Assistência de Enfermagem no Puerpério. Puerpério, sobreparto e pós-parto, é um período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna ocorridas após o parto. As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher á situação não gravídica, ocorrem não somente nos aspectos endócrinos e genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico. Por via de regra, completa-se a involução puerperal no prazo de 6 ou 8 semanas, embora seja aceitável dividir o período que se sucede ao parto em: - Pós Parto Imediato: do 1 ao 10.º dia. - Pós Parto Tardio: do 11 ao 45.º dia. - Pós Parto Remoto: Apartir do 46.º dia em diante. FISIOLOGIA A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA GENITÁLIA. A involução uterina ocorre após a dequitação da placenta, o corpo uterina forma um Tumor muscular duro, cujo o ápice fica entre o umbigo e sínfise púbica. Nos dias seguintes, diminui rapidamente de tamanho, de modo que no 10.º dia, já não da mais para se palpar o útero acima da sínfise púbica, o que algumas vezes pode ocasionar cólicas. Ao término de 5 e 6 semanas após o parto, o útero atinge seu tamanho normal. O peso uterino após o parto é de 1.000gr, uma semana depois é de 500gr e no final do puerpério é de 40 a 60 gr.
Na lactente a involução uterina é mais rápida, devido o estímulo ocasionado a cada amamentação. É o reflexo uteromamário a estimulação dos mamilos e da árvore galactóforas e a liberação da ocitocina desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Fenômenos Puerperais Importantes: 1. Crise Genital: A separação da placenta ocorre na porção externa da camada esponjosa da decídua. A maior parte deste tecido que resta é eliminado e a porção remanescente que contem os fundos das glândulas, se diferencia dentro de 2 a 3 doas após o parto em duas camadas: - A camada mais próxima da cavidade uterina sofre um processo de necrose. - A camada mais profunda, mantêm-se conservada. 2. Recuperação Genital: O tecido interglandular apresenta regressão das células deciduais. Este processo dura 3 semanas, ao fim das quais o endométrio está regenerado, com exceção da zona de inserção placentária. Lóquios. A hemorragia na zona de inserção da placenta e os produtos da cavidade uterina formam os lóquios. - Composição dos lóquios: Sangue Muco Retalho de Decíduas. Células epiteliais.
Classificação dos Lóquios: Rubro: Apresenta-se sanguinolentos, logo após o parto. Fusco: Tornam-se escuros ao fim de dois dias. Flavo: Após período de dez dias adquirem coloração amarelada. Alvo: Aos poucos tornam-se brancos ou serosos. Qualquer patologia no endométrio, colo uterino ou vagina, altera as características dessa secreção, tanto na cor, como quantidade e odor. Processos infecciosos, conferem-lhe caráter purulento, com odor característicos. Vagina. A vagina requer algum tempo para se recuperar da distensão que sofreu, raramente voltando a condição de nulípara. - As pregas vaginais reaparecem ao final da 3º semana; - O hímen fica representado por pequenos restos de tecidos, que cicatrizados convertem-se nas carúnculas. Vulva e Períneo. Também involuem rapidamente, quase readquirindo suas características primitivas, desde que as eventuais lacerações do parto tenham sido convenientemente suturadas. Assoalho Pélvico. Embora a musculatura desta região readquira seu tônus normal, devido as lacerações, principalmente dos músculos elevadores do ânus pode permanecer frouxa as distopias uterinas e vesicais. Colo Uterino. Imediatamente após a dequitação da placenta, o colo apresenta-se flácidos com limites mal delimitados. Mas no final da primeira semana, torna-se tão estreito, que dificilmente admite um dedo. Modificações Gerais.
Estafa pós-parto; Calafrios; Temperatura: aumento ou diminuição; Pulso: 50 a 60 bpm. Devido a perda de líquido. Peso: diminui com perda brusca de 5 a 6Kg de imediato. No final da 1º semana perda de 2 a 3Kg; Aparelho renal: intensa diurese de 4 a 5 dias; Aparelho circulatório: ocorre mudança na topografia, o coração volta para seu lugar certo, ou seja, o lugar que ocupava antes da gestação; Diminui as varizes e cessa o edema; Pele: ocorre diminuição da pigmentação, perda de água, queda de pelos; Aparelho digestivo: paresia intestinal, aumento de ruídos hidroaéreos. Assistência de Enfermagem. A mulher tem necessidades de atenção física e psíquica. Não deve ser tratada como um número que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e atenção. Nos momentos iniciais após o parto, a relação mãe-filho não está ainda bem elaborada, portanto não se deve concentrar todas as atenções apenas na criança, pelo risco de que isso seja interpretado como desprezo às suas ansiedades ou queixas. Deve-se lembrar que o alvo da atenção neste momento é a puérpera. A avaliação clínica deve ser rigorosa, sendo os achados transcritos para o prontuário, de forma clara e obedecendo a uma padronização. Cuidados: 1. Aferir SSVV de 6/6 horas; 2. Orientar cuidados com a higiene pessoal, com o objetivo de esclarecer dúvidas e tabus. Após iniciada a deambulação e estando tudo bem, deve-se estimular o banho de chuveiro, não há necessidade de utilizar substâncias anti-séptica na região perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo e renova-lo no primeiro dia, sendo a partir do 2º dia deverá permanecer descoberta a ferida, o que inclusive permite um melhor observação; 3. Estimular a deambulação o mais precoce possível; 4. Orientar os cuidados com as mamas (higiene, banho de sol) com o objetivo de evitar as fissuras e rachaduras; 5. Estimular o aleitamento materno (orientações e apoio), para promover o aleitamento materno por mais tempo possível; 6. Realizar e orientar a ordenha manual quando necessário, com o objetivo de evitar o ingurgitamento das mamas;
7. Verificar a involução uterina, com o objetivo de diagnóstico precoce de atonia uterina; 8. Realizar exame cuidadoso do abdome como um todo atentando para a identificação de vísceras aumentadas e ou dolorosas, sendo necessário atentar para a ausculta dos ruídos hidroaéreos; 9. Verificar quantidade, aspecto dos lóquios, com o objetivo de diagnóstico precoce de hemorragia; 10. Verificar e anotar presença e/ou ausência das eliminações (diurese e evacuação); 11. Inspecionar local da incisão cirúrgica(cesárea) em busca de sinais de infecção, e períneo (PVE) em busca de infecção e hematomas em seu tratamento precoce; 12. Orientar a lavagem do períneo a cada episódio de evacuação ou micção (PVE) para evitar infecção; 13. Orientar a lavagem da incisão cirúrgica com água e sabão e secar bem no momento do banho (cesárea), com objetivo de prevenir infecção; 14. Inspecionar atentamente membros inferiores, com o objetivo de reconhecer o aparecimento de tromboses venosas, atentar para relatos de dores nos membros inferiores e edema súbito; 15. Estimular a ingestão de líquido e dieta alimentar balanceada; 16. Orientar a abstinência sexual durante 45º dias; 17. Encaminhar ou realizar planejamento familiar, prevenindo assim uma gravidez indesejada e em um curto período de tempo entre aas gestações; 18. Agendar consulta médica de retorna em 1 semana, visando uma avaliação da paciente em curto período de tempo com os objetivos de observar os estados gerais da puérpera, esclarecer suas dúvidas e reafirmar algumas orientações já realizadas durante o período de internação caso seja necessário; 19. Orientar os cuidados com RN (banho, eliminações, troca de fraldas, sono e repouso, coto umbilical, amamentação); 20. Orientar os cuidados com o coto umbilical, com a finalidade de esclarecer dúvidas e tabus, e prevenir o risco de infecção; 21. Promover vínculo mãe-bebe-pai. Alta hospitalar. Não se deve dar alta a puérpera sem conhecimento da classificação sanguíneas da mãe. Naquelas com o fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém nascidos Rh positivo e coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-d, nas primeiras 72 horas. Nas puérperas que estão bem e não apresentam anormalidades, a alta pode ser consentida após as primeiras 24 horas, e nas submetidas a cesárea, com 48 horas.
Revisão Puerperal Precoce (entre 7 a 10 dias). O retorno deve ser marcado em torno de 7 a 10 dias de puerpério. Neste retorno deve-se ouvir as queixas da puérpera, proceder ao exame físico adequado, com ênfase ao estado hematológico, rastreamento de infecção (puerperal ou de ferida operatória). Fundamental é o exame das mamas e o incentivo para continuação do aleitamento materno. Revisão Puerperal tardia (até 42 dias). Após o atendimento precoce, deve-se orientar a puérpera para retornar para uma nova avaliação entre o 30º e o 42º dia pós parto. Nesta ocasião, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se novo exame físico. Importante é discutir o aleitamento materno e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas. Tabela Relação entre a duração da amamentação e o tempo médio decorrido parao aparecimento da 1º menstruação e da 1º ovulação. Duração da lactação Meses. Tempo decorrido para o aparecimento da 1 ª menstruação - Meses 1ª Ovulação Meses. 0 1,5 1,3 1 2,1 1,9 2 2,7 2,6 3 3,3 3,2 4 3,9 3,9 5 4,5 4,5 6 5,1 5,2 7 5,7 5,8 8 6,3 6,5 9 6,9 7,1 10 7,5 7,8 11 8,1 8,4 12 8,7 9,1 Puerpério Patológico ou Complicações do Puerpério.
As principais complicações do puerpério são: - Hemorragias; - Infecção Puerperal; - Tromboflebites; - Mastite; - Infecções do Trato Urinário. Hemorragia pós-parto. O termo hemorragia pós-parto, inclui todo sangramento excessivo, que ocorre desde o momento do nascimento da criança até o final do puerpério, 6 semanas depois. OBS: Mulheres saudáveis perdem geralmente cerca de 300ml de sangue durante um parto vaginal espontâneo. Se é feita a episiotomia, ou se ocorre uma laceração perineal, a perda pode ser acrescida de 100 a 150 ml. Perda maior que 500ml de sangue é considerada hemorragia. Causas de Hemorragia Pós-Parto: Atonia Uterina; Retenção de tecido placentário; Lacerações das vias reprodutoras; Sinais e Sintomas de Hemorragia. Hipotensão Arterial; Cianose das Extremidades; Sudorese Intensa; Sangramento; Dispnéia; Taquicardia; Inquietação; Choque Hipovolêmico. Assistência de Enfermagem. 1. Usar técnica e procedimentos com a finalidade de diminuir hemorragias; 2. Reposição Hídrica; 3. Manter volume sanguíneo;
4. Evitar quadro anêmico; 5. Massagem uterina rigorosa; 6. Providenciar sondagem; 7. Puncionar acesso venoso calibroso; 8. Remoção de coágulos retidos; 9. Administrar medicações prescritas; 10. Preparar para cirurgia se necessário; 11. Verificar SSVV de 1/1 hora; 12. Observar sinais de choque; 13. Controlar sangramento; 14. Providenciar exames de rotina (prova cruzada e reserva de sangue). Prevenção de Hemorragia. Acompanhamento Pré-natal; Promover boa assistência médica e de enfermagem. Hemorragia Pós-Parto Tardia. Tratamento: Ocorre uma semana após o parto, e a causa básica é a retenção placentária. Curetagem. Prevenir Infecção. Medicação para contrair o útero (EX. Methergin) Infecção Puerperal. Segundo a OMS, só é considerado infecção puerperal o aumento de temperatura de 38º C, verificado pelo menos 4 vezes ao dia durante 2 dias, isto contando os 10 primeiros dias do puerpério, com exceção das primeiras 24 horas. Agentes etiológicos mais comuns: - Streptococos. - Gnococos. - Bacilos. Prevenção: - Uso de técnicas assépticas; - Acompanhamento pré-natal; - Uso de material estéril; - Pessoal paramentado na sala de parto;
- Cuidados específicos à gestante com bolsa rota. Tratamento: - Antibióticoterapia; - Uso de Methergin; - Boa Hidratação.