado à ARSLVT na comparticipação de medicamentos diminuiu (-5,7%) face ao período homólogo. O custo médio PVP por embalagem apresentou uma redução no período homólogo estudado, -11,6%. Refere-se contudo a tendência para o inverso, nos Médicos Contratados, nos Centros de Hemodiálise e nas Unidades de Cuidados Continuados, embora, saibamos que estes contextos representem valores pouco significativos no cômputo geral. Os contextos com maior PVP por embalagem são os Médicos Contratados (21,35 ) e os Centros de Hemodiálise (18,29 ). Tabela 9: Valor (PVP e SNS), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para o primeiro semestre de 2013 e respetivas variações homólogas para os diferentes contextos de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT. TIPO INSTITUIÇÃO PRESCRITORA 2013-S1 Variação Homóloga PVP SNS EMB PVP/EMB PVP SNS EMB PVP/EMB CENTROS SAÚDE 166.122.230,58 103.919.382,42 14.078.647 11,80-11,7% -11,2% 0,5% -12,2% M ÉDICOS NO EXERCÍCIO P RIVADO 78.449.705,60 43.698.191,65 6.053.262 12,96 0,1% -0,5% 13,7% -17,3% HOSP ITAIS 59.160.496,90 39.750.101,30 4.257.775 13,89-4,9% -4,1% 7,2% -5,8% IP SS - SOLIDARIEDADE SOCIAL 10.295.112,62 7.101.509,56 757.201 13,60 22,2% 20,8% 36,8% -25,7% HOSP ITAIS P RIVADOS 7.827.521,50 4.160.924,33 582.297 13,44 46,4% 49,7% 60,5% -10,8% SA M S - A SSIST ÊN C IA M ÉD IC O-SOC IA L 5.081.249,51 2.658.254,13 386.742 13,14-5,5% -6,3% 6,7% -7,0% P OSTO EM P RESA 2.821.609,65 1.457.590,31 229.688 12,28 1,3% 0,9% 16,0% -4,1% IN ST IT UT OS/ SER VIÇOS M IN IST ÉR IO SA ÚD E 861.363,04 584.592,48 69.261 12,44 8,3% 11,9% 13,9% -33,0% CENTROS AP OIO À TOXICODEP ENDÊNCIA 727.312,05 426.824,59 61.014 11,92-11,3% -10,9% 12,2% -15,3% OUT R OS 400.862,67 240.350,26 34.782 11,53 90,2% 90,3% 16,6% -24,3% SERVIÇOS P RISIONAIS 399.310,47 260.099,33 29.987 13,32 118,1% 86,0% 204,2% -10,3% M ÉD IC OS C ON T R A T A D OS 30.634,73 18.036,46 1.435 21,35 2158,1% 2247,9% 1394,8% 45,0% C EN T R OS H EM OD IÁ LISE 713,39 212,61 39 18,29-84,5% -92,6% -89,1% 39,8% UNIDADE CUIDADOS CONTINUADOS 225,13 135,33 31 7,26-31,7% -27,1% 72,2% 2,8% Total 332.178.347,84 204.276.204,76 26.542.161 12,52-5,8% -5,7% 6,5% -11,6% I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 29

3.1.5.1. Análise dos Medicamentos faturados nos ACES Os 15 ACES existentes na ARSLVT representaram o contexto com maior relevância na ARSLVT, com cerca de 166 milhões de euros em PVP. A análise do consumo de medicamentos nos ACES no primeiro semestre de 2013 demonstrou um aumento no número de embalagens (0,5%), uma diminuição do valor em SNS (-12,2%) e em PVP (-11,7%) e uma diminuição do custo médio PVP por embalagem (-12,2%), face ao período homólogo de 2012. Em relação à variação do valor de PVP (gráfico 5), o ACES Lisboa Norte obteve a maior descida (-20,9%) e o ACES Arrábida a menor variação (-9,3%). Gráfico 5: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACES da ARSLVT em período homólogo Quando se analisa o número de embalagens faturadas (gráfico 6), verifica-se um aumento significativo para o ACES Arrábida (4,7%), Arco Ribeirinho (2,9%) e para o ACES Cascais (2,3%). E um decréscimo expressivo nos ACES Lisboa Norte (-9,7%). O aumento desta variável pode refletir uma maior acessibilidade ao medicamento por parte do cidadão utilizador dos Cuidados de Saúde Primários. Gráfico 6: Volume de embalagens faturadas por ACES da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 30

O valor de PVP por embalagem (gráfico 7) diminuiu em todos os ACES, sendo esta variação maior no Oeste Norte (-14,2%) e menor no ACES Sintra (-11,1%), sendo o ACES Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,62 ). O menor valor pertence ao ACES Almada-Seixal, com 11,26 por embalagem. Gráfico 7: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACES da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo Constata-se que em todos os ACES o encargo financeiro com medicamentos não genéricos é muito maior que com medicamentos genéricos (gráfico 8). Em valor, no primeiro semestre de 2013, correspondem a medicamentos genéricos 24,5%, proporção superior à do período homólogo que foi de 23,5%. Ainda assim, é de referir, que as variações homólogas dos valores PVP foram negativas para medicamentos genéricos e não genéricos em todos os ACES da ARSLVT. Em PVP, os medicamentos genéricos dos ACES valem, no período em análise, cerca de 40 milhões de euros do total do mercado e os não genéricos 123 milhões de euros. Gráfico 8: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 31

Em volume, verifica-se um aumento da proporção de genéricos para os 42,9%, valor superior ao limite superior da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). O ACES Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (47,6%) e o ACES Médio Tejo o rácio inferior (39,5%). Em relação à variação homóloga, pode observar-se que o número de embalagens de medicamentos genéricos vendidos entre janeiro e junho de 2013 aumentou de uma forma consistente; o ACES Arrábida apresenta a maior subida, com 23,5% e o ACES Lisboa Norte a menor com 2,9% (gráfico 9). No que respeita aos medicamentos não genéricos, o número de embalagens vendidas no primeiro semestre de 2013 foi inferior para todos os ACES, o ACES Arrábida, teve o menor decréscimo aproximadamente -5,3% no período homólogo; o ACES Lisboa Norte apresenta a maior descida, com -17,1%. Gráfico 9: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo O custo médio em PVP por embalagem dos medicamentos genéricos nos ACES da ARSLVT, reduziu mais de 19% em no período de janeiro a junho de 2013 relativamente ao período homólogo. O ACES Arrábida apresentou o maior custo, com 7,08, enquanto o valor mais baixo pertence ao ACES Almada Seixal, com 6,55 (gráfico 10). No que se refere aos medicamentos não genéricos, o custo médio por embalagem decresceu nos ACES, com oscilações negativas entre os -4% e -7,6%, sendo o valor mais alto por embalagem pertencente ao ACES Arrábida e o mais baixo ao ACES Lisboa Central. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 32

Gráfico 10: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACES Loures-Odivelas apresenta o valor mais baixo (80,25 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (107,47 ). Este indicador apresenta uma diminuição generalizada nos ACES, com excepção do ACES Oeste Sul (2,1%). Destaque para o ACES Lisboa Norte (-18,6%), que apresenta o maior decréscimo, e para o ACES Arrábida com o menor (-2%) (gráfico 11). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta (gráfico 11), o ACES Almada-Seixal apresenta o valor mais baixo do indicador (29,79 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (38,58 ). A variação do custo médio dos medicamentos por consulta é negativa na generalidade dos ACES, com a exceção do ACES Cascais (0,8%). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 33

Gráfico 11: Custo médio em PVP por utilizador e Custo médio em PVP por consulta por ACES da ARSLVT em período homólogo 3.1.5.2. Análise Desagregada nos ACES por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem Tal como na análise global da ARSLVT, a discriminação pelos ACES, através das tabelas 10 a 24, análise por volume, constata que o perfil de prescrição possui relativa concordância com as orientações de boa prática clínica. Os medicamentos mais consumidos são a sinvastatina, a metformina e o omeprazol. De igual forma, encontram-se nas listas Top 10 em apreciação, algumas substâncias ativas com alternativas terapêuticas com melhor rácio custo-efetividade. Em relação à análise DCI/PVP, os medicamentos que consomem mais recursos económicos são a rosuvastatina, os antidiabéticos orais em associação (a metformina e um idpp-4) ou isolados (sitagliptina), seguido dos anti-hipertensores em associação (ARAs e tíazidas). Ao contrário da hierarquização por volume de prescrição (número de embalagens), verifica-se que praticamente todos os medicamentos que ocupam o Top 10 por valor apresentam no mercado diferentes alternativas menos onerosas. Como espectável, dado o peso relativo que a prescrição de medicamentos nos ACES tem na ARSLVT (50%), as considerações efetuadas na análise global DCI/PVP aplicam-se na íntegra a estas tabelas. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 34

Tabela 10: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Norte, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Lisboa Norte DCI RNK EMB PVP/EMB Rosuvastatina 1 384.708,56 44,16 Sinvastatina 1 28.727 5,61 Metformina + Vildagliptina 2 352.403,73 53,78 Omeprazol 2 23.502 6,13 Metformina + Sitagliptina 3 231.669,78 49,73 Metformina 3 21.603 3,84 Fluticasona + Salmeterol 4 166.376,78 51,24 Ácido acetilsalicílico 4 17.437 2,15 Valsartan + Hidroclorotiazida 5 164.874,62 27,28 Paracetamol 5 15.512 2,21 Sinvastatina 6 161.268,53 5,61 Trimetazidina 6 11.718 8,35 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 7 160.218,57 34,78 Indapamida 7 11.519 4,94 Sitagliptina 8 157.348,98 46,73 Alprazolam 8 10.534 4,56 Pregabalina 9 147.283,56 49,00 Bisoprolol 9 10.239 4,86 Omeprazol 10 144.152,39 6,13 Beta-histina 10 9.873 6,74 Total do ACES 9.493.435,57 11,56 821.025 11,56 Tabela 11: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Central, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Lisboa Central DCI RNK EMB PVP/EMB Rosuvastatina 1 399.732,36 44,19 Sinvastatina 1 34.848 5,66 Metformina + Sitagliptina 2 385.140,16 49,37 Omeprazol 2 29.194 6,31 Metformina + Vildagliptina 3 306.886,88 53,39 Metformina 3 26.489 3,92 Sitagliptina 4 213.303,15 46,89 Ácido acetilsalicílico 4 20.705 2,14 Sinvastatina 5 197.186,88 5,66 Paracetamol 5 17.605 2,22 Valsartan + Hidroclorotiazida 6 196.304,74 26,64 Trimetazidina 6 17.050 8,50 Fluticasona + Salmeterol 7 185.196,82 50,81 Beta-histina 7 14.562 6,78 Omeprazol 8 184.091,76 6,31 Losartan + Hidroclorotiazida 8 14.095 9,70 Sinvastatina + Ezetimiba 9 171.041,46 49,90 Indapamida 9 13.906 5,07 Pregabalina 10 160.732,18 49,67 Alprazolam 10 13.825 4,50 Total do ACES 11.386.929,57 11,37 1.001.233 11,37 Tabela 12: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Ocidental e Oeiras, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC 2013-S1 Lisboa Ocidental e Oeiras DCI RNK PVP PVP/EMB DCI RNK EMB PVP/EMB Rosuvastatina 1 382.295,13 44,19 Sinvastatina 1 27.356 5,36 Metformina + Vildagliptina 2 285.078,60 53,51 Metformina 2 22.338 3,77 Metformina + Sitagliptina 3 269.958,63 49,66 Omeprazol 3 17.830 6,22 Fluticasona + Salmeterol 4 194.519,37 50,87 Ácido acetilsalicílico 4 17.303 2,14 Sinvastatina 5 146.729,50 5,36 Indapamida 5 14.292 4,87 Sitagliptina 6 146.097,05 45,91 Perindopril 6 12.250 11,62 Perindopril 7 142.331,52 11,62 Paracetamol 7 12.049 2,16 Valsartan + Hidroclorotiazida 8 141.531,57 26,14 Bisoprolol 8 10.777 4,81 Pregabalina 9 141.390,22 48,24 Clopidogrel 9 10.615 8,31 Sinvastatina + Ezetimiba 10 139.394,06 49,50 Gliclazida 10 10.155 6,96 Total do ACES 9.527.027,46 12,03 791.981 12,03 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 35

Tabela 13: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Cascais, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Cascais DCI RNK EMB PVP/EMB Rosuvastatina 1 271.567,54 43,24 Sinvastatina 1 20.167 5,64 Metformina + Sitagliptina 2 246.361,46 49,44 Metformina 2 16.029 3,74 Metformina + Vildagliptina 3 202.135,55 53,60 Omeprazol 3 12.075 6,73 Fluticasona + Salmeterol 4 147.724,18 50,38 Atorvastatina 4 11.913 9,14 Sinvastatina + Ezetimiba 5 134.290,13 49,90 Ácido acetilsalicílico 5 11.043 2,14 Valsartan + Hidroclorotiazida 6 116.471,00 26,22 Indapamida 6 10.768 4,73 Sinvastatina 7 113.773,82 5,64 Bisoprolol 7 10.449 4,92 Sitagliptina 8 110.941,08 46,83 Paracetamol 8 9.573 2,17 Irbesartan + Hidroclorotiazida 9 108.996,84 13,75 Clopidogrel 9 8.026 8,38 Atorvastatina 10 108.931,59 9,14 Irbesartan + Hidroclorotiazida 10 7.928 13,75 Total do ACES 7.365.789,63 12,04 611.939 12,04 Tabela 14: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Amadora, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Amadora DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 267.142,01 53,47 Sinvastatina 1 21.044 5,41 Metformina + Sitagliptina 2 218.900,52 49,29 Metformina 2 17.795 3,72 Rosuvastatina 3 210.040,53 43,07 Ácido acetilsalicílico 3 15.509 2,14 Fluticasona + Salmeterol 4 137.891,22 50,09 Omeprazol 4 14.344 6,25 Sitagliptina 5 124.688,71 46,32 Paracetamol 5 10.575 2,21 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 6 117.442,05 34,72 Indapamida 6 9.768 4,79 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 7 116.089,12 45,33 Atorvastatina 7 9.462 8,71 Sinvastatina 8 113.813,08 5,41 Bisoprolol 8 8.647 4,91 Pregabalina 9 113.604,76 49,09 Clopidogrel 9 7.268 8,21 Telmisartan + Hidroclorotiazida 10 112.198,91 21,59 Beta-histina 10 7.236 6,66 Total do ACES 6.787.979,44 11,61 584.849 11,61 Tabela 15: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Sintra, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Sintra DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 521.044,86 53,75 Sinvastatina 1 35.881 5,55 Rosuvastatina 2 474.619,60 43,87 Metformina 2 30.218 3,82 Metformina + Sitagliptina 3 456.174,78 49,57 Ácido acetilsalicílico 3 28.431 2,14 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 4 273.256,68 34,66 Omeprazol 4 25.391 6,05 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 5 269.217,29 45,18 Paracetamol 5 19.980 2,21 Fluticasona + Salmeterol 6 250.060,78 50,92 Bisoprolol 6 17.139 4,73 Pregabalina 7 247.386,11 49,40 Indapamida 7 17.077 4,71 Sitagliptina 8 237.611,68 47,06 Alprazolam 8 15.989 4,46 Sinvastatina + Ezetimiba 9 225.266,53 49,87 Atorvastatina 9 15.397 9,21 Sinvastatina 10 199.241,16 5,55 Amoxicilina + Ácido clavulânico 10 14.543 7,46 Total do ACES 13.744.532,57 11,97 1.148.232 11,97 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 36

Tabela 16: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Loures-Odivelas, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Loures - Odivelas DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 526.261,64 53,77 Sinvastatina 1 40.021 5,47 Rosuvastatina 2 494.274,68 43,94 Metformina 2 36.220 3,98 Metformina + Sitagliptina 3 489.243,06 49,42 Omeprazol 3 28.319 6,16 Sitagliptina 4 232.051,22 46,48 Ácido acetilsalicílico 4 24.380 2,14 Sinvastatina 5 218.832,14 5,47 Paracetamol 5 20.306 2,24 Pregabalina 6 206.609,18 47,47 Indapamida 6 17.267 4,87 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 7 206.057,25 34,75 Losartan + Hidroclorotiazida 7 16.236 9,53 Fluticasona + Salmeterol 8 201.678,56 50,51 Alprazolam 8 15.740 4,61 Valsartan + Hidroclorotiazida 9 201.051,65 26,87 Trimetazidina 9 15.572 8,58 Telmisartan + Hidroclorotiazida 10 183.510,43 21,58 Bisoprolol 10 14.569 4,85 Total do ACES 13.292.338,70 11,55 1.150.600 11,55 Tabela 17: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Estuário do Tejo, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC 2013-S1 Estuário do Tejo DCI RNK PVP PVP/EMB DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 378.431,20 53,66 Sinvastatina 1 25.996 5,29 Metformina + Sitagliptina 2 378.373,46 49,30 Metformina 2 24.827 3,88 Rosuvastatina 3 337.329,34 43,89 Omeprazol 3 16.200 6,21 Pregabalina 4 194.942,59 51,67 Ácido acetilsalicílico 4 15.983 2,15 Sitagliptina 5 181.172,60 47,25 Indapamida 5 14.140 4,88 Fluticasona + Salmeterol 6 152.131,73 49,91 Paracetamol 6 13.605 2,23 Valsartan + Hidroclorotiazida 7 145.795,89 26,53 Alprazolam 7 13.073 4,48 Sinvastatina 8 137.453,32 5,29 Atorvastatina 8 12.590 8,54 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 9 137.109,32 34,58 Gliclazida 9 12.194 7,32 Perindopril + Indapamida 10 132.072,62 13,27 Beta-histina 10 11.582 6,99 Total do ACES 10.101.663,62 11,93 846.548 11,93 Tabela 18: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Almada-Seixal, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Almada - Seixal DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 727.247,34 53,64 Sinvastatina 1 45.626 4,97 Rosuvastatina 2 607.159,11 44,34 Metformina 2 39.723 3,55 Metformina + Sitagliptina 3 371.041,94 49,49 Ácido acetilsalicílico 3 36.678 2,14 Pregabalina 4 270.146,30 48,57 Paracetamol 4 30.290 2,16 Fluticasona + Salmeterol 5 257.602,88 51,35 Indapamida 5 26.932 4,53 Sinvastatina + Ezetimiba 6 248.379,15 49,90 Omeprazol 6 24.783 5,90 Sinvastatina 7 226.782,91 4,97 Atorvastatina 7 20.416 7,52 Sitagliptina 8 204.535,68 46,89 Losartan + Hidroclorotiazida 8 20.273 8,55 Valsartan + Hidroclorotiazida 9 203.961,32 26,37 Gliclazida 9 18.779 7,05 Amlodipina + Valsartan 10 198.694,15 48,63 Bisoprolol 10 17.619 4,79 Total do ACES 15.151.474,24 11,26 1.345.643 11,26 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 37

Tabela 19: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arco Ribeirinho, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Arco Ribeirinho DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 471.623,04 53,46 Sinvastatina 1 29.186 5,28 Metformina + Sitagliptina 2 321.826,70 49,38 Metformina 2 21.975 3,83 Rosuvastatina 3 296.410,90 43,57 Omeprazol 3 15.234 5,98 Valsartan + Hidroclorotiazida 4 166.631,73 26,08 Indapamida 4 14.133 4,59 Sinvastatina 5 154.127,88 5,28 Ácido acetilsalicílico 5 13.699 2,13 Sitagliptina 6 148.918,73 46,39 Alprazolam 6 12.929 4,55 Pregabalina 7 147.593,89 49,21 Paracetamol 7 11.617 2,18 Sinvastatina + Ezetimiba 8 144.503,90 50,04 Losartan + Hidroclorotiazida 8 11.440 9,27 Amlodipina + Valsartan 9 136.523,45 47,52 Gliclazida 9 11.151 7,47 Fluticasona + Salmeterol 10 125.664,85 49,73 Pantoprazol 10 11.111 7,12 Total do ACES 9.414.211,35 11,80 797.524 11,80 Tabela 20: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arrábida, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Arrábida DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 518.605,00 53,61 Sinvastatina 1 27.821 5,78 Rosuvastatina 2 378.518,08 44,32 Metformina 2 20.436 3,79 Metformina + Sitagliptina 3 346.444,68 49,49 Ácido acetilsalicílico 3 19.726 2,14 Valsartan + Hidroclorotiazida 4 188.929,49 26,69 Paracetamol 4 15.153 2,23 Sitagliptina 5 178.121,40 47,03 Omeprazol 5 13.809 6,36 Amlodipina + Valsartan 6 169.161,32 49,09 Losartan + Hidroclorotiazida 6 11.864 9,77 Pregabalina 7 164.240,81 46,41 Clopidogrel 7 11.673 8,02 Sinvastatina + Ezetimiba 8 163.338,63 49,83 Indapamida 8 11.668 4,86 Sinvastatina 9 160.670,89 5,78 Alprazolam 9 11.311 4,57 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 10 154.375,89 34,73 Atorvastatina 10 10.771 8,89 Total do ACES 10.886.213,55 12,62 862.907 12,62 Tabela 21: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Norte, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Oeste Norte DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 415.208,45 53,62 Sinvastatina 1 24.978 5,83 Metformina + Sitagliptina 2 292.459,72 49,48 Metformina 2 23.518 3,76 Rosuvastatina 3 186.880,41 43,65 Alprazolam 3 13.944 4,19 Sitagliptina 4 167.232,69 47,21 Losartan + Hidroclorotiazida 4 13.757 9,36 Sinvastatina 5 145.740,64 5,83 Gliclazida 5 12.399 7,18 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 6 143.746,49 34,81 Ácido acetilsalicílico 6 12.376 2,15 Fluticasona + Salmeterol 7 137.538,33 50,55 Furosemida 7 11.562 4,48 Valsartan + Hidroclorotiazida 8 129.477,73 27,77 Clopidogrel 8 11.077 8,32 Montelucaste 9 128.905,28 26,72 Atorvastatina 9 10.791 7,75 Losartan + Hidroclorotiazida 10 128.761,84 9,36 Indapamida 10 10.435 4,61 Total do ACES 9.221.223,23 11,74 785.662 11,74 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 38

Tabela 22: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Sul, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Oeste Sul DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 376.498,92 53,95 Sinvastatina 1 30.484 5,53 Metformina + Sitagliptina 2 308.007,58 49,58 Metformina 2 24.577 3,89 Rosuvastatina 3 292.191,59 43,68 Ácido acetilsalicílico 3 19.565 2,14 Sitagliptina 4 194.382,44 47,20 Omeprazol 4 18.942 6,22 Valsartan + Hidroclorotiazida 5 183.600,55 26,05 Paracetamol 5 13.925 2,20 Sinvastatina 6 168.522,62 5,53 Trimetazidina 6 13.052 8,41 Fluticasona + Salmeterol 7 166.875,44 49,87 Clopidogrel 7 12.843 8,35 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 8 161.193,03 34,73 Amoxicilina + Ácido clavulânico 8 12.504 7,01 Amlodipina + Valsartan 9 147.257,58 48,54 Alprazolam 9 12.170 4,30 Sinvastatina + Ezetimiba 10 140.481,24 50,01 Ibuprofeno 10 12.024 3,26 Total do ACES 10.354.754,67 11,57 895.063 11,57 Tabela 23: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Médio Tejo, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Médio Tejo DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 624.681,18 53,50 Sinvastatina 1 34.257 5,15 Metformina + Sitagliptina 2 448.643,94 49,27 Ácido acetilsalicílico 2 28.072 2,13 Rosuvastatina 3 435.675,04 44,15 Metformina 3 24.034 3,81 Amlodipina + Valsartan 4 251.050,19 48,16 Alprazolam 4 20.179 4,35 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 5 240.320,73 34,48 Losartan + Hidroclorotiazida 5 18.098 8,92 Pregabalina 6 237.686,75 47,62 Pantoprazol 6 17.672 6,61 Fluticasona + Salmeterol 7 223.216,97 51,69 Trimetazidina 7 16.985 8,60 Telmisartan + Hidroclorotiazida 8 218.346,53 21,52 Omeprazol 8 16.727 5,74 Sitagliptina 9 217.189,13 46,35 Bisoprolol 9 16.679 4,70 Sinvastatina + Ezetimiba 10 207.741,12 49,44 Atorvastatina 10 16.313 8,49 Total do ACES 14.221.050,50 12,35 1.151.949 12,35 Tabela 24: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lezíria, para o primeiro semestre de 2013 Semestre ACES PRESC DCI RNK PVP PVP/EMB 2013-S1 Lezíria DCI RNK EMB PVP/EMB Metformina + Vildagliptina 1 452.759,26 53,46 Sinvastatina 1 30.088 5,30 Metformina + Sitagliptina 2 418.833,77 49,44 Metformina 2 28.492 3,74 Rosuvastatina 3 291.084,21 43,47 Ácido acetilsalicílico 3 27.661 2,14 Sitagliptina 4 205.926,44 46,79 Omeprazol 4 21.378 5,88 Pregabalina 5 205.414,36 47,10 Bisoprolol 5 17.010 4,72 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 6 198.700,50 34,57 Paracetamol 6 16.028 2,22 Irbesartan + Hidroclorotiazida 7 187.517,55 14,69 Indapamida 7 15.815 4,75 Valsartan + Hidroclorotiazida 8 185.302,13 27,03 Atorvastatina 8 15.670 8,01 Perindopril + Indapamida 9 179.346,69 13,80 Beta-histina 9 15.623 6,62 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 10 174.230,93 45,51 Alprazolam 10 15.253 4,42 Total do ACES 11.809.659,10 11,57 1.020.769 11,57 I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 39

3.1.5.3. Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Exercício Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Exercício Privado representa um encargo de cerca de 78,5 milhões de euros em PVP e de 43,7 milhões de euros em SNS. Estes valores correspondem a, respetivamente, 23,6% e 21,4% dos custos com medicamentos, posicionando-o como o segundo mais oneroso da ARSLVT. Em relação ao período homólogo do primeiro semestre de 2012, apresentou um aumento de 13,7% no número de embalagens faturadas, de 0,1% no valor do PVP e um decréscimo de -0,5% nos encargos ao SNS. No que se refere ao custo médio em PVP por embalagem, este valor diminui 17,3% entre janeiro e junho de 2013, face ao homólogo de 2012, atingindo o valor de 12,96. No gráfico 12 analisa-se os encargos gerados pelas diferentes especialidades. A especialidade médica cujo valor faturado (SNS e PVP) é o mais elevado entre janeiro e junho de 2013, com cerca de 21 milhões de euros, é a Medicina Geral e Familiar, que reduziu, em período homólogo, -1%, seguida da Psiquiatria com 6,9 milhões de euros, e uma redução de -7%. A Neurologia é a terceira especialidade mais relevante em valor da prescrição (6 milhões de euros e um incremento de 2%), seguida da Cardiologia. Gráfico 12: Valores em PVP por especialidade médica prescritora no contexto privado na ARSLVT Em relação ao volume de prescrição (número de embalagens), no Top das especialidades que mais prescrevem encontra-se a Medicina Geral e Familiar, a Psiquiatria, e a Neurologia seguida de Cardiologia e Medicina Interna, apresentando variações positivas face ao período de janeiro a junho de 2012. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 40

Os custos médios em PVP por embalagem, por especialidade médica, ordenados por ordem decrescente (efetuou-se um cutoff de especialidade com valor PVP inferior a 500.000 ) foram os seguintes: Neurologia (23,83 ), Pneumologia (18,72 ), Psiquiatria (17,98 ), Imuno-Alergologia (16,65 ). O custo médio PVP de todas as especialidades listadas é de 12,96 (gráfico 13). Gráfico 13: Custo Médio em PVP por embalagem no Exercício Médico Privado por Especialidades em período homólogo A tabela 25 mostra o padrão de prescrição, em valor e em volume, dos médicos que exercem medicina no privado. Apesar de algumas semelhanças com o padrão de prescrição dos cuidados de saúde primários, verifica-se uma maior prevalência de medicamentos do sistema nervoso central (11.866.351,37 em PVP, só no TOP 50 o que corresponde a 15,13% do total do valor PVP faturado), e dos medicamentos dos GFT do Aparelho Respiratório, Medicação antialérgica e Medicação anti-infecciosa, em consonância com as especialidades que apresentam um custo médio em PVP por embalagem mais elevado, e uma diminuição da prescrição de fármacos destinados ao Aparelho Cardiovascular e ao tratamento da diabetes. De entre os medicamentos mais prescritos, por DCI, destaca-se a amoxicilina associada ao ác. clavulânico com 199.690 embalagens vendidas, a azitromicina com 81.731 embalagens faturadas, o montelucaste com 65.443 embalagens dispensadas e um valor total, em SNS, 1.101.219,32, e da trimetazidina com 45.517 embalagens dispensadas, além disso os medicamentos que atuam a nível do SNC apresentam um volume de faturação no Top 50 entre janeiro e junho de 2013 de 592.745 embalagens, cerca de 9,8% do volume total faturado. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 41

Tabela 25: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por EMB e por valor PVP Tipo de Instituição Prescrição Semestre MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO 2013-S1 DCI PVP SNS PVP/EMB DCI EMB PVP/EMB Rosuvastatina 2.302.172,17 887.862,25 43,55 Amoxicilina + Ácido clavulânico 199.690 7,84 Montelucaste 2.091.926,36 1.101.219,32 31,97 Ibuprofeno 147.207 3,67 Memantina 1.944.341,97 967.276,27 80,37 Paracetamol 128.895 2,27 Amoxicilina + Ácido clavulânico 1.565.900,05 1.079.786,96 7,84 Omeprazol 96.524 6,95 Fluticasona + Salmeterol 1.373.789,65 964.537,70 50,35 Alprazolam 91.894 4,74 Rivastigmina 1.312.451,52 561.037,28 84,58 Sinvastatina 86.353 6,02 Escitalopram 1.293.379,09 378.012,50 31,05 Azitromicina 81.731 5,35 Quetiapina 1.272.278,40 1.001.350,71 37,13 Ácido acetilsalicílico 68.605 2,15 Sinvastatina + Ezetimiba 1.271.082,43 490.751,40 50,07 Montelucaste 65.443 31,97 Metformina + Vildagliptina 1.251.762,11 1.121.391,09 54,13 Metformina 63.967 4,08 Pregabalina 1.128.952,83 1.014.850,04 45,42 Bisoprolol 58.768 4,91 Metformina + Sitagliptina 943.986,21 846.239,52 49,57 Lorazepam 58.090 2,91 Dabigatrano etexilato 924.851,73 664.960,95 85,73 Clopidogrel 56.120 9,03 Budesonida + Formoterol 867.647,49 601.505,44 52,82 Zolpidem 56.016 2,66 Etoricoxib 721.474,97 283.951,26 21,69 Diclofenac 53.811 4,24 Metilfenidato 716.969,75 263.753,42 33,15 Venlafaxina 53.603 9,93 Esomeprazol 682.299,34 188.614,34 18,70 Rosuvastatina 52.868 43,55 Omeprazol 670.765,79 161.461,11 6,95 Bromazepam 52.260 3,72 Olanzapina 665.808,03 372.371,67 38,27 Levotiroxina sódica 50.707 3,84 Valsartan + Hidroclorotiazida 648.937,38 458.202,08 26,96 Desloratadina 49.313 5,67 Sitagliptina 616.179,63 552.377,57 46,75 Atorvastatina 46.802 10,88 Risperidona 599.533,88 521.223,20 28,60 Pantoprazol 46.794 8,39 Irbesartan + Hidroclorotiazida 593.213,20 206.563,96 14,92 Mometasona 46.481 11,21 Brometo de tiotrópio 559.894,25 401.343,79 43,25 Trimetazidina 45.517 8,84 Aripiprazol 547.581,52 489.588,80 94,69 Amoxicilina 45.276 4,42 Agomelatina 545.913,83 211.950,01 46,86 Beta-histina 44.751 7,30 Ibuprofeno 540.274,02 151.334,19 3,67 Nimesulida 44.133 3,90 Venlafaxina 532.201,52 189.780,32 9,93 Diazepam 42.931 2,43 Mometasona 521.025,83 194.935,78 11,21 Escitalopram 41.657 31,05 Sinvastatina 519.769,23 106.481,38 6,02 Fluoxetina 41.482 8,56 Telmisartan + Hidroclorotiazida 514.312,57 362.505,26 21,57 Irbesartan + Hidroclorotiazida 39.751 14,92 Atorvastatina 509.371,60 100.911,35 10,88 Indapamida 39.731 5,29 Clopidogrel 506.640,07 237.863,03 9,03 Cetirizina 39.503 5,20 Amlodipina + Valsartan 504.481,14 359.031,61 47,81 Sertralina 39.167 7,59 Duloxetina 495.203,63 195.633,90 36,79 Furosemida 38.602 4,35 Ivabradina 483.226,68 344.863,53 59,23 Etinilestradiol + Gestodeno 37.238 7,92 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida 476.185,22 337.221,78 34,81 Levodopa + Carbidopa 36.627 7,80 Azitromicina 437.396,82 222.199,47 5,35 Esomeprazol 36.490 18,70 Alprazolam 435.841,33 92.146,90 4,74 Claritromicina 36.353 11,28 Candesartan + Hidroclorotiazida 433.038,39 179.420,13 23,91 Nebivolol 34.684 7,33 Ranelato de estrôncio 432.854,09 310.064,46 39,58 Quetiapina 34.267 37,13 Ácido alendrónico + Colecalciferol 425.165,02 302.377,06 23,38 Etoricoxib 33.257 21,69 Glucosamina 412.541,00 258.700,53 15,48 Losartan + Hidroclorotiazida 32.949 10,18 Claritromicina 410.189,09 233.899,41 11,28 Metamizol magnésico 32.292 2,74 Trimetazidina 402.345,93 215.690,30 8,84 Tansulosina 31.955 8,16 Folitropina alfa 399.820,86 270.264,66 229,26 Domperidona 31.679 5,41 Perindopril 394.334,78 213.459,97 12,84 Ginkgo biloba 31.355 7,35 Pantoprazol 392.390,97 94.921,57 8,39 Ciprofloxacina 31.134 10,94 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo 386.974,07 276.175,27 45,50 Tramadol + Paracetamol 30.861 3,63 Trazodona 375.894,07 154.332,75 14,38 Perindopril 30.707 12,84 Total dos Médicos no Exercício Privado 78.449.705,60 43.698.191,65 12,96 6.053.262 12,96 Por ordem decrescente do valor global de PVP faturado, os 31 médicos responsáveis pelos maiores encargos, à ARSLVT, em valor de prescrição, a exercer no privado (gráfico 14). O primeiro médico do ranking prescreveu no período em análise 362.316,03 em PVP e 16.537 embalagens de medicamentos (gráfico 14). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 42

Gráfico 14: Top de valores e volume faturados em PVP nos médicos em exercício privado 3.1.5.4. Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais na ARSLVT O ambulatório externo dos hospitais do SNS da ARSLVT constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde com maior relevância na ARSLVT, com cerca de 59 milhões de euros em PVP (17,8%). O valor faturado neste contexto ao SNS entre janeiro e junho de 2013 foi cerca de 40 milhões de euros, que representou uma variação homóloga de -4,1% e de -4,9% em PVP. No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 7,2% face ao período homólogo, perfazendo um total de 4.257.775 embalagens no primeiro semestre de 2013. Em relação ao custo médio em PVP por embalagem entre janeiro e junho de 2013, verificou-se um valor de 13,89, que representou uma variação homóloga de -5,8%. É de referir que no período em análise a ARSLVT integrou um novo hospital que substitui o Hospital de Reynaldo dos Santos, o Hospital de Vila Franca de Xira além de no período homólogo, ou seja, primeiro semestre de 2012, o Hospital Beatriz Ângelo em Loures ter iniciado o seu serviço de prestação de cuidados de saúde. Tal implica que haja variações de grande amplitude em relação ao novo hospital em Loures e um aumento significativo de valor e volume em medicamentos no hospital de substituição de Vila Franca de Xira. No geral (gráfico 13), os hospitais da ARSLVT sofreram uma variação em valor (PVP e SNS) negativa no período homólogo. As exceções verificaram-se no Hospital Beatriz Ângelo em Loures (321,7% em SNS), no Hospital de Vila Franca de Xira (37,4% em SNS), no Centro Hospitalar do Oeste (3,4% em SNS) e no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (1,2% em SNS). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 43

Gráfico 15: Valores, em SNS e PVP, e respectivas variações, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, em período homólogo. Os hospitais que sofreram variação homóloga negativa no que se refere a número de embalagens vendidas (gráfico 14) foram: Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-5,4%), Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. (-3,9%), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (-3,1%) e o Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. (- 1,8%). Todos os outros apresentaram variação positiva do número de embalagens facturadas face ao período homólogo. Uma vez mais se o Hospital Beatriz Ângelo se apresenta como um outlier. Gráfico 16: Volume faturado, Embalagens, por Centro Hospitalar, em período homólogo. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 44

O custo médio em PVP por embalagem por Centro Hospitalar (gráfico 15), apenas no Hospital Beatriz Ângelo se registou uma evolução homóloga positiva neste indicador de 21,3%. A maior descida foi conseguida pelo Hospital de Vila Franca de Xira (-20,3%) e a menor pelo Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E. (-4,7%). Gráfico 17: Custo médio em PVP por embalagem, nos Centros Hospitalares, em período homólogo Em relação aos medicamentos não genéricos faturados no ambulatório externo dos hospitais da ARSLVT (gráfico 16), verifica-se que o Centro Hospitalar Lisboa Norte gastou 8.925.946 em PVP no primeiro semestre de 2013, tendo no entanto, reduzido face ao período homólogo (-12,7%). Segue-se o Centro Hospitalar Lisboa Central com 7.059.532 e o Centro Hospitalar Lisboa Ocidental com 5.162.945, ambos com reduções em relação ao período homólogo de -10,9% e -11,9%, respetivamente. O Hospital Beatriz Ângelo, o Hospital de Vila Franca de Xira e o Centro Hospitalar do Oeste E.P.E., foram os únicos a obter uma variação homóloga positiva nos medicamentos não genéricos, apresentando período entre janeiro e junho de 2013 valores faturados em PVP de 2.078.075, 810.470 e 2.083.019, respetivamente. É ainda de salientar que, o Hospital Beatriz Ângelo (268%), o Hospital de Vila Franca de Xira (52,7%), o Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. (10,6%), o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (7,5%), o Centro Hospitalar de setúbal, E.P.E. (6,4%), o HPP-Hospital de Cascais (5,9%), o Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E. (5%), e o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto aumentaram (4,1%) aumentaram a faturação dos medicamentos genéricos em comparação com o período homólogo. No que se refere aos medicamentos genéricos, os Centros Hospitalares Lisboa Norte e Central faturaram os maiores valores, em PVP, com 2.013.511 (-8%) e 1.740.829 (-12,2%), respetivamente, ambos reduziram em comparação com o período homólogo. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 45

Gráfico 18: Valores em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo Constata-se, pelo gráfico 17, que o número de embalagens de medicamentos genéricos, provenientes do ambulatório externo dos hospitais da ARSLVT, sofreu, no geral, uma variação homóloga positiva. Quanto ao número de embalagens de medicamentos não genéricos, verifica-se que os hospitais/centros hospitalares, que não diminuíram face ao período homólogo foram, o Hospital Beatriz Ângelo (213,6%), o Hospital de Vila Franca de Xira (49,2%), o Hospital Fernando da Fonseca (2,6%), o C.H. do Oeste, E.P.E. (1,6%) e o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (5,2%). Gráfico 19: Volume em nº de embalagens dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 46

A tabela 26 representa o padrão de prescrição, em volume e em valor, no ambulatório externo dos hospitais. Constata-se que deste Top fazem parte DCI s que merecem a nossa atenção e podem ser vistas como oportunidades de melhoria de prescrição como é o caso da amoxicilina associada ao ácido clavulânico, da azitromicina, da ciprofloxacina, do pantoprazol e do metamizol magnésio. Quando se analisa a ordenação por PVP, verifica-se que nos dois primeiros lugares surgem fármacos prescritos sobretudo pela Psiquiatria e Psiquiatria da Criança e da Adolescência. A pregabalina é um antiepiléptico, prescrito em especialidades de Medicina Interna, Psiquiatria, Medicina Geral e Familiar, Reumatologia, Anestesiologia, Ortopedia, Oncologia Médica, Hematologia Clinica, Medicina Física e de Reabilitação, Neurocirurgia, o que nos pode levar a pensar que estão a ser utilizados de uma forma generalizada como primeira escolha em muitas situações clínicas. A memantina surge no quinto lugar, com PVP/EMB de 79,42, sendo sobretudo prescrita pela Neurologia e Psiquiatria. O aripiprazol que apresenta um PVP/EMB de 95,35 é prescrito sobretudo pela Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e Adolescência (offlabel para menores de 13 anos). Os antidiabéticos orais em associação, metformina com um idpp-4 que são uma 3ª linha de tratamento figuram no TOP 20. O montelucaste, fármaco com indicações de prescrição apenas para a asma e em situações muito bem definidas, surge no décimo primeiro lugar com um custo PVP semestral de cerca de 878 mil euros. A rosuvastatina, sexta no ranking, é a única representante das estatinas. Outro problema detetado é a prescrição de coxibes, que não são AINE s de primeira escolha (Norma DGS e guideline NICE). E o dabigatrano etexilato que se assoma à vigésima posição com mais de 566 mil euros faturados entre janeiro e junho de 2013 só neste contexto de prestação de cuidados e tendo indicações aprovadas muito bem definidas. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 47

Tabela 26: Ranking 25 de DCI prescrito pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e por EMB Tipo de Instituição Prescrição Semestre DCI RNK PVP PVP/EMB HOSPITAIS 2013-S1 DCI RNK EMB PVP/EMB Risperidona 1 1.876.087,08 50,09 Paracetamol 1 130.491 2,23 Quetiapina 2 1.705.524,34 45,89 Amoxicilina + Ácido clavulânico 2 112.096 7,94 Pregabalina 3 1.422.501,66 48,17 Ibuprofeno 3 84.611 2,92 Fluticasona + Salmeterol 4 1.362.013,31 52,85 Omeprazol 4 77.273 6,67 Memantina 5 1.220.381,54 79,42 Metamizol magnésico 5 67.016 2,45 Rosuvastatina 6 1.071.249,38 43,01 Ácido acetilsalicílico 6 54.978 2,16 Brometo de tiotrópio 7 1.054.141,18 43,06 Sinvastatina 7 51.870 5,86 Olanzapina 8 1.031.255,81 36,08 Furosemida 8 47.955 4,29 Enoxaparina sódica 9 976.485,75 26,32 Levotiroxina sódica 9 47.772 3,81 Amoxicilina + Ácido clavulânico 10 889.743,53 7,94 Metformina 10 45.709 3,93 Montelucaste 11 878.312,52 29,54 Azitromicina 11 39.899 5,26 Aripiprazol 12 853.147,86 95,35 Prednisolona 12 37.813 4,48 Insulina glargina 13 803.851,43 66,99 Clopidogrel 13 37.556 8,31 Budesonida + Formoterol 14 767.968,89 53,00 Risperidona 14 37.454 50,09 Rivastigmina 15 734.351,86 81,82 Ciprofloxacina 15 37.260 10,12 Metformina + Sitagliptina 16 734.128,11 49,57 Quetiapina 16 37.164 45,89 Outros Produtos* 17 710.463,97 134,18 Enoxaparina sódica 17 37.101 26,32 Messalazina 18 688.212,48 28,89 Pantoprazol 18 36.756 7,02 Metformina + Vildagliptina 19 685.372,50 53,83 Tramadol + Paracetamol 19 36.082 3,15 Dabigatrano etexilato 20 566.066,20 86,36 Ácido valpróico 20 35.694 10,51 Fentanilo 21 539.170,79 36,19 Amoxicilina 21 35.304 4,11 Etoricoxib 22 532.047,14 20,82 Alprazolam 22 33.863 4,49 Metilfenidato 23 525.569,91 26,56 Bisoprolol 23 33.236 4,77 Levetiracetam 24 524.935,23 42,86 Diazepam 24 31.257 2,26 Omeprazol 25 515.643,61 6,67 Montelucaste 25 29.737 29,54 *Outros Produtos: I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 48

3.2. Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório na ARSLVT Os dados analisados são fornecidos pelos hospitais ao Departamento de Contratualização da ARSLVT, através dos quadros de Plano de Desempenho (Quadros PD). O Departamento de contratualização extrai os dados do SICA (dados extraídos a 22.08.2013). É de referir que há patologias cujo detalhe não era pedido em 2012 e passou a ser em 2013, sendo elas a Paramiloidose, a Hipertensão Arterial Pulmonar, a Doença de Fabry, a Doença de Hurler, a Doença de Hunter, a Doença de Maroteaux-Lamy, a Doença de Niemmann-Pick, a Doença de Pompe, o Cancro do Cólon e Reto, o Cancro do Colo do Útero e o Cancro da Mama. Para estas patologias os anos não são comparáveis. A análise dos dados permite verificar que o encargo com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório da região da ARSLVT aumentou 11% no primeiro semestre de 2013 face ao primeiro semestre de 2012, passando de 141.571.925 para 157.360.256. O aumento global verificado é essencialmente preconizado pelos items: - VIH, cujo aumento foi 4.442.769,6 (7%), acompanhado do aumento de 3% no número de doentes. - Patologia Oncológica cujo aumento foi 4.535.851,2 (22%), acompanhado do aumento de 7% no número de doentes. - Artrite Reumatóide cujo aumento foi 1.044.932,9 (11%), acompanhado do aumento de 7% no número de doentes. - Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Hepático Alogénico cujo aumento foi 423.942,3, acompanhado do aumento no número de doentes (666 doentes). - Doentes Acromegálicos cujo aumento foi 422.763,4 (50%), acompanhado do aumento de 6% no número de doentes. - Doença de Cronh Activa Grave cujo aumento foi 324.086,1 (13%), acompanhado do aumento de 7% no número de doentes. Apesar do aumento global o item Outras Patologias que engloba os medicamentos fornecidos no âmbito de patologias não individualizadas nos quadros PD e o fornecimento de medicamentos sem suporte legal (autorizações do Conselho de Administração), diminuiu 24% (cerca de 3,4 milhões euros), o que provavelmente, se deve ao facto de em 2013 se ter começado a pedir o detalhe das patologias acima referidas, deixando algumas de estar englobadas neste item (gráficos 20 e 21). A Hemofilia apresentou, entre o primeiro semestre de 2012 e o primeiro semestre de 2013, uma grande diminuição de encargos (2.557.676,9 ) e aumento do número de doentes (64 doentes). Nas patologias mais onerosas, como a infecção por VIH/ SIDA, a oncologia e a artrite reumatóide, a despesa aumentou no I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 49

primeiro semestre de 2013 face ao período homólogo de 2012 (no global as três patologias aumentaram 11%; 10.023.553 ). A esclerose múltipla diminuiu ligeiramente a sua despesa, (2%; cerca de 139 mil euros) e o nº de doentes aumentou 4% (83 doentes). Gráfico 20: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, no 1º semestre de 2013 face ao 1º semestre de 2012. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 50

Gráfico 21: Encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT no 1º semestre de 2013. Inclui as patologias cujo detalhe só começou a ser pedido em 2013 (identificadas a azul no gráfico). No primeiro semestre de 2013 as quatro patologias mais onerosas (VIH/SIDA, Patologia Oncológica, Artrite Reumatóide e Esclerose Múltipla) representaram 72% dos encargos com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT (gráfico 22). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 51

Gráfico 22: Encargo com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT, no 1º semestre de 2013. Em relação ao número de doentes (gráfico 23), estas quatro patologias representam 58% (42.892) do total de 73.812 doentes, sendo que a patologia oncológica inclui 23.522 doentes, seguindo-se a SIDA, com 14.964 doentes, a Artrite Reumatóide, com 2.320 doentes e a Esclerose Múltipla, com 2.086 doentes. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 52

Gráfico 23: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT, no 1º semestre de 2013 Ao analisarmos o custo mensal médio de cada doente por patologia (gráfico 24), verifica-se, no primeiro semestre de 2013, que a patologia mais onerosa é a Doença de Maroteaux-Lamy, com um custo mensal de 53.436 por cada doente, existe apenas um doente a receber medicação na área de influência da ARSLVT. Segue-se a Doença de Pompe, com 22.116 por doente, com oito doentes, a Doença de Gaucher (20.688 / doente, 33 doentes), a Doença de Hunter (20.436 / doente, dois doentes) e a Doença de Fabry (12.578 / doente, sete doentes). Estas patologias fazem parte do grupo de doenças raras, afectando cinco ou menos pessoas por cada 100.000 habitantes. O tratamento da infecção por VIH/SIDA apresenta um custo mensal médio de 761 por doente, a patologia oncológica 179, a esclerose múltipla 722 e a artrite reumatóide 787. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 53

Gráfico 24: Custo mensal médio em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT, no 1º semestre de 2013. Quando tentamos perceber a que fatores se devem as variações de encargos observadas por patologia, verifica-se, no caso das quatro patologias mais onerosas, o seguinte: no VIH/SIDA, artrite reumatóide e patologia oncológica o aumento de encargos com medicamentos é superior ao aumento do número de doentes, face ao período homólogo de 2012 e na esclerose múltipla houve diminuição dos encargos e aumento do número de doentes. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 54

Onde se verifica um grande aumento de custo da medicação em relação ao número de doentes é nos Doentes Acromegálicos, na Patologia Oncológica e nas Psicoses esquizofrénicas (gráfico 25). No global, verifica-se, no primeiro semestre de 2013 um incremento de 22% no número de doentes para um aumento de 11% no encargo com medicamentos. Gráfico 25: Variação do custo mensal em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT 1º semestre de 2013 face ao 1º semestre de 2012. Em relação aos encargos com medicamentos no 1º semestre de 2013, o Hospital que maior encargo apresenta é o C. H. Lisboa Norte, com cerca de 47 milhões de euros de despesa. Segue-se o C. H. Lisboa Central com 38 milhões de euros, e o C. H. Lisboa Ocidental, com 22 milhões de euros (gráfico 26). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 55

Gráfico 26: Encargos com medicamentos por hospital na ARSLVT, durante o 1º semestre de 2013 Em relação à variação dos encargos, no período homólogo em análise, a partir do gráfico (gráfico 27) pode verificar-se que os Hospitais apresentaram as seguintes variações: - C. H. Lisboa Ocidental, C. H. Barreiro Montijo, C. H. Setúbal, C. H. Lisboa Norte e H. Fernando da Fonseca (variação percentual dos encargos e doentes positivas face ao primeiro semestre de 2012, realça-se que o aumento percentual do número de doentes tratados é superior à variação percentual dos encargos), - H. Distrital Santarém (decréscimo do número de doentes face ao primeiro semestre de 2012 e aumento dos encargos), - C. H. Lisboa Central (aumento percentual do número de doentes tratados idêntica à variação percentual dos encargos), - Inst. Português Oncologia, C. H. Psiquiátrico Lisboa, C. H. Médio Tejo e H. Garcia Orta (variação percentual dos encargos negativa e variação percentual dos doentes positivas), - C. H. Oeste (variações percentuais dos encargos e doentes negativas). Gráfico 27: Variação dos encargos em medicamentos e número de doentes por hospital na ARSLVT 1º semestre 2013 face ao 1º semestre de 2012. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 56

Finalmente, analisou-se a diferença de custo médio mensal para as patologias mais onerosas para os diferentes hospitais da região da ARSLVT. O tratamento da infecção por VIH/SIDA custou, no primeiro semestre de 2013, cerca de 68 milhões de euros, distribuídos entre 14.964 doentes. Foi a patologia mais onerosa para a ARSLVT e a que tratou o segundo maior grupo de doentes. Em relação ao custo médio por doente, este foi de 761 / mês, tendo este valor variado entre 805, para o Centro Hospitalar de Setúbal, e 656, para o Centro Hospitalar do Oeste (gráfico 28). Gráfico 28: Custo médio mensal por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT, no 1º semestre de 2013. O tratamento da patologia oncológica representou, no primeiro semestre de 2013, um encargo de cerca de 25 milhões de euros, abrangendo 23.522 doentes. Ficou, assim, no segundo lugar, em relação aos encargos e em primeiro, em relação ao número de doentes. O custo médio por doente foi muito variável entre os hospitais da região, tendo o valor médio ficado nos 179 / mês. Este valor apresentou um máximo para o Centro Hospitalar de Lisboa Norte, com 314 por doente, e um mínimo de 79 /doente para o Centro Hospitalar Médio Tejo. O IPO de Lisboa apresentou um custo médio de 141 por doente (gráfico 29). A patologia oncológica constitui uma entidade muito heterogénea, englobando uma grande diversidade de tipos de cancro, com tratamentos também diversos e de custo muito variável. A tipologia do hospital poderá condicionar os tipos de cancro tratados e, consequentemente, os encargos associados. Em 2013, nos quadros PD, começou a ser solicitado o detalhe de três tipos específicos de cancro (Cancro do Cólon e Reto, Cancro do Colo do Útero e Cancro da Mama) e assim os seus custos mensais por doente deixaram que estar reflectidos no gráfico 29. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 57

Outra hipótese explicativa para a disparidade de valores encontrados pode residir na identificação do local onde estes fármacos são dispensados. Enquanto para algumas instituições toda a medicação passível de ser administrada em ambulatório é fornecida diretamente ao doente ou seu representante nos Serviços Farmacêuticos hospitalares, outras instituições dispensam-na por intermédio dos hospitais de dia. Este facto origina um preenchimento distinto dos quadros PD, condicionando os resultados observados. Parte da diferença encontrada no custo mensal médio por doente entre o CHLN e o CHMT assenta nesta hipótese. Gráfico 29: Custo médio mensal por doente e por hospital para a patologia Oncológica na ARSLVT, no 1º semestre de 2013. O tratamento da artrite reumatóide custou no primeiro semestre de 2013, na ARSLVT, cerca de 10,9 milhões de euros, e incluiu 2.320 doentes. Estes valores posicionam esta doença no terceiro lugar em relação aos encargos e em quinto, em relação ao número de doentes. Nesta patologia, a variação no custo médio por doente foi baixa, apresentando um valor médio de 787 por doente por mês. A excepção verificou-se no Hospital Garcia Orta, com 447 por doente, representando este o valor mínimo observado. O valor máximo foi de 922, para o Hospital Distrital de Santarém (gráfico 30). I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 58

Gráfico 30: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT, no 1º semestre de 2013 Finalmente, o tratamento da esclerose múltipla representou aproximadamente 9 milhões de euros e abrangeu 2.086 doentes. Trata-se da quarta patologia em termos de encargos e a sétima no que refere ao número de doentes. Houve alguma variação no custo médio por doente, apresentando um valor médio de 722 por doente por mês. O valor máximo observado foi no Centro Hospitalar de Setúbal, com 936 por doente. O valor mínimo observado foi de 625, para o Instituto Português de Oncologia de Lisboa (gráfico 31). Gráfico 31: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Esclerose Múltipla na ARSLVT, no 1º semestre de 2013. I SETEMBRO 2013 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 59