1 de 5 15/08/2012 20:13 Junho de 2012 ARTIGO Prevalência e fatores associados à cegueira legal em diabéticos do tipo 2 em um Serviço de Oftalmologia, Bahia, Brasil Alexandre Campelo Ramiro Preceptor do Departamento de Retina e Vitreo do Hospital Humberto de Castro Lima; Mestre em Medicina pela EBMSP (Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública) Co-autores: Jorge Rocha, Luis Claudio Lemos Correia, Armênio Costa Guimarães Introdução As alterações oriundas da retinopatia diabética consistem na principal causa de cegueira legal em países desenvolvidos, nos pacientes entre 20-64 anos, população economicamente ativa(1). Os estudos multicêntricos realizados sobre retinopatia diabética foram oriundos de países, onde os indivíduos têm alto poder aquisitivo e ampla acessibilidade aos serviços de saúde. A dificuldade de um controle glicêmico rigoroso desde o diagnóstico do DM tipo 2 (DM2) nos pacientes mais pobres favorece ao surgimento bem mais precoce das complicações microvasculares e macrovasculares gerando o afastamento definitivo desses pacientes de suas atividades laborativas e conseqüentemente onerando bastante o estado brasileiro(2,3,4,5). A prevalência do aparecimento de qualquer estágio da retinopatia diabética após 20 anos de DM2 é aproximadamente de 60%. E que existem fatores diretamente associados a retinopatia diabética: duração do DM, controle glicêmico e nefropatia diabética; e os não associados diretamente: hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias,doenças cardiovasculares e obesidade(6,7,8). No entanto, ainda não está descrita os fatores relacionados ao desenvolvimento de cegueira legal em diabéticos do tipo 2(9), principalmente em pacientes provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo desse estudo é descrever a prevalência de cegueira legal em diabéticos do tipo 2 em um serviço de Oftalmologia Bahia,Brasil e analisar fatores associados à presença de cegueira legal nesse grupo de pacientes. Métodos Foi realizado estudo transversal no IBOPC - Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira em Salvador, Bahia, Brasil no período de janeiro a junho de 2008. A população alvo foi os pacientes diabéticos tipo 2 encaminhados ao serviço de oftalmologia e a população acessível foi os pacientes novos atendidos no ambulatório de retina do IBOPC.Foram incluídos os pacientes com diagnóstico informado de DM2,que estivessem em tratamento farmacológico e com idade entre 20 e 74 anos. Excluíram-se os pacientes com glaucoma ou hipertensão ocular, definido por paciente com PIO > 21 mmhg,com ou sem uso de colírios antiglaucomatosos ou dano glaucomatoso no nervo óptico; pacientes com oclusão vasculares; pacientes com neuropatia de qualquer natureza; pacientes
2 de 5 15/08/2012 20:13 com opacidade de meios corneal ou cristaliniana e os que não concordarem com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram incluídos dados como duração do DM, uso de hipoglicemiante oral e/ou insulina, doenças associadas(has, DAC, DCbV, nefropatia, tabagismo), medicações outras e identificava-se a classe social do paciente através do instrumento da ABEP-CCEB(10). Exame físico com peso, altura, IMC, circunferência abdominal e identificação de amputação de extremidades. Foi realizada uma análise laboratorial que constou de hemograma completo, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1C), perfil lípidico (colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicérides) e renal (uréia, creatinina, Na+ e K+). O exame oftalmológico incluiu a obtenção da acuidade visual com a melhor correção óptica (Snellen e ETDRS), tonometria de aplanação, biomicroscopia. O exame do fundo de olho foi realizado sob midríase incluindo: oftalmoscopia binocular indireta e biomicroscopia de fundo. A retinopatia diabética foi classificada através dos critérios do ETDRS(11): ausência de retinopatia diabética, retinopatia diabética não proliferativa(rdnp) leve, moderada, severa,muito severa e retinopatia diabética proliferativa (RDP). Foi definido como cegueira legal, os pacientes com melhor correção com visão igual/inferior a 20/200 (Snellen) ou igual/superior a 1,0(ETDRS). A fim da obtenção do cálculo amostral, estimou-se uma prevalência de 12% para cegueira legal, com uma precisão de ± 06% nesta estimativa e alfa de 05%, foram necessários 103 pacientes. Este valor foi obtido utilizando o programa PEPI (Sample). As variáveis dependentes foram visão útil e cegueira legal. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para comparar frequências entre 02 grupos (variáveis categóricas) e o teste t de Student para comparar variáveis numéricas que apresentem distribuição normal e Mann Whitney quando a distribuição fosse assimétrica. Após a realização desses testes estatísticos, as variáveis com p < 0,10 na análise univariada foram inseridas como co-variáveis em análise de regressão logística, tendo cegueira legal como variável dependente, a fim de identificar os preditores independentes. Este projeto foi submetido a parecer da Comissão de Ética do IBOPC, apenas iniciando o trabalho após sua aprovação. Resultados Foram estudados 103 pacientes com idade média 58 ± 9 anos, sexo masculino representava 45%, a raça não branca 87%, a classe social (ABEP) C- 45,3%, D-E 54,7%(não houve classe A e B), a duração do DM do tipo 2 foi de 13 ± 8 anos. As características da população estudada encontram-se na tabela 1. A prevalência de cegueira legal em pacientes com DM tipo 2 atendidos no IBOPC, Bahia, Brasil foi de 18% com IC 95% ( 11% 26%). Os pacientes foram divididos em visão útil e cegueira legal conforme pode ser observado na tabela 2. Os pacientes com classe social D-E apresentavam maior chance de cegueira quando comparados aos pacientes da classe C (p=0,003). Os legalmente cegos apresentavam maior duração do DM tipo 2 [18 ± 9 anos(p=0,003)], pior controle glicêmico- glicemia 205 ± 84 mg/dl (p=0,01) e hemoglobina glicosilada 9,9 ± 1,7% (p<0,001),usavam mais insulina para o controle do DM 53% (p=0,025),maior chance de lesão renal microalbuminúria 245 (83-614) mg/24 hs (p<0,001) creatinina sérica 1,6 ± 0,9mg/dl (p<0,001) e de ter um membro inferior amputado 42%(p<0,001). Após a realização de regressão logística (análise multivariada), as variáveis que permaneceram independentes, a despeito dos três modelos rodados, mantendo a significância estatística foram: microalbuminúria (p=0,005) e amputação de membro inferior(p=0,005), conforme modelo da tabela 3.
3 de 5 15/08/2012 20:13 Discussão A prevalência de cegueira legal encontrada nesse estudo é maior do que as descritas na literatura dos países desenvolvidos(12-16). Assim como o tempo entre o diagnóstico referido, as alterações iniciais da retinopatia diabética e a evolução para sua forma mais grave retinopatia diabética proliferativa, a qual culmina com a perda da visão útil(17). O nível sócio-econômico dos pacientes dividiu-se entre as classes sociais C, D e E, refletindo a grande maioria da população nordestina, com seu grau de informação precário sobre o desenvolvimento e conseqüências da retinopatia diabética e seu difícil acesso a assistência médica multidisciplinar clínico/endocrinologista, oftalmologista e nutricionista de vital importância para minorar as alterações micro/macrovasculares do DM tipo 2 sobre os diversos órgãos. Dados antropométricos como sexo, raça, índice de massa corpórea e circunferência abdominal não demonstraram significância estatística para o desfecho cegueira legal. Assim como doença coronariana, cerebrovascular, hipertensão arterial e tabagismo. Foi questionado o uso de medicações: AAS (ácido acetil salcílico), IECA- inibidor da enzima de conversão do angiotensina I, sinvastatina, hipoglicemiante oral,, sem que apresentassem significância estatística. O uso de insulina, entretanto, foi associado com maior chance de cegueira (p=0.025), provavelmente relacionado a maior dificuldade de controle glicêmico e/ou gravidade da doença desse grupo de pacientes. De acordo com os estudos multicêntricos(6,7,18,19) já realizados sobre o desenvolvimento da retinopatia diabética, a duração do DM tipo 2 foi primordial para a evolução para cegueira legal, com o tempo médio de 18 ± 9 anos (p=0,003), assim como o pobre controle glicêmico, aferidos pela glicemia 205 ± 84 mg/dl (p=0.01) e hemoglobina glicosilada HBA1C 9,9 ± 1,7 %(p=0,002), e nefropatia diabética, avaliados pela microalbuminúria 245 (83-614) mg/24hs (p<0,001) e a creatinina sérica 1,6 ± 0,9 (p<0,0001). Após a análise multivariada, o pobre controle glicêmico perdeu a força de associação independente de outros fatores como microalbuminúria e membro amputado, os quais os mantiveram. Isso possivelmente devido a correlação quase que linear e diretamente proporcional entre os níveis elevados de hemoglobina glicada com a progressão e
4 de 5 15/08/2012 20:13 evolução da retinopatia diabética, porém quando avaliado o desfecho cegueira legal, muitos dos pacientes que passaram descontrolados e descompensados por longa data, já apresentavam um controle glicêmico satisfatório no corte do estudo, seja por uso de medicações, hipoglicemiantes orais ou insulina, ou mesmo por necessidade de diálise, peritoneal ou hemodiálise, o que justificaria essa diminuição da força de associação. Já a creatinina sérica elevada, demonstrou que as lesões microvasculares retiniana e renal acontecem concomitantemente a nível sistêmico, contudo esse marcador perdeu força de associação na análise multivariada, provavelmente devido que apesar que sua elevação denote uma lesão terminal renal, insuficiência renal, o uso de procedimentos filtrantes externos ocasionam extrema redução desse marcador, incompatibilizando como um fator independente das outras variáveis. Os valores de microalbuminúria nos pacientes com cegueira legal tiveram uma mediana quase 10 vezes maior dos que os pacientes com visão útil, reforçando e muito o poder estatístico dessa associação. Todos os pacientes responderam a um questionário da ABEP, o qual correlacionou a renda familiar com grau de instrução, estratificando em classes sócio-econômicas. Observou-se que quando se comparou pacientes de classe D-E com os de classe C, aqueles apresentavam uma maior associação com cegueira legal (p=0,003), denotando quanto mais pobre e menos instruído for o paciente com DM tipo 2, maior será a força da associação para o mesmo se tornar cego. Os estudos realizados(20,21) previamente não observaram associação do nível sócio-econômico com severidade do diabetes, e a justificativa para esse fato foi que as taxas glicêmicas elevadas não destoaram entre os diversos grupos desses estudos. O motivo observado para a existência de uma associação tão forte entre as classes sociais no que tange à presença de cegueira legal ou não, deve-se ao fato do limiar de pobreza observado em tais classes não permitir a aquisição de medicações quando essas faltam nos postos de saúde e para obtenção de uma alimentação mais adequada para sua doença. Também se nota com muita clareza que o diabetes não é o problema mais urgente nessa casta sócio-econômica. As classes sócio-econômicas C, D e E refletem a grande maioria da população nordestina, com seu grau de informação precário sobre o desenvolvimento e conseqüências da retinopatia diabética, além do seu difícil acesso a assistência médica multidisciplinar clínico/endocrinologista, oftalmologista e nutricionista de vital importância para minorar as alterações micro/macrovasculares do DM tipo 2 sobre os diversos órgãos. Durante a execução do trabalho, evidenciou-se a dificuldade de acompanhamento dos pacientes devido a ausência de condições financeiras para locomoção de sua residência para a Fundação Bahiana de Desenvolvimento as Ciências (FBDC), localizado em Brotas, onde se situava o laboratório para obtenção dos dados bioquímicos, assim como para levar os exames para averiguação no IBOPC. Esse fato corrobora no pensamento que os pacientes submetidos a esse estudo estão no limite de uma condição de dignidade financeira, passando por problemas gravíssimos no que tange educação, saúde, moradia e transporte. A perda da sua força de associação na análise multivariada deve-se ao fato do tamanho amostral relativamente pequeno. Um estudo realizado com N maior comprovaria sem dúvida essa tese. Também, torna-se notória que a duração do DM2 não se tornou estatisticamente significante para o desfecho pela amostra reduzida. A presença de membro inferior amputado associado a cegueira legal decorrente de DM tipo 2, 08 pacientes dos 19 com cegueira legal, deve-se principalmente ao descontrole metabólico e pressórico, associado ao deficiente nível de higiene e da dificuldade de acesso ao tratamento clínico/cirúrgico, a fim de evitar que uma simples ferida evolua para necrose e gangrena, condições imperativas para a necessidade de exérese do dedo, pé ou perna acometido(s). A promoção e prevenção do diabetes e suas complicações avaliadas nesse serviço de oftalmologia Bahia, Brasil, demonstraram-se que estas estão aquém das expectativas mínimas aceitáveis para a real necessidade existente no âmbito da saúde dos pacientes pobres diabéticos. Há a necessidade de implementação de políticas para o diagnóstico precoce, acompanhamento nutricional e laboratorial, tratamento farmacológico e de alta complexidade a fim de diminuir a prevalência da cegueira legal, e o seu ônus para o estado e para vida da família e do cidadão com diabetes (22,23). Conclusão Apesar das limitações de um estudo transversal, o oftalmologista do Brasil, que atende o SUS, deve ter em mente que devido ao diagnóstico tardio, ao exíguo controle glicêmico, precário nível de instrução que é obtido com os pacientes de classes sociais mais pobres (D-E), as alterações da retinopatia diabética desenvolvem-se de maneira mais precoce e rápida demorando muito menos tempo para a evolução para cegueira legal. Conclui-se que a microalbuminúria deve fazer parte dos exames laboratoriais solicitados pelo oftalmologista para os pacientes com retinopatia diabética, pois seus níveis elevados e fora dos parâmetros da normalidade estão associados com uma maior chance de evolução da retinopatia diabética, assim como uma maior chance de cegueira legal. A presença de membro amputado também deve alertar ao oftalmologista da associação desta com um desfecho desfavorável no âmbito visual. Referências bibliográficas: 1. Vision Problems in the U.S.: A Statistical Analysis. New York: national Society to Prevent Blindness; 1980 2. Garvican L, Clowes J, Gillow T. Preservation of sight in diabetes: developing a national risk reduction programme. Diabet Med. 2000; 17(9): 627-34. 3. Escarião PHG, Brandt CT, Leão ACS, Diniz JRP. Retinopatia diabética: estudo populacional de
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