EFEITOS DA ORTOPEDIA MAXILAR NO PREPARO PRÉ CIRÚRGICO DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA 361 PRESURGICAL EFFECTS OF MAXILLARY ORTHOPEDIC IN A PATIENT WITH CLEFT LIP AND PALATE Fabiane Priscila Tiago SANTOS * Luis Antonio de Arruda AIDAR ** Clóvis MARZOLA *** Lucy Dalva Lopes MAURO **** Arnaldo GUILHERME ***** * Coordenadora da Odontologia do Centro de Malformação Craniofacial Mario Covas- Fundação Galileo. Rua Valdomiro Silveira, 29, apt. 32 - Boqueirão 11055-150 - Santos/SP, Telefone: (13) 7802-9569. Email: fabianesant@yahoo.com. ** Professor Doutor responsável pela disciplina de ortodontia da Universidade Santa Cecília. *** Professor Titular Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor Titular dos Cursos de Residência e Especialização em Cirurgia de Bauru, da APCD Regional de Bauru, do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e do Colégio Brasileiro de CTBMF. Email: drclovys@uol.com.br. **** Fundadora e Diretora do Centro de Reabilitação das Deformidades Faciais - Professora Doutora Aposentada do Departamento de Cirurgia, Traumatologia e Prótese Buco Maxilo Facial da Universidade de São Paulo. ***** Professor Afiliado Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP.
RESUMO 362 O presente estudo teve como objetivo avaliar em crianças portadoras de fissura labiopalatina unilateral completa, os efeitos da ortopedia maxilar precoce pré-cirúrgica, na diminuição da largura da fenda alveolar. O material consistiu de 20 modelos de gesso que foram divididos em dois grupos, o primeiro grupo de 10 modelos de crianças que foram submetidas à ortopedia maxilar e, o segundo de 10 modelos de crianças que não seguiram o protocolo de tratamento servindo como grupo controle. Esse material foi obtido no Centro de Tratamento das Malformações Craniofaciais Mário Covas, Santos SP. Foram realizadas medições lineares nos modelos em 3 tempos: até 15 dias de vida (T1), com 3 meses de idade (T2) e, com 6 meses de idade (T3). Os resultados apresentaram diferenças estatisticamente significantes no fechamento da fenda alveolar entre os dois grupos estudados. Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que este, método de tratamento foi efetivo na diminuição da largura da fenda alveolar dos pacientes que seguiram o protocolo de tratamento. ABSTRACT The object of this study is analyze through measures in cast models the effects of the early maxillary orthopedic presurgical on the reduction of the alveolar cleft diameter in patients with complete unilateral lip and palate cleft. This work presents a study of 20 patients with complete unilateral lip and cleft palate at the age of six months, where 10 patients were submitted to the early maxillary orthopedic presurgical and, as control group, 10 patients who have not followed the program. This material was making in the Treatment Center of Craniomaxillofacial Malformations Mário Covas in the city of Santos, SP. The final results were satisfactory. It is possible to verify the reduction of the diameter of the alveolar cleft in patients who followed the program when compared to the patients not submitted to the same treatment. Unitermos: Fissura labiopalatina; Fenda alveolar; Ortopedia maxilar precoce précirúrgica. Uniterms: Cleft palate and lip; alveolar cleft, orthopedic maxillary. INTRODUÇÃO Do corpo humano, certamente, o rosto é um elemento dos mais importantes para o contato social entre as pessoas. Assim sendo, alterações no rosto adquirem maior importância. Na criança portadora de fissura labiopalatina a reabilitação precoce é importante com o objetivo de restabelecer, função, estética e a integração psicosocial (ALTMANN, 1997). O desenvolvimento facial embrionário é bastante complexo. Talvez essa complexidade seja responsável pelo aparecimento de inúmeras anomalias congênitas relacionadas à face. Qualquer alteração no decorrer do desenvolvimento embrionário pode resultar em anomalias faciais, podendo variar desde pequenas assimetrias nas relações maxilares até defeitos faciais com maiores comprometimentos, como as fissuras de lábio e /ou palato (CAPELOZZA-FILHO et al., 1988 e ALY et al., 2005).
O tratamento ortopédico pré cirúrgico (McNEIL, 1950) mostrou-se eficiente no alinhamento do arco superior e na diminuição da fenda palatina. Iniciou-se esse tratamento precoce com o uso de uma placa palatina, aproximando os segmentos maxilares, principalmente na região de rebordo alveolar (ANDRÉ, 1979 e TESTE, 2003). Devido ao grande avanço tecnológico, quanto aos materiais e dispositivos empregados nos aparelhos ortopédicos e ortodônticos, tornou-se possível confeccionar aparelhos para recém-nascidos portadores de fissuras labiopalatinas. Proporcionam conforto e eficiência tornando-se parte integrante e funcional da cavidade bucal (ALTMANN, 1997 e MONTOYAMA et al., 2000). Os objetivos da ortopedia maxilar precoce proporcionam nutrição e deglutição adequadas, melhores resultados quanto à fala, reposicionam os segmentos maxilares, além de diminuir os problemas respiratórios e auditivos. Além disso, previnem a irritação e deformação do septo nasal, orientam o posicionamento anatômico da língua evitando vícios de sucção, estimulando assim o crescimento ósseo das bordas da fissura. Esparadrapos especiais são utilizados para reposicionar o segmento pré-maxilar em alinhamento com os posicionamentos laterais da maxila (CAPELOZZA-FILHO et al., 1988; KOZELJ, 1999; LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997; KOZELJ, 2000; SOTO; SILLET, 2002; BONGAARTS et al., 2004; FIGUEIREDO et al., 2004; ALY, 2005 e RIBEIRO; MOREIRA, 2005). A ortopedia maxilar procura corrigir pré-operatoriamente as deformidades intrínsecas inerentes da fissura, propiciando o direcionamento horizontal das lâminas palatinas, além de diminuir a amplitude da fissura e, consequentemente proporcionar, maior quantidade de tecido para a reparação cirúrgica (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997 e KOZELJ, 1999). As placas ortopédicas maxilares tipo Lopes Mauro, permitem que estímulos de baixa intensidade atuem continuamente orientando os segmentos ósseos em direções anatômicas próximas da normalidade além de proporcionar diminuição anatômica da fenda alveolar. Essa aproximação aumenta as possibilidades de êxito da cirurgia reparadora (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997). A placa ortopédica maxilar passiva é empregada no período précirúrgico separando a cavidade oral da nasal e, formando um palato artificial e um alvéolo mais próximo da normalidade (LOPES MAURO, 1986; LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997; KOZELJ, 1999 e KOZELJ, 2000). Pelo protocolo obedecido o tratamento ortopédico maxilar do paciente portador de fissura deve ser iniciado logo após o nascimento, aproveitando-se o crescimento facial importante até os seis meses de idade. Nesta fase a atuação da ortopedia maxilar precoce é favorecida pelo crescimento facial e seus métodos para assim serem conseguidos seus objetivos. Esses objetivos são o preparo e complementação cirúrgica, melhoria da respiração, da sucção e, da fonação. Assim, o resultado fonoaudiológico melhora muito a função, facilita a nutrição, a forma do arco maxilar, apresentando uma diminuição da fenda alveolar e palatina (MONTOYAMA et al., 2000). O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar por meio da medição de modelos de estudo os possíveis efeitos na diminuição da largura da fenda alveolar em um grupo de crianças com fissura labiopalatina unilateral completa, tratadas com ortopedia maxilar precoce. 363
MATERIAL E MÉTODO 364 Casuística Fizeram parte deste estudo 20 crianças de ambos os gêneros, portadoras de fissura labiopalatina unilateral completa acompanhadas desde o nascimento no Centro de Tratamento das Malformações Craniofaciais Mário Covas, Santos SP. A casuística foi dividida em 2 grupos, o primeiro grupo de modelos de crianças que usaram a placa ortopédica maxilar e, o segundo grupo de modelos de crianças que não seguiram o protocolo estabelecido pelo serviço. MÉTODO Para obtenção dos modelos de gesso foram realizadas moldagens maxilares para facilitar a obtenção das medidas lineares precisas da largura anterior da fenda. Foi moldada a maxila do recém nascido nos 15 primeiros dias de vida com hidrocolóide reversível por meio de moldeiras pré-fabricadas de placa base, para obter o primeiro modelo de estudo, sendo confeccionada uma moldeira individual de placa base. Com o auxílio dessa placa, foi realizada a segunda moldagem, obtendose um modelo de trabalho, permitindo a confecção de uma placa palatina modeladora e, também, para a marcação dos pontos para medição da largura da fenda alveolar. As placas ortopédicas foram confeccionadas em um laboratório de prótese por um profissional especializado da área odontológica e, instaladas entre o segundo e o trigésimo dia de vida. A placa foi confeccionada em resina acrílica termicamente ativada, de maneira que deixava liberada a região pré-maxilar e passava em ponte sobre a fenda. Instalou-se a placa modeladora e simultaneamente a fita adesiva, que foi fixada na região labial do paciente com o objetivo de modelar o segmento maxilar anterior com leve pressão. De acordo com o protocolo estabelecido as placas e fita adesiva são retiradas apenas duas vezes ao dia para higiene bucal do paciente. Essas placas foram avaliadas quinzenalmente, recomendando-se sua substituição de acordo com o aumento ponderal em torno de novecentos gramas, até os seis meses de idade, momento da primeira cirurgia reparadora. Avaliação longitudinal por meio dos modelos de estudo Foram obtidos modelos dos dois grupos desse estudo em três tempos: até 15 dias de vida (T1), com 3 meses de idade (T2) e, com 6 meses de idade (T3). Para efeito de análise da evolução do processo de fechamento da fenda foram realizados os seguintes procedimentos: Com um lápis preto nº3 foram marcados visualmente 2 pontos: ponto A - ponto mais anterior da crista alveolar direita, ponto B - ponto mais anterior da crista alveolar esquerda (Fig. 1). Foi utilizado um paquímetro analógico de 15cm da marca Mitutoyo para a aferição da distância A-B como a largura anterior da fenda ou largura da fenda alveolar e, C-D como a largura posterior da fenda.
365 Fig. 1 - Com um lápis preto nº 3 foram marcados visualmente 2 pontos: ponto A - ponto mais anterior da crista alveolar direita, ponto B - ponto mais anterior da crista alveolar esquerda. Método Estatístico Foi utilizado Teste T de Student para comparação de T1 e T2. RESULTADOS Estão expressos nas tabelas e gráficos que seguem. Tabela 1 Medidas retiradas das distâncias A-B (largura da fenda alveolar) nos tempos T1, T2 e T3. Grupo 1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Grupo 2 0 meses 3 meses 6 meses 0 meses 3 meses 6 meses 1 1,0 0,7 0,0 11 0,5 0,9 0,9 2 1,5 1,3 0,0 12 1,3 1,1 1,0 3 1,4 0,8 0,6 13 1,3 1,4 1,5 4 1,1 0,5 0,4 14 1,4 1,5 1,3 5 1,0 0,5 0,2 15 1,5 1,4 1,5 6 1,4 1,0 0,5 16 1,3 1,5 1,5 7 1,3 0,7 0,1 17 1,4 1,2 1,2 8 1,5 0,6 0,3 18 1,6 1,4 1,4 9 1,6 0,8 0,2 19 1,5 1,5 1,5 10 1,4 0,8 0,0 20 1,3 1,4 1,4 Total 13,2 7,7 2,3 Total 13,1 13,3 13,2 Média 1,32 0,77 0,23 Média 1,31 1,33 1,32 Desvio pad. 0,21 0,24 0,22 Desvio pad. 0,30 0,20 0,22
Gráfico 1 Comparação do diâmetro médio da fissura entre os grupos 1 e 2. 366 1,8 Comparação do Diâmetro Médio da Fisura entre Grupo 1 e 2 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 1,32 1,31 1,33 1,32 0,77 0,23 0,0 0 meses 3 meses 6 meses Período de tratamento Grupo 1 Grupo 2 Tabela 2- Análise dos resultados das melhoras (Melhoria=Diâmetro D (t) Diâmetro (t-1). Grupo 1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Grupo 2 0 meses 3 meses 6 meses 0 meses 3 meses 6 meses 1 0,3 0,7 1,0 11-0,4 0,0-0,4 2 0,2 1,3 1,5 12 0,2 0,1 0,3 3 0,6 0,2 0,8 13-0,1-0,1-0,2 4 0,6 0,1 0,7 14-0,1 0,2 0,1 5 0,5 0,3 0,8 15 0,1-0,1 0,0 6 0,4 0,5 0,9 16-0,2 0,0-0,2 7 0,6 0,6 1,2 17 0,2 0,0 0,2 8 0,9 0,3 1,2 18 0,2 0,0 0,2 9 0,8 0,6 1,4 19 0,0 0,0 0,0 10 0,6 0,8 1,4 20-0,1 0,0-0,1 Total 5,5 55,4 10,9 Total -0,2 0,1-0,1 Média 0,55 0,54 1,09 Média -0,02 0,01-0,01 Desvio pad. 0,21 0,35 0,29 Desvio pad. 0,20 0,09 0,22 Gráfico 2 Comparação da melhoria média da fissura entre os grupos 1 e 2. Comparação da Melhora Média da Fisura entre Grupo 1 e 2 1,5 1,2 1,09 0,9 0,6 0,3 0,0-0,3 0,55 0,54 0,02-0,01 0,01 3 meses 6 meses Total Período de tratamento Grupo 1 Grupo 2
Tabela 3 Análise dos resultados estatísticos das médias do tamanho da fissura e desvio padrão. 367 Grupos 0 meses 3 meses 6 meses Grupo 1 1,32 ± 0,21 0,77 ± 0,24 0,23 ± 0,21 Grupo 2 1,31 ± 0,30 1,33 ± 0,20 1,32 ± 0,22 Gráfico 3 Redução do diâmetro da fissura nos 6 primeiros meses de tratamento. Redução do diâmetro da fisura nos 6 primeiros meses de tratamento 2,00 Redução / (Aumento) em mm 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50 1,5 1,4 1,4 1,2 1,2 1,0 0,8 0,8 0,9 0,7 0,3 0,2 0,2 0,1 0,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 (0,1) 20 (0,2) (0,2) (0,4) -1,00 Amostra Tabela 4 Médias da evolução entre T1 e T2 ( 3 meses) e, entre T2 e T3 ( 6 meses), além dos respectivos desvios padrões. Grupos 3 meses 6 meses Total Grupo 1 0,55 ± 0,21 0,54 ± 0,35 1,09 ± 0,29 Grupo 2-0,02 ± 0,20 0,01 ± 0,09-0,01 ± 0,22
Teste de hipótese 1: Com 5% de nível de significância, testar se o tamanho da fissura ao final de 6 meses é igual ao tamanho da fissura na data 0. 368 Grupo 1 Ho = 1,32 H1 1,32 tcalc = 0,23-1,32 = -16.41 0,21 / 10 T crítico = +/- 2.262 Rejeito Ho: - tcrítico > tcalc > + tcrítico - 2.262 > tcalc > +/- 2.262-16.41 < - 2.262 Rejeito Ho Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), rejeitase a hipótese nula, ou seja, no Grupo 1, o tamanho da fissura ao final dos 6 meses não é igual ao tamanho da fissura na data zero. Grupo 2 Ho = 1,31 H1 1,31 tcalc = 1,32-1,31 = 0.14 0,22 / 10 T crítico = +/- 2.262 Rejeito Ho: - tcrítico > tcalc > + tcrítico - 2.262 > tcalc > +/- 2.262-2.262 < 0.14 < 2.262 Não rejeito Ho Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), não é possível rejeitar a hipótese nula, ou seja, no Grupo 2, não se pode descartar a possibilidade do tamanho da fissura ao final dos 6 meses seja igual (ou maior) ao tamanho da fissura na data zero. Em outras palavras, não se pode rejeitar a possibilidade de não haver melhora no tamanho da fissura nessa amostra. Teste de hipótese 2: Com 5% de nível de significância, testar se a melhoria no tamanho da fissura ao final de 6 meses é menor ou igual a 0 cm. Grupo 1 Ho 0,00 H1 > 0,00 tcalc = 1,09-0,00 = 11.89 0,29 / 10 T crítico = + 2.262 Rejeito Ho: tcalc > + tcrítico tcalc > + - 2.262 11.89 > 2.262 Rejeito Ho
Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), rejeitase a hipótese nula, ou seja, no Grupo 1, a melhoria no tamanho da fissura ao final dos 6 meses não é igual ou menor a zero. Grupo 2 Ho 0,00 H1 > 0,00 tcalc = -0,01 +/- 0,00 = - 0.14 0,22 / 10 T crítico = +/- 2.262 Rejeito Ho: tcalc > + tcrítico tcalc > + 2.262-0.14 < 2.262 Não rejeito Ho 369 Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), não é possível rejeitar a hipótese nula, ou seja, no Grupo 2, não se pode descartar a possibilidade da melhoria no tamanho da fissura ao final dos 6 meses seja igual (ou menor) do que zero. Em outras palavras, não se pode rejeitar a possibilidade de não haver melhora no tamanho da fissura nessa amostra. Teste de hipótese 3: Com 5% de nível de significância, testar se a melhoria no tamanho da fissura ao final de 6 meses é menor ou igual a 0,5 cm. Grupo 1 Ho 0,50 H1 > 0,50 tcalc = 1,09-0,50 = 6.43 0,29 / 10 T crítico = + 2.262 Rejeito Ho: tcalc > + tcrítico tcalc > + 2.262 6.43 > 2.262 Rejeito Ho Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), rejeitase a hipótese nula, ou seja, no Grupo 1, a melhoria no tamanho da fissura ao final dos 6 meses não é menor do que 0,5 cm. Teste de hipótese 4: Com 5% de nível de significância, testar se a melhoria no tamanho da fissura ao final de 6 meses é menor ou igual a 0,75 cm. Grupo 1 Ho 0,75 H1 > 0,75 tcalc = 1,09-0,75 = 3.71 0,29 / 10 T crítico = + 2.262 Rejeito Ho: tcalc > + tcrítico tcalc > + 2.262 3.71 > 2.262 Rejeito Ho
Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), rejeita-se a hipótese nula, ou seja, no Grupo 1, a melhoria no tamanho da fissura ao final dos 6 meses não é menor do que 0,75 cm. Teste de hipótese 5: Com 5% de nível de significância, testar se a melhoria no tamanho da fissura ao final de 6 meses é menor ou igual a 0,84 cm. Grupo 1 Ho 0,88 H1 > 0,88 tcalc = 1,09-0,84 = 2.29 0,29 / 10 T crítico = + 2.262 Rejeito Ho: tcalc > + tcrítico tcalc > + 2.262 2.29 > 2.262 Rejeito Ho Com 5% de nível de significância (95% de grau de confiança), rejeitase a hipótese nula, ou seja, no Grupo 1, a melhoria no tamanho da fissura ao final dos 6 meses não é menor do que 0,84 cm. DISCUSSÃO No tratamento e na reabilitação do paciente portador de fissura labiopalatina a indicação de tratamento ortopédico através do uso de placas modeladoras, antes da intervenção cirúrgica, é matéria controversa na literatura compilada, mostrando diferentes posturas nos grupos ao redor do mundo e, em serviços consagrados brasileiros. Aqueles autores que advogam o uso da placa relatam que a ortopedia precoce possui muitas vantagens, não só de remodelamento das estruturas faciais, mas também nos aspectos que envolvem toda a parte funcional e fisiológica do indivíduo. Orientam o posicionamento da língua, evitam vícios de sucção, estimulam o crescimento ósseo da bordas da fissura, reduzindo as tensões na linha de sutura após a cirurgia e, também, contribuem para um melhor estado de saúde da criança (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997; KOZELJ, 2000; MOTOYAMA et al., 2000; ROMEROM et al., 2003; TESTE, 2003 e BONGAARTS et al., 2004). O uso da placa procura corrigir no pré-operatório as deformidades intrínsecas, propiciando o direcionamento horizontal das lâminas palatinas, acarretando assim uma diminuição da amplitude da fissura e, consequentemente, maior quantidade de tecido para a cirurgia (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997). Em contrapartida para um grupo de autores a ortopedia tem um efeito temporário na dimensão dos segmentos da maxila. Este efeito não continua após o fechamento cirúrgico do palato mole. Relata-se ainda, que a placa não evita o colapso dos segmentos maxilares referindo que o tratamento ortopédico pré-cirúrgico somente deva ser considerado em caso de paciente com fissura com mais de 1 cm e ou mais assimetrias. Sugerem que a placa apenas tem função até a intervenção cirúrgica de palato mole (BONGAARTS et al., 2004 e ALY et al., 2005). Trabalhando com pacientes portadores de fissura labiopalatina, em um serviço referenciado, procurou-se relacionar nesta pesquisa, o uso de placas 370
modeladoras nestes pacientes através dos parâmetros de evolução da fissura no período que antecede a intervenção cirúrgica, visando estabelecer se existiria vantagem, ou não, na sua indicação. Neste serviço seguindo cronologia precoce do tratamento cirúrgico o paciente deve ser o mais precocemente assistido por terapia ortopédica maxilar e fonoaudióloga, e a cronologia cirúrgica deve ser feita da seguinte forma: aos seis meses de idade é realizada a palatoplastia e a queiloplastia desde que a criança apresente condições cirúrgicas. A partir dos 18 meses é efetuado o segundo tempo cirúrgico da palatoplastia anterior (ROXO; LACERDA; BACIGALUPO, 1997). Para efeito de análise considerou-se a medida anterior da fissura para ambos os grupos Com e Sem o uso da placa e da fita adesiva. O tempo de análise ocorreu pela proposta do deste serviço, já que existe, uma variabilidade de tempo na proposição da intervenção segundo diferente abordagens nos serviços que atuam junto aos pacientes fissurados. Quanto mais cedo se fizer à cirurgia, melhores resultados serão alcançados, recomendando-se que seja realizada entre 1 ano e 1 ano e meio de idade (FIGUEIREDO et al., 2004). Foram ainda sugeridos dois tempos cirúrgicos e, assim seria feito aos 3 meses o palato mole e aos 6 meses o palato duro (PSAUMÉ; MALEK, 1986). A cirurgia do lábio deve ser realizada aos 3 meses de idade enquanto a palatoplastia aos dezoito meses de idade, mas o fechamento tardio do palato, após 4 anos de idade favorece a um crescimento inadequado da maxila (RIBEIRO; MOREIRA, 2005). Por outro lado o protocolo de Margburg na Alemanha afirma que o adiantamento do palato duro até os 13 anos diminui a deficiência basal da maxila (PETERSON, 1997). A cirurgia do palato mole é realizada aos 18 meses e a cirurgia de palato duro por volta dos 5 ou 6 anos de idade (ALY, 2005). A constituição dos grupos se interpôs como um primeiro desafio posto que, um grupo receberia condições de acompanhamento diferente do outro. Quando foi proposto aos responsáveis o uso de placas modeladoras, para alguns e, por diferentes motivos, não havia concordância com seu uso, este grupo de recém nascidos foi considerado para o Grupo 2 constituindo uma amostra sem o uso da placa e considerado grupo controle. Os principais motivos alegados foram seu receio em colocar a placa, desconfiança no tratamento, necessidade de maiores cuidados entre os mais citados. A partir deste critério foram tidos dois grupos que apresentaram intensidades semelhantes de fissura quanto ä sua amplitude. Assim no Grupo1 (crianças com o uso de placa) obteve-se 1,32 ± 0,22 cm na média de amplitude da fissura e no grupo 2 (crianças sem o uso de placa) média de 1,31 ± 0,22 cm, medidas obtidas nos pontos mais anteriores do palato ósseo. Dessa forma podem-se obter dois grupos que não apresentaram diferenças significativas no início da intervenção. No Grupo 1 (Fig. 2) tiveram-se fissuras com amplitudes variando de 1.0cm até 1.6cm e no Grupo 2 (Fig. 3)variando de 0.5cm a 1.6cm. A partir de grupos com medidas consideradas semelhantes foram acompanhados ambos repetindo a tomada de medidas nos tempos pré-estabelecidos de zero, três e seis meses de idade. Na Tabela 1 obteve-se no Grupo 1, onde foi utilizada a placa modeladora, no início uma média de 1,32 ± 0,21cm, aos 3 meses apresentou médias de 0,77 ± 0,24cm e com 6 meses médias de 0,23± 0,2cm. Já no Grupo 2 sem o uso 371
da placa obtiveram-se médias de: 0 meses 1,31± 0,30 com 3 meses 1,33± 0,20cm e com 6 meses 1,32 ±0,22cm. Na Tabela 2, onde se apresentam as diferenças de médias de redução dos dois grupos, pode-se observar que a evolução da fissura foi muito mais favorável nas crianças que utilizaram à placa. Observa-se isto, pois aos três meses a diferença entre o comportamento dos dois grupos era de 0,55±0,21cm quando comparadas as médias dos resultados dos dois grupos. O Grupo 1, que utilizou a placa teve uma significativa melhora na redução da amplitude da fissura, quando comparado ao grupo que não fez uso da placa. Ressalta-se que todas as crianças a utilizarem à placa reduziram, neste período, a amplitude da fissura enquanto no grupo que não utilizou notou-se metade das crianças (4) apresentou piora na evolução da amplitude da fissura. Ainda na mesma Tabela 2, pode-se observar que a evolução da fissura manteve-se favorável nas crianças que utilizaram à placa, pois aos seis meses a diferença entre o comportamento dos dois grupos era de 0,54±0,35cm quando comparadas as médias dos resultados dos dois grupos. O Grupo 1, que utilizou a placa manteve a significativa melhora na redução da amplitude da fissura quando comparado ao grupo que não fez uso da placa. Neste período ainda pode-se notar que todas as crianças (100%) do Grupo 1, apresentaram melhora na largura da fissura enquanto que no Grupo 2, apenas 4 crianças apresentaram melhora neste período, 4 crianças da fissura e seis delas não tiveram nenhuma evolução no período. Melhor aproximação dos rebordos facilita a intervenção cirúrgica posterior (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997) e, assim nota-se que o Grupo 1 que utilizou a placa obteve um maior fechamento do palato. Além disso, maior aproximação das laminas palatinas proporcionando fatores ao paciente que irão contribuir com a cirurgia com o posicionamento adequado dos segmentos maxilares. Também, maior quantidade de tecido para o cirurgião facilitando a cirurgia reparadora com a redução das tensões na linha de sutura após a cirurgia facilitando assim a manutenção dos resultados cirúrgicos (LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997). Nossos resultados estão de acordo com os autores que demonstram a necessidade de intervenção ortopédica precoce possibilitando uma evolução muito mais favorável do caso (ANDRÉ, 1979; LOPES MAURO, 1986; PSAUMÉ et al., 1986; ALTMANN, 1997; LOPES MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997; KOZELJ, 1999; KOZELJ, 2000 e MOTOYAMA et al., 2000). Estes resultados acrescentam mais um elemento de indicação ao uso da placa, pois no início da intervenção preocupou-se em utilizar a placa modeladora com o intuito de obter um elemento que facilitasse a nutrição, a fala e a deglutição. Isso tudo, além de prevenir problemas respiratórios e auditivos devido à proteção mecânica, impedindo que o leite penetrasse na fenda. Ao utilizar uma placa modeladora as crianças obtêm uma aproximação dos bordos da fissura, situação esta que facilitaria a intervenção possibilitando ao cirurgião menos tensão e maior tecido na sua intervenção(lopes MAURO; HADDAD; CÂMARA MATTOS et al., 1997). A técnica ortopédica maxilar pré-cirúrgica não provoca o colapso dos segmentos maxilares. A diminuição da relação transversa obtida através do tratamento ortopédico precoce facilita a cirurgia reparadora, permitindo que a queiloplastia seja realizada sem tensões, impedindo assim, os colapsos maxilares. Através da ortopedia precoce com placas e fita adesiva obtém-se uma redução da 372
largura da fenda além de um melhor alinhamento no arco maxilar, sem alterar a largura posterior (ANDRÉ, 1979). A parte superior da cavidade bucal de pacientes com fissura unilateral completa, tratados com ortopedia, após as cirurgias reparadoras diminui o tamanho da fenda (KOZELJ, 2000). 373 Fig. 2 Paciente que fez ortopedia (Grupo 1). Fig. 3 Paciente que não fez ortopedia (Grupo 2). CONCLUSÕES Ao ser comparado um grupo de crianças portadoras de fissura labiopalatina que fizeram ou não o uso da placa modeladora, pode-se concluir que: 1. As crianças submetidas ao uso da placa modeladora (Grupo1) obtiveram uma redução estatisticamente significativa maior que 0,84cm na média da largura da fissura nos seis primeiros meses de vida. 2. Nas crianças que não seguiram o protocolo e não utilizaram a placa (Grupo2) não houve uma redução estatisticamente significante da média largura da fissura. REFERÊNCIAS * ALTMANN, E. B. C. Fissuras labiopalatinas. 4a ed. Carapicuíba-SP: Ed. Pró-fono, 1997. ALY, M. et al., Treatment protocol for unilateral cleft lip and palate patients: Questioned by two case reports. Australian J. Orthod., v. 21, n. 2, p. 137-46, 2005. ANDRÉ, M. Análise da ortopedia maxilar pré- cirúrgica labial em pacientes portadores de fenda unilateral completa de lábio e palato. [Tese - Doutorado em Prótese Buco- Maxilo- Facial]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1979. 87p. * De acordo com as normas da ABNT.
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