PROTOCOLO DE NÓDULO TIREOIDIANO (NO ADULTO) METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estratégia de busca com os termos thyroid nodules e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 7 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia. INTRODUÇÃO 1,3 : Definição: Aumento do volume tireoidiano, com crescimento excessivo e transformação estrutural e/ou funcional de uma ou mais áreas do parênquima tireoidiano. Achado bastante comum na prática clínica. A maioria é de natureza benigna. Podem ser: solitários ou múltiplos; císticos, sólidos ou mistos; funcionantes ou não. Prevalência na população adulta: 4 a 7% à palpação (6% das mulheres e 1% dos homens); 19 a 67% à ultrassonografia (US); 30 a 60% em necrópsias; cerca de 80% dos indivíduos têm ou terão pelo menos um nódulo até os 80 anos de idade. US de alta resolução tem aumentado ainda mais a prevalência, que é maior em populações com baixa ingestão de iodo, mulheres, idosos e indivíduos expostos à radiação sobre o pescoço. As causas mais comuns são: Benignos (95%): nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites (85%); adenomas (15%). Malignos (5%): carcinomas: papilífero (81%), folicular / células de Hürthle (14%), medular (3%) e anaplásico (2%); outros... CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE: Engloba as classificações de CID 10: E04.1 (bócio não tóxico uninodular); E 04.2 (bócio não tóxico multinodular). RASTREAMENTO DE PACIENTES COM NÓDULO(S) TIREOIDIANO(S) 4,5 : DIAGNÓSTICO: CLÍNICO: Aparecimento de nodulação cervical anterior (tireoidiana) e/ou linfonodomegalia cervical, em geral, assintomáticas; achado incidental de nodulação (ões) em ultrassonografia cervical ou por outro método de imagem (em geral, nódulos < 1 cm, não palpáveis e chamados de incidentalomas).
No exame clínico: detectável se > que 1cm e anterior. Ao exame de imagem US cervical ou de tireoide: pode detectar nódulos < 1 cm. É fundamental afastar malignidade e avaliar a função nodular. Investigação: Anamnese e exame físico, Testes de função tireoidiana, Exames de imagem e Punção aspirativa com agulha fina (PAAF), se necessário. História clínica e fatores de risco p/ malignidade (vide tabela 1): Sexo: masculino (risco 2x maior); Idade: crianças e idosos (<20 e >70 anos); História familiar (parente de primeiro grau) de câncer de tireoide, especialmente se 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado de tireoide; Neoplasia endócrina múltipla tipo 2; síndrome de Cowden, síndrome de Pendren, síndrome de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar; Radioterapia prévia de cabeça ou pescoço; Diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial; Sintomas locais: nódulos de crescimento rápido ou volumoso, sintomas compressivos, nódulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel; associado à paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervical; Nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captação focal) em pacientes oncológicos. Exame físico e fatores de risco p/ malignidade: Exame do nódulo: tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade. Avaliar sinais de hiper ou hipotireoidismo. Características suspeitas p/ malignidade à palpação: nódulo duro e aderido e presença de linfonodomegalias cervicais. LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES: A) Laboratoriais: a.1) - TSH e T4 livre: o achado de hipertireoidismo por nódulo hiperfuncionante fala contra o diagnóstico de malignidade. a.2) - Anticorpo antiperoxidase (e anticorpo antitireoglobulina): ver possibilidade de nodulações da tireoidite autoimune ou associação com a mesma. a.3) - Calcitonina: na suspeita de carcinoma medular de tireoide. B) Exames de Imagem (vide figura 1): b.1) - Ultrassonografia de tireoide (US): Melhor exame de imagem. Baixo custo; operador dependente. Características sugestivas de malignidade: Hipoecogenicidade Contornos mal definidos Presença de microcalcificações Fluxo sanguíneo intranodular Linfonodos cervicais c/ estrutura alterada
Tabela 1 Característica do nódulo ou da história do paciente e risco de malignidade 6. CARACTERÍSTICA DO NÓDULO OU HISTÓRIA DO PACIENTE RISCO AUMENTADO DE MALIGNIDADE Altura> largura > 10.0x Halo ausente > 07.0x Presença de microcalcificações ou margens > 06.0x irregulares Hipoecogenicidade ou sólido > 05.0x Vascularização intranodular > 03.0x História familiar de carcinoma tireoidiano > 02.0x Nódulo 4cm > 01.6x Nódulo único > 01.4x História de irradiação de cabeça e pescoço > 01.3x Sexo masculino > 01.2x
Puramente cístico Misto: sólido/cístico Espongiforme Sólido / hipoecoico Linfonodos cervicais alterados Microcalcificações, margens irregulares Tipo de lesão Fortes Fracos Figura 1 - US de tireoide: Fatores Sugestivos de Malignidade. b.2) - Cintilografia de tireoide com 131 Iodo: Indicação: Quando TSH baixo. Define nódulos hiperfuncionantes. Não realizamos no HU/UFSC, apenas com serviço terceirizado. C) Punção aspirativa com agulha fina (PAAF): Melhor método para diferenciar lesões benignas das malignas; realizar em todos os nódulos > 1 cm ou 1 cm c/ características suspeitas à US (tabela 2). Usada com ou sem guia ultrassonográfico. Para o diagnóstico utilizamos o sistema Bethesda 7 para classificação citopatológica de nódulos de tireoide: BI (Bethesda categoria I): material insatisfatório; BII (Bethesda categoria II): nódulo benigno: bócio coloide, nódulo hiperplásico, tireoidite linfocítica; BIII (Bethesda categoria III): atipia (ou lesão folicular) de significado indeterminado; BV (Bethesda categoria V): suspeito para malignidade; BVI (Bethesda categoria VI): maligno (tabela 3). No HU/UFSC a PAAF é realizada por endocrinologista sob palpação do nódulo na sala de PAAF na área P (Serviço de Patologia) e sob guia ultrassonográfico no Serviço de Radiologia, com equipe da radiologia e patologia. D) Estudos moleculares/genéticos: Podem auxiliar em casos de citopatologias indeterminadas, como Bethesda III e IV. Limitação: Exame caro e não dispomos no HU/UFSC. Disponível no Laboratório Fleury em São Paulo.
Tabela 2- Indicações de PAAF em pacientes com nódulo tireoidiano (exceto hipercaptante ou puramente cístico) 5. TAMANHO DO NÓDULO INDICAÇÃO DE PAAF < 5 mm Não indicada 5 mm Pacientes com alto risco clínico de malignidade ou nódulo suspeito na US* 10 mm Nódulo hipoecoico 15 mm Nódulo sólido iso ou hiperecoico** 20 mm Nódulo complexo ou espongiforme** Nódulo com aparente invasão Todos extratireoidiana Linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo * Para nódulo < 10 mm, sem invasão aparente ou linfonodos suspeitos, o acompanhamento com US é realizado, adiando-se a PAAF quando este limite for ultrapassado ou alteração na US com aspecto suspeito. ** Mesmo sem achados suspeitos na US. Tabela 3- Resultados da PAAF 7. Categoria Diagnóstica: Sistema Bethesda Risco de Malignidade Recomendações Insatisfatório (BI) 1-4% Repetir PAAF c/ US Benigno (BII) 0-3% Seguimento Atipia (ou Lesão Folicular) de Significado Indeterminado (BIII) 5-15% Repetir PAAF em 3m: se PAAF persistir como atipia: considerar cirurgia Neoplasia Folicular (ou de Células de Hürthle) (BIV) Indeterminados 15-30% Lobectomia/(tireoidectomia total) Suspeito p/ Malignidade (BV) 60-75% Tireoidectomia total / lobectomia Maligno (BVI) 97-99% Tireoidectomia total
TSH Normal ou alto Baixo Suspeito p/ maligno ou maligno (BV/VI) Cirurgia a PAAF indicada Neoplasia folicular b (BIV) Cintilografia 131 I Hipocaptante: cirurgia a Lesão folicular/atipia de significado incerto b (BIII) ou amostra inadequada (BI) Nova PAAF em 3-6meses Benigno (BII) Tratamento/ seguimento US c PAAF não indicada Considerar seguimento US Cintilografia 131 I Hipocaptante: PAAF Hipercaptante d Hipercaptante d Mesmo resultado Nódulo 2 cm e baixa suspeita clínica e US Nódulo > 2 cm ou alta suspeita clínica ou US Seguimento US c Cirurgia a Figura 2- Fluxograma de avaliação de nódulo tireoidiano (exceto gestantes) 5. a- Extensão da cirurgia: A tireoidectomia total é o procedimento de escolha quando a doença nodular é bilateral; está associada à radiação; a citologia é maligna; ou suspeita para malignidade; ou indeterminada e o nódulo > 4 cm ou 4 cm com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de câncer. Lobectomia é considerada suficiente na doença nodular unilateral e esporádica se nódulo 4 cm com citologia indeterminada e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade ou citologia insatisfatória. Se marcadores moleculares ou FDG-PET forem realizados, a extensão da cirurgia pode ser modificada em função dos resultados desses exames. Na suspeita de acometimento de linfonodos do compartimento central, indica-se o esvaziamento terapêutico desse compartimento. Se metástases forem confirmadas no pré- ou peroperatório, amplia-se a dissecção aos linfonodos dos compartimentos ipsilaterais. Na suspeita de acometimento de linfonodos dos compartimentos laterais, está indicado o esvaziamento terapêutico desses compartimentos. Se as metástases forem confirmadas no pré- ou peroperatório, a dissecção deve incluir os linfonodos do compartimento central. Nos pacientes sem suspeita de metástases na US pré- e avaliação peroperatória pelo cirurgião, a dissecção eletiva de linfonodos do compartimento central pode ser considerada em pacientes com tumores > 4 cm ou invasão extratireoidiana aparente.
b- Marcadores moleculares são úteis, se disponíveis (Não disponíveis no HU/UFSC). c- Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial, será solicitada se, durante o seguimento, o nódulo passar a atender os critérios da tabela 3. Em nódulo com citologia benigna, a PAAF será repetida se houver um crescimento significativo (> 50% em relação ao volume inicial). Cirurgia será considerada em nódulos com progressão durante o acompanhamento, cuja citologia inicial foi indeterminada ou insatisfatória. d- A conduta seguirá o protocolo de nódulo autônomo vide protocolo de hipertireoidismo/tireotoxicose e figura 3. DINÂMICA DE ATENDIMENTO: Nome: Registro: DN: / / Raça: Abordagem clínica: Anamnese / exame físico geral: (Avaliar dados sugestivos de malignidade nodular). Vide acima em diagnóstico clínico e figura 2. Abordagem laboratorial e exames complementares: Vide acima e figura 2. DINÂMICA DE TRATAMENTO 4,5,8-10 (Figuras 2 e 3): Terapia supressiva não é indicada para nódulos benignos. Não oferecemos a escleroterapia com álcool como procedimento alternativo à cirurgia em nódulos císticos ou predominantemente císticos (benignos) no HU/UFSC. No SUS, não contamos com o TSH recombinante (Thyrogen) para otimizar a terapia de bócio multinodular atóxico com 131 I. Os casos benignos são acompanhados com US c/ ou s/ Doppler a cada 6-24 meses, dependendo do número de avaliações já realizadas e a mudança no volume do nódulo. Considera-se cirúrgico os casos de nódulos benignos grandes com sintomas compressivos. Nódulos com Bethesda III e I serão repuncionados (em 3 a 6 meses). Consideram-se cirúrgicos os casos com Bethesda IV (principalmente se nódulos grandes e hipocaptantes à cintilografia de tireoide com 131 I); nódulos cuja repunção manteve-se Bethesda I ou III e são > 2 cm, ou há suspeita clínica ou US; todos os casos com Bethesda V e VI. Nódulos quentes serão abordados conforme o protocolo de Hipertireoidismo/tireotoxicose (em resumo abaixo na figura 3).
Nódulo Autônomo Dosar TSH, T4 livre (T4L) e T3 TSH T4L e T3 Nls TSH T4L e T3 TSH, T4L e T3 Nls Adenoma prétóxico Adenoma tóxico Avaliação anual (nódulos > 3 cm) Idosos e/ou cardiopatas (nódulos > 3 cm) Demais casos Idosos Cardiopatas Nódulo > 3-5 cm Jovens Nódulo > 3-5 cm Contraindicação ou recusa p/ cirurgia e 131 I 131 I, PEI ou PLA Avaliação anual Radioiodo Cirurgia ou 131 I PEI ou PLA Figura 3- Fluxograma para manuseio do bócio nodular tóxico 10 ( = alto; = baixo; Nls = normais; PEI = injeção percutânea de etanol; 131 I = radioiodo; PLA = ablação térmica percutânea com laser). Condições especiais: Gestantes: Gestantes com nódulo volumoso, com invasão aparente ou linfonodos suspeitos à US são prontamente avaliadas com PAAF. Nas gestantes, quando o TSH estiver espontaneamente suprimido, acompanha-se com US. Se o TSH for normal ou elevado, a PAAF é indicada conforme a tabela 2, mas também poderão ser somente acompanhadas com US. Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial, será solicitada no caso da ocorrência de crescimento significativo do nódulo durante a gestação. Em caso de citopatologia indeterminada, a cirurgia será considerada no segundo trimestre, caso haja crescimento significativo do nódulo. Também podemos realizar cirurgia no segundo trimestre se a citopatologia for suspeita ou maligna, caso haja crescimento significativo do tumor ou se a doença for avançada. Pacientes com citopatologia positiva para malignidade serão mantidas com TSH diminuído (< 0,5 mui/l) enquanto aguardam a cirurgia. CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA: TSH diminuído (suspeita de nódulo quente); Nódulos com indicação de PAAF (tabela 2);
Pacientes com sintomas compressivos e/ou sinais e sintomas sugestivos de malignidade atribuíveis ao nódulo; Nódulos com PAAF prévia benigna que vem crescendo (> 50%); ou quando apareçam alterações US sugestivas de malignidade; Indicação de tratamento cirúrgico ou iodo radioativo (bócio grande, bócio que está crescendo). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Albuquerque JL, Moura E, Lima D, Vilar L. Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tiroidianos. In: Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. cap. 22, p. 260-71. 2. DeGroot LJ, Pacini F. Thyroid Nodules. South Dartmouth (MA): Endocrine Education, Inc., 2015. Disponível em: http://www.thyroidmanager.org/chapter/thyroid-nodules/. Acesso em: 8 agosto 2015. 3. Miller MC. The patient with a Thyroid Nodule. Med Clin N Am. 2010; 94(5):1003-15. 4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-214. 5. Rosário PW, Ward LS, Carvalho GA, et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57(4): 240-64. 6. Campanella P, Ianni F, Rota CA, et al. Quantification of cancer risk of each clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2014;170(5):R203-11. 7. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11):1159-65. 8. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of goiter in adults. WoltersKluwer Health (Filadélfia, PA): UpToDate, Inc., 2015. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/diagnosticapproach-to-and-treatment-ofgoiter-in-adults. Acesso em: 7 ago 2015. 9. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. WoltersKluwer Health (Filadélfia, PA): UpToDate, Inc., 2015. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/diagnosticapproach-to-and-treatment-ofthyroid-nodules. Acesso em: 7 ago 2015. 10. Vaisman M, Vaisman F, Teixeira PFS. Manuseio do Bócio Uni e Multinodular Tóxico. In: Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. cap. 30, p. 339-46.