Procedimentos para Intervenção Multidisciplinar do Programa de Caminhada Orientada da Faculdade de Educação Física e Desportos da UFJF Área Temática: SAÚDE Prof.Dr. José Marques Novo Júnior Centro de Atenção à Saúde CAS Programa de Caminhada Orientada Pró-Reitoria de Extensão No.4331/2003-31 Faculdade de Educação Física e Desportos Universidade Federal de Juiz de Fora Palavras-chave: caminhada orientada, atenção à saúde, intervenção multidisciplinar Resumo Este projeto apresenta uma proposta de procedimentos para a ação multidisciplinar na atenção à saúde de média complexidade no contexto do SUS. Tais procedimentos apresentam uma estrutura técnica, baseada nas recomendações de vários consensos médicos, cuja execução etapa a etapa será efetiva se a interdisciplinaridade contemplar os princípios norteadores do próprio SUS (integridade, eqüidade e universalidade), convergindo para a resolutividade das ações, tendo como resultado a humanização da assistência. Nessa estrutura, configurada como um protocolo orientador das ações centradas no paciente, estão contemplados: o encaminhamento, o acolhimento, a orientação, a prescrição e o acompanhamento da atividade física, respeitando-se as necessidades individuais. Os procedimentos que tem sido executados dentro do Programa de Caminhada Orientada da UFJF são: 1-triagem de pacientes, com consulta prévia ao médico da UBS; 2-preenchimento da guia de encaminhamento e atestado médico; 3-acolhimento pelo programa; 4-avaliação clínico-cardiológica; 5-avaliação fisioterapêutica; 6-avaliação morfo-funcional; 7-identificação do perfil nutricional; 8- identificação do perfil psico-fisiológico; 9-prescrição, orientação e acompanhamento dos exercícios físicos; 10-avaliações periódicas. Por último, mas não menos importante, as reuniões da equipe devem ocorrer periodicamente, com o intuito de padronizar o atendimento e serviços, de facilitar a comunicação através de uma linguagem comum e de construção do conhecimento científico, com discussões de casos específicos. Introdução O Programa de Caminhada Orientada da Faculdade de Educação Física e Desportos, cadastrado na Pró-Reitoria de Extensão da UFJF sob No. 4331/2003-31 tem investido na formação de recursos humanos capazes de atender às demandas da saúde pública brasileira, no contexto da atenção secundária à saúde, especificamente aos indivíduos sob o risco de desenvolver ou portadores de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT) que possam ser encaminhados pelo Sistema Único de Saúde visando a realização de atividade física como
ação não-farmacológica ao tratamento de sua doença. Uma vez formada a equipe multiprofissional, o grande desafio agora é possibilitar o atendimento aos pacientes encaminhados pelo SUS à prática diária de exercícios. Tal como mencionado pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) em relação às atribuições e competências da equipe de saúde da família, compreendendo, até o momento, o médico, o enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e o agente comunitário de saúde, torna-se evidente a necessidade de inserção de outros profissionais a essa equipe que visa a prevenção da diabetes e da hipertensão. Mesmo assim, não há indicações nesse documento, das características que essa equipe deve possuir nem mesmo como ela deve conduzir suas ações interdisciplinares. Com o trabalho de NOVO Jr. et al. (2006), alguns princípios e diretrizes são discutidos, colocando-nos em condições da abordar aspectos mais técnicos da intervenção para esse modelo de equipe. Desse modo, os procedimentos aqui propostos agregam, na atenção à saúde de média complexidade, os princípios norteadores do SUS (integralidade, eqüidade, universalidade); a interdisciplinaridade; a humanização da assistência, assegurando acolhimento e vínculo; e a resolutividade das ações. A parceria do Programa de Caminhada Orientada com o Serviço de Controle da Hipertensão, Diabetes e Obesidade (SCHDO) da Prefeitura de Juiz de Fora, possibilitou a definição das estratégicas para a elaboração das principais condutas de intervenção interdisciplinar, o que ocorreu através dos estágios curriculares realizados pelos acadêmicos da educação física. Identificou-se que a abordagem conjunta da diabetes mellitus e da hipertensão, aliada à prática regular de exercícios físicos, justifica-se pela apresentação dos fatores comuns às duas patologias, tais como colocadas pelo Ministério da Saúde (2002): etiopatologia: identifica-se a presença, em ambas, de resistência insulínica, resistência vascular periférica aumentada e disfunção endotelial; fatores de risco: obesidade, dislipidemia e sedentarismo; tratamento nãomedicamentoso: as mudanças propostas nos hábitos de vida são semelhantes para ambas as situações; cronicidade: doenças incuráveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente; complicações crônicas: podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; geralmente assintomáticas. Além disso, a possibilidade de associação das duas doenças é da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. Sendo a inatividade física, um dos fatores de risco mais importantes para as doenças crônicas não transmissíveis, junto à dieta e uso do fumo, não há como conseqüência, somente doenças e sofrimento pessoais, mas também um custo econômico significativo, tanto para os indivíduos como para a sociedade, em vista das seqüelas que causa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Em virtude da complexidade inerente do ambiente SUS visando a inclusão do profissional de educação física, foi necessário primeiramente, que priorizássemos o treinamento e a qualificação de recursos humanos, tanto de acadêmicos como de pessoal técnicoadministrativo, identificando diretrizes e as bases de uma equipe multidisciplinar (NOVO JR. et al., 2005; NOVO JR. et al., 2006). Assim, este projeto de extensão iniciou-se fora do contexto do Sistema Único de Saúde atendendo às pessoas que por vontade própria buscavam aprimorar a caminhada que já praticavam, ou que por recomendação médica, amenizar os sintomas ou as complicações de sua doença. Neste último caso, pessoas com baixo risco cardiovascular. Os dias e horários das aulas de orientação foram definidos de acordo com o calendário acadêmico. Os procedimentos iniciais basearam-se apenas nas atividades rotineiras de anamnese, avaliação física e teste de caminhada de 1600 metros, para estimar o consumo de oxigênio e a freqüência cardíaca máxima. No decorrer das aulas, exercícios de alongamento e de aquecimento, com orientações quanto à respiração e à postura durante a atividade. Com o controle da freqüência cardíaca dentro da zona alvo de treinamento, as atividades praticamente eram realizadas somente pela educação física.
Uma vez identificadas as características que uma equipe multidisciplinar deve possuir frente à atenção integral à saúde (PINHEIRO e MATTOS, 2001), o próximo e grande desafio seria definir o como fazer, em termos de ações interdisciplinares (SOUZA, 1999). Justificativa: NASF: Núcleo de Apoio à saúde da família (Portaria No.154, de 24 de janeiro de 2008, do Ministério da Saúde) ver DOU-Seção1-No.43, terça-feira, 4 de março de 2008, pág.38-39, ISSN 1677-7042 Objetivos Elaboração de um protocolo que defina parte das competências da educação física numa equipe multidisciplinar na rede SUS, que viabilizasse o envolvimento de pessoal técnicoadministrativo, de professores e de acadêmicos dos cursos da área da saúde existentes na própria universidade. Metodologia Foram realizadas visitas periódicas ao SCHDO/SUS, visando identificar os procedimentos padrões já implantados na atenção à saúde de média complexidade, considerando-se os aspectos epidemiológicos da cidade e região em relação à incidência da hipertensão e diabetes aliada à obesidade e ao sedentarismo. As visitas foram baseadas em ações de observação dos atendimentos e das avaliações clínicas; de palestras de cunho informativo nas chamadas salas de espera onde os pacientes aguardavam a chamada para a consulta médica; e da pesquisa dos prontuários e dos registros de usuários do serviço. No sentido da padronização dos procedimentos, estes foram construídos segundo as diretrizes dos consensos e de suas respectivas normatizações (CONSENSOS MÉDICOS, 2006): - V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - Sociedade Brasileira de Cardiologia. - Diretriz da Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica, 2006. - Posicionamentos do Colégio Americano de Medicina do Esporte sobre Hipertensão Arterial e Atividade Física. - Posicionamentos do Colégio Americano de Medicina do Esporte sobre Diabetes Mellitus e Atividade Física. - I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica-SBC, 2005 - Política Nacional de Alimentação e Nutrição Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional/SISVAN. - Normatização Cirúrgica Bariátrica Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde, 2005. - Dietary Guidelines for Americans, 2005 - Guideline do Manejo da Diabetes Mellitus Associação Americana de Diabetes e Consenso Nacional de Diabetes. - Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) do Instituto Nacional de Câncer (INCA) do Ministério da Saúde - Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante.
Resultados Identificamos vários procedimentos que são importantes pela seqüência na qual deverão ser respeitados, no sentido de garantir a qualidade da informação e a resolutividade das ações pretendidas. Critérios de encaminhamento para referência e contra referência, visando a atenção à saúde de média complexidade e antes mesmo de iniciar qualquer atividade física: Critérios para admissão de pacientes hipertensos: - Hipertensão arterial estágio 3 (PAS >180 e/ou PAD > 110 mmhg), Grupo C (presença de lesão em órgão alvo, diabete mellitus, e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável), de difícil controle; - Hipertensas grávidas; - Hipertensos jovens (- 30 anos), em uso de medicação, com níveis tensionais sem controle; - Obesidade grau III (IMC > 40); - Hipertensos enviados por cardiologistas, que estejam dentro dos critérios Critérios para admissão de pacientes diabéticos: - Diabetes Mellitus tipo I: Virgens de tratamento, em uso de medicação, mas com difícil compensação, ou que estão sendo encaminhados por um endocrinologista; - Diabetes Mellitus tipo II com: fracasso terapêutico com hipoglicemiante oral, dieta adequada em não obesos, e complicações tardias do DM (oftalmológicas, cardiológicas ou renais) Procedimentos de triagem na avaliação inicial Cadastramento/ Histórico Para o cadastramento de um novo paciente, deve-se incluir uma nova pasta ao arquivo de pacientes, constando a identificação, dados pessoais e também seu histórico médico e encaminhamento da atenção primária da saúde (pelas Unidades Básicas de Saúde-UBS). Esta nova pasta deve receber um número de registro. Na pasta, o questionário do Hiperdia e uma ficha de controle devem ser incluídos, onde constam: data de consultas, resultados de exames e medicamentos utilizados. Os pacientes deverão ser obrigatoriamente encaminhados pela UBS, já com os seguintes documentos: histórico da doença, esquema terapêutico atual e exames laboratoriais possíveis de se pedir no ambiente da atenção primária ( cesta básica dos exames, como sangue, urina, ECG, e RX de tórax, se necessário). Observação importante: se o paciente tiver lesão em órgão alvo, mas se mantiver controlado clinicamente, sem sinais de progressão do quadro, este paciente poderá se manter na UBS (salvo outros critérios). Recomendações iniciais aos pacientes Após ser realizado o cadastro do paciente, o mesmo é encaminhado para uma consulta com a assistente social do Programa de Caminhada Orientada, que explicará melhor sobre a doença e fará as recomendações iniciais ao paciente. Depois é encaminhado ao serviço de enfermagem/nutrição, onde será orientado quanto à dieta e auto-aplicação de insulina (se necessário).
Marcação da primeira consulta médica Ao realizar seu cadastro, o paciente deverá ter a sua primeira consulta médica agendada. O paciente será consultado por um endocrinologista, ou cardiologista, dependendo de sua patologia: diabetes ou hipertensão, respectivamente. O paciente será encaminhado para outras especialidades médicas caso seja necessário. Solicitação dos exames A princípio, o médico fará a solicitação da cesta básica de exames. Caso sejam necessários outros exames, não incluídos nesta cesta, o médico fará a devida solicitação. Alguns exames deverão ser repetidos mensalmente para controle. Marcação prévia do retorno (com exames) Ao sair da consulta o paciente já tem a sua próxima consulta agendada, esta deverá ser feita com os exames solicitados pelo médico, já prontos. Retorno: medicação adequada No retorno, o médico irá receitar ao paciente seu tratamento medicamentoso (caso necessário) e solicitar os exames para controle. Procedimentos de triagem para encaminhamento à atividade física supervisionada Paciente compensado O paciente que se encontra clinicamente estável, poderá obter a liberação médica para a realização de atividade física supervisionada. O médico preenche a guia de encaminhamento anexando-a ao atestado de sua indicação para os exercícios. Consulta ao ortopedista, neurologista e fisioterapeuta Após ser liberado pelo seu médico, o paciente deverá passar por uma consulta, caso haja indicação evidente, para a verificação das condições dos sistemas musculoesquelético e neuromuscular, sendo então liberado ou não para a prática de atividade física, cuja restrição ou disfunção deverá constar da guia de encaminhamento anteriormente preenchida. O Programa de Caminhada Orientada Estrutura para a orientação à prática da caminhada Uma vez definidos os procedimentos acima, houve a necessidade de adaptação da estrutura da Faculdade de Educação Física e Desportos da UFJF, visando atender tanto à demanda das UBS s como do Centro de Atenção à Saúde da Universidade Federal de Juiz de Fora (Hospital Universitário, média complexidade). Por questão de otimização e viabilização de um atendimento com qualidade aos pacientes, definiu-se oito turmas em dois períodos: de manhã (das 7:30 às 8:30 hs; e das 8:30 às 9:30 hs) e à tarde (das 17:00 às 18:00 hs; e das 18:00 às 19:00 hs), em dois dias da semana, às segundas e quartas, e às terças e quintas-feiras. Nos demais dias da semana, cada paciente receberá orientações específicas e individualizadas da caminhada que deverá fazer. Tal procedimento só será executado a partir do momento que cada indivíduo tenha condições de avaliar o seu esforço e executar a atividade proposta, segundo as orientações cuidadosas e responsáveis da equipe.
O acolhimento e avaliações pertinentes Tanto o acolhimento como as avaliações, são realizadas nos mesmos horários das turmas, agendadas previamente. Apesar do cuidado na seleção inicial dos pacientes aptos à atividade física, é realizada nova triagem, seguida dos seguintes procedimentos: avaliação clínicocardiológica; avaliação fisioterapêutica; avaliação morfo-funcional; identificação do perfil nutricional; identificação do perfil psico-fisiológico; prescrição, orientação e acompanhamento dos exercícios físicos; avaliações periódicas. Critérios de Inclusão ao Programa de Caminhada Orientada - Usuários do SUS, sabidamente portadores de Hipertensão e/ou Diabetes Mellitus, que sejam residentes no município de Juiz de Fora; - Os portadores de HAS e DM precisam estar consultando o seu médico periodicamente (controle médico periódico) e compensados clinicamente. - O usuário deverá estar acompanhado quando houver dificuldade de deambular. - O usuário deverá estar ciente das normas de funcionamento do Programa de Caminhada Orientada, de acordo com o Manual do Aluno e assinar o termo de compromisso. - É necessário estar com resultados de exames recentes (em acordo com os Consensos anteriores citados). Critérios de Exclusão específicos para a Atividade Física (de acordo com os Consensos citados anteriormente): - Restrições ortopédicas ao Exercício Físico; - Fase de reabilitação I e II para pacientes com necessidade de reabilitação cardíaca no pósoperatório; - Pacientes com cardiopatia instável, angina instável, arritmia atrial ou ventricular não controlada, estenose aórtica severa (gradiente sistólico de pico maior que 50 mmhg com orifício de valva aórtica menor que 0,75 cm no adulto, taquicardia sinusal não controlada (FC maior que 120 bpm), insuficiência cardíaca descompensada; bloqueio AV 3º grau sem marcapasso, miocardite ou pericardite aguda; - Tromboflebite, - Diabetes não controlada (glicemias > 200 mg); - Problemas metabólicos como tireoidite, hipovolemia, hipo ou hiperpotassemia; - Infradesnível de ST maior que 2 mm de início recente; - Embolia recente; - Pacientes com retinopatia proliferativa; - Doença sistêmica aguda; - Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial descompensados; - Pressão arterial sistólica maior que 200 mmhg; - Pressão diastólica maior que 120 mmhg; Critérios Gerais de Exclusão ao Programa de Caminhada Orientada: - Usuários SUS que não atenderem as condições citadas acima na inclusão; - Usuários SUS que faltarem mais de 25% das atividades propostas pela equipe do programa, sem justificativa plausível; - Usuários SUS que não aceitarem as orientações da equipe multiprofissional, tanto nos horários supervisionados e principalmente nas atividades auto-monitoráveis Pólo de Educação Permanente Mais do que uma estrutura física é propriamente um ambiente que tem como objetivo promover a Educação Permanente, mobilizando usuários, médicos das UBS s, agentes de
saúde e a equipe do Programa de Caminhada Orientada para a busca constante do conhecimento. Além de palestras de caráter informativo aos pacientes, em linguagem acessível, o Programa, enquanto projeto de extensão, propõe organizar diversos eventos acadêmico-científicos (Cursos, Palestras, Seminários, Workshops, etc) voltados para os médicos das UBS s, para os profissionais do programa e demais profissionais da área da saúde. Pólo de Atividade Física Do mesmo modo, juntamente com parcerias externas (Prefeitura e SUS), a idéia principal é incentivar as pessoas à prática regular de exercícios físicos, desenvolvendo estratégias de integração e de socialização, como prática da Inclusão Social através do exercício (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Por outro lado este pólo compreende todas as ações aqui propostas, onde o paciente deve ser acompanhado por profissionais capacitados, a fim de que haja segurança e eficácia nos resultados desejados, além de estar sendo constantemente educado à incorporação do hábito de atividade física em sua vida. Tem sido dado enfoque ergonômico, observando possíveis alterações decorrentes do ambiente de trabalho, domiciliar e de atividade física prévia. Todos os registros diários são encaminhados periodicamente ao médico que inicialmente indicou o paciente para a atividade física. Conclusão Se o novo modelo proposto visa a atenção integral à saúde do cidadão, através das ações de uma equipe multidisciplinar, torna-se evidente dois aspectos: que é importante a identificação de procedimentos específicos e a formação de recursos humanos com qualidade. Essa é a intenção deste trabalho, cujas ações têm sido constantemente experimentadas, alteradas e adaptadas em nosso programa. Pretende-se que as propostas aqui apresentadas, se entendidas como modelo, possam direcionar os mais diferentes projetos voltados à solução dos desafios da saúde pública brasileira; e se, como procedimentos, possam ser realizados de acordo com os recursos disponíveis, respeitando-se as características locais e regionais. Referências bibliográficas CONSENSOS MÉDICOS. Disponível em <http://www.consensos.med.br>. Acesso em 09/ago/06. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus Brasília, 2002 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Promoção da Atividade Física - Agita Brasil, Portaria No.1893, 15 out 2001 NOVO JR., José Marques; LIMA, Jorge Roberto Perrout; MATTA, Marcelo de Oliveira; DA SILVA, Lílian Pinto; CHICOUREL, Ellizabeth Lemos. Programa de Caminhada Orientada. IN: SOUSA, Ana Inês (Org.). Navegar é preciso...transformar é possível. VIII Congresso
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