1 Reabilitação dos pacientes submetidos à artroscopia de ligamento cruzado anterior com intervenção do tratamento fisioterápico Rozangela Coutinho Rocha 1 Rozari2006@yahoo.com.br Pós-graduação em Fisioterapia Traumato - Ortopédica com ênfase em Terapias Manuais Faculdade Ávila Dayana Priscila Maia Meiry 2 Resumo A pesquisa intitulada: Reabilitação dos pacientes submetidos à artroscopia de ligamento cruzado anterior com intervenção do tratamento fisioterápico tem como objetivo analisar o grau de recuperação desses pacientes e a relevância do tratamento no programa de reabilitação funcional no pós-cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso dos tendões dos músculos flexores (duplo semitendíneo e duplo grácil) do joelho; analisar o lapso de tempo que os pacientes submetidos à artroscopia de ligamento cruzado anterior levam para iniciar o tratamento fisioterápico e especificar as técnicas fisioterápicas utilizadas no tratamento. Com embasamento teórico nos estudos de Araújo e colaboradores (2003), Gomes (2006), Konin (2006), e outros especialistas no assunto o procedimento metodológico caracterizou-se por uma revisão bibliográfica com abordagem qualitativa. De posse dos dados levantados pode-se concluir que os resultados alcançados foram satisfatórios tendo em vista a gradativa melhora e reintegração funcional às atividades de vida diárias do individuo a cada etapa do tratamento realizado. Palavras-chave: Artroscopia; Ligamento cruzado anterior; Reabilitação. 1. Introdução A cirurgia artroscópica se constitui uma das formas menos invasivas de abordar as articulações. Camanho e Andrade (1999) apontam que esse tipo de cirurgia causa menor dano muscular, menor dor da pele e menos cicatrizes. Na atualidade, a cirurgia artroscópica consegue ainda atingir várias regiões e lesões concomitantemente, coisa que não seria impossível na cirurgia aberta pelo mesmo corte. Por essa razão também é uma cirurgia mais completa e que tem potencial de tratar mais lesões ao mesmo tempo. Devido à magnificação da óptica pequenas lesões podem tornar-se mais visíveis. Segundo Andrews, Harrelson, Wilk, (2000), a articulação do joelho é uma das mais constantemente lesadas em todo o corpo, em especial nos indivíduos que participam de atividades atléticas. A incidência de instabilidade permanente e progressivamente residual é mais alta por lesão do joelho do que por qualquer outra lesão articular traumática sofrida. O ligamento cruzado anterior (LCA) limita a extensão do joelho, ficando em tensão na rotação interna, rotação externa e abdução (LASMAR, 2002). Todavia, Hall (2005) destaca que as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem com freqüência cada vez maior. Aponta este autor que cerca de 70% dessas lesões ocorrem sem qualquer contato, com a maioria se processando quando o fêmur é rodado sobre a perna fixa com o joelho próximo da extensão plena. 1 Pós-graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapias Manuais 2 Orientadora. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioletica e Direito em Saude.
2 O interesse pela realização deste trabalho decorre da necessidade de verificar se o tempo para o início da fisioterapia neste grupo de pacientes, pode favorecer a uma recuperação mais rápida e um retorno deste a sociedade, fazendo com tenha uma melhor qualidade de vida. Portanto, serão avaliadas as técnicas fisioterápicas empregadas na reabilitação desses indivíduos, no controle de deficiências, limitações e incapacidades que ocorrem após lesão do ligamento cruzado anterior. Nessa visão, o objetivo do estudo é analisar o grau de recuperação desses pacientes e a relevância do tratamento no programa de reabilitação funcional no pós-cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso dos tendões dos músculos flexores (duplo semitendíneo e duplo grácil) do joelho; analisar o lapso de tempo que os pacientes submetidos à artroscopia de ligamento cruzado anterior levam para iniciar o tratamento fisioterápico e especificar as técnicas fisioterápicas utilizadas no tratamento. Materiais e métodos Este estudo traz uma abordagem sobre a Reabilitação dos pacientes submetidos à artroscopia de ligamento cruzado anterior com intervenção do tratamento fisioterápico..para a pesquisa foi utilizados livros, dissertações de mestrados, artigos e periódicos especializados por consulta em bibliotecas e particulares e internet. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica tomando como base os estudos de Araújo e colaboradores (2003), Gomes (2006), Konin (2006), e outros especialistas. O procedimento metodológico caracterizou-se por uma revisão bibliográfica com abordagem qualitativa. A apresentação encontra-se estruturada além da Introdução e das considerações finais em três partes assim estruturadas: a primeira discorre sobre as características gerais e o complexo articular do joelho, contemplando os aspectos gerais e conceituais da biomecânica, estrutura e articulações do joelho, a segunda traz discussões acerca das lesões ligamentares e a terceira parte descreve o tratamento da lesão ligamentar pela Artroscopia. Resultados e Discussão Características gerais e complexo articular do joelho O complexo do joelho é composto das articulações tibiofemoral e a patelofemoral que são responsáveis pela mobilidade do corpo, suportando o peso corporal durante atividades estáticas e dinâmicas. Tratando-se da Biomecânica aponta-se que os movimentos primários da articulação do joelho são flexão e extensão e, numa pequena quantidade, rotação interna/externa, estes movimentos ocorrem em eixos diferentes e servem para a sustentação do peso e podendo realizar deslocamentos tibial ou femoral anterior e posteriormente alguma abdução e adução através de forças de varo e valgo. Geralmente, estes movimentos não são considerados parte da função da articulação e sim parte do tremendo custo do compromisso entre mobilidade e estabilidade. As pequenas quantidades de deslocamento em anterior e posterior e as forças de varo e valgo que podem ocorrer numa flexão normal do joelho são resultado da incongruência articular e da variação na elasticidade dos ligamentos e esses movimentos realizados em quantidades excessivas são considerados anormais e geralmente indicam incompetência ligamentar (NORKIN, 2001). Em relação às estruturas do joelho, pode-se descrever que a localização do joelho entre os ossos longos da extremidade inferior, juntamente com suas funções de sustentação do peso corporal e da locomoção, o torna susceptível a lesões, particularmente durante a participação nos desportos de contato (KAPANDJI, 2000; HALL, 2005).
3 A estrutura do joelho permite a sustentação de enormes cargas, assim como a mobilidade necessária para as atividades de locomoção. Sendo considerada uma articulação sinovial incluindo três juntas dentro da cápsula articular, sendo as duas condilares do complexo articular tíbio-femoral, e a terceira sendo a articulação patelo-femoral, entretanto não fazendo parte do joelho, a articulação tíbio-fibular proximal possui conexões de tecidos moles que também influenciam ligeiramente na movimentação deste (HALL, 2005). Os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur se articulam para formar duas articulações condilóides e essas se articulam e funcionam em conjunto como uma articulação do tipo dobradiça modificada, por causa dos ligamentos restritivos, que tornam possíveis apenas alguns movimentos laterais e rotacionais. Os côndilos da tíbia chamados também como platôs tibiais, formam ligeiras depressões separadas por uma região conhecida como eminência intercondiliana. Pelo fato de os côndilos medial e lateral do fêmur diferirem bastante em formato, tamanho e orientação, a tíbia roda lateralmente sobre o fêmur durante os últimos graus de extensão para produzir o travamento do joelho (HALL, 2005). Em se tratando da Articulação Tibiofemoral é verificado que os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trás, e essa mudança pode ser responsável pelo desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão, e na extensão o eixo segue o mesmo trajeto, só que no sentido inverso. Entretanto, quando o desvio normal na posição do eixo é afetado e quando as contenções da articulação são lesadas, poderá resultar em um desgaste da cartilagem articular (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que superfície articular lateral. Portanto a superfície articular tibial medial é maior que a tibial lateral, pois, essa assimetria entre esses compartimentos não tem importância durante o bloqueio do joelho e sim durante a rotação automática que ocorre nos últimos 30 de extensão (id). Sobre a Articulação Patelofemoral, de acordo com Andrews, Harrelson, Wilk, (2000) as funções primárias da patela consistem em aumentar a eficiência dos músculos do quadríceps e proporcionar proteção óssea anterior ao fêmur. Essa articulação patelofomoral é uma importante fonte de dor e de disfunção articular do joelho. Durante o movimento de flexão do joelho a Patela terá que deslizar distalmente no sulco femoral e na extensão essa deslizará proximalmente no sulco femoral. Os pontos de contato entre a Patela e o Fêmur se modificam, à medida que a flexão é iniciada a partir de uma posição inicial de extensão plena.. Com 120º de flexão, o tendão quadricipital faz um contato significativo com o sulco femoral. Portanto, essa área de contato entre as superfícies articulares da Patela e do Fêmur aumenta quando progride a flexão do joelho. Estabilidade Ligamentar, mais do que qualquer outra articulação do corpo, o joelho depende de ligamentos para manter sua integridade e esses atuam como estabilizadores e guiam o movimento dos ossos numa inter-relação. De acordo com os movimentos testados estes atuam como limitadores primários ou secundários, ou seja, o LCA é o principal limitador do deslocamento tibial anterior e um limitador secundário do movimento varo ou valgo com o joelho em extensão e rotação completas, podendo ocorrer movimentos patológicos quando ambos estiverem lesados (MAGEE, 2002). Lesões ligamentares O joelho é vulnerável a lesões, uma vez que as superfícies articulares são relativamente superficiais e servem para separar os maiores segmentos do corpo. Consequentemente, o joelho está sujeito a lesões por forças externas e desequilíbrios musculares. As lesões traumáticas podem resultar de forças rotatórias ou fixas, sendo bastante variado o
4 tratamento para esses tipos de lesões ligamentares. Algumas dessas demandam intervenção cirúrgica e outras permitem que o indivíduo atue efetivamente com o mínimo de desconforto ou sem nenhum desconforto (KONIN, 2006). Os ligamentos cruzados anterior e posterior formam o pivô central do joelho, cuja função é garantir a estabilidade ântero-posterior deste e, junto aos ligamentos laterais permitem a estabilidade rotatória em extensão (GABRIEL et al., 2001). Esses ligamentos se situam no interior da articulação do joelho e cruzam-se no plano sagital e fornecem estabilidade nos planos sagital e frontal. Caso ocorra lesão ou ruptura desses ligamentos haverá o deslizamento da tíbia em relação ao fêmur se tornando evidente, condição referida como sinal de gaveta. O sinal de gaveta anterior é um deslocamento tibial abaixo do fêmur e reflete a integridade do ligamento cruzado anterior, ao passo que o sinal de l;gaveta posterior é um deslocamento tibial posterior e reflete a integridade do ligamento cruzado posterior (RASCH, 1991). Os ligamentos cruzados anterior e posterior limitam o deslizamento para diante e para trás do fêmur sobre os platôs tibiais durante a flexão e a extensão do joelho e limitam, também, a hiperextensão, o LCA se estende desde a parte anterior da fossa intercondiliana da tíbia medialmente e posterior à espinha tibial anterior, indo em direção póstero-superior, até a superfície medial posterior do côndilo lateral do fêmur (HALL, 2005). Segundo Norkin (2001), o LCA é considerado o limitador primário do deslocamento anterior da tíbia sobre o côndilo femoral, parecendo não haver essencialmente nenhuma translação anterior da tíbia possível em extensão total, quando muitas estruturas de suporte passivas do joelho estão tensas. Forças que produzam translação anterior da tíbia vão resultar em uma excursão máxima da tíbia quando o joelho se encontra em cerca de 30º de flexão que é o momento em que nenhuma das bandas do LCA está particularmente tensa. O LCA parece também ter participação para controlar o estresse em valgo ou varo aplicado à articulação do joelho. Na flexão e rotação externa o LCA fica tencionado à medida que ele é distendido sobre o côndilo femoral lateral. Quando há necessidade de determinar se existe um rompimento de LCA, a presença de instabilidade tanto antero-medial quanto antero-lateral é de grande valor diagnóstico. (NORKIN, 2001). Em relação ao tratamento, Bonfim e Paccola(2000), apontam que na Reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior, de acordo com a gravidade e o tipo de lesão, podem ser realizados os tratamentos cirúrgicos para reparação através de sutura das pontas lesadas ou de reinserção podendo ser feita ao nível proximal ou distal do ligamento lesado, permitindo também o procedimento de substituição da parte lesada que é feita através de uma plastia procedente do tendão do músculo semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco de órgãos. Tratamento e Reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior pela Artroscopia Atualmente a tendência é que as intervenções sejam realizadas através de artroscopia, devido sua pouca agressividade e mínima sintomatologia pós-cirúrgica, fazendo com que a recuperação se torne mais precoce e com resultados positivos na função do indivíduo (CARRIL; PETIT; GABRIEL, 2001). Segundo Sízinio (2003) inicialmente a artroscopia era utilizada, sobretudo para realizar diagnóstico, seja por observação intra-articular ou por meio de biopsia, portanto sua indicação com finalidade exclusivamente diagnóstica e incomum hoje em dia. (SÍZINIO, 2003). A cirurgia artroscópica do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns hoje em dia, sendo útil para estabelecer um diagnóstico ou planejar a abordagem cirúrgica com precisão e permite observar e registrar fotograficamente o progresso de um distúrbio do joelho
além de executar determinados procedimentos cirúrgicos. Porém esse procedimento artroscópico não substitui a avaliação clínica, os antecedentes detalhados e a determinação dos sinais físicos são indispensáveis no diagnóstico (APLEY 2002). Destaca Gusmão (2012), que a artroscopia é um procedimento cirúrgico que cirurgiões ortopedistas utilizam para visualizar, diagnosticar e tratar problemas dentro de uma junta. A composição desta palavra vem de duas palavras gregas, "arthro" (junta) e "skopein" (observar). Do ponto de vista teórico esse termo literalmente significa "observar dentro da junta". (GUSMÃO, 2012, p. 1). Para o referido autor, em um exame artroscópico, um cirurgião ortopedista efetua uma pequena incisão (corte) na pele do paciente e então introduz instrumentos do tamanho de uma caneta, os quais contêm um sistema de lentes e de iluminação para aumentar e iluminar as estruturas de dentro da junta. A luz é transmitida através de fibras ópticas para o artroscópio, que é inserido dentro da junta. Acoplando esse artroscópio a uma câmera de televisão em miniatura, o cirurgião é capaz de observar o interior da junta através dessa pequena incisão, ao invés de efetuar uma grande incisão que seria necessária para a realização de uma cirurgia (GUSMÃO, 2012). Por meio desse minucioso exame é exibida a imagem da junta permitindo ao cirurgião observar, por exemplo, os joelhos, as cartilagens e ligamentos. O cirurgião pode determinar a severidade e o tipo de lesão e então, se necessário, reparar ou corrigir o problema. A realização da artroscopia é necessária a partir de um diagnóstico de lesões de juntas e doenças a partir de um histórico médico, exame físico e, geralmente, Raios-X. Testes adicionais como tomografia computadorizada e ressonância magnética também podem ser necessários. Através da artroscopia chega-se a um diagnóstico final, o qual pode ser mais preciso do que cirurgias ou estudos de Raio-X (GUSMÃO, 2012). Doenças e lesões podem danificar ossos, cartilagens, ligamentos, músculos e tendões. Algumas das condições mais freqüentes encontradas durante exames de artroscopia das juntas são: Inflamação; Sinovite - tecido inflamado (sinovium), em joelhos, ombros, cotovelos, pulsos ou tornozelos; Ossos ou cartilagens soltas de joelhos, ombros, cotovelos ou pulsos; Lesões (agudas ou crônicas); Ombro - rompimento dos tendões da rótula, síndrome de bloqueio (impingement ) e deslocamentos recorrentes; Joelho - rompimento da cartilagem do menisco, condromalácia (desgaste ou lesão da cartilagem amortecedora), e rompimento do ligamento anterior levando a instabilidade; Pulso - síndrome do túnel do carpo. De acordo com Gusmão (2012), embora o interior de quase todas as juntas podem ser vistos com um artroscópio, seis juntas são mais freqüentemente examinadas com esse instrumento. Essas juntas incluem joelho, ombro, cotovelo, tornozelo, quadril e pulso. À medida que avanços são alcançados por engenheiros na tecnologia eletrônica e novas técnicas são desenvolvidas por cirurgiões ortopedistas, outras juntas poderão ser tratadas mais freqüentemente no futuro. A esse respeito, Moutinho (2007), analisou que a utilização do protocolo de recuperação acelerado nos casos de pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto quádruplo do tendão semitendinoso e grácil em pacientes com atividade física recreativa e obteve melhores resultados funcionais em um menor tempo com menor probabilidade de complicações em comparação com a técnica utilizando tendão patelar que pode apresentar algumas intercorrências como tendinite patelar, dor na região anterior da patela e fraqueza do quadríceps. 5
Do mesmo modo, Camanho e Andrade (1999), realizaram um estudo comparativo da reabilitação pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do terço médio do tendão patelar e tendão dos músculos flexores mediais do joelho e concluíram que ambas as técnicas se equivalem quanto ao comportamento durante o programa de reabilitação, havendo maior risco de complicações importantes para os pacientes submetidos á técnica do tendão patelar. Gomes et al (2006), analisaram que o protocolo de reabilitação acelerado utilizando como enxerto terço médio do tendão patelar autólogo, é eficaz e mais rápido, já que os resultados demonstraram um ganho progressivo do arco de movimento, grau de força muscular em quadríceps, ísquios, musculatura abdutora e adutora de quadril, melhora da resposta proprioceptiva, além de uma predisposição menor as complicações em comparação ao protocolo convencional. Davini et al (2005), avaliaram que o protocolo acelerado modificado que utilizou como enxerto terço médio do tendão patelar não igualou os valores da eletromiografia e da força muscular em relação ao membro não acometido após três meses de reabilitação, porém o resultado funcional obtido pela escala de Lysholm e Gillguist foi normal apesar do pouco tempo de tratamento. Mello A. Junior et al (2003), relataram que o protocolo de reabilitação domiciliar orientado que utilizou enxerto do terço médio do tendão patelar é eficaz, prático, fácil de aplicar e de baixo custo, porém requer uma boa interação com o Fisioterapeuta para que as avaliações e orientações sejam seguras e eficientes para o paciente. De qualquer modo, para Gusmão (2012), para o tratamento de lesão de Ligamento Cruzado Anterior a artroscopia é uma prática relevante porque permite uma visualização do interior da articulação do joelho levando a um diagnóstico rápido e pouco invasivo, fazendo com que o paciente seja levado a um encaminhamento fisioterápico precocemente. Inicialmente a artroscopia era simplesmente uma ferramenta de diagnóstico para planejar uma cirurgia comum. Com o desenvolvimento de instrumentação e técnicas cirúrgicas mais avançadas, muitos problemas podem ser tratados artroscopicamente. Por exemplo, a maioria dos problemas de meniscos no joelho pode ser tratado com sucesso pela cirurgia artroscópica. Como bem destaca Gusmão (2012), alguns problemas associados com artrite também podem ser tratados. Além disso, muitos distúrbios são tratados com a combinação de artroscopia e cirurgia comum: Procedimentos de clavícula; Reparo de cartilagens danificadas (meniscos) dos joelhos ou ombros; Reconstituição do ligamento anterior cruzado do joelho; Remoção de tecidos inflamados (sinóvia) no joelho, ombro, cotovelo, pulso e tornozelo; Soltura do túnel do carpo; Reparo de ligamentos rompidos; Remoção de ossos ou cartilagens soltas no joelho, ombro, cotovelo, tornozelo e pulso. A cirurgia artroscópica, embora mais fácil em termos de recuperação do que a cirurgia normal, necessita utilização de anestésicos e equipamentos especiais que existem em uma sala de cirurgia de hospital. Aponta Gusmão (2012), que o paciente receberá um anestésico local, geral ou peridural, dependendo da junta ou do suposto problema. Assim, será feita uma pequena incisão (do tamanho de uma casa de botão) para inserir o artroscópio. Outras incisões podem ser efetuadas para observar outras partes da junta ou para inserir outro instrumento. Quando indicada, a cirurgia de correção é efetuada com instrumentos especialmente desenhados que são inseridos dentro da junta através de incisões acessórias. Após a cirurgia artroscópica, os procedimentos ressaltados por Gusmão (2012), se constitui numa pequena incisão será coberta com um curativo. O paciente é removido da sala de 6
operação para uma sala de recuperação. A maioria destes necessita de pouca ou nenhuma medicação. Antes de receber alta, o paciente receberá instruções para cuidar das incisões efetuadas, quais as atividades que você deve evitar e quais os exercícios que você deve praticar para auxiliar na recuperação. Durante a visita de observação, o cirurgião irá inspecionar as incisões; remover as suturas (pontos) e discutir o seu programa de reabilitação. O tempo de duração da cirurgia e o tempo de recuperação necessário irão depender da complexidade de seu problema. Ocasionalmente, durante a artroscopia, o cirurgião pode vir a descobrir que a lesão ou doença não pode ser tratada adequadamente somente com a artroscopia. Uma operação mais extensiva pode vir a ser efetuada enquanto você ainda estiver anestesiado, ou mais tarde, após discutir o assunto com seu cirurgião (GUSMÃO, 2012). Ao apontar algumas possíveis complicações, Gusmão (2012), descreve que embora não comuns, estas podem ocorrer durante ou após a artroscopia. As complicações mais comuns são: infecção, flebite (coágulos sangüíneos), sangramento ou inchaço excessivo, danos a veias ou nervos e quebra de instrumentos. Essas complicações ocorrem em menos de 1% de todos os procedimentos de artroscopia. No entanto, o citado autor aponta significativas vantagens para esse procedimento ao destacar que embora a cirurgia de artroscopia ter atraído grande atenção pública por ser utilizada para tratar de atletas conhecidos, ela é uma ferramenta muito valiosa para todos os pacientes ortopédicos e é geralmente menos agressiva ao paciente do que uma cirurgia normal. A maioria dos pacientes submetidos a cirurgias artroscópicas efetua suas cirurgias em ambulatórios e estão em casa algumas horas após o procedimento (GUSMÃO, 2012). Mas Araújo et al (2003), apontam que devido à lesão do ligamento cruzado anterior do joelho se tem perda da informação proprioceptiva do joelho que contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para contração muscular reflexa. Por isso, se faz necessário durante o programa de reabilitação o treinamento específico de coordenação neuromuscular para suprir à demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação lesada. Estes especialistas afirmaram que diante dos resultados funcionais, os exercícios de reeducação neuromuscular e proprioceptiva são de importância fundamental sendo parte integrante e obrigatória dos programas de reabilitação para atletas com lesão do ligamento cruzado anterior. Soares et al (2003), observaram que quanto maior o tempo entre a lesão e a cirurgia, ou seja, quanto mais crônico o quadro de instabilidade mais dificuldade o paciente apresenta na conscientização da descarga de peso semelhante entre os membros inferiores, sendo, então necessário, à mensuração dessas deficiências o mais breve possível para a realização de um programa de Fisioterapia visando o fortalecimento muscular e treinamento de adaptação às situações específica das atividades cotidianas com estímulos à proteção corporal. Embora Gusmão (2012), acrescente que os resultados sejam satisfatórios, a recuperação após a artroscopia deve ser cautelosa, pois os pequenos cortes necessitam de alguns dias para cicatrizarem. A bandagem de operação pode ser removida, geralmente na manhã seguinte e fitas adesivas podem ser utilizadas para cobrir as pequenas incisões. Embora os cortes sejam pequenos e a dor na junta que sofreu a cirurgia seja mínima, são necessárias várias semanas para que a junta se recupere completamente. Um programa específico de atividade e reabilitação pode ser sugerido para apressar a sua recuperação e proteger as futuras funções das juntas (GUSMÃO, 2012). É comum pacientes voltarem ao trabalho ou às suas atividades normais em alguns dias. Atletas e pacientes que estão em boas condições físicas podem retornar às suas atividades atléticas em alguns dias. Lembre-se que as pessoas que sofrem uma artroscopia podem apresentar diferentes diagnósticos e diferentes condições preexistentes; de forma que cada 7
artroscopia é única a cada paciente. O tempo de recuperação irá refletir essa individualidade. (GUSMÃO, 2012). A cirurgia pode ser realizada com o paciente sob anestesia geral ou sedado, ou sob anestesia regional ou espinal, onde são feitas pequenas perfurações na articulação do joelho, com o artroscópio e outros instrumentos sendo inseridos na articulação. Com isso o cirurgião pode visualizar toda a estrutura do joelho, discos, meniscos, ligamentos, patela e o revestimento da articulação. Assim, os tecidos lesionados podem ser removidos e corrigidos (GUSMÃO, 2012). Para Hall e Brody (1999), as intervenções fisioterápicas devem ter como objetivos específicos relacionados às deficiências, limitações funcionais e incapacidades que podem ser causadas pela dor e por derrame, podendo ser estas controladas com agentes físicos, modalidades mecânicas e eletroterapêuticas. Os exercícios visam à lubrificação da articulação ajudando na reabsorção do líquido articular excessivo. O alongamento fisiológico e tradicional ajuda à restauração do movimento articular existente antes da lesão (HALL; BRODY, 1999). Francisco e Garbelotti Junior (2002), avaliaram a propriocepção pós-lesão do ligamento cruzado anterior submetidos ou não a reconstrução ligamentar através do goniômetro mecânico nas angulações de 0, 30, 60, 90 de flexão do joelho e seu retorno com ou sem percepção visual do movimento comparando com membro sadio e constataram que não houve déficit significativo da propriocepção e sim um visível encurtamento dos músculos posteriores da coxa, não excluindo o tratamento proprioceptivo já que em alguns resultados foram observados déficits. Foi também considerado imprescindível o fortalecimento muscular e alongamento nos protocolos de reabilitação. Cunha (2012), acrecenta que o procedimento cirúrgico após a lesão do ligamento cruzado anterior do joelho é de extrema importância com objetivo de corrigir a instabilidade articular e restaurar a estabilidade anatômica evitando assim a presença de outras lesões e isso se torna imprescindível aos indivíduos que praticam atividades físicas principalmente as competitivas. Exemplificando essa visão, Cunha (2012), descreve um estudo de caso em um paciente submetido a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho direito que teve como objetivo verificar a importância do processo de reabilitação na recuperação funcional. Este do paciente tinha 27 anos, administrador de empresas, atleta recreativo, 76Kg de peso, 1.79 cm de altura, durante uma partida de futebol sofreu um traumatismo em região posterior da tíbia com joelho semiflexionado e pé fixado sobre o solo quando então se ouviu um estalo no joelho direito acompanhado de dor, edema e instabilidade articular o que ocasionou a sua queda e impossibilitou a sua permanência em posição ortostática. Esse paciente segundo Cunha (2012) logo após o ocorrido foi encaminhado ao ortopedista que indicou uso de antiinflamatório, crioterapia e repouso durante uma semana. Dois meses após foi realizado a cirurgia no dia 23/02/2007, de ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho com uso dos tendões dos músculos semitendíneo duplo associado ao tendão do músculo grácil duplo, fixos com Endobutton. Três semanas depois da cirurgia foi encaminhado a Fisioterapia. Segundo Cunha (2012), o paciente compareceu na clínica de Fisioterapia para tratamento apresentando ao exame físico quadro álgico e cicatriz em região medial do joelho, edema em região anterior do joelho, bloqueio funcional para flexão e extensão do joelho. Foram realizados também o teste manual de força muscular dos músculos quadríceps, ísquios, abdutores e adutores do quadril, gastrocnêmios e perimetria de coxa e perna. Corroborando com Camanho et al (2000), e Moutinho (2007), diante dos resultados obtidos neste trabalho ficou constatado que a técnica utilizada no tratamento é segura e eficaz já que os resultados funcionais foram satisfatórios em um menor prazo de tempo, sem a presença de intercorrências e ou complicações no pós-operatório e durante o percurso do tratamento. Durante o processo de reabilitação se faz necessário o quanto mais precoce possível a 8
9 realização de exercícios para ganho do arco de movimento com intuito de diminuir e eliminar a artrofibrose criada na articulação pela falta de movimento. Proposta de Programa de reabilitação dos pacientes submetidos á artroscopia de ligamento cruzado anterior com intervenção do tratamento fisioterápico. Tabela 1. Programa de reabilitação AUTOR OBJETIVO PROTOCOLO PAULOS et al Protocolo Convencional Protocolo Convencional MARSOLAIS ET AL (2002) e MONK ET AL (2006) MARSOLAIS ET AL (2002) e MONK ET AL (2006) SHELBOURNE e NITZ (1990) ALMEIDA (2003) - Privilegiar a integridade do enxerto com técnicas e abordagem menos agressivas; - Respeitar a maturação do novo ligamento colocando o mínimo de carga e peso no membro operando como restrição os movimentos de flexo-extensão precoce. - A fisioterapia precoce restabelece rapidamente os movimentos da articulação; - diminui a dor e recupera o trofismo muscular. - A fisioterapia precoce restabelece rapidamente os movimentos da articulação; - diminui a dor e recupera o trofismo muscular. Protocolo Acelerado - Reduzir as complicações pós reconstrução associados ao período prolongado de imobilização, como dor anterior no joelho; - rigidez anterior, atrofia muscular; - controntratura em flexão, e principalmente a perda da extensão. Fase pós operatoria imediata - Controle da dor e edema, impedir a atrofia muscular, iniciar e manter a extensão completa - Iniciar o treino da marcha, - manter a mobilidade patelar normal - aumentar a ADM, - desenvolver força muscular para as atividades da vida diária. - Complicações como déficit de força e hipotrofia do quadríceps.; - Dor anterior e, principalmente bloqueio e perda do final da extensão. - Reabilitação imediata após a cirurgia, fisioterapia precoce. - Reabilitação imediata após a cirurgia, fisioterapia precoce. Protocolo Acelerado - Programa de reabilitação acelerado enfatizando controle do edema; - Ganho de ADM através da extensão completa no primeiro dia de pós-operatório; ddeambulação imediata de acordo com a tolerância do paciente. Objetivos protocolo de tratamento - Exercicios isométricos (fortalecer isquiostibiais) - Extensão ativo assistida com auxílio da perna contralateral seis primeiras semanas) Após atingir flexão completa: inicia-se programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar com aumento gradual da resistência respeitando a tolerância
10 RISBERG et AL (2001) Fase pós operatória precoce - Extensão passiva completa; - Redução de edema; - Ganho de ADM completo; FASE DE INICIO DA MARCHA: - Adquirir marcha; - Controle e equilíbrio em apoio bipodal; - Controlar o equilíbrio em apoio unipodal; - Controle da estabilidade da perna não lesada; FASE DE EQUILIBRIO E ESTABILIDADE ARTICULAR DINÂMICA - Controle de equilíbrio bipodal e unipodal; - Controle de equilíbrio em superfícies irregulares. do paciente. QUARTA SEMANA: - pode iniciar exercícios em cadeia cinética fechada como subir degraus; - Treino proprioceptivo; FASE INTERMEDIÁRIA: ( em torno de oito semanas até se completarem o quarto meses); - Continuar a desenvolver; - resistência e força muscular; - proteger o enxerto de forças intensas de rotação anterior; - proteger a articulação; patelofemoral de cargas excessivas que prejudiquem; - iniciar treino proprioceptivo muscular; - treino proprioceptivo; - continuar programa de fortalecimento da fase intermediária; - desenvolver tanto a resistência muscular como a propriocepção de articulação. Protocolo de tratamento: - Exercícios de equilíbrio; - Estabilidade articular dinâmica; - Exercícios de dorsiflexão e flexão plantar associados com elevação do membro; - Utilização de muletas até restauração da extensão completa do joelho; - Auxílio de muletas, sendo liberada descarga de peso conforme a tolerância do paciente; - Crioterapia após os exercícios; - Exercícios em bicicleta ergométrica; - Marcha no chão, no rolo; - Exercícios de agachamento e para o gastrocnêmio; - Exercícios iniciados com o apoio de uma perna, a não
11 FASE DE FORTALECIMENTO MUSCULAR - Fortalecimento muscular; lesada, sendo progressivo para a perna lesada; - Exercícios de equilíbrio, de avanço e de degraus; - Apoio unipodal na esteira de equilíbrio e com os olhos fechados; - Exercícios de Step e de alcance utilizando a perna lesada; - Exercícios de subida de degraus com ambas as pernas; - Realizar exercícios de deslizamento; - Apoio em uma perna com carga e olhos fechados; - Agachamento no step progressivo, aumento de flexão; - Exercícios de avanço com carga; Salto com duas pernas. Fonte: (CAMANHO et al (2000). Os estudos decorrentes desse processo de reabilitação conforme as conclusões de Cunha (2012), indicam o acréscimo dos exercícios de alongamento global do membro inferior e fortalecimento muscular principalmente o fortalecimento de ísquios tibiais e quadríceps na proporção de 2:1 (2 para flexão e 1 para extensão), o fortalecimento na proporção de 3:1 também obteve um resultado satisfatório. Outra etapa importante no tratamento é a propriocepção que apesar de não ter sido avaliada neste trabalho por ser um exame subjetivo, sabemos que é de fundamental importância tendo como função o desenvolvimento e ou melhora à proteção articular através do treinamento reflexivo. Cunha (2012), então concluiu que diante dos resultados funcionais satisfatórios alcançados o programa de reabilitação funcional aplicado é de extrema importância ao retorno do indivíduo às suas atividades do cotidiano e as atividades físicas específicas, diminuindo assim riscos de complicações após o tratamento. Conclusão Este estudo mostrou que a partir de uma anamnese completa e detalhada antes do inicio do tratamento de reabilitação, levará a um sucesso. Observou-se que o programa de tratamento propostos pelos autores, mesmo com tratamento diferente, leva-nos aos mesmos objetivos, promovendo melhor estabilidade articular, permitir a recuperação mais rápida no apoio do membro durante o período de reabilitação. Sendo assim cabe a cada fisioterapeuta escolher a melhor conduta, oferecendo uma melhor reabilitação do paciente.
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