Exemplo PROTOCOLO DE TRASLADO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Documentos relacionados
Ámbito: Xerencias de Atención Primaria e Centros de Saúde. Exemplo

1.- Obxecto. 2.- Requisitos: Poderán solicitar as axudas que cumpran os seguintes requisitos:

ANEXO I NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMEROBLOQUE ANDAR PORTA NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

Bolsas da Fundación SGAE para a ampliación de estudos internacionais Curso 2014/2015

CONCELLO DE PONTEDEUME (A CORUÑA) Nº SS.SS TELÉFONO DE CONTACTO NACEMENTO PARENTESCO

2 Prestacións económicas da Seguridade Social

Requisitos para subir documentos ao

PREGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE OS CAMBIOS NO CALENDARIO DE VACINACIÓN

ANEXO V PROCEDEMENTO CÓDIGO DO PROCEDEMENTO DOCUMENTO TIPO NOME DA VÍA NUM BLOQ PISO PORTA

TÉCNICO/A SUPERIOR DE PREVENCIÓN DE RISCOS LABORAIS TÉCNICO/A DE GRAO MEDIO EN PREVENCIÓN DE RISCOS LABORAIS

O emprego con apoio e a figura da/o preparadora/or laboral:

I. DISPOSICIÓNS XERAIS

DOCUMENTACIÓN DUNHA EXPLOTACIÓN GANDEIRA MANUAIS PARA O CUMPRIMENTO DA CONDICIONALIDADE

San Caetano Santiago de Compostela

PROCEDEMENTO FACTURA ELECTRÓNICA - UNIVERSIDADE DE VIGO 2015

A, B (Deberá completarse con todas as facturas correspondentes aos investimentos realizados no 2011), C, G, H, I

VICEPRESIDENCIA E CONSELLERÍA DE PRESIDENCIA, ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS E XUSTIZA

CONSELLERÍA DE CULTURA, EDUCACIÓN E ORDENACIÓN UNIVERSITARIA

BS402B - Novo ingreso/renovación de praza en escolas infantís 0-3 para fillas/os do persoal da Xunta de Galicia.

NADAL Obxecto

Artigo 1.- OBXECTO DO REGULAMENTO. Artigo 2.- TITULARIDADE E ADMINISTRACIÓN DA MARCA.

finalidade beneficiarias actividades subvencionables normas específicas de subvencionabilidade obrigas

FONDO SOLIDARIO DE LIBROS, AXUDAS PARA A ADQUISICIÓN DE LIBROS DE TEXTO E MATERIAL ESCOLAR

Puntazo de Encontro speed-dating cultural

CONDICIÓNS DE SOLICITUDE DE RESERVA RENOVADORES Curso completo

Residencia de Estudantes. Normas Curso académico 2014 / 2015

AXENCIA PARA A MODERNIZACIÓN TECNOLÓXICA DE GALICIA

DOG Núm. 30 Luns, 12 de febreiro de 2018 Páx. 9746

A orde das axudas do Plan Apícola 2018 será publicada no mes de marzo. A subvención repartirase nesta orde prioridade e coa porcentaxe máxima de:

CONSELLERÍA DE CULTURA, EDUCACIÓN E ORDENACIÓN UNIVERSITARIA

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO MINISTERIO DE DEFENSA

DOG Núm. 13 Xoves, 21 de xaneiro de 2016 Páx e a inserción profesional das persoas mozas incluídas no ficheiro do Sistema

SOLICITUDE DE USO DA SALA XIMNASIO/MUSCULACIÓN DO ESTADIO DE SAN LÁZARO Tempada 2016/2017

TR341 D-FOMENTO DO EMPREGO AUTÓNOMO

CONSELLERÍA DE CULTURA, EDUCACIÓN E ORDENACIÓN UNIVERSITARIA

Proxecto de orde do de de 2015, pola que se regula a composición, organización e funcionamento dos consellos de saúde de área.

ORDENANZA FISCAL REGULADORA DA TAXA POLA UTILIZACION DA PISCINA MUNICIPAL E DEMAIS INSTALACIONS ANEXAS

PRAZAS LIMITADAS. GRUPO MÁXIMO DE 15 PERSOAS

NORMATIVA DE TRANSFERENCIA E RECOÑECEMENTO DE CRÉDITOS DA UNIVERSIDADE DE VIGO

Dirección Xeral de Educación, Formación Profesional e Innovación Educativa CIFP DO SISTEMA EDUCATIVO DE GALICIA. Versión Modificación Data

ARXENTINA LISTAXES PROVISIONAIS DAS SOLICITUDES ADMITIDAS E EXCLUÍDAS DO PROGRAMA "CONECTA CON GALICIA" 2017 (ACTIVIDADES AO AIRE LIBRE)

Condicións legais do programa de puntos R Residencial OBXECTO

Facultade de Ciencias Empresariais e Turismo

CONCURSO DE CONCESIÓN DE SUBVENCIÓNS A ENTIDADES DEPORTIVAS E CLUBS PARA A REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS, ANO 2015 EXPEDIENTE DE SOLICITUDE

INSTRUCIÓNS A TER EN CONTA PARA EFECTUAR A MATRÍCULA

DOG Núm. 149 Xoves, 7 de agosto de 2014 Páx

certificados de profesionalidade e acreditacións parciais acumulables TEXTO:

CALENDARIO XERAL PAU 2016 ACCESO CURSO

2.2. XORNADA LABORAL.- A xornada laboral será de 30 horas semanais, de luns a venres.

Acceso ao sistema universitario de Galicia PAU e Preinscrición Instrucións para os estudantes

MANUAL DE INSTRUCIÓNS DE ACCESO E FUNCIONAMENTO DO EXPEDIENT-E

PIALE Integración en lingua portuguesa

BOLSA DE EMPREGO BEN EMPREGADO III

Potencias e radicais

Nº 103 Mércores, 2 de xuño de 2010 DIARIO OFICIAL DE GALICIA 9.915

Este proxecto técnico foi aprobado no Pleno do Consello Galego de Estatística do día 21 de decembro de 2012

CONSELLERÍA DE PRESIDENCIA, ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS E XUSTIZA

5ª ENQUISA SOBRE TECNOLOXÍAS DA INFORMACIÓN E DAS COMUNICACIÓNS AO ESTUDANTADO DA USC

FILLAS DE MARÍA INMACULADA

Servizo de Seguridade Alimentaria nas Producións Gandeiras (SERSEGAL)

MESTRADO EN PROCESOS DE DESEÑO E FABRICACIÓN MECÁNICA

ANEXO I BASES DA CONVOCATORIA BOLSA DE FORMACIÓN PARA DESENVOLVER ACTIVIDADES DE APOIO AOS PROGRAMAS DE INTERCAMBIO INTERNACIONAL

de solicitudes comezará o día seguinte ao da publicación da convocatoria no B.O.P. e rematará o día 23 de outubro de 2017.

ESTATÍSTICA DE VIOLENCIA DE XÉNERO 2016 (2º semestre e total 2016) OPERACIÓN ESTATÍSTICA Nº 25801

INSTRUCCIÓNS PARA CUBRIR OS IMPRESOS DE SOLICITUDE DE REXISTRO REGA

CONVOCATORIA DE ADMISIÓN E MATRÍCULA NOS ESTUDOS DE DOUTORAMENTO DA UNIVERSIDADE DA CORUÑA (UDC), CURSO 2015/2016

CTO. GALEGO DE NATACIÓN ABSOLUTO OPEN E JÚNIOR DE VERÁN

ORDENANZA Nº 40: ORDENANZA REGULADORA DOS PREZOS PÚBLICOS DAS ESCOLAS MUNICIPAIS DE MÚSICA E ARTES ESCÉNICAS.

Conceitos PARTE III Conceptos PARTE III

Convocatoria Valorización de Resultados de Investigación 2012

Ordenanza Reguladora da Taxa por expedición de documentos administrativos e outros servizos municipais RESPONSABLES

NORMATIVA DE ATENCIÓN Á DIVERSIDADE DA UNIVERSIDADE DA CORUÑA (Aprobada no Consello de Goberno do 23 de novembro de 2016)

Probas de acceso aos ciclos formativos de formación profesional. Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria

PROCEDEMENTO DE CONEXIÓN A SERVIDORES E EQUIPOS DA REDE DE DATOS INTERNA DA UDC

III Certame de Fotografía Comercial Parque Empresarial de O Milladoiro

Normativa específica para a simultaneidade do Grao en Administración e Dirección de Empresas e Grao en Dereito

Regulamento de estudos de doutoramento. Exposición de motivos

REGULAMENTO DE RÉXIME INTERNO DO GRUPO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓXICA EN CATÁSTROFES E EMERXENCIAS DO COLEXIO OFICIAL DE PSICOLOXÍA DE GALICIA

Protocolo. Atención educativa domiciliaria

Este proxecto técnico foi aprobado no Pleno do Consello Galego de Estatística do día 20 de maio de 2011

(Para cubrir no "Diario Oficial de Galicia) SUMARIO: de outubro de 2016, da Dirección Xeral de Centros e Recursos Humanos,

Que é a... Responsabilidade Civil Xeral?

Regulamento de Prácticas en Empresa do Máster de Enerxía e Sustentabilidade

Praza de Europa, 5 A 4º Polígono de Fontiñas SANTIAGO DE COMPOSTELA

MAPA DE RECURSOS: Instalacións Portuarias

BASES QUE REGULAN A CONVOCATORIA DE BOLSAS PARA O INICIO DE ESTUDOS EN MÁSTER OFICIAL NO CURSO ACADÉMICO 2017/2018

EXPOSICIÓN DE TEMAS FASES DO TRABALLO. 2. Xustificación necesidade utilidades. 3. Motivación introdutória 3º ESO

MANUAL PROGRAMA PEDIMENTOS UNIVERSIDADE DE VIGO PERFIL SOLICITANTE

ACORDO: Artigo 1. Obxecto

Máquinas Recreativas. Guía de usuario

ANEXO 4. Política e obxectivos de calidade

(Para cubrir no -Diario Oficial de Galicia-) SUMARIO

BASES DO SERVIZO CAMPAMENTOS DE VERÁN 2016

ESTA REITORÍA RESOLVE

PRAZOS: Alumnado actual do centro

ESCOLAS DE VERÁN PROGRAMA MUNICIPAL DE CONCILIACIÓN DO DEPARTAMENTO DE EDUCACION E CIDADANÍA. - PRAZOS DE INSCRICIÓN -

Que é unha rede de ordendores?

Convocatoria ordinaria de 2014

clases sen 30 outubro 2novembro 11novembro 31 xaneiro 28abril XUNTA DE GALICIA información para os centros docentes curso

5.908 DIARIO OFICIAL DE GALICIA Nº 57 Martes, 24 de marzo de 2009

Transcrição:

Protocolo nº1/07 Traslado Historias Clínicas Data: 01 novembro de 2007 Número: 1/07 Rev.1ª Área: Dirección Asistencial Departamento: Dirección Médica A. INTRODUCCIÓN PROTOCOLO DE TRASLADO DE S CLÍNICAS A Historia Clínica é o conxunto de documentos nos que se conteñen os datos, as valoracións e as informacións de calquera tipo sobre a situación e a evolución clínica dos pacientes ao longo do seu proceso asistencial, así como a identificación dos médicos e dos demais profesionais que interviñeron neste. Trátase, polo tanto, dun documento fundamental na relación médico-paciente onde se reflicten dereitos recoñecidos na Constitución como fundamentais (dignidade da persoa, vida e integridade física e moral, intimidade, protección da saúde). Poren, para garantir estes dereitos, faise necesario estandarizar a maneira de trasladar as historias clínicas tanto en centros da nosa área de saúde como a transferencia a centros doutra área ou servizo de saúde, así como a remisión de copias aos xulgados, a inspección sanitaria ou ao propio interesado. Mediante este protocolo preténdese constituir un procedemento áxil e seguro que cumpra os criterios relativos á custodia, conservación e confidencialidade. B. ACCESO ÁS S CLÍNICAS. PACIENTE: Segundo establece o art. 18 da Lei 41/2002 e o art. 19 da Lei 3/2005 o paciente ten dereito de acceso á documentación da historia clínica e a obter copia dos datos que figuren nela. Este dereito de acceso poderá exercitarse por representación debidamente acreditada. Non se poderá dar copia o paciente daqueles documentos que formen parte da súa historia clínica na que conste o nome e apelidos ou calquera outra identificación de terceiros ou a criterio do facultativo anotacións subxectivas deste. Pág. 1 de 10

PACIENTES MENORES E PACIENTES INCAPACITADOS: O Dereito de acceso á documentación da Historia Clínica osténtano os represetantes legais, no caso dos incapacitados, e os titulares da patria potestade, no caso de menores. Nestes casos deberase cubrir a solicitude establecida para os efectos (Anexo IV) e aportar a documentación que en dita solicitude se establece. Cabe dicir que a maioria de idade, a efectos sanitários, esta establecida nos 16 anos segundo establece a lei básica 41/2002. OUTROS FACULTATIVOS E PROFESIONAIS SANITARIOS: O acceso estará xustificado sempre pola asistencia sanitaria dos pacientes e suxeito a un específico deber de segredo. (Art. 16.6 da Lei 41/2002). PERSOAL DE ADMINISTRACIÓN E XESTIÓN: Só poderán acceder aos datos da Historia Clínica relacionados coas súas propias funcións. PACIENTE FALECIDO: Os centros sanitarios e os facultativos de exercicio individual só lles facilitarán o acceso á Historia Clínica dos pacientes falecidos ás persoas vinculadas a el, por razóns familiares ou de feito, agás que o falecido o prohibise expresamente e así se acredite. En calquera caso, o acceso dun terceiro a Historia Clínica motivado por un risco para a súa saúde limitarase aos datos pertinentes. Non se facilitará información que afecte a intimidade do falecido nin as anotacións subxectivas dos profesionais, nin que prexudiquen a terceiros. FINS XUDICIAIS, EPIDEMIOLÓXICOS, DE SAÚDE PÚBLICA, DE INVESTIGACIÓN OU DE DOCENCIA: O acceso á historia clínica con estes fins obriga a preservar os datos de identificación persoal do paciente, separados dos de carácter clínico-asistencial, de xeito que como regra xeral quede asegurado o anonimato, agás que o propio paciente dera o seu consentimento para non separalos. Exceptúanse os supostos de investigación da autoridade xudicial nos que se considere imprescindible a unificación dos datos. Todo o persoal que acceda a información contida na historia clínica queda suxeito o deber de segredo profesional. Constancia de acceso. Aos efectos de que quede constancia do acceso e o uso a unha historia clínica por parte de terceiras persoas, deberá incluirse unha breve referencia na historia onde se faga constar o motivo que xustifique o acceso. Pág. 2 de 10

C. TRASLADO DAS S CLÍNICAS O traslado das historias clínicas realizarase sempre a través da Xerencia de Atención Primaria (Dirección Médica/ Departamento de Historias Clínicas) agás cando o traslado se produce entre Centros de Saúde dependentes da Xerencia de Atención Primaria de Ourense non sendo necesario neste caso o seu envio a Xerencia. É obrigatorio a utilización dos seguintes modelos no traslado das historias clínicas co fin de evitar erros: ANEXO I: Petición de Historias Clínicas dende os Centros (galego-castelán). ANEXO II: Solicitude de Historia clínica dende a Xerencia de Atención Primaria. ANEXO III: Envío de Historia Clínica dende a Xerencia de Atención Primaria (Recibín). ANEXO IV: Solicitude de copia de Historia Clínica polo paciente ou polo seu representante. D. NORMATIVA REGULADORA Convenio do Consello de Europa sobre os dereitos do home e a biomedicina asinado o 4 de Abril de 1977 (Convenio de Oviedo). Art. 18 e 43 da Constitución Española ( dereito a intimidade e dereito a protección da saúde ). Lei 14/1986, do 25 de abril, xeral de sanidade. Lei 41/2002, do 14 de novembro, Básica reguladora da Autonomía do paciente e dos dereitos e obrigacións en materia de información e documentación clínica. Lei Galega 3/2001, reguladora do Consentimento Informado e da Historia Clínica dos pacientes (modificada pola lei 3/2005). Lei 15/1999 de 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal. PETICIÓN DE S CLÍNICAS I. Procedemento a seguir para solicitar historias clínicas entre Centros de Saúde pertencentes a Xerencia de Atención Primaria de Ourense por unha nova adscrición ou por un cambio voluntario de facultativo. O departamento de admisión deberá cumprimentar o Anexo I con todos os datos que nel se piden: - Centro solicitante e facultativo que ten asignado. - Nome e apelidos, CIP completo (estes datos podense troquelar da tarxeta sanitaria no espazo que hai na parte superior da folla de solicitude). - Centro o que se solicita e facultativo que tiña asignado. A solicitude daráselle rexistro de saída e enviarase ao Centro correspondente por valixa (correo interno) ou por fax. Utilizarase unha das dúas opcións para evitar a duplicidade de solicitudes. Pág. 3 de 10

II. Procedemento para a solicitude de historias clínicas a Centros do Servizo Galego de Saúde non dependentes da XAP de Ourense: Os pasos a seguir son basicamente os establecidos no apartado anterior, coa diferenza que as solicitudes nestes casos deberán enviarse, preferentemente por correo interno, a Xerencia de Atención Primaria-Departamento de Historias Clínicas. III. Procedemento para a solicitude de historias clínicas a un centro de saúde fóra do Servizo Galego de Saúde (fóra de Galicia): Neste caso será necesario xuntar a documentación que a continuación se reflicte á folla de solicitude (Anexo I) debidamente cumprimentada, na cal figurará claramente o centro de orixe así como o seu enderezo. Documentación requirida: Fotocopia do DNI do paciente. No caso de menores de 16 anos ou incapaces: fotocopia do DNI da nai, pai ou titor e fotocopia do libro de familia ou fotocopia do documento polo que se declara a titoría. Sinatura do paciente (obrigatoria); se o paciente é un menor ou incapaz, sinatura do pai, nai ou titor. Sinatura e selo do facultativo/a correspondente ou do Xefe/a de Servizo ou unidade. ENVÍO DE S CLÍNICAS I. Procedemento a seguir ante as peticións de historias dende un Centro pertencente a X.A.P de Ourense: Unha vez recibida a solicitude (Anexo I) polo Centro de Procedencia do usuario/a, este comprobará si existe ou non a historia. De non existir, enviará notificación ao Centro solicitante no mesmo modelo de solicitude empregado, marcando no recadro non existe historia, e asemade, poñendo o selo e a data o carón do recadro. Si existe a historia deberá achegar o orixinal por correo interno ao centro solicitante a maior brevidade posible, previa revisión por parte do médico de família e enfermeira. Deberá quedar constancia do envío da devandita historia no correspondente rexistro de saídas. (De maneira opcional o Centro pode quedarse cunha copia da Historia). II. Procedemento para peticións de historias dende a Xerencia de Atención Primaria: Cando se reciba nun centro de saúde unha solicitude de Historia Clínica procedente da Dirección Médica, mediante o documento establecido ao efecto (Anexo II), deberá enviarse a maior brevidade posible o orixinal da historia clinica ao Departamento de Historias da Dirección Médica- se a petición foi feita dende un Centro pertencente ao Servizo Galego de Saúde-. O Centro quedarase cunha copia da Historia. Se a petición ten a súa orixe nun centro sito fóra de Galicia, enviarase ao departamento de Historias da Dirección Médica copia da historia clínica, quedando neste caso o orixinal no Arquivo de pasivo do Centro. Deberá deixarse constancia do envío no Rexistro de Saída do centro. En ámbolos casos antes do envío da historia, deberase informar ao facultativo e a enfermeira correspondente para a súa revisión, sempre que o considere necesario. Neste caso, deberase de proceder de forma rápida para evitar demoras. Pág. 4 de 10

De non atoparse a historia no arquivo do centro ou de non existir por calquera outro motivo será comunicado á Dirección Médica sinalando no correspondente Anexo II no recadro non consta historia e poñendo a data e o selo ao carón do devandito recadro. Se chegara unha petición de historia clínica, directamente ao Centro de Saúde sen que pasara antes pola Xerencia de Atención Primaria, remitirase a petición feita polo centro xunto coa copia ou orixinal da historia clínica segúndo corresponda a Dirección Médica- Departamento de historias clínicas- para axilizar a tramitación. III. Remisións de copias de historias clínicas ao xulgado. Naqueles casos en que o destinatario dunha historia clínica sexa un xulgado ou Inspección Médica deberase enviar orixinal e copia, para poder ser cotexada e tramitada dende a Xerencia. Unha vez feito isto, o orixinal reenviarase ao Centro correspondente a maior brevidade posible. Antes do envío deberase informar ao facultativo e a enfermeira correspondente para que proceda a súa revisión, se o considera necesario. RECEPCIÓN DE S CLÍNICAS Cando unha historia clínica sexa recibida nun centro de saúde procedente da Xerencia de Atención Primaria por mor da súa solicitude anterior, o persoal de admisión dese Centro de Saúde confirmará a súa recepción enviando o recibín asinado a Xerencia de Atención Primaria durante a semana seguinte a súa recepción, despois de comprobar que o envío é correcto; de non ser así, deberase notificar por teléfono ao Departamento de Historias da Dirección Médica.. SUBSTITUCIÓN DE CARPETAS DE S CLÍNICA Naqueles casos en que as carpetas das historias clínicas a trasladar se encontren estragadas o persoal de admisión deberá de proceder a abrir unha nova carpeta cumprimentando os datos administrativos de dita carpeta. A carpeta estragada meterase na carpeta nova e comunicaraselle ao facultativo correspondente este feito para que proceda a cumprimentar os datos clínicos que considere oportunos. PROCEDEMENTO A SEGUIR ANTE A PETICIÓN DE COPIA DE CLÍNICA POLO PROPIO INTERESADO OU PERSOA AUTORIZADA Naqueles casos en que o paciente ou o seu representante exerzan o seu dereito de solicitude de copia de historia clínica no propio centro de saúde (Artigo 18 da Lei 41/2002 e o art. 19 da Lei 3/2005), deberán cumprimentar a solicitude establecida ao efecto (Anexo IV) e xuntar a documentación correspondente que figura ao pé de dita solicitude. Pág. 5 de 10

Troquelar Datos da Tarjxeta Sanitaria ANEXO I.- SOLICITUDE DE TRASLADO DE S CLÍNICAS CENTRO SOLICITANTE: Centro de Saúde/ Centro de Salud Facultativo USUARIO/A DO QUE SE SOLICITA CLÍNICA: Nome e apelidos/nombre y apellidos CENTRO O QUE SE SOLICITA/CENTRO AL QUE SE SOLICITA Centro de Saúde/Centro de Salud Enderezo/Dirección Facultativo C.I.P. Completo Nº S.S. Provincia D.N.I. e Sinatura/Firma (Si é menor ou incapaz: pai, mai ou titor) Non existe Historia neste Centro No existe Historia en este Centro Historia enviada AUTORIZACIÓN PERSOAL / AUTORIZACIÓN PERSONAL Con este documento autorizo ao C.S. de... a solicitar o meu Historial Clínico ao Centro de Saúde que corresponda para o seu traslado. En.., a..de..de 200.. COORDINADOR ou RESPONSABLE MÉDICO Asdo./Fdo.: Pág. 6 de 10

ANEXO II: SOLICITUDE DE TRASLADO CLÍNICA FAX DATA: PARA: DE: DIRECCIÓN MÉDICA NÚMERO DE PÁXINAS: TELÉFONO: Se non recibe todas as páxinas, rogámoslle que nolo indique. Si no recibe todas las páginas, le rogamos que nos lo indique. TEXTO: Petición Historia Clínica Urxente Agradecería que nos enviasen a esta Dirección Médica, o antes posible, copias íntegras X orixinais da historia clínica do paciente que se indica, solicitada por mor do seu traslado a un novo Centro de Saúde. Nome CIP Facult. Anterior Envío Historia Non consta Historia Atentamente, O DIRECTOR MÉDICO Asdo.: Pág. 7 de 10

ANEXO III: ENVÍO CLÍNICA DENDE A X.A.P. OURENSE Rexistro de saída número: XXX / 2007 ENDEREZO COMPLETO Asunto: Remisión Historia Clínica En relación coa solicitude de data XX/XX/XXXX, achégase copia da historia clínica do seguinte paciente: Nome CIP Facult. Anterior Para a súa conformidade, agradeceriamos ENVÍEN ASINADO O ANTES POSIBLE este escrito de remisión de historias clínicas ó seguinte FAX: 988 066 375. R E C I B Í N Asinado: Atentamente, Ourense, XX de XXXXX de XXXX O DIRECTOR MÉDICO Asdo: Pág. 8 de 10

ANEXO IV.-SOLICITUDE DE COPIA DE CLÍNICA DATOS DO PACIENTE APELIDOS E NOME: Nº SS: DATA NACEMENTO: CENTRO SAÚDE: FACULTATIVO: ENDEREZO: POBOACIÓN: CP: PROVINCIA: TELÉFONO: DATA: APELIDOS E NOME: DNI: SINATURA: DATOS DO SOLICITANTE SE É DISTINTO DO PACIENTE ENDEREZO: POBOACIÓN: CP: PROVINCIA: TELÉFONO: DATA: SINATURA: Segundo se establece no art. 19 da lei galega 3/2001 reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos pacientes (modificada pola lei 3/2005), solicito se me facilite copia da historia clínica arriba indicada, aportando a documentación que se me esixe para cumprir co establecido na Lei orgánica 15/1999, de 13 de decembro, de Protección de datos de carácter persoal. O PROPIO PACIENTE Cumprimentar solicitude Fotocopia DNI I PACENTES FALECIDOS Fotocopia do DNI do solicitante Fotocopia do parte de defunción Fotocopia do libro de familia ou documento polo que se acredite ser he ser herdeiro do falecido. MENORES DE 16 ANOS OU INCAPACES Fotocopia do DNI da nai, pai ou titor. Fotocopia do libro de familia ou documento que acredite titoria. No caso de incapaces fotocopia do documento polo que se establece a incapacidade e maila Titoria e o seu DNI Pág. 9 de 10

TRASLADO DE S CLÍNICAS PETICIÓN ENTRE CENTROS DE SAÚDE DA XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE) Unidade de Admisión Centro de Saúde de destino do Centro de Saúde de Orixe ANEXO I Anexo I Original + Anexo I Anexo I (non consta historia) EXISTE NO ARQUIVO NON EXISTE NO ARQUIVO PETICIÓN S DENDE OS CENTROS DE SAÚDE DA XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE A centros dentro do Servizo Galego de Saúde Centro Saúde Unidade de Admisión A centros de fóra de Galicia CENTRO SAÚDE Anexo I: Fotocopia DNI Sinatura paciente e médico ou Xefe/a Servizo Se é menor de idade: Fotocopia DNI nai, pai ou titor e fotocopia libro familia Anexo I Historia + Anexo III Anexo III( Recibín) asinado (7 días) Anexo I + documentación Historia + Anexo III Recibín asinado (7 días) XERENCIA DE A.P. DE OURENSE Departamento de Historias Clínicas X.A.P. PETICIÓN S DENDE A XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE X.A.P. Unidade de Admisión do Centro de Saúde PETICIÓN ANEXO II ANEXO II COPIA PEDIDA FORA DE GALICIA Rexistro saída CCAA Rexistro saída NON CONSTA ORIXINAL ANEXO II Non consta Historia (selo e data) Pág. 10 de 10