Reagdo al6rgica em paciente ortodontico: um caso clfnico An allergic reaction to orthodontic appliances: a case report Luciste Macedo de Mauzcs l Fernatda Lopcs dc Souza 2 Ana Maria Bolognese 3 Orlando Chcuilarcsc a RESUMO Este trabalho apresenta o caso de uma paciente em tratamento ortoddntico, que demonstrou uma reaqao al6rgica i Parte met6lica da tala cervical do aparelho extra-oral. Feito o diagn6stico e o tratamento, em 15 dias a Paciente retornou sem a lesao. 56o apresentados outros casos semelhantes e discutidas as razdes e reaq6es associadas com este processo aldrgico. E feito um apanhado procurando relacionar a preval ncia, principalmente em relagso ao sexo e ao uso de aparelho ortoddntico fixo. UNITERMOS Alergia, Dermatite de contato, Sensibilidade, Niquel, Ortodontia. SUMMARY This work Presents a case of a patient that was undergoing orthodontic treatment and showed an allergic reaction to the metal buckle of her cervical headgear. The diagnose was made an the treatment prescribed,15 days after that she comes back with no symptoms. Other similar cases are presented and the reasons and reactions related to this allergic process discussed. This article tries to relate prevalence, specially in relation to sex and fixect orthodontic appliance. UNITERMS Allergy, Contact dermatitis, Hipersensitivity, Nickel, Orthodontics. Introdugio O niquel tem sido considerado uma das causas mais comuns da dermatite de contato, provocando mais reae6es do que todos os outros metais combinados.2 A exposiedo a este metal 6 inevit6vel, uma vez que este este presente em praticamente tudo: nas armaq6es dos 6culos, nos brin- cos/ nos bot6es metiilicos, nos rel6gios de pulsor e nas panelas. O niquel tamb6m pode ser encontrado na atmosfera, na 6gua que bebemos e nos alimentos. A m6dia de ingestdo de niquel por pessoa 6 de aproximadamente 300 trtg/ dia.].e A concentragdo de niquel na 6gu,a que consumimos 6 normalmente abaixo de 20 pg/l.1 AI6m ' Doutorarda (Ortodontia) pela LrFRJ ' Cirurgia-denLta fo.-uju'pau UrfiCS. 'ProF Adjunta da DiscipLina de Ortodontia da UFRJ ' Prof. Emdrito da UFRf
Reagao al6rgica em paciente ortod6ntico destas fontes comuns de niquel, as quais os individuos estao expostos normalmente, hd tamb6m a exposiqdo iatrog6nica ao ni quei, que pode ocorrer a partir de articulag6es prot6ticas, implantes dentais, placas e parafusos ortop6dicos, ligas para uso odontol6gico e aparelhos ortod6nticos.r O contato freqiiente com substancias que contenham niquel pode provocar reag6es a este metal. A incid6ncia de hipersensibilidade ao niquel na populaqdo 6 de aproximadamente 10%.2 Em mulheres, a freqiioncia de hipersensibilidade ao teste de contato ao niquel tem sido em tomo de 20%, sendo dez vezes maior do que em homens(2%).l 6 Kerosuo e cols.8 tamb6m observaram esta maior freqiidncia de reaqio positiva ao teste de contato ao niquel em mulheres. Segundo os autores,s este fato 6 ainda mais comum em mulheres que t6m orelha furada (usam brinco). Esta pode ser uma razdo pela qual os homens t m um menor ndmero de reag6es positivas ao teste. Por6m, outros fatores t6m sido associados ao desenvoivimento de sensibilidade ao niquel como irritagdo mecanica, maceragdo da pele, aumento da temperatura ambiente, aumento da intensidade e duraeso da exposiqdo. Fatores gen6ticos tamb6m t6m influ ncia na aquisigdo e regulagao da resposta imune, apesar deste fato ainda n6o ser conclusivo.2 Caso clinico Paciente de 27 anos, sexo feminino, estando sob tratamento ortod6ntico, apresentou reaedo al6rgica )s partes metiilicas da tala do extra-oral de tragdo cervical. A paciente chegou ao consult6rio relatando urticdria e irritaedo na pele do pescoqo. Ao exame clinico, foi observada uma 6rea eritematosa com vesiculas, no pescogo/ uma lesdo de cada lado, correspondendo em tamanho e localizagdo com as Partes metslicas da tala do aparelho extra-oral (Figuras 1,, 2 e 3). Foi feita palpagdo de linfonodos, mas estes ndo estavam comprometidos. A andlise da hist6ria clinica da paciente revelou que a mesma apresenta alergia a brincos que ndo sejam de ouro, provocando inflamagdo local e descamaq6o da pele ap6s o uso dos mesmos. A lesdo foi diagnosticada como sendo uma dermatite de contato. O tratamento rea\izado consistiu da remoedo do estimulo, ou seja, da troca da tala cervical por uma onde a parte met6lica nio entrasse em contato com a pele (Figura 4). Quinze dias ap6s, a paciente retornou sem nenhum sinal de reagdo al6rgica (Figura 5). Discussio O diagn6stico de alergia ao niquel se baseia principalmente na hist6ria clinica do paciente. E aifcl estabelecer uma relaqdo de causa,2 uma vez que este metal est6 presente em praticamente fudo.r Os aparelhos ortod6nticos s6o geralmente feitos de 18% de cromo e 8% de niquel.s Os fios de aqo inoxiddvel t m menos de 15"/" de niquel e este metal normalmente ndo ests disponivel para reagir devido A adigdo de uma camada de cromo, que forma uma pelicula de 6xido de cromo prevenindo a corrosao e restringindo a liberaqdo de niquei.a Alguns fios metdlicos com propriedades eldsticas podem conter mais de 50% de niquel,a o como 6 o caso dos fios de niquel-titanio, que contom aproximadamente 70% de niquel.'zo titanio 6 muito resistente i corrosio e parece ligar-se ao niquel, tornando esta liqa resistente d corrosso. 52 O odontin Gtritcha v. \ 11. 7, abr 1997
LrLci.ne Maceclo Lle Menezes et irl. Figura 1 Fotografra de perfil da paciente, coln aparelho extra-oral, cle iraqao cen,ical- Figura 2 Fotografia elo pescoqo cla paciente, aplesentanclo rlma lesao er'itematosa, com vesiculas, cor.repondenclo elr tanat ro e posiqao com a parte metilica cla tala Llo aparelho extr.a-or.al. Figura 3 Figura 4 Fotografia cle pelfil da paciente, com apalelho extra-oral, de tfaqio ce):\,ical, 15 Llias depois Figura 5 Fo (lll qo cla pactente, 15 cias clepois, sem qual- ID 53
Reagao alagica em paciente ortocl6ntico Em seus estr-rdos, Grimsdottir e cols.6 analisaram os diferentes metais de que eram compostos os aparelhos e dispositivos r-rsados em Ortodontia e o quanto de niquel e cromo seria liberado em soluqdo fisiol6gica salina. Foram analisados arcos faciais, bandas para molares, brsquetes e fios ortod6nticos. A conclusio deste traba- Iho foi que a liberagdo de niquel e cromo parece estar relacjonada com a composiqio e manufatura do material e ndo com a quantidade de cada metal na liga.6 Alem disto, aparelhos com soldas feitas a onro orl prata mostraram um aumento na liberagdo de niquel e cromo ao passo que as ligas contendo titanio liberavam pouco nique1, nestas condiq6es,o Barret e cols.r realizaram um trabalho semelhante, por6m usando saliva artificial como meio, a 37"C. Algumas das conclus6es deste trabalho foram que: aparelhos ortod6nticos liberam niqr"rel e cromo; a qr-rantidade de niquel liberada 6 aproximadamente 37 vezes maior do que a quantidade de cromo liberada; a quantidade estimada de liberagdo de niquel de um aparelho ortod6ntico completo ti menor qr-re 10% da quantidade ingerida na dieta diariamente. A literatr,rra descreve alguns casos de reag6es, na pele ou mucosa, associadas a sensibilidade ao niquel. Como no caso relatado por Greig,s de uma paciente com 16 anos que apresentava les6es no Pescoqo e nos pulsos. A paciente relatou que dormia com o pulso em contato com a parte metiilica da faixa cervical. A sugestao de Greigs foi de trocar esta faixa cervicai por uma onde o gancho fosse de pldstico. A paciente continuou a apresentar uma leve reag6o, entdo a opgio final foi de recobrir com um verniz de secagem riipida a parte pidstica da faixa cervical, que fica em contato com a pele. Em outro caso, relatado por Dulap e cols.,a uma paciente de 14 anos apresentou, ap6s a colocaqdo de fios de niquel-titanio, uma sensagdo de queimagso na mucosa ora1. Ap6s um m6s a paciente apresentava les6es macular eritematosas na mllcosa bucai, dorso da lingua e mlrcosa do paiato e, concomitantemente, hist6ria de alergia a brincos. Foi feita bi6psia de uma das les6es onde se identificou histologicamente, no epit6lio, edema intercelular com migragdo de linf6citos. No tecido conjuntivo predominava um infiltrado de linf6citos. Capilares e vonulas estavam dilatados e cheios de eritr6citos e neutr6filos. O diagn6stico foi de reaqao a16rgica. Removido o fio, a lesdo em 4 dias havia regredido, ou seja, removido o agente que continha niquel, cessou a reagdo al6rgica. Este caso tratado por Dunlap & cols.,a chamado de estomatite de contato, pode variar desde um eritema pouco visivel a um eritema forte, de coloragdo intensa, podendo ou ndo ter edema. Estes autores acham surpreendente que, havendo uma alta freqtioncia de reaq6es cr-rtaneas ao niquel, existam tdo poucos casos documentados de reagao oral, na literatura. Mas isso pode ser justificado pelo fato de que 6 necessdria uma concentraeao de 5 a 72 vezes maior de niquel para provocar uma reagio oral, se compararmos com a quantidade necessdria de niquel para provocar uma reaqdo na pele.e Bass e Cisnero2 analisaram 29 pacientes antes e depois destes comeqarem a usar aparelhos ortod6nticos. Conclr"riram que o tratamento ortod6ntico pode induzir a sensibilidade ao niquel. Dois dos pacientes pesquisados, com resposta negativa ao 54 ()rlodo tin Gnicln v l, n. 1, abr 1997
Luciane Macedo de Mmezes et al. teste de contato (sulfato de niquel), antes de comeqarem o tratamento ortod6ntico com uso de aparelhos fixos, ao final do tratamento deram resposta positiva ao teste. Apesar disto deve-se ter cautela ao afirmar que aparelho ortod6ntico pode sensibilizar uma pessoa ao niquel. Por n6o haver, neste trabalho,2 um grupo controle, poderia se dizer que com o tempo, devido a toda a exposiqdo a que se est6 sujeito, seria natural uma pequena porcentagem dos individuos tornar-se sensivel ao niquel. Num trabalho semelhante, Kerosuo e co1s.8 investigaram a relagdo entre pacientes sensiveis ao niquel, o sexo destes pacientes, a duraqdo e o tipo de tratamento ortod6ntico e a idade em que estes pacientes haviam furado a orelha. Foi realizado teste de contato para identificar quais os pacientes sensiveis ao niquel. Dos pacientes estudados, 79o/o eram sensiveis ao niquel. A proporgao em relaedo ao sexo era dez vezes maior para meninas (30". das meninas e 3% dos meninos eram positivos ao teste). A alergia ao niquel foi mais freqr.iente em pacientes com a orelha furada (31%) do que em pacientes que n6o tinham a orelha furada (2%). Segundo os autores,s o tratamento ortod6ntico pareceu ndo afetar a preval ncia de sensibilidade ao niquel. Ressaltam que nenhuma das pacientes que usaram aparelho ortod6ntico antes de furarem as orelhas apresentaram reagio ao teste de contato do niquel; enquanto que daque- 1as que haviam primeiro furado as orelhas e depois colocaram aparelho, 35% eram sensiveis ao niquel. Assim, os resultados desta pesquisas sugerem que o tratamento parece ndo aumentar o risco de aiergia ao niquel e que o uso de aparelhos ortod6nticos antes da sensibilizaqao por niquel (furar a oreiha) pode diminuir o risco de alergia. Bishara e cols.s tentaram observar alterag6es na quantidade de niquel no sangue de pacientes que passariam por tratamento ortod6ntico, com a colocaqdo de apare- Iho fixo completo. NAo verificaram diferenga significativa na quantidade de niquel das amostras de sangue dos pacientes, antes e ap6s a colocaqdo do aparelho. Segundo Schriver e cols.,r2 a reagso a16rgica ao niquel 6 descrita como sendo derivada do timo, uma imunidade celular dependente de linf6cito (reagdo de hipersensibilidade do tipo IVa). A persist ncia deste tipo de reagdo se deve A mem6ria do linf6cito. que 6 capaz de reconhecer antigenos especificos muitos anos ap6s o primeiro contato. Para alguns autores6, 1r o niquel 6 um hapteno, isto significa que ele pode ligarse a proteinas e agir como um antigeno, mas para agir como tai o niquel precisa ser Iiberado da liga. Para haver este tipo de reaqao 6 necessiiria uma exposigdo anterior ao alergeno. A aparoncia clinica desta les6o 6 de edema, vermelhiddo e vesiculas. Histologicamente o epit6lio sofre um edema inter e intracelular, com formagdo de vesiculas. Tamb6m sdo encontradas viirias combinae6es de c6lulas mononucleares, neutr6filos e eosin6filos. A dessensibilizagdo 6 dificil. A reagdo ndo responde ao anti-h is tam fn ico e sim ao cortic6ide. O antigeno deve estar presente para dar continuidade i reag6o.lr Percebe-se, com o que foi exposto, que a montagem de um aparelho fixo pode expor o individuo a uma nova fonte de niquel que, por menor que seja, nio deve ser desprezada. Deve-se fazer uma boa 55
Realao al6rgica em paciente ortodonlico anehse da hist6ria clinica dos pacientes e a1ert6-1os para a possibilidade de reagdo al6rgica ao material a ser utilizado. NAo se tem certeza do quanto os materiais usados em Ortodontia influem no processo al6rgico qr-re alguns pacientes podem apresentar. Deve-se agir como se todos os pacientes pudessem apresentar este tipo de reaqdo, observando-os com cuidado. Conclusio Neste caso, a hist6ria, exame clintco da paciente e a resposia obtida pelo tratamento adotado levam a crer qlre a lesdo deveuse A alergia pelo contato com o metal da tala cervical do aparelho extra-oral. Portanto, a possibilidade de alergia a metal em pacientes com hist6ria de dermatite de contato deve ser considerada, quando observadas tais 1es6es na pele. ENDEREqo pene connrsponoincra LUCIANE MACEDO DE MENEZES Rua Vicente da FontoLLra,2199 Corrj 402 Fone/Fax: (051) 331 6692 CEP: 90640-003 - Porto Alegre - RS REFERENCIAS BIBLIOGRAIICAS 1 BARRET, R D ; BISHARA, S,E,; QUINN, J.K. Biodegradation of orthodontic appliances. Part L Bloclegraclation of nrckel and chromium in viho.47, / Otflrcd. Dslfofoc. O,"F/rop. St. Lords. v 103, n.1, p.8-14, Jar., t993. 2 BASS, I.K.; CISNERO, GJ. Nickel hypersensihvity in the orthodontic pacient. A,r I. Orfhocl. DenLofac. Ottltop St. Louis v 103, n.3, p.280-5, Mar., 1993. 3 BISHARA, S.E.; BARRET, R.D i SELIM, M.L OtLlrop. St. Louis. v.103, p 115-9, 1993. 4 DUNLAP, C.L; VINCENT, S.K., BARKER, B.F. Allergic reaction to orthodontic wire: report of a case I Attl. Deufnl Asso.i. Chicago. \,118, p.449-50, Apr, 1989 5. GREIG, D.C.M. Contact dermatitis reaction to a metal buckle on cervical lreadgear. Br Derrf. /. Londor. v.155, p.6l-2, Jul., 1983. 6. GRIMSDOTTIR, M.R.; GJERDET, N.R.; HENSTEN- PETERSEN, A. Composition and in vitro corrosion of ortlloclontic appliances. A t. I. Orthotl. Dctttofttc. Ottltop. St. Lorris. v 101, i.6, p525-32, Jn)J., 1992 7, ]ONES, T K ; HENSEN, C.K.; SINGER, M.T; KESSLER, H P. Dental implications of nickel hypersensityvity,f. Prasflt Dcttt v.56, n.4, p.507-9, Oct., 1986. 8 KEROSUO, H.; KUALLAA, A; KEROSUO, E.; KANERVA, L.; FIENSTEN-PETTERSEN, A. Nickel allergy ln adolescenis in relation to orthodontic treatment and piercirg of ears- Arr. I. Orthod. Dcntofnc. Orlrop St. Loujs. r'.i09, n.2, p.1,le-5.1, Feb., 1996. 9 MAGNUSSO, N B.; BERGMAN. M.; BERGMAN. B.; SOREIvLA.RK R. Nickel allergy and nickel-containing dental alloys Scnrd. I. Det1f. Res. V 90, p.1,63-7, 1982. A?UD DUNLAP, C.L.; VINCENI S.K.; BARKER, B.F. Allergic reaction to orthodontic wire: report of a c^se. I AIlt. DetF lrl,4ssoci. Chicago. r'.118, p 449-50, Apr, 1989. l0 PARK, HY.; SHEARER. T.R. In vitlo release of nickel and chromiunt from simulated orthodontic appliances. At.l. Ott'lrcd. St. Louis. \,84, n2, p.1,56-9, 1983. 11. RICKLES, N.H. Allergy in surface lesions of the oral mucosa. Ornl Srrrg. Oml Med Ornl Pnfhol v.33, r...5, p.744-54, M^y, 1972 12. SCHRIVER, W.R., SHEREFF, R.H; DOMINITZ, J.M.; SWINTAK, E.F Atlergic response to stainless steel wire. Ornl jtg. Ornl Med. Onl P1tltol r'.42, n 5, p 578-81, Nov., r976. 56 Orfoda fin Gnticlttl v. I, n. 1, abr 1997