Relatório de Avaliação 2015 Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde

Administração Regional de Saúde do Centro, IP Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015 Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Coimbra, Junho de 2016

Administração Regional de Saúde do Centro, IP Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015 Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Equipa responsável: Diretor do Departamento de Planeamento e Contratualização Maurício Alexandre Departamento de Planeamento e Contratualização Unidade Funcional dos Cuidados de Saúde Primários Luís Guerra Manuela Branco Patrícia Antunes Diretor do Departamento de Gestão e Administração Geral José Pinheiro Departamento de Gestão e Administração Geral Maria de Lurdes Simão Contato: Administração Regional de Saúde do Centro, IP Alameda Júlio Henriques 3000 457 COIMBRA Telefone: 239 796 874 E-mail: dc.csp@arscentro.min-saude.pt Coimbra, Junho de 2016

LISTA DE SIGLAS ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ACeS Agrupamento de Centros de Saúde ARS Administração Regional de Saúde ARSC Administração Regional de Saúde do Centro, IP BM Baixo Mondego BV Baixo Vouga CB Cova da Beira CCF Centro de Conferência de Fatura CMVMC - Custo das Mercadorias Vendidas e Matérias Consumidas CP Contrato-Programa CSP Cuidados de Saúde Primários DGAG Departamento de Gestão e Administração Geral DL Dão-Lafões DPC-CSP Departamento de Planeamento e Contratualização-Cuidados de Saúde Primários EEp - Execução Económica Previsional FP Farmácias Privadas FSE - Fornecimentos e Serviços Externos GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos IDG Índice de Desempenho Global MCD Meios Complementares de Diagnóstico MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MCT Meios Complementares de Terapêutica PD Plano de Desempenho

PEM Prescrição Eletrónica Médica PIN Pinhal Interior Norte PL Pinhal Litoral PNV Plano Nacional de Vacinação SIARS Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde SICA Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento SIDC Sistema de Informação Descentralizado de Contabilidade SNS Serviço Nacional de Saúde UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULS Unidade Local de Saúde URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF Unidade de Saúde Familiar USP Unidade de Saúde Pública

Pág. ÍNDICE INTRODUÇÃO... 9 1 O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA... 11 2 METODOLOGIA... 17 3 ANÁLISE DE METAS... 19 4 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO... 21 5 EXECUÇÃO ECONÓMICA DOS ACES... 39 5.1 Execução Económica Previsional 2015: Análise Global... 39 5.2 EEp versus Encargos gerados... 42 5.2.1 Grau de Execução e Desvios... 42 5.2.2 Encargos Gerados pelos ACeS... 43 5.3 EEp 2015: Análise por ACeS... 51 5.3.1 ACeS Baixo Vouga... 52 5.3.2 ACeS Cova da Beira... 54 5.3.3 ACeS Baixo Mondego... 56 5.3.4 ACeS Pinhal Interior Norte... 58 5.3.5 ACeS Pinhal Litoral... 60 5.3.6 ACeS Dão-Lafões... 62 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 65 BIBLIOGRAFIA... 67 ANEXOS ANEXO I - Índice do Relatório de Atividades dos ACeS ANEXO II - Execução Económica dos ACeS: 2015

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE E ULS DA ARSC (2015)... 11 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - EIXO NACIONAL: MÉDIA DE METAS 2014 E 2015... 20 GRÁFICO 2-2013.006.01: TAXA DE UTILIZAÇÃO GLOBAL DE CONSULTAS MÉDICAS NOS ÚLTIMOS 3 ANOS... 24 GRÁFICO 3 2013.004.01: TAXA DE CONSULTAS DE ENFERMAGEM NO DOMICÍLIO POR 1.000 INSCRITOS... 24 GRÁFICO 4-2013.278.01: PROPORÇÃO DE EMBALAGENS DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS, QUE SÃO GENÉRICOS... 24 GRÁFICO 5-2013.047.01: PROPORÇÃO DE INSCRITOS COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 14 ANOS, COM QUANTIFICAÇÃO DE HÁBITOS TABÁGICOS NOS ÚLTIMOS 3 ANOS... 24 GRÁFICO 6-2013.074.01: PROPORÇÃO DE CONSULTAS MÉDICAS PRESENCIAIS QUE DERAM ORIGEM A PELO MENOS UMA CODIFICAÇÃO ICPC-2... 25 GRÁFICO 7 2013.267.01: ÍNDICE DE ACOMPANHAMENTO ADEQUADO NA ÁREA DO PLANEAMENTO FAMILIAR NAS MULHERES EM IDADE FÉRTIL... 25 GRÁFICO 8 - GDH: TAXA DE INTERNAMENTOS POR DOENÇA CEREBROVASCULAR, ENTRE RESIDENTES COM MENOS DE 65 ANOS (POR 10.000)... 26 GRÁFICO 9 - GDH: PROPORÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS DE TERMO, DE BAIXO PESO... 26 GRÁFICO 10 - GDH: INCIDÊNCIA DE AMPUTAÇÕES MAJOR DE MEMBRO INFERIOR EM UTENTES COM DIABETES, ENTRE UTENTES RESIDENTES (POR 10.000)... 27 GRÁFICO 11-2013.064.01: PROPORÇÃO DE JOVENS COM 14 ANOS COM CONSULTA MÉDICA DE VIGILÂNCIA REALIZADA NO INTERVALO [11; 14[ ANOS E PNV TOTALMENTE CUMPRIDO ATÉ AO 14.º ANIVERSÁRIO... 27 GRÁFICO 12-2013.056.1: PROPORÇÃO DE INSCRITOS COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 65 ANOS, A QUEM NÃO FORAM PRESCRITOS ANSIOLÍTICOS, NEM SEDATIVOS, NEM HIPNÓTICOS, NO PERÍODO EM ANÁLISE... 27 GRÁFICO 13-2013.068.01: DESPESA MÉDIA DE MEDICAMENTOS FATURADOS, POR UTENTE UTILIZADOR... 28 GRÁFICO 14-2013.264.01: DESPESA MÉDIA DE MCDT FATURADOS, POR UTENTE UTILIZADOR DO SNS... 28 GRÁFICO 15-2013.023.01: PROPORÇÃO DE UTENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL (SEM DOENÇA CARDIOVASCULAR NEM DIABETES), COM DETERMINAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR NOS ÚLTIMOS 3 ANOS... 29 GRÁFICO 16-2013.271.01: ÍNDICE DE ACOMPANHAMENTO ADEQUADO EM UTENTES COM DIABETES MELLITUS... 29 GRÁFICO 17-2013.045.01: PROPORÇÃO DE MULHERES ENTRE [25; 60[ ANOS, COM COLPOCITOLOGIA ATUALIZADA... 29 GRÁFICO 18-2013.275.01: PROPORÇÃO DE UTENTES COM NOVO DIAGNÓSTICO DIABETES TIPO 2 QUE INICIAM TERAPÊUTICA COM METFORMINA EM MONOTERAPIA... 29 GRÁFICO 19 - EIXO NACIONAL: MÉDIA DE RESULTADOS 2013 E 2015... 30 GRÁFICO 20 - PESO RELATIVO DA EEP POR ACES... 40 GRÁFICO 21 - PESO RELATIVO DA EEP POR RUBRICA... 41 GRÁFICO 22 - PESO RELATIVO DO SALDO/DESVIO POR ACES... 43

GRÁFICO 23- CMVMC: % DE EXECUÇÃO POR ACES... 46 GRÁFICO 24 - SUBCONTRATOS: GRAU DE EXECUÇÃO POR ACES... 48 GRÁFICO 25 - FSE: DESVIO/SALDO APURADO POR ACES... 49 GRÁFICO 26 CUSTOS COM PESSOAL: PESO RELATIVO DO SALDO/DESVIO APURADO POR ACES... 51 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA 2015: INDICADORES DO EIXO NACIONAL E REGIONAL... 13 TABELA 2 - CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA 2015: INDICADORES DO EIXO LOCAL... 14 TABELA 3 - INDICADORES DE EIXO NACIONAL: VALORES MÁXIMOS, MÉDIOS E MÍNIMOS CONTRATUALIZADOS EM 2015... 19 TABELA 4 - INDICADORES DE EIXO REGIONAL: VALORES MÁXIMOS, MÉDIOS E MÍNIMOS CONTRATUALIZADOS EM 2015... 19 TABELA 5 - INDICADORES DE EIXO LOCAL: VALORES MÁXIMOS, MÉDIOS E MÍNIMOS CONTRATUALIZADOS EM 2015... 20 TABELA 6 - CUMPRIMENTO GLOBAL DOS INDICADORES... 21 TABELA 7 - ACES BAIXO MONDEGO: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 31 TABELA 8 - ACES BAIXO VOUGA: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 32 TABELA 9 - ACES COVA DA BEIRA: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 32 TABELA 10 - ACES DÃO-LAFÕES: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 33 TABELA 11 - ACES PINHAL INTERIOR NORTE: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 34 TABELA 12 - ACES PINHAL LITORAL: ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL 2015... 34 TABELA 13 EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO GLOBAL (2013-2015)... 35 TABELA 14 - ENCARGOS FINANCEIROS COM MEDICAMENTOS E MCDT FATURADOS EM 2014 E 2015... 36 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - EEP POR ACES... 40 QUADRO 2 - ESTRUTURA GLOBAL DA EEP... 41 QUADRO 3 - ESTRUTURA GLOBAL DA EEP... 43 QUADRO 4 - CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 44 QUADRO 5 - DISTRIBUIÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CMVMC POR ACES... 45 QUADRO 6 - DISTRIBUIÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS POR ACES... 47 QUADRO 7 - DISTRIBUIÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS FSE POR ACES... 48 QUADRO 8 - DISTRIBUIÇÃO DO DESVIO/SALDO APURADO DOS CUSTOS COM PESSOAL POR ACES... 50 QUADRO 9 - ACES BV: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 52 QUADRO 10 - ACES BV: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 52 QUADRO 11 - ACES BV: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 53 QUADRO 12 - ACES CB: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 54 QUADRO 13 - ACES CB: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 54 QUADRO 14 - ACES CB: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 55 QUADRO 15 - ACES BM: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 56 QUADRO 16 - ACES BM: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 56 QUADRO 17 - ACES BM: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 57 QUADRO 18 - ACES PIN: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 58 QUADRO 19 - ACES PIN: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 58 QUADRO 20 - ACES PIN: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 59 QUADRO 21 - ACES PL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 60

QUADRO 22 - ACES PL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 60 QUADRO 23 - ACES PL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 61 QUADRO 24 - ACES DL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO POR RUBRICAS... 62 QUADRO 25 - ACES DL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS SUBCONTRATOS... 62 QUADRO 26 - ACES DL: CARACTERIZAÇÃO DO DESVIO/SALDO DOS CUSTOS COM PESSOAL... 63

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 9 INTRODUÇÃO Os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) são serviços de saúde, com autonomia administrativa, cuja missão é garantir a prestação de cuidados de saúde primários (CSP) à população de uma determinada área geográfica, mantendo os princípios de equidade e de solidariedade (Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, republicado pelo Decreto-Lei n.º 137/2013, de 7 de outubro). Estas estruturas são responsáveis pela gestão de unidades funcionais, simplificadas e flexíveis: Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidade de Saúde Pública (USP) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). Os ACeS dispõem ainda de órgãos de administração e fiscalização, a saber, Diretor Executivo, Conselho Executivo, Conselho Clínico e de Saúde (Decreto- -Lei n.º 243/2012, de 27 de Novembro) e Conselho da Comunidade. Sob a dependência do Diretor Executivo funcionam ainda, como serviços de apoio, a Unidade de Apoio à Gestão e o Gabinete do Cidadão. Os principais desafios associados a este modelo de governação persistem, desde o início, e consistem, fundamentalmente, na gestão do processo de mudança e na correta implementação da estrutura, tal como preconizado na reforma dos CSP, acrescidos das dificuldades na coordenação dos serviços e da escassez de profissionais de saúde, num contexto económico adverso. Se no início deste modelo de governação os principais desafios estavam relacionados com a gestão do processo de mudança e a correta implementação da estrutura, tal como preconizado pela reforma dos CSP, atualmente as principais dificuldades residem na coordenação dos serviços, num contexto económico adverso, e na escassez de profissionais, nomeadamente médicos. Não obstante as adversidades apontadas, os ACeS têm encarado, de forma responsável, os compromissos para com a Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC), assumindo, com independência, o processo de contratualização interna com as suas unidades funcionais. Assim, no seguimento dos processos de avaliação realizados nos últimos três anos, surge o presente documento Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de

10 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Centros de Saúde que visa a avaliação do processo de contratualização externa ocorrida com os ACeS. Na primeira parte deste Relatório serão explanados os procedimentos e as estratégias desenvolvidas para a implementação da contratualização externa entre os ACeS e a ARSC e, de seguida, analisar-se-ão os resultados, por ACeS, dos indicadores contratualizados nos eixos nacional, regional e local bem como o nível de execução dos objetivos económico-financeiros traçados.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 11 1 O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA O processo de contratualização externa operacionaliza-se em três fases, quais sejam, a negociação, a monitorização/acompanhamento e a avaliação. No que concerne ao período de negociação, este inicia-se com a submissão do Plano de Desempenho (PD) do ACeS, seguida pela concretização do processo negocial de indicadores de desempenho, oficializado através da assinatura do Contrato-Programa (CP). São nove os ACeS pertencentes à zona de influência geográfica da ARSC. Destes, três estão integrados em Unidades Locais de Saúde (Figura 1). Figura 1 - Agrupamentos de Centros de Saúde e ULS da ARSC (2015) Fonte: Departamento de Planeamento e Contratualização, ARSC No que respeita às Unidades Locais de Saúde (ULS), o processo de avaliação segue a metodologia específica de contratação com hospitais e é realizado pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). Neste sentido, este documento não sujeita a avaliação os ACeS integrados nas ULS (ACeS Guarda, ACeS Beira Interior Sul e ACeS Pinhal Interior Sul).

12 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Em 2015, o processo de contratualização externa com os seis ACeS não integrados em ULS envolveu os ACeS Baixo Mondego (BM), Baixo Vouga (BV), Dão-Lafões (DL), Cova da Beira (CB), Pinhal Interior Norte (PIN) e Pinhal Litoral (PL). A contratualização externa teve início com a submissão do PD da responsabilidade dos ACeS. Este documento estratégico, de caráter anual, visa a auto-caraterização dos Agrupamentos e a definição das suas prioridades assistenciais em função dos recursos humanos, materiais e financeiros colocados à sua disposição. A elaboração deste documento, os prazos e os respetivos procedimentos seguiram as orientações da ACSS constantes na Metodologia de Contratualização 2015 Cuidados de Saúde Primários, publicada em dezembro de 2014. Após a receção dos PD, o Departamento de Planeamento e Contratualização Cuidados de Saúde Primários (DPC-CSP) da ARSC efetuou uma análise do seu conteúdo, finda a qual o DPC-CSP enviou a sua proposta de metas relativa aos indicadores a negociar. Foi possibilitado aos ACeS o envio de contraproposta antes da realização das reuniões de contratualização externa, que ocorreram em janeiro de 2015. O processo foi concluído com a assinatura dos CP, entre os ACeS e a ARSC, em março de 2015. São 20 os indicadores negociados no processo de contratualização externa, divididos em três eixos: nacional, regional e local. Cada um destes eixos tem um peso relativo específico, respetivamente, 75%, 17% e 8%. No eixo nacional são definidos 14 indicadores comuns a todos os ACeS do país. De acordo com a metodologia de contratualização de 2015, os quatro indicadores constantes do eixo regional são escolhidos pelas ARS, para um período de três anos, e refletem as necessidades em saúde da população da região. Por fim, os dois indicadores pertencentes ao eixo local são escolhidos pelos ACeS de acordo com as necessidades locais em saúde diagnosticadas e assumem igualmente um compromisso de manutenção a três anos. A Tabela 1 apresenta o conjunto de indicadores dos eixos nacional e regional, negociados em 2015 na ARSC, e os respetivos pesos relativos.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 13 Tabela 1 - Contratualização Externa 2015: Indicadores do eixo nacional e regional Eixo Código SIARS Indicador Peso relativo 2013.006.01 Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos 5,0 Eixo Nacional (75%) Eixo Regional (17%) 2013.004.01 Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos 4,0 2013.278.01 2013.047.01 2013.074.01 GDH 1 (id 87) 2013.267.01 Proporção de embalagens de medicamentos prescritos, que são genéricos Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação de hábitos tabágicos nos últimos 3 anos Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC-2 Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos de 65 anos (por 10.000) Índice de acompanhamento adequado na área do planeamento familiar nas mulheres em idade fértil GDH (id 86) Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso 1,5 2013.064.01 GDH (id 85) 2013.056.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV 2 totalmente cumprido até ao 14.º aniversário Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes (por 10.000) Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise 2013.072.01 Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos 6,0 2013.068.01 2013.264.01 2013.023.01 2013.271.01 2013.045.01 2013.275.01 Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador (baseado no PVP) Despesa média de MCDT 3 faturados, por utente utilizador do SNS (baseado no preço convencionado) Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos Índice de acompanhamento adequado em utentes com Diabetes Mellitus Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos com colpocitologia nos últimos 3 anos Proporção de utentes com novo diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam terapêutica com metformina em monoterapia 6,0 4,0 6,0 3,0 6,0 2,5 3,0 4,0 16,0 8,0 TOTAL 75,00 2,1 6,4 6,4 2,1 TOTAL 17,00 O indicador Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos (id 72) não foi contratualizado em 2015, porquanto, não obstante ter ocorrido uma avaliação de âmbito nacional da satisfação dos utilizadores dos ACeS, essa avaliação não foi generalizada, impossibilitando a obtenção de valores de referência para aplicação no processo negocial. O indicador apresentado 1 GDH Grupos de Diagnóstico Homogéneo 2 PNV Plano Nacional de Vacinação 3 MCDT Meios complementares de diagnóstico e terapêutica

14 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde no documento de metodologia de contratualização, para 2015, como alternativa ao id 72 Número de dias com reclamações por fechar, por 1.000 consultas não foi igualmente negociado pela indisponibilidade de resultados no sistema de informação. Assim, e conforme previsto no documento de metodologia de contratualização de 2015, atribuiu-se a todos os ACeS o grau de cumprimento de 100% ao indicador 2013.072.01. A Tabela 2 apresenta a escolha dos ACeS no que respeita aos dois indicadores que integram o seu eixo local. Tabela 2 - Contratualização Externa 2015: Indicadores do eixo local Eixo Eixo Local (8%) ACeS Código SIARS BM 2013.008.01 BM 2013.032.01 BV 2013.034.01 BV 2013.037.01 CB 2013.010.01 CB 2013.014.01 Indicador Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar (médicas ou de enfermagem) Proporção de jovens com 14 anos, com peso e altura registados no intervalo [11; 14[ anos Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14 anos, a quem foi realizada consulta de vigilância de obesidade nos últimos dois anos Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano Taxa de utilização de consultas médicas de planeamento familiar Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida Peso relativo 6,7 1,3 TOTAL 8,00 4,0 4,0 TOTAL 8,00 5,3 2,7 TOTAL 8,00 DL 2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1.000 inscritos 5,3 DL 2013.044.01 Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada nos últimos dois anos 2,7 TOTAL 8,00 PIN 2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1.000 inscritos 5,3 PIN 2013.038.01 PL 2013.014.01 PL 2013.277.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com tabagismo, no último ano 2,7 TOTAL 8,00 2,7 5,3 TOTAL 8,00

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 15 As alterações ocorridas em três indicadores do eixo nacional, relativamente ao ano de 2014 (id66 para id278, id52 para id267 e id68 para id264), encontram-se oficializadas no documento de metodologia de contratualização de 2015 e resultam do processo de aperfeiçoamento e melhoria contínua da métrica dos indicadores. No que concerne à alteração de dois indicadores constantes do eixo regional (id 43 para id271 e id78 para id275), a primeira decorre da passagem do indicador da versão de proporção para a versão de índice, também por conta do processo de melhoria dos indicadores, e a segunda decorre do abandono do cálculo de alguns indicadores de tendência central (como era o caso do id78) o que obrigou à opção por outro. Os motivos apresentados conduziram, por sua vez, os ACeS a efetuar alterações mínimas aos seus indicadores do eixo local. Tal sucedeu no caso dos ACeS Baixo Mondego (id91 para id32), Baixo Vouga (id77 para id34) e Pinhal Litoral (id48 para id277). Por fim, a metodologia de contratualização para os cuidados de saúde primários define a negociação de um orçamento económico para cada ACeS, dependente e limitado pelo orçamento da respetiva Administração Regional de Saúde (ARS), cujo intuito é aumentar a participação dos ACeS no que respeita aos objetivos económico-financeiros estipulados, procurando atingir maior eficiência, efetividade e sustentabilidade na prossecução dos seus objetivos. Neste sentido, não estando o orçamento da ARS fragmentado por ACeS, o Departamento de Gestão e Administração Geral (DGAG) da ARSC procurou efetuar uma análise e contextualização dos principais encargos decorrentes da atividade destes. Desta forma, no que concerne aos custos, consideraram-se grandes agregados os custos diretamente relacionados com a própria atividade dos ACeS, bem como os custos de suporte à mesma. Destacam-se, assim, na natureza de custos, a análise dos consumos (61 Custo das Mercadorias Vendidas e Matérias Consumidas), dos subcontratos (621), dos fornecimentos e serviços externos (622) e dos custos com pessoal (64). Quanto à imputação de custos na contabilidade analítica, foram consideradas não só as secções principais mas também as secções auxiliares, tanto de apoio clínico como de apoio geral, e as administrativas, abrangendo desta forma todo o universo de encargos gerados, direta ou indiretamente, pelos ACeS. Ao nível dos subcontratos, independentemente da natureza jurídica do prestador do serviço, privado ou público, a análise da Execução Económica Previsional (EEp) foi efetuada tendo em conta as suas principais valências.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 17 2 METODOLOGIA O processo avaliativo a que se dedica o presente documento teve o seu início em janeiro de 2016, com o pedido efetuado pelo DPC-CSP aos ACeS para realização do Relatório de Atividades anual, ao abrigo do estabelecido no artigo 24.º, alínea b, do Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de fevereiro, republicado pelo Decreto-Lei n.º 137/2013, de 7 de outubro. Com o intuito de obter documentos normalizados, à semelhança do que já havia ocorrido nos anos anteriores, o DPC-CSP disponibilizou um índice de conteúdos aos ACeS para orientação na elaboração do Relatório (Anexo I). Os documentos recebidos encontram-se disponíveis para consulta na página eletrónica da ARSC (http://www.arscentro.min-saude.pt). Findo este processo, o DPC-CSP e o DGAG deram início à compilação, avaliação e consolidação dos valores analisados, dando assim forma ao presente Relatório. A fonte de informação de referência é o Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde (SIARS) exceto nos casos dos indicadores calculados com base nos GDH, resultantes da codificação efetuada nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), os quais são disponibilizados pela ACSS. Adicionalmente, e no que concerne aos dados da EEp, a fonte de informação utilizada foi a aplicação de contabilidade Sistema de Informação Descentralizado de Contabilidade (SIDC) bem como o SIARS no tocante às rubricas de subcontratos medicamentos vendidos por farmácias privadas e MCDT, cuja faturação é conferida no Centro de Conferência de Faturas (CCF) do SNS e para as quais os dados disponibilizados estão desagregados por Unidade Funcional. A extração dos dados do SIARS obedeceu, cumulativamente, aos seguintes critérios: ARS faturada, ARS de prescrição, agrupamento de prescrição e valor SNS.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 19 3 ANÁLISE DE METAS No presente capítulo procede-se à análise das metas assumidas em 2015 com os ACeS para os indicadores dos eixos nacional, regional e local. As tabelas seguintes apresentam os valores máximos, médios e mínimos, negociados para cada indicador no processo de contratualização externa. De notar que os dados apresentados excluem os ACeS integrados em ULS. Tabela 3 - Indicadores de eixo nacional: valores máximos, médios e mínimos contratualizados em 2015 Eixo Nacional 2015 2013.006.01 2013.004.01 ( ) 2013.278.01 2013.047.01 2013.074.01 AVC (GDH) * 2013.267.01 RN baixo peso (GDH %) 2013.064.01 Amputações (GDH )* 2013.056.01 2013.068.01 ( ) 2013.264.01 ( ) Máx. 92,0 156,0 55,0 46,0 96,0 10,00 0,555 4,20 63,0 0,70 68,0 179,5 61,1 Mín. 87,6 127,0 54,0 29,0 90,0 5,20 0,472 1,27 45,0 0,15 62,0 163,8 37,0 Méd. 89,6 138,7 54,8 41,2 93,0 6,73 0,522 2,86 55,3 0,42 65,3 170,1 50,3 * Casos por 10.000 habitantes Como se pode observar nas Tabelas 3 e 4, todos os indicadores pertencentes ao eixo nacional e regional, com exceção do indicador respeitante à prescrição de medicamentos genéricos (2013.278.01), apresentam alguma variabilidade nas metas contratualizadas, que é resultante das especificidades e do histórico de cada ACeS tidos em consideração no momento da contratualização. Tabela 4 - Indicadores de eixo regional: valores máximos, médios e mínimos contratualizados em 2015 Eixo Regional 2015 2013.023.01 2013.271.01 2013.045.01 2013.275.01 Máx. 40,0 0,700 56,5 75,4 Mín. 30,0 0,400 40,0 65,5 Méd. 37,0 0,607 47,4 70,2

20 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde No que respeita ao eixo local (Tabela 5), a escolha dos ACeS recaiu num conjunto de 10 indicadores, dos quais apenas dois (2013.003.01 e 2013.014.01) constituíram escolhas comuns. Na verdade, considera-se positiva a maior disponibilidade de indicadores de contratualização na medida em que esta possibilita uma escolha mais diversificada e ajustada às reais necessidades em saúde da população. No entanto, o fato de oito indicadores representarem a opção de apenas um ACeS condiciona a variabilidade do valor negociado que seria expectável observar. Tabela 5 - Indicadores de eixo local: valores máximos, médios e mínimos contratualizados em 2015 Eixo Local 2015 2013.003.01 ( ) 2013.008.01 2013.010.01 2013.014.01 2013.032.01 2013.034.01 2013.037.01 2013.038.01 2013.044.01 2013.277.01 Máx. 20,0 53,0 30,0 90,0 66,0 58,0 49,0 58,0 63,5 23,5 Mín. 19,5 53,0 30,0 88,0 66,0 58,0 49,0 58,0 63,5 23,5 Méd. 19,8 53,0 30,0 89,0 66,0 58,0 49,0 58,0 63,5 23,5 Não obstante, em 2015, o conjunto de indicadores de contratualização externa ser ligeiramente diferente comparativamente ao do ano de 2014, ainda assim torna-se possível apresentar uma análise às metas negociadas nesses dois anos nos indicadores que se mantêm comuns, designadamente os que integram o eixo nacional (Gráfico 1). 180 160 140 120 100 80 60 40 20 Gráfico 1 - Eixo Nacional: média de metas 2014 e 2015 23% 13% 3% -7% -17% 0 Id6 Id4 ( ) Id278 Id47 Id74 GDH AVC Id267 GDH RN Id64 GDH Amp Id 56 Satisf Id68 ( ) Id264 ( ) -27% Média Metas 2014 Média Metas 2015 Variação 2015/2014

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 21 4 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO Neste capítulo, procede-se à avaliação de desempenho de cada um dos indicadores negociados no processo de contratualização externa com os ACeS. Numa fase inicial, apresentam-se os resultados obtidos por indicador e eixo de contratualização em que se inserem (nacional, regional e local) e, posteriormente, são apresentados os quadros resumo por cada ACeS com informação relativa ao desempenho global alcançado. Numa primeira abordagem aos resultados (Tabela 6), observa-se que cerca de 36% (n=41) das metas foram alcançadas ou mesmo ultrapassadas e que cerca de 32% (n=37) foi cumprida, assumindo as margens de tolerância existentes. No entanto, assinala-se que uma parte significativa das metas não foi alcançada (32%; n=36). Tabela 6 - Cumprimento global dos indicadores Cumprimento dos Indicadores por eixo Resultados Eixo Nacional 2013.006.01 Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos 0 0% 4 67% 2 33% 2013.004.01 Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos 3 50% 2 33% 1 17% 2013.278.01 Proporção de embalagens de medicamentos prescritos, que são genéricos 0 0% 6 100% 0 0% Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação de hábitos 2013.047.01 tabágicos nos últimos 3 anos Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma 2013.074.01 codificação ICPC-2 Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos de 65 anos GDH AVC (por 10.000) Índice de acompanhamento adequado na área do planeamento familiar nas mulheres em 2013.267.01 idade fértil 2 33% 2 33% 2 33% 6 100% 0 0% 0 0% 1 17% 1 17% 4 67% 1 17% 4 67% 1 17% GDH RN Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso 4 67% 0 0% 2 33% Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada no intervalo 2013.064.01 [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14.º aniversário Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes GDH Amp residentes (por 10.000) Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos 2013.056.01 ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise 4 67% 2 33% 0 0% 4 67% 0 0% 2 33% 2 33% 4 67% 0 0% 2013.068.01 Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador (baseado no PVP) 0 0% 3 50% 3 50% 2013.264.01 Eixo Regional 2013.023.01 Despesa média de MCDT faturados, por utente utilizador do SNS (baseado no preço convencionado) Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos 0 0% 0 0% 6 100% 4 67% 1 17% 1 17% 2013.271.01 Índice de acompanhamento adequado em utentes com Diabetes Mellitus 3 50% 3 50% 0 0% 2013.045.01 Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia atualizada 0 0% 0 0% 6 100% 2013.275.01 Eixo Local Proporção de utentes com novo diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam terapêutica com metformina em monoterapia 2 33% 2 33% 2 33% 2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1.000 inscritos 1 50% 0 0% 1 50% 2013.008.01 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar (médicas ou de enfermagem) 0 0% 0 0% 1 100% 2013.010.01 Taxa de utilização de consultas médicas de planeamento familiar 0 0% 0 0% 1 100% 2013.014.01 Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida 1 50% 1 50% 0 0% 2013.032.01 Proporção de jovens com 14 anos, com peso e altura registados no intervalo [11; 14[ anos 0 0% 1 100% 0 0% Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14 anos, a quem foi realizada 2013.034.01 consulta de vigilância de obesidade nos últimos dois anos Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes 2013.037.01 no último ano Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que 2013.038.01 abranjam os 2 semestres 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% 2013.044.01 Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada nos últimos dois anos 1 100% 0 0% 0 0% 2013.277.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com tabagismo, no último ano 1 100% 0 0% 0 0%

22 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Comparativamente com o ano anterior, observa-se que o número de metas não cumpridas diminui de 47% para 32% (15 p.p), aumentando, particularmente, o número de metas atingidas ou ultrapassadas. A análise da Tabela 6 permite facilmente visualizar os indicadores que mais se destacaram positiva e negativamente. De forma sucinta, destacam-se pelo sucesso atingido (>= 65% dos ACeS) os indicadores 2013.074.01 (Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC-2), GDH RN (Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso), 2013.064.01 (Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada e PNV cumprido) e GDH Amp (Incidência de amputações major de membro inferior, em utentes com diabetes), pertencentes ao eixo nacional. No eixo regional, ressalta o indicador 2013.023.01 (Proporção de utentes com hipertensão arterial, com determinação do risco cardiovascular) e, no eixo local, os indicadores 2013.034.01 (Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14 anos, a quem foi realizada consulta de vigilância de obesidade), 2013.044.01 (Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada) e 2013.277.01 (Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com tabagismo) como tendo sido superados pelos ACeS que os escolheram. Considerando a margem de tolerância, destacam-se pelo cumprimento (>= 65% dos ACeS) os seguintes indicadores do eixo nacional: 2013.006.01 (Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos), 2013.278.01 (Proporção de embalagens de medicamentos prescritos, que são genéricos), 2013.267.01 (Índice de acompanhamento adequado na área do planeamento familiar nas mulheres em idade fértil) e 2013.056.01 (Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise). No eixo local, os indicadores 2013.032.01 (Proporção de jovens com 14 anos, com peso e altura registados) e 2013.037.01 (Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano) também não representaram dificuldades particulares aos ACeS que os escolheram. Por fim, observa-se que os indicadores do eixo nacional que constituíram uma acrescida dificuldade, resultando em incumprimento (>= 65% dos ACeS), foram o GDH AVC (Taxa de internamentos por doença cerebrovascular) e o 2013.264.01 (Despesa média de MCDT faturados, por utilizador), com destaque para este último indicador dado que a totalidade dos ACeS não

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 23 conseguiu cumpri-lo. No que concerne ao primeiro indicador, trata-se de um tipo de indicador que evidencia alguma dificuldade na monitorização e na atuação por parte dos ACeS. Em primeiro lugar, porque os resultados dos indicadores do tipo GDH, que são consequência da codificação efetuada em ambiente hospitalar, não estão atempadamente publicados no sistema de informação disponível para apoio aos ACeS. Em segundo lugar, a variabilidade dos resultados destes indicadores ao longo do ano é tal que, conjuntamente com o atraso na sua publicação, conduzem a uma sensação de inércia relativamente à capacidade de atuação dos ACeS. No que respeita ao indicador de eficiência económica relacionado com os MCDT, é particularmente notória a dificuldade, recorrente, na redução dos custos faturados por utente utilizador. Quanto ao eixo regional, considera-se inesperada a dificuldade observada no indicador referente ao cumprimento do registo da colpocitologia nas mulheres entre os 25 e 60 anos de idade (2013.045.01). Este indicador, de dificuldade assinalável já em 2014, tem sido um indicador habitual no processo negocial com as Unidades de Saúde Familiar e com as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados. Na perspetiva de exigência de metas, tem-se que o valor médio negociado deste indicador, em 2013, foi de 40,4%, em 2014 foi de 46,3% e, em 2015, foi de 47,4%, valor que, ainda assim, não alcança metade da população elegível. Apesar de existir espaço de melhoria no que concerne à integração dos diversos sistemas de informação, a fim de facilitar o trabalho desempenhado pelos profissionais, não deixa de ser um indicador de registo que não deveria constituir uma dificuldade tão marcante. Por último, pelo fato dos indicadores do eixo local que não foram cumpridos terem sido escolhidos por um número limitado de ACeS, o seu incumprimento é considerado pouco representativo. Não deixa de ser importante assinalar, até pela evolução positiva face ao ano anterior, que três ACeS (BV, DL e PL) alcançaram o cumprimento, com ou sem recurso à margem de tolerância, de ambos os indicadores escolhidos para o eixo local. Os ACeS BM e CB cumpriram um dos indicadores escolhidos e o ACeS PIN falhou o cumprimento de ambos os indicadores do eixo local. Passa-se, de seguida, a efetuar uma análise a todos os ACeS, por indicador e eixo de contratualização. Genericamente, os gráficos apresentam a informação referenciada à meta do indicador e o resultado obtido para o mesmo:

24 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Eixo Nacional Gráfico 2-2013.006.01: Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos Gráfico 3 2013.004.01: Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos PL BM 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 BV Metas PL BM 200,0 150,0 100,0 50,0 Resultados 0,0 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL Tal como pode observar-se no Gráfico 2, todos os ACeS ficaram aquém da meta contratualizada no indicador 2013.006.01. Apesar do impacto positivo que os sucessivos processos nacionais de atualização de listas de utentes inscritos provocam na taxa de utilização global de consultas médicas (3 anos), mantém-se a dificuldade, já verificada em 2014, para atingir ou superar as metas contratualizadas. No que respeita ao indicador relacionado com o número de consultas domiciliárias de enfermagem (Gráfico 3) e excetuando os resultados dos ACeS BM, CB e PL, os restantes ACeS apresentaram resultados superiores às metas contratualizadas. Gráfico 4-2013.278.01: Proporção de embalagens de medicamentos prescritos, que são genéricos Gráfico 5-2013.047.01: Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação de hábitos tabágicos nos últimos 3 anos PL BM 56,0 54,0 52,0 50,0 48,0 46,0 BV Metas PL Resultados 0,0 BM 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 25 Os resultados do indicador relativo ao número de embalagens prescritas de medicamentos genéricos face ao total de embalagens de medicamentos ficaram aquém das metas propostas mas, ainda assim, todos os ACeS cumpriram dentro da margem de tolerância existente (Gráfico 4). Quanto ao indicador 2013.047.01 (Gráfico 5), trata-se do terceiro ano em que é contratualizado, verificando-se uma melhoria significativa nos resultados observados (aumento de 17 p.p. desde 2013). Neste caso, apenas os ACeS BM e CB apresentam uma prática de registo menos sistematizada junto dos profissionais. Gráfico 6-2013.074.01: Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC-2 PL BM 98,0 96,0 94,0 92,0 90,0 88,0 86,0 BV Metas Resultados Gráfico 7 2013.267.01: Índice de acompanhamento adequado na área do planeamento familiar nas mulheres em idade fértil PL BM 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL O indicador relacionado com a prática de codificação de ICPC-2 (2013.074.01) tem acompanhado o processo de contratualização externa nos ACeS, desde há uns anos, ainda que com ligeiras alterações à sua métrica de avaliação. A presença constante deste indicador influencia, muito possivelmente, os resultados favoráveis obtidos por todos os ACeS (Gráfico 6) mesmo num contexto de metas superiores a 90% Quanto ao indicador de acompanhamento adequado na área de planeamento familiar das mulheres em idade fértil (2013.267.01), 2015 constituiu o primeiro ano em que o indicador surgiu na versão de índice, solucionadas as fragilidades que lhe eram apontadas, designadamente no que respeitava à complexidade do cumprimento simultâneo de cinco regras. O relaxamento desta restrição, para 2015, influenciou positivamente os resultados obtidos (à exceção do ACeS CB), possibilitando o cumprimento de todos os ACeS com recurso à margem de tolerância (Gráfico 7).

26 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Gráfico 8 - GDH: Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos de 65 anos (por 10.000) Gráfico 9 - GDH: Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso PL BM 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 BV Metas Resultados PL BM 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL A análise aos três indicadores de GDH mostra resultados bastante heterogéneos. No primeiro indicador taxa de internamento por doenças cerebrovasculares todos os ACeS, à exceção do ACeS DL, apresentaram um desempenho negativo com resultados superiores à meta contratada (Gráfico 8). A análise ao indicador relacionado com a proporção de recém-nascidos de termo, com baixo peso, revela-se um pouco mais positiva. Salvo o que sucede com os ACeS DL e PIN, os resultados obtidos são inferiores aos valores contratados (Gráfico 9). Por fim, no que concerne ao indicador da incidência de amputações major do membro inferior, em diabéticos, os resultados dos ACeS são muito díspares. Ressalva-se, no entanto, que tratando-se de metas negociadas com valor muito ínfimo, qualquer desvio, mesmo que diminuto, revela-se extremamente significativo (Gráfico 10). A dificuldade comummente apontada pelos ACeS nestes indicadores relaciona-se, essencialmente, com dois fatores distintos, a saber, a indisponibilidade de resultados no SIARS, o que impede uma correta monitorização ao longo do ano, e o fato de serem indicadores que beneficiam indiretamente da atividade dos profissionais dos cuidados de saúde primários, levando a que estes não se revejam nos indicadores e conduzindo a um maior distanciamento.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 27 Gráfico 10 - GDH: Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes (por 10.000) Gráfico 11-2013.064.01: Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14.º aniversário PL PIN BM 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 BV CB Metas PL Resultados 0,0 PIN BM 80,0 60,0 40,0 20,0 BV CB Metas Resultados DL DL Quanto ao indicador 2013.064.01, este foi cumprido por todos os ACeS, com ou sem recurso à margem de tolerância (Gráfico 11). Os resultados obtidos continuam a demonstrar o compromisso da equipa para com os utentes deste intervalo etário, através do esforço dos profissionais de enfermagem no cumprimento do PNV e, simultaneamente, através do trabalho desenvolvido pelos profissionais médicos na realização da consulta de vigilância. Gráfico 12-2013.056.1: Proporção de inscritos com idade igual ou superior a 65 anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise PL BM 68,0 66,0 64,0 62,0 60,0 58,0 56,0 BV Metas Resultados PIN CB DL

28 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Semelhante desempenho verifica-se no indicador relacionado com a prescrição de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos na população idosa em que todos os ACeS cumprem este indicador, recorrendo, em alguns casos, ao intervalo de tolerância (Gráfico 12). Gráfico 13-2013.068.01: Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador (baseado no PVP) Gráfico 14-2013.264.01: Despesa média de MCDT faturados, por utente utilizador do SNS (baseado no preço convencionado) PL PIN BM 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 BV CB BM 80,0 60,0 PL 40,0 Metas 20,0 Resultados 0,0 PIN BV CB Metas Resultados DL DL No que concerne aos indicadores de eficiência económica relacionados com a despesa média de medicamentos e de MCDT faturados por utilizador, os Gráficos 13 e 14 demonstram a dificuldade constatada na generalidade dos ACeS no cumprimento das metas estabelecidas. De fato, apenas os ACeS BV, PIN e PL conseguiram alcançar o cumprimento do indicador 2013.068.01, ainda que com recurso à margem de tolerância. Tal já não sucede no indicador 2013.264.01 que representou a maior dificuldade para os ACeS, resultando no incumprimento de todos. Eixo Regional No que respeita aos quatro indicadores do eixo regional escolhidos pela ARSC, apenas os indicadores 2013.023.01 (Proporção de utentes com hipertensão arterial, com determinação de risco cardiovascular) e 2013.045.01 (Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia atualizada) são comuns ao conjunto de quatro indicadores do eixo regional de 2014. Observando os resultados gerais dos ACeS nos indicadores pertencentes ao eixo regional em 2015, observa-se que nenhum dos ACeS obteve cumprimento na totalidade dos indicadores. O melhor

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 29 cenário foi alcançado por dois ACeS (BV e PL) onde ocorreu o cumprimento de 75% dos indicadores do eixo regional. O ACeS DL cumpriu 50% dos indicadores do eixo regional e os ACeS PIN e CB não cumpriram nenhum indicador deste eixo (Gráficos 15 a 18). Gráfico 15-2013.023.01: Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos Gráfico 16-2013.271.01: Índice de acompanhamento adequado em utentes com Diabetes Mellitus PL BM 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 BV BM 0,800 0,600 PL 0,400 Metas 0,200 Resultados 0,000 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL Para estes resultados pode, sem dúvida, contribuir o fator novidade resultante da entrada do novo indicador relacionado com a introdução da metformina em novos diabéticos (2013.275.01). Gráfico 17-2013.045.01: Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia atualizada Gráfico 18-2013.275.01: Proporção de utentes com novo diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam terapêutica com metformina em monoterapia PL BM 60,0 40,0 20,0 0,0 BV Metas Resultados PL BM 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 BV Metas Resultados PIN CB PIN CB DL DL O indicador que constituiu particular surpresa, tal como referido anteriormente, foi o relacionado com o registo de colpocitologias, não só por se tratar de um indicador contratualizado em anos

30 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde anteriores mas também por integrar, desde há muito, o processo de contratualização interna com as unidades funcionais. Eixo Local Dada a heterogeneidade existente na escolha dos indicadores de eixo local por parte de todos os ACeS, o que limita a comparação entre eles relativamente aos resultados obtidos, opta-se por não apresentar graficamente o nível de execução face à meta contratualizada e remeter essa informação para os quadros de apuramento do Índice de Desempenho Global (IDG), desenvolvidos adiante neste documento. Finda a apresentação dos resultados obtidos em 2015, apresenta-se no Gráfico 19 uma comparação dos resultados médios observados em 2015 face os indicadores comuns em 2013. Pelo fato de não existir comparabilidade em 2015 com os indicadores do eixo regional de 2013, optou-se por omitir essa componente da análise. Gráfico 19 - Eixo Nacional: média de resultados 2013 e 2015 200 100% 180 160 80% 140 60% 120 100 80 40% 20% 60 0% 40 20-20% 0 Id6 Id4 ( ) Id278 Id47 Id74 GDH AVC Id267 GDH RNId64 GDH Amp Id 56 Satisf Id68 ( ) Id264 ( ) -40% Resultados 2013 Resultados 2015 Variação 2015/2013 Por fim, os resultados apurados no conjunto dos indicadores contratualizados resumem-se no cálculo do IDG por ACeS, baseado no cumprimento das metas contratadas, e de acordo com o previsto no anexo do Acordo Modificativo do Contrato-Programa: Anexo I Cláusulas Específicas para o Ano 2015 (Cláusula 9.ª).

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 31 No cumprimento da metodologia de avaliação em vigor, passa-se a apresentar as tabelas, por cada ACeS, contendo os cálculos efetuados para determinar o respetivo IDG (Tabelas 7 a 12). Tal como referido anteriormente, o indicador 2013.072.01 relativo à percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos não foi avaliado por circunstâncias alheias aos ACeS. Dessa forma, e tal como determinado pela ACSS, foi atribuído a todos os ACeS um grau de cumprimento de 100% para este indicador. Tabela 7 - ACeS Baixo Mondego: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM 4 GCAI 3 PGCAI 3 2013.006.01 5 90,0 81,9 91,0 0 0,0 2013.004.01 4 144,0 121,0 84,0 0 0,0 2013.278.01 6 55,0 53,4 97,1 97,1 5,8 2013.047.01 4 45,0 39,4 87,6 0 0,0 2013.074.01 6 96,0 97,9 101,9 101,9 6,1 GDH AVC 3 6,50 7,31 87,54 0 0,00 2013.267.01 6 0,531 0,517 97,363 97,363 5,842 GDH RN 1,5 2,40 1,24 148,33 110,00 1,650 2013.064.01 2,5 57,0 59,1 103,7 103,7 2,6 GDH Amp 3 0,64 0,52 118,75 110,00 3,30 2013.056.01 4 65,5 67,3 102,7 102,7 4,1 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 2013.068.01 16 177,8 210,1 81,9 0 0,0 2013.264.01 8 48,9 69,1 58,8 0 0,0 2013.023.01 2,1 40,0 44,1 110,2 110,0 2,3 2013.271.01 6,4 0,690 0,658 95,362 95,362 6,103 2013.045.01 6,4 54,0 40,9 75,7 0 0,0 2013.275.01 2,1 75,4 69,2 91,8 91,8 1,9 2013.008.01 6,7 53,0 39,0 73,6 0 0,0 2013.032.01 1,3 66,0 64,4 97,6 97,6 1,3 Soma PGCAI 47,0 IDG 0 4 GCIRM - grau de cumprimento do indicador em relação à meta contratualizada; GCAI - grau de cumprimento ajustado do indicador; PGCAI - ponderação do grau de cumprimento ajustado do indicador.

32 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Tabela 8 - ACeS Baixo Vouga: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.006.01 5 90,0 88,4 98,2 98,2 4,9 2013.004.01 4 145,0 155,2 107,0 107,0 4,3 2013.278.01 6 55,0 50,1 91,1 91,1 5,5 2013.047.01 4 46,0 49,8 108,2 108,2 4,3 2013.074.01 6 96,0 97,9 101,9 101,9 6,1 GDH AVC 3 6,00 6,37 93,83 93,83 2,82 2013.267.01 6 0,555 0,566 101,982 101,982 6,119 GDH RN 1,5 3,50 2,12 139,43 110,00 1,65 2013.064.01 2,5 63,0 65,6 104,1 104,1 2,6 GDH Amp 3 0,15 0,22 53,33 0 0,00 2013.056.01 4 65,5 64,2 98,0 98,0 3,9 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 2013.068.01 16 168,0 171,7 97,8 97,8 15,6 2013.264.01 8 61,1 73,1 80,4 0 0,0 2013.023.01 2,1 40,0 52,2 130,5 110,0 2,3 2013.271.01 6,4 0,700 0,709 101,286 101,286 6,482 2013.045.01 6,4 56,5 47,6 84,3 0 0,0 2013.275.01 2,1 68,0 74,1 109,0 109,0 2,3 2013.034.01 4 49,0 59,3 121,1 110,0 4,4 2013.037.01 4 82,0 78,1 98,8 98,8 4,0 Soma PGCAI 83,3 IDG 83,3 Tabela 9 - ACeS Cova da Beira: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.006.01 5 88,0 83,6 94,9 0 0,0 2013.004.01 4 128,0 123,8 96,7 96,7 3,9 2013.278.01 6 55,0 50,4 91,6 91,6 5,5 2013.047.01 4 29,0 20,1 69,4 0 0,0 2013.074.01 6 90,0 94,0 104,4 104,4 6,3 GDH AVC 3 7,20 10,05 60,42 0 0,00 2013.267.01 6 0,472 0,394 83,475 0 0,000 GDH RN 1,5 4,20 3,08 126,67 110,00 1,65 2013.064.01 2,5 45,0 41,2 91,6 91,6 2,3 GDH Amp 3 0,55 0,00 200,00 110,00 3,30 2013.056.01 4 64,0 64,6 100,9 100,9 4,0 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 33 Eixo Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.068.01 16 164,4 176,7 92,5 0 0,0 2013.264.01 8 37,0 49,9 65,1 0 0,0 2013.023.01 2,1 30,0 15,8 52,7 0 0,0 2013.271.01 6,4 0,400 0,372 93,000 93,000 5,952 2013.045.01 6,4 40,0 28,4 71,0 0 0,0 2013.275.01 2,1 65,5 54,6 83,4 0 0,0 2013.010.01 5,3 30,0 19,3 64,3 0 0,0 2013.014.01 2,7 88,0 82,2 93,4 93,4 2,5 Soma PGCAI 41,4 IDG 0 Tabela 10 - ACeS Dão-Lafões: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.006.01 5 90,0 87,4 97,1 97,1 4,9 2013.004.01 4 132,0 143,2 108,5 108,5 4,3 2013.278.01 6 55,0 51,9 94,4 94,4 5,7 2013.047.01 4 46,0 46,3 100,7 100,7 4,0 2013.074.01 6 92,0 95,1 103,4 103,4 6,2 GDH AVC 3 10,00 9,24 107,60 107,60 3,23 2013.267.01 6 0,553 0,516 93,309 93,309 5,599 GDH RN 1,5 1,27 1,85 54,33 0 0,00 2013.064.01 2,5 58,0 64,9 111,9 110,0 2,8 GDH Amp 3 0,20 0,15 125,00 110,00 3,30 2013.056.01 4 68,0 67,9 99,9 99,9 4,0 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 2013.068.01 16 167,2 179,3 92,8 0 0,0 2013.264.01 8 44,8 58,0 70,5 0 0,0 2013.023.01 2,1 39,0 52,1 133,6 110,0 2,3 2013.271.01 6,4 0,700 0,714 102,000 102,000 6,528 2013.045.01 6,4 50,0 44,0 88,0 0 0,0 2013.275.01 2,1 70,0 67,7 96,7 96,7 2,0 2013.003.01 5,3 20,0 21,5 107,5 107,5 5,7 2013.044.01 2,7 63,5 63,7 100,3 100,3 2,7 Soma PGCAI 69,2 IDG 0

34 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Tabela 11 - ACeS Pinhal Interior Norte: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.006.01 5 92,0 91,9 99,9 99,9 5,0 2013.004.01 4 156,0 187,0 119,9 110,0 4,4 2013.278.01 6 54,0 51,4 95,2 95,2 5,7 2013.047.01 4 38,0 34,5 90,8 90,8 3,6 2013.074.01 6 94,0 96,6 102,8 102,8 6,2 GDH AVC 3 5,20 7,42 57,31 0 0,00 2013.267.01 6 0,512 0,485 94,727 94,727 5,684 GDH RN 1,5 2,10 3,26 44,76 0 0,00 2013.064.01 2,5 58,0 61,1 105,3 105,3 2,6 GDH Amp 3 0,70 0,53 124,29 110,00 3,30 2013.056.01 4 62,0 61,3 98,9 98,9 4,0 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 2013.068.01 16 179,5 185,4 96,7 96,7 15,5 2013.264.01 8 52,7 61,9 82,5 0 0,0 2013.023.01 2,1 37,0 35,5 95,9 95,9 2,0 2013.271.01 6,4 0,600 0,578 96,333 96,333 6,165 2013.045.01 6,4 41,0 33,0 80,5 0 0,0 2013.275.01 2,1 71,0 62,5 88,0 0 0,0 2013.003.01 5,3 19,5 15,8 81,0 0 0,0 2013.038.01 2,7 58,0 51,4 88,6 0 0,0 Soma PGCAI 70,1 IDG 0 Tabela 12 - ACeS Pinhal Litoral: Índice de Desempenho Global 2015 Eixo Eixo Nacional (75%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.006.01 5 87,6 85,8 97,9 97,9 4,9 2013.004.01 4 127,0 123,7 97,4 97,4 3,9 2013.278.01 6 55,0 50,1 91,1 91,1 5,5 2013.047.01 4 43,0 41,5 96,5 96,5 3,9 2013.074.01 6 90,0 92,5 102,8 102,8 6,2 GDH AVC 3 5,50 7,22 68,73 0 0,00 2013.267.01 6 0,507 0,474 93,491 93,491 5,609 GDH RN 1,5 3,70 1,99 146,22 110,00 1,65 2013.064.01 2,5 51,0 50,6 99,2 99,2 2,5 GDH Amp 3 0,25 0,73-92,00 0 0,00

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 35 Eixo Eixo Regional (17%) Eixo Local (8%) Indicador Peso Relativo Meta Resultado GCIRM GCAI PGCAI 2013.056.01 4 67,0 65,1 97,2 97,2 3,9 2013.072.01 6 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 2013.068.01 16 163,8 166,4 98,4 98,4 15,7 2013.264.01 8 57,5 65,6 85,9 0 0,0 2013.023.01 2,1 36,0 40,4 112,2 110,0 2,3 2013.271.01 6,4 0,550 0,618 112,364 110,000 7,040 2013.045.01 6,4 43,0 36,5 84,9 0 0,0 2013.275.01 2,1 71,0 71,9 101,3 101,3 2,1 2013.014.01 2,7 90,0 91,9 102,1 102,1 2,8 2013.277.01 5,3 23,5 27,5 117,0 110,0 5,8 Soma PGCAI 80 IDG 80 Tal como se observa nas tabelas anteriores e no resumo efetuado na Tabela 13, dos seis ACeS em análise apenas dois alcançaram, em 2015, um valor de IDG igual ou superior a 75%. Tabela 13 Evolução do Índice de Desempenho Global (2013-2015) ACeS Soma PGCAI 2013 IDG 2013 Soma PGCAI 2014 IDG 2014 Soma PGCAI 2015 IDG 2015 Baixo Mondego 80,7 80,7 40,9 0 47,0 0 Baixo Vouga 77,6 77,6 51,6 0 83,3 83,3 Cova da Beira 61,0 0 37,8 0 41,4 0 Dão-Lafões 78,0 78,0 51,5 0 69,2 0 Pinhal Interior Norte 79,9 79,9 36,5 0 70,1 0 Pinhal Litoral 72,8 0 68,1 0 79,7 79,7 De acordo com a metodologia de contratualização dos cuidados de saúde primários respeitante ao ano de 2015 e as regras de avaliação contidas no Acordo Modificativo de 2015 do Contrato- Programa referente ao triénio 2013-2015, a atribuição de incentivos está dependente do cumprimento simultâneo de duas regras: i) conquista de um valor de IDG igual ou superior a 75% e ii) redução superior a 5% nos encargos financeiros do SNS com medicamentos cedidos em farmácia de oficina e MCDT. Dessa forma, passa-se a apresentar o total de encargos financeiros com medicamentos e MCDT (valor SNS faturado), nos anos de 2014 e 2015, e a redução de despesa verificada (Tabela 14).

36 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Não obstante serem apenas dois os ACeS elegíveis para atribuição de um eventual incentivo, apresenta-se a informação para os seis que se encontram em processo de avaliação. De acordo com o previsto no Acordo Modificativo do Contrato-Programa, na Cláusula 7.ª do Anexo I Cláusulas Específicas para o Ano 2015, os encargos financeiros do SNS com medicamentos cedidos em farmácia de oficina correspondem ao numerador do indicador 2013.090.01 (Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador, baseado no valor comparticipado pelo SNS), calculado para cada ACeS a 31 de dezembro de 2015 e a 31 de dezembro de 2014. O valor final de 2015 é ainda corrigido pelo fator resultante da razão entre o número de utilizadores no ano de 2014 sobre o número de utilizadores no ano de 2015 (em que o número de utilizadores resulta do numerador do indicador 2013.002.01 a 31 de dezembro do ano em questão). Quanto aos encargos financeiros na aquisição de MCDT, o valor é calculado tendo por base o numerador do indicador 2013.069.01 (Despesa média de MCDT faturados, por utente utilizador do SNS, baseado no preço convencionado), calculado para cada ACeS a 31 de dezembro de 2015 e a 31 de dezembro de 2014. Mais uma vez, o valor final de 2015 é corrigido pelo fator resultante da razão entre o número de utilizadores no ano de 2014 sobre o número de utilizadores no ano de 2015 (a metodologia adotada para obtenção do número de utilizadores em cada ano é a explicitada anteriormente). Tabela 14 - Encargos financeiros com medicamentos e MCDT faturados em 2014 e 2015 ACeS 2015 2014 Variação 2015/2014 Incentivo Potencial Baixo Mondego 49.929.543,10 43.559.504,00 +14,62% 0,00 Baixo Vouga 47.599.750,95 46.920.053,00 +1,45% 0,00 Cova da Beira 9.082.658,99 8.648.129,00 +5,02% 0,00 Dão-Lafões 32.723.026,34 30.548.982,00 +7,12% 0,00 Pinhal Interior Norte 18.246.472,53 18.249.065,00-0,01% 0,00 Pinhal Litoral 28.826.092,36 28.573.843,00 +0,88% 0,00 Total ARSC 5 186.407.544,26 176.499.576,00 +1,19% n.a. 5 Exclui os dados pertencentes aos ACeS que integram as ULS (Guarda, Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul) pelo fato das ULS serem sujeitas a uma metodologia de avaliação e atribuição de incentivos com regras distintas.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 37 Tal como se pode observar na Tabela 14, nenhum dos ACeS conseguiu alcançar, em 2015, uma redução na despesa com o total de medicamentos e MCDT faturados (valor SNS) superior a 5%, impossibilitando o cálculo do valor de um eventual incentivo potencial.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 39 5 EXECUÇÃO ECONÓMICA DOS ACES Neste capítulo, procede-se à avaliação de desempenho da componente económica negociada com os ACeS. Não obstante a análise exposta, no Anexo II apresenta-se, de forma detalhada, a informação de todas as rubricas de custos e perdas negociadas para todos os ACeS e os respetivos resultados obtidos, agregados por valências. Numa primeira abordagem, os valores da EEp contratualizada com os ACeS para o ano de 2015, no seu conjunto, são comparados com os valores reais representativos dos encargos gerados no decurso do ano, determinando-se os desvios resultantes face ao nível de execução económica alcançado. Numa segunda abordagem, os desvios apurados são analisados individualmente por ACeS, com ênfase nas rubricas de maior peso relativo, nomeadamente a rubrica de Subcontratos e a rubrica de Custos com Pessoal. Quanto à origem dos dados é importante realçar que, em termos gerais, as fontes de informação são as aplicações SIDC e SIARS. No entanto, tal não se verifica para as rubricas de Hemodiálise e Cuidados Respiratórios Domiciliários. Os encargos gerados nestas rubricas são estimados pelo DGAG, já que os dados resultantes da conferência da faturação pelo CCF não se encontram disponíveis por unidade funcional. 5.1 Execução Económica Previsional 2015: Análise Global A componente económica contratualizada com os ACeS, para o ano de 2015, perfaz o valor total de 385.749.617, repartindo-se pelos seis ACeS da seguinte forma (Quadro 1):

40 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Quadro 1 - EEp por ACeS ACeS EEp 2015 ( ) Baixo Vouga 95.917.894,00 Cova da Beira 20.937.850,00 Baixo Mondego 99.150.394,00 Pinhal Interior Norte 45.166.349,00 Pinhal Litoral 57.762.304,00 Dão-Lafões 66.814.826,00 Total EEp 201 385.749.617,00 Em termos percentuais, conforme se pode verificar no gráfico 20, o peso relativo da EEp de cada ACeS é o seguinte: Gráfico 20 - Peso relativo da EEp por ACeS 17% 15% 5% 12% 26% 25% BAIXO MONDEGO BAIXO VOUGA PINHAL INTERIOR NORTE COVA DA BEIRA PINHAL LITORAL DÃO LAFÕES Dos seis ACeS, verifica-se que o ACeS BM e o ACeS BV são os que têm uma maior EEp, sendo o ACeS CB o que tem uma EEP de menor valor. Assim, enquanto nos ACeS BM e BV a EEp tem, respetivamente, um valor de 99.150.394 e de 95.917.894 e peso relativo de 26% e 25%, no ACeS CB o peso relativo de 5% corresponde a uma EEp no valor de 20.937.850. Em termos estruturais, a repartição da EEp faz-se significativamente pelas seguintes rubricas:

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 41 Quadro 2 - Estrutura global da EEp Rubricas EEp 2015 Custos e Perdas (Total) 385.749.617 100,0% CMVMC 6 (61) 7.458.500 1,93% Produtos Farmacêuticos 5.822.038 1,51% Outras Rubricas de CMVMC 1.636.462 0,42% Subcontratos (621) 231.962.695 60,13% Farmácias Privadas Medicamentos 119.666.077 31,02% Outras Rubricas de Subcontratos 112.296.618 29,11% Fornecimentos e Serviços Externos (622) 7.780.155 2,02% Custos com Pessoal (64) 138.504.407 35,91% Na estrutura da EEp, como rubricas de maior encargo predominam os subcontratos no valor de 231.962.695 e um peso relativo de 60,13%, seguido dos custos com pessoal, no valor de 138.504.407 a que equivale um peso relativo de 35,91%. Gráfico 21 - Peso relativo da EEp por rubrica CMVMC (61) 2% Custos com Pessoal (64) 36% Fornecimentos e Serviços Externos (622) 2% Subcontratos (621) 60% 6 CMVMC - Custo das Mercadorias Vendidas e Matérias Consumidas

42 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 5.2 EEp versus Encargos gerados 5.2.1 Grau de Execução e Desvios Da análise comparativa da EEp, porquanto valores previsionais, com os encargos gerados (valores reais), redundam os chamados desvios. Os desvios, podendo ser favoráveis (+) ou desfavoráveis (-), resultam da seguinte fórmula: Desvios = Valores Previsionais Valores Reais Desvios favoráveis se saldo positivo (+) Encargos gerados < EEp Desvios desfavoráveis se saldo negativo (-) Encargos gerados > EEp Em face dos encargos gerados, o grau de EEp é apurado através do seguinte: Grau de Execução = Encargos Gerados EEp 100 Assim, em termos percentuais, os desvios favoráveis são caraterizados por um grau de execução inferior a 100%, ou seja, os valores reais enquanto encargos gerados ficam abaixo do limiar dos valores previsionais. Em sentido inverso, os desvios desfavoráveis são superiores a 100% e resultam da seguinte expressão: Desvios Desfavoráveis = % Grau de Execução 100%

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 43 5.2.2 Encargos Gerados pelos ACeS No seu conjunto, os encargos gerados pelos seis ACeS excedem os valores previsionais, apresentando um desvio desfavorável numa média de cerca de 2,47%, conforme se demonstra no quadro seguinte: Quadro 3 - Estrutura global da EEp ACeS Saldo % Execução % Desvio Baixo Vouga -3.956.692 104,13% 4,13 Cova da Beira -830.082 103,96% 3,96 Baixo Mondego -1.270.194 101,28% 1,28 Pinhal Interior Norte -361.518 100,80% 0,80 Pinhal Litoral -929.702 101,61% 1,61 Dão-Lafões -2.170.215 103,25% 3,25 Total -9.518.402 102,47% 2,47 Este desvio é caraterizado pelo fato dos valores reais serem superiores aos valores previsionais, o que origina saldos negativos. Os ACeS BV, DL e BM são os que apresentam saldos negativos mais substanciais, conforme se pode verificar no quadro 3. Assim, considerando o valor total do desvio desfavorável de -9.518.402, o peso relativo de cada ACeS é o seguinte (Gráfico 22): Gráfico 22 - Peso relativo do saldo/desvio por ACeS -13% -4% -10% -9% -23% BAIXO VOUGA COVA DA BEIRA BAIXO MONDEGO PINHAL INTERIOR NORTE PINHAL LITORAL DÃO LAFÕES -43%

44 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde O ACeS BV é o que apresenta o maior saldo negativo e, portanto, um desvio mais elevado (-43%) seguido do ACeS DL (-23%) e do ACeS BM (-13%). Por outro lado, o ACeS PIN é o que tem o menor saldo negativo (-4%) seguido do ACeS CB (-9%) e do ACeS PL (-10%). Curiosamente, em termos de média, os ACeS que apresentam um desvio desfavorável superior à média são os ACeS BV (4,13%), CB (3,96%) e DL (3,25%). Considerando as principais rubricas, o desvio reparte-se da seguinte forma (Quadro 4): Quadro 4 - Caracterização do desvio/saldo por rubricas 2015 EEp (1) Encargos (2) Saldo (1)-(2) % Execução Custos e Perdas (Total) 385.749.617 395.268.019-9.518.402 102,47% CMVMC (61) 7.458.500 8.392.222-933.722 112,52% Subcontratos (621) 231.962.695 236.187.618-4.224.923 101,82% FSE 7 (622) 7.780.155 11.456.085-3.675.930 147,25% Pessoal (64) 138.504.407 138.878.897-374.490 100,27% Em face da EEP, o excedente de encargos gerados, no valor de -9.518.402, é caracterizado essencialmente pelo desvio verificado nas rubricas de Subcontratos ( -4.224.923) e Fornecimentos e Serviços Externos ( -3.675.930). Dos desvios verificados nas diferentes rubricas, tem-se que: a) CMVMC Consumos = Artigos fornecidos pelos armazéns da ARS aos ACeS + Compras dos ACeS O desvio desfavorável de 12,52% ( -933.722), verificado nos consumos, é caracterizado essencialmente pelo Saldo negativo de -875.359 em Produtos Farmacêuticos (15,04%) Saldo negativo de -71.758 em Material de Consumo Clínico (7,39%) 7 FSE Fornecimentos e Serviços Externos

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 45 e o saldo positivo de 13.396 que se regista no conjunto das restantes rubricas de CMVMC, nomeadamente: Consumo hoteleiro Consumo administrativo Material de Manutenção e conservação Outro material de consumo não enquadrável nas rubricas de CMVMC referenciadas Este desvio encontra-se distribuído por cada ACeS de acordo com o apresentado no Quadro 5: Baixo Vouga Cova da Beira Baixo Mondego Quadro 5 - Distribuição do desvio/saldo dos CMVMC por ACeS ACeS CMVMC Total Pinhal Interior Norte Pinhal Litoral Dão-Lafões Total Produtos Farmacêuticos Material de Consumo Clínico Outras Rubricas de CMVMC Saldo -285.223-231.757-18.724-34.742 % Execução 115,90% 116,61% 107,30% 124,50% Saldo -89.246-84.328-8.565 3.646 % Execução 121,35% 125,11% 120,13% 90,80% Saldo -207.388-210.610-11.712 14.935 % Execução 110,67% 113,84% 104,61% 91,10% Saldo 12.070-41.385-4.034 57.490 % Execução 98,51% 107,60% 103,17% 58,92% Saldo -141.009-126.080-15.130 202 % Execução 112,74% 113,94% 112,91% 99,76% Saldo -222.926-181.199-13.593-28.134 % Execução 116,10% 116,18% 107,85% 130,82% Saldo -933.722-875.359-71.758 13.396 % Execução 112,52% 115,04% 107,39% 97,99% Concorre para este desvio desfavorável a generalidade dos ACeS, exceto o ACeS PIN o qual apresenta um saldo positivo de 12.070 sendo, portanto, o único ACeS com um grau de execução inferior a 100%, não tendo assim ultrapassado os valores previsionais.

Valor em EUROS 46 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Gráfico 23- CMVMC: % de Execução por ACeS 40.000 10.000-20.000-50.000-80.000-110.000-140.000-170.000-200.000-230.000-260.000-290.000 ACES BV ACES CB ACES BM ACES PIN ACES PL ACES DL Desvio -285.223 115,90% -89.246 121,35% -207.388 110,67% 12.070 98,51% -141.009 112,74% -222.926 116,10% b) Subcontratos Subcontratos = Faturação valor SNS A rubrica de subcontratos regista um desvio desfavorável de 1,82% ( -4.224.923), consubstanciado essencialmente por: Saldo negativo de -3.499.207 em Meios Complementares de Diagnóstico (7,58%) Saldo negativo de -3.080.784 em Farmácias Privadas-Medicamentos (2,57%) e ainda um saldo positivo de 3.533.640 em Meios Complementares de Terapêutica, o que, em particular, poderá ser um reflexo do novo preçário dos Contratos Públicos de Aprovisionamento de prestação de cuidados técnicos respiratórios domiciliários de acordo com o Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde, em vigor desde 1 de setembro de 2014, conforme despacho n.º 9483/2014, de 22 de julho. Outro fator suscetível de influenciar é o que concerne às restrições da Prescrição Eletrónica Médica (PEM) respeitante à prescrição de cuidados respiratórios domiciliários pelos médicos dos CSP.

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 47 Todos os ACeS apresentam um saldo negativo, contribuindo desta forma para o desvio desfavorável da rubrica de subcontratos (Quadro 6). Baixo Vouga Quadro 6 - Distribuição do desvio/saldo dos subcontratos por ACeS FP 10 Outras Transporte Rubricas de Medicamentos de Doentes Subcontratos Saldo -1.628.697-980.740 352.623-886.586-148.055 34.060 ACeS Subcontratos Total MCD 8 MCT 9 Cova da Beira Baixo Mondego Pinhal Interior Norte Pinhal Litoral Dão-Lafões Total % Execução 102,72% 107,82% 97,62% 102,98% 107,39% 95,97% Saldo -583.077-371.213 279.527-309.327-26.117-155.946 % Execução 104,44% 118,45% 90,94% 104,85% 105,71% 112,97% Saldo -158.620-426.906 1.301.050-945.155-114.207 26.597 % Execução 100,28% 104,04% 90,52% 103,09% 107,08% 96,51% Saldo -593.278-189.664 436.014-20.775-208.649-610.205 % Execução 102,21% 104,27% 92,65% 100,16% 111,10% 130,13% Saldo -474.550-680.768 827.395-554.938-36.041-30.199 % Execução 101,29% 108,25% 89,94% 102,97% 103,37% 105,59% Saldo -786.701-799.915 337.032-364.004-80.188 120.375 % Execução 102,07% 110,37% 95,13% 101,68% 107,01% 78,19% Saldo -4.224.923-3.449.207 3.533.640-3.080.784-613.255-615.317 % Execução 101,82% 107,58% 93,29% 102,57% 107,51% 110,38% Assim, enquanto o ACeS BM apresenta o menor saldo negativo no valor de -158.620, o ACeS BV é o que tem um maior saldo negativo de -1.628.697. 8 MCD Meios Complementares de Diagnóstico 9 MCT Meios Complementares de Terapêutica 10 FP Farmácias Privadas

Valores em EUROS 48 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Gráfico 24 - Subcontratos: Grau de Execução por ACeS 0-200.000-400.000-600.000-800.000-1.000.000-1.200.000-1.400.000-1.600.000-1.800.000-2.000.000 ACES BV ACES CB ACES BM ACES PIN ACES PL ACES DL Desvio -1.628.697 102,72% -583.077 104,44% -158.620 100,28% -593.278 102,21% -474.550 101,29% -786.701 102,07% c) Fornecimentos e Serviços Externos A rubrica de FSE regista um desvio desfavorável, com um saldo negativo no valor de -3.675.930, repartido pelos ACeS da seguinte forma: Quadro 7 - Distribuição do desvio/saldo dos FSE por ACeS ACeS EEp 2015 Encargos Saldo % Execução Baixo Vouga 1.808.319 2.603.145-794.826 143,95% Cova da Beira 314.933 534.939-220.006 169,86% Baixo Mondego 1.892.623 2.665.797-773.174 140,85% Pinhal Interior Norte 1.213.773 1.530.215-316.442 126,07% Pinhal Litoral 1.211.596 1.850.955-639.359 152,77% Dão-Lafões 1.338.911 2.271.034-932.123 169,62% Total 7.780.155 11.456.085-3.675.930 147,25% Este desvio é essencialmente caracterizado pelos saldos negativos dos ACeS DL ( -932.123), ACeS BV ( -794.826) e ACeS BM ( -773.714), sendo o ACeS CB o que apresenta um menor desvio, ainda que negativo ( -220.006).

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 49 Gráfico 25 - FSE: Desvio/Saldo apurado por ACeS 0 ACeS CB; -220.006-200.000-400.000-600.000 ACeS BM; -773.174 ACeS PIN; -316.442 ACeS PL; -639.359-800.000-1.000.000-1.200.000 ACeS BV; -794.826 ACeS DL; -932.123 d) Custos Com Pessoal Relativamente à rubrica de custos com pessoal, a análise comparativa do valor total dos encargos gerados pelos ACeS ( 138.878.897) com os valores previsionais contratualizados ( 138.504.407) permite verificar que ocorre, globalmente, um desvio desfavorável, ainda que em termos percentuais pouco significativo de cerca de 0,27% ( -374.490). Este desvio é caracterizado essencialmente pelo: Saldo negativo de -1.602.083 em Remunerações de pessoal (1,45%). Saldo positivo de 1.164.180 em Outras Rubricas de Encargos com Pessoal.

50 Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde Quadro 8 - Distribuição do desvio/saldo apurado dos Custos com Pessoal por ACeS ACeS Baixo Vouga Cova da Beira Baixo Mondego Pinhal Interior Norte Pinhal Litoral Dão-Lafões Total Custos com Pessoal Total Remun. Órgãos Diretivos Remun. de pessoal Remun. Base Suplementos Remuneratórios Outras Remun. Pessoal Outras Rubricas Encargos c/ Pessoal 11 Saldo -1.051.117-2.774-1.133.977-240.143-657.390-236.444 85.634 % Execução 103,24% 103,58% 104,37% 101,29% 115,76% 107,34% 98,66% Saldo 70.981 35.112-92.110-32.994-28.165-30.951 127.978 % Execução 99,00% 29,70% 101,65% 100,76% 105,74% 104,11% 91,07% Saldo -87.133-1.051-538.803-271.918-56.414-210.470 452.721 % Execução 100,23% 101,60% 101,79% 101,22% 101,41% 105,38% 94,20% Saldo 584.528-1.472 380.599 362.297 10.803 7.499 205.402 % Execução 96,40% 102,23% 97,08% 95,74% 99,65% 99,50% 93,45% Saldo 320.989 493 158.106 255.626-17.049-80.472 162.390 % Execução 98,28% 99,28% 98,94% 97,72% 101,00% 104,10% 95,63% Saldo -212.738 33.104-375.897-107.189-149.596-119.113 130.055 % Execução 100,82% 59,36% 101,80% 100,78% 103,16% 104,79% 97,41% Saldo -374.490 63.413-1.602.083-34.321-897.810-669.951 1.164.180 % Execução 100,27% 84,49% 101,45% 100,04% 104,94% 104,85% 95,77% Ao nível dos custos com pessoal, em 2015 assiste-se, nomeadamente, a dois eventos: Programa de rescisões por mútuo acordo Enquanto em 2014 este encargo na globalidade dos ACeS ascendeu a 489.943, em 2015 não se registaram custos de indemnizações por cessação de funções pagas ao abrigo deste programa; Nos termos da alínea e) do art.º 260.º da Lei n.º 82-B/2014, de 31/12 (LOE), em 2015 cessaram as contribuições para a ADSE da entidade patronal. Em 2014, na globalidade dos ACeS, este encargo ascendeu a 1.252.997,34. Assim, para um desvio médio de 0,27% ( -374.490), tem-se: 11 Ex: Pensões/Encargos sobre remunerações (CGA + Seg.Social + Outros encargos) /Encargos sociais voluntários (Parentalidade)/Outros

Departamento de Planeamento e Contratualização Relatório de Avaliação 2015: Contratualização com Agrupamentos de Centros de Saúde 51 ACeS com desvio negativo ACeS BV = (-) 3,24% ( -1.051.117) ACeS DL = (-) 0,82% ( -212.738) ACeS BM = (-) 0,23% ( -87.133) ACeS com desvio positivo ACeS PIN = (+) 3,60% ( +584.528) ACeS PL = (+ )1,72% ( +320.989) ACeS CB = (+) 1,00% ( +70.981) Como peso relativo, o ACeS BV apresenta o saldo negativo mais elevado (-77,80%). Por outro lado, o ACeS PIN tem o maior saldo positivo (59,86%). Gráfico 26 Custos com Pessoal: Peso Relativo do Saldo/Desvio apurado por ACeS -6% Saldo Negativo -16% Saldo Positivo 33% ACES BV ACES BM ACES DL 7% ACES CB ACES PIN ACES PL -78% 60% 5.3 EEp 2015: Análise por ACeS Considerando as rubricas com encargos de maior peso relativo, nomeadamente, Subcontratos e Custos com Pessoal, da análise do impacto da EEp de cada um dos ACeS apurou-se o seguinte: