Para qualquer informação, ligue: 2463-6000 Matriz São Paulo Av. Sen. Salgado Filho, 517 Guarulhos 07115-000 CNPJ: 29.309.127/0195-11 Cód. do Produtor CNPJ Nome do Produtor CNPJ Cód. do Gerente/ Supervisor V.1606 Nome do Gerente (Supervisor) CPF do Produtor Nome do Produtor CPF Telefone do Corretor 1/5 Dados da Empresa Contratante* CNPJ.. Razão Social Continuação (Razão Social) Nome Fantasia Porte I (de 2 a 29 beneficiários) II (de 30 a 99 beneficiários) Inscrição Estadual* Inscrição Municipal* Contato* Nome Cargo DDD Telefone E-mail* Endereço (CNPJ)* CEP Logradouro Logradouro (continuação) Número Complemento Bairro Telefones* DDD Telefone (empresa) DDD Telefone (cobrança) DDD Telefone (celular) Endereço para Correspondência* CEP Logradouro Logradouro (continuação) Número Complemento Bairro *Todos os dados são de preenchimento obrigatório. Incluindo e-mail e inscrição municipal.
FAIXA ETÁRIA BÁSICO REF - CE ANS 467742121 Referência () Grupo de s 2/5 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 Declaro haver recusado a oferta do Plano Referência. 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 > 59 Cidades de Abrangência Produto BASICO REF - CE Guarulhos Arujá
FAIXA ETÁRIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 > 59 PRODUTOS CONTRATADOS ASSISTÊNCIA MÉDICA SEM COPARTICIPAÇÃO STAR PME ANS 467876121 Grupo de NEXT ABC PME ANS 473463157 Grupo de NEXT Municipal ANS 475741166 Municipal São Paulo 3/5 Cidades de Abrangência Produto STAR PME Guarulhos Arujá Cidades de Abrangência Produto NEXT ABC PME Santo André São Bernardo do Campo São Caetano do Sul Mauá Cidade de Abrangência Produto NEXT Municipal São Paulo
Resumo de es Produtos Quantidade Unitário Total 4/5 Plano Médico R$ Total dos Produtos R$ Taxas de Implantação Taxa do Plano Médico R$ Total das Taxas R$ Total Geral (Produtos + Taxas) R$ Recibo da 1 a fatura Recebi da Contratante a importância de R$, através do cheque n o, do banco n o, agência n o, conta-corrente n o, pagamento datado para / / referente ao pagamento da primeira fatura dos planos contratados. Concordo com as seguintes informações adicionais:, de de 20. u Tenho ciência e estou de pleno acordo de que o início da vigência do contrato seguirá a seguinte regra: a) nos contratos de 2 a 29 beneficiários o prazo de início ocorrerá após 10 (dez) dias contados da data da entrega da documentação completa à NEXT; b) nos contratos de 30 a 99 beneficiários o prazo de início ocorrerá após 15 (quinze) dias contados da data da entrega da documentação completa à NEXT; c) nos contratos em que a opção de pagamento seja boleto bancário, o início de vigência do contrato ocorrerá com a confirmação de pagamento referente a primeira contraprestação pecuniária mensal. Ex.: A NEXT recepciona a documentação válida e completa referente a um contrato coletivo empresarial com 20 beneficiários no dia 10/01. Nesse caso, para tal contrato o início de vigência dar-se-á no dia 20/01. u Período de movimentação cadastral, para efeito de faturamento, do dia de cada mês. ao dia Assinatura do Representante da Empresa Contratante
Caso a proposta seja efetivada, selecione abaixo a melhor opção que convier ao solicitante: Tenho ciência que o acesso à rede médica do meu contrato será disponibilizado através do site e aplicativo NEXT. 5/5 Desejo receber as futuras cobranças através de meio digital. ESCOLHA SUSTENTÁVEL Desejo receber as futuras cobranças em papel. Forma de pagamento* Lâminas Mensais Débito Automático Agência n o Nome do Banco Conta-corrente n o Banco n o * Verifique com seu consultor Bancos Conveniados. Necessário que a conta para débito automático seja conta PJ da empresa Declaração e termo de responsabilidades específicas NEXT Declaro para todos os fins e efeitos que: u tenho ciência das condições gerais e estou de acordo com elas, até mesmo quanto aos prazos de carência constantes, não tendo qualquer dúvida com relação à sua aplicação, cabendo à NEXT estabelecer as reduções desses prazos; v tenho ciência de que a redução ou isenção dos prazos de carência não altera as coberturas do contrato, permanecendo inalteradas as exclusões e limitações de cobertura expressas no contrato; w assumo a responsabilidade das declarações feitas por mim, livre e espontaneamente, e, na qualidade de responsável pelos beneficiários incluídos nesta proposta, assumo como devedor e principal pagador a obrigação pelo pagamento das demais obrigações integrantes do plano que agora subscrevo; x tenho ciência de que este documento e suas cópias não poderão ter rasuras, motivo pelo qual a NEXT disponibiliza para preenchimento a via de Retificação e Ratificação da Proposta Contratual. A NEXT não aceitará propostas rasuradas, sendo motivo para preenchimento de nova proposta de contratação, sendo certo que caso haja o preenchimento e assinatura da via de Retificação e Ratificação da Proposta Contratual, esta passará a ser o documento válido de comprovação da contratação; y tenho conhecimento da existência e disponibilidade do plano Referência, quarto coletivo, com abrangência Grupo de s, e que ele a mim foi oferecido, sendo minha a opção pela contratação do plano a que se refere esta proposta; z estou ciente de que, independentemente dos reajustes previstos no contrato, haverá adequação automática dos valores contratados, a qualquer tempo, quando houver alteração dos portes da empresa, que são: Porte I, de 2 a 29 beneficiários; Porte II, de 30 a 99 beneficiários; { tenho ciência de que será de responsabilidade da contratante entregar ao beneficiário titular, previamente à assinatura do contrato de adesão, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS); estou ciente de que será de responsabilidade da NEXT o envio ao beneficiário titular do Guia de Leitura Contratual (GLC), junto com o cartão de identificação; } estou ciente de que o vencimento da segunda mensalidade ocorrerá 30 dias após a data da vigência do contrato. Nome e assinatura do representante da empresa contratante Nome e assinatura do corretor, de de 20. Next Saúde Assinatura do Representante da Empresa Contratante