Análise de custo-efetividade do uso da 18 FDG-PET/TC na detecção de recorrência hepática metastática do câncer de cólon e reto

Análise de custo-efetividade do uso da 18 FDG-PET/TC na detecção de recorrência hepática metastática do câncer de cólon e reto Autores: Cláudia Regina Garcia Bastos 1,2, Aline Navega Biz 1, Rondineli Mendes da Silva 1,3, Osvaldo Ulises Garay 4, Ione Ayala Gualandi de Oliveira 1, Luciene Schluckebier 5, Rosângela Caetano 1. Resumo O câncer de colón e reto (CCR) é uma das neoplasias mais incidente. A ressecção de CCR recorrente limitado ao fígado mostra-se como uma intervenção cirúrgica benéfica, resultando em sobrevida potencialmente livre de doença por 20 anos ou mais. Entretanto, devido à avaliação pré-cirúrgica inacurada, cerca de 40 a 50% dos pacientes inicialmente classificados como possuindo doença hepática ressecável apresentam doença irressecável na cirurgia. Pacientes submetidos a cirurgias desnecessárias incorrem em risco de complicação, morte e em custos médicos significativos e evitáveis. Objetivos Analisou-se a custo-efetividade da adição da 18 FDG-PET/TC aos métodos convencionais utilizados para seleção de pacientes candidatos à ressecção cirúrgica de metástases hepáticas metacrônicas do câncer coloretal. Método Análise de decisão foi utilizada para comparar as seguintes estratégias diagnósticas: (1) procedimento convencional, baseado em TC contrastada de tórax, abdômen e pelve; (2) PET-TC de corpo inteiro para todos os pacientes; (3) PET-TC restrita a pacientes com resultados negativos à TC. A população de referência foi composta de pacientes adultos submetidos à ressecção do CCR primário, identificados como suspeitos de recorrência metastática por níveis crescentes de antígeno carcinoembrionário (CEA). O desfecho de interesse foi a redução do número de cirurgias desnecessárias, considerando a potencialidade da 18 FDG-PET em detectar doença irressecável e metástases extrahepáticas não suspeitadas pela TC. Condutas clínicas basearam-se em protocolos internacionais de manuseio da condição presentes na literatura e em consulta a especialistas. Parâmetros clínicos e de acurácia das tecnologias diagnósticas foram obtidos da literatura. A perspectiva adotada foi a do SUS como financiador do sistema. Foram considerados os custos médicos diretos associados com a detecção da recorrência metastática com os métodos convencionais e 18 FDG PET-TC, bem como os custos dos procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, estabelecidos conforme o desfecho em tela. Custos dos procedimentos PET-TC, ainda não presentes nas tabelas de procedimentos do SUS, foram estimados em estudo específico pela técnica de microcustos; valores de outros procedimentos diagnóstico-terapêuticos foram obtidos do Sistema de 1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-Brasil. 2 Conselho Regional de Farmácia do estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-Brasil. 3 Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-Brasil. 4 Instituto de Efectividad Clinica Y Sanitária, Buenos Aires, Argentina. 5 Coordenação de Pesquisa Clínica e Incorporação Tecnológica, Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro- Brasil.

Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), considerando valores de abril/2013. Análises de sensibilidade determinística univariada e probabilística, considerando os principais parâmetros clínicos, de acurácia das tecnologias e de alguns itens de custo, foram realizadas. Resultados A adição da PET-CT na seleção cirúrgica de pacientes para ressecção hepática elimina procedimentos cirúrgicos desnecessários decorrentes de doença extra-hepática não diagnosticada e representa modalidade de imagem custo-efetiva em comparação com a abordagem tradicional baseada em TC contrastada. Entretanto, os valores por procedimento operatório desnecessário evitado são bastante elevados. Em comparação a estratégia convencional, o uso restrito da PET-TC a pacientes com resultados negativos à TC apresenta-se como mais custo-efetiva (R$ 101.282,70/cirurgia desnecessária evitada) que a PET-TC para todos (R$ 118.096,13). Os parâmetros que produziram maior impacto nas análises de sensibilidade foram a redução do custo da PET-TC, menor especificidade da TC hepática e diminuição dos custos associados ao tratamento paliativo. Conclusões Embora efetiva, os elevados custos por procedimento cirúrgico desnecessário evitado com o uso da PET-TC dificultam significativamente sua incorporação para uso em larga escala no SUS. Palavras-Chave: Tomografia por Emissão de Pósitrons. PET-TC. Neoplasias do Cólon. Custo-Efetividade. Sistema Único de Saúde (SUS)

Introdução O uso da tomografia de emissão de pósitrons (PET) é ainda relativamente recente no Brasil e sua incorporação às tabelas de procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) vem sendo demandada para diversas indicações oncológicas, uma das quais o câncer de colon e reto (CCR). O CCR é uma das neoplasias mais incidentes no mundo. No Brasil, para o ano de 2014, são estimados 15.070 casos novos em homens e 17.530 em mulheres, correspondendo a um risco estimado de, respectivamente, 15,4 e 17,2 casos/100.000 homens e mulheres (BRASIL/INCA, 2014). Segundo dados do Atlas de mortalidade por Câncer do INCA, a taxa de bruta de mortalidade por CCR atingiu, em 2011, 7,24 por 100.000 homens e 7,33/100.000 mulheres. A sobrevida dos pacientes com CCR é boa para a doença diagnosticada em fase inicial. Entretanto, somente 41% desses tumores são diagnosticados e tratados em estadio localizado, sem envolvimento linfático (RIBEIRO et al, 2012). O fígado é o principal local de metástases extraganglionares de CCR, porque é o primeiro órgão maior atingido pela drenagem venosa da região. Mais da metade dos pacientes com CCR desenvolvem metástases hepáticas, que são a principal causa de morte nestes indivíduos. Estas metástases são identificadas tanto à época do diagnóstico da lesão primária metástases sincrônicas, presentes em cerca de 20% dos casos quanto durante os anos seguintes à ressecção do tumor intestinal, isto é, metástases metacrônicas (STEWART et al, 2004). Em cerca de um terço dos pacientes com lesões hepáticas sincrônicas ou metacrônicas, o fígado é o único sítio de doença metastática (STEELE et al, 1991). A ressecção de CCR recorrente limitado ao fígado tem se mostrado como uma intervenção cirúrgica benéfica, resultando em sobrevida potencialmente livre de doença por muitos anos (TAYLOR et al, 2010). Entretanto, devido à avaliação pré-cirúrgica inacurada, muitos pacientes inicialmente classificados como possuindo doença hepática ressecável apresentam doença irressecável na cirurgia; em outros, submetidos à ressecção hepática avaliada como curativa, doença recorrente hepática ou extra-hepática é detectada no primeiro ano após a cirurgia, sugerindo focos tumorais não reconhecidos (TOPAL et al, 2003; ABDALLA et al, 2004). Nenhum benefício, em termos de sobrevida, é encontrado se doença residual persiste após hepatectomia.

Embora, nos últimos anos, avanços nas técnicas diagnósticas e estratégias de tratamento tenham aumentado as taxas de ressecabilidade e os resultados cirúrgicos, muitos pacientes com metástases hepáticas de CCR permanecem inelegíveis para cirurgia potencialmente curativa. Estima-se que apenas 20-30% dos pacientes com recorrência hepática tem doença potencialmente ressecável (BRUSH et al, 2011; MISIAKOS et al, 2011). Prognóstico favorável depende da adequada seleção dos candidatos à cirurgia hepática. Os critérios de ressecabilidade se alteraram nos últimos tempos; fatores relevantes para a ressecção incluem: o grau de extensão do comprometimento hepático, ausência de envolvimento vascular maior; ausência ou doença extra-hepática limitada, e suficiente reserva funcional do órgão (MSAC, 2007). Em alguns casos, uso de agentes quimioterápicos sistêmicos (QMT) tem sido recomendado para converter lesões hepáticas irressecáveis em ressecáveis, no que é denominado de QMT de conversão ( downsizing chemoteraphy ). O principal objetivo dessa QMT é conseguir condições de ressecabilidade das lesões, bem como permitir ressecções menores (potencial de preservar o parênquima hepático) e aumentar a probabilidade de obter margens de ressecção livres (ADAM et al, 2004). Como a cuidadosa seleção dos pacientes é crucial para obtenção de bons resultados clínicos com a ressecção de lesões metastáticas hepáticas, re-estadiamento inacurado pode se associar a intervenções cirúrgicas fúteis, que se associam a risco de complicações, morte e em custos médicos significativos e evitáveis. O uso da 18 FDG- PET tem sido proposto em adição aos métodos convencionais para a seleção de candidatos à ressecção cirúrgica de recorrência hepática do CCR após tratamento do tumor primário (NCCN, 2013). Melhor seleção de pacientes com doença não ressecável pela adição da PET aos métodos tradicionais permitiria reduzir procedimentos cirúrgicos não curativos e sem benefícios aos pacientes. Pawlick (2009), em uma série com 461 pacientes, relatou uma diferença estatisticamente significativa nas taxas de laparotomias não terapêuticas entre pacientes submetidos à estadiamento com PET (5,6%) e os que não receberam a técnica (12,4%); 44% das cirurgias fúteis se deveram a presença de lesões extra-hepáticas. Estudo randomizado de Ruers (2009) sugeriu importante redução na laparotomias fúteis (45% para 28%), quando 18 FDG-PET era adicionado à estratégia de imagem préoperatória em candidatos à cirurgia potencialmente curativa das metástases hepáticas de CCR.

Estudos realizados no exterior têm examinado a custo-efetividade da adição da 18 FDG- PET para essa indicação, tanto através de modelagens (PARK et al, 2001; LEJEUNE et al, 2005; ZUBELDIA et al, 2005) como em paralelo a ensaios clínicos (RUERS et al, 2009; WIERING et al, 2010). Seus resultados sinalizam que a acurácia da PET resulta em benefícios para o paciente e para o sistema de saúde, principalmente no que se refere à redução do número de hepatectomias desnecessárias no seguimento pós-tratamento do CCR. Objetivos Estimar, na perspectiva do Sistema Único de Saúde, a custo-efetividade da 18 FDG-PET adicionada aos métodos convencionais de detecção de metástases com vistas à seleção de candidatos à cirurgia em pacientes com suspeita de recaída hepática do câncer de colon e reto. Metodologia Foi realizada uma análise de custo-efetividade do uso da 18 FDG-PET/TC em comparação ao método convencional utilizado para seleção de pacientes candidatos à ressecção de metástases hepáticas metacrônicas. A população de referência foi constituída de uma coorte hipotética de 10.000 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos à ressecção cirúrgica do CCR primário e que, no seguimento de rotina (envolvendo exame clínico e dosagem sérica de CEA), apresentavam níveis crescentes do marcador tumoral e eram identificados como suspeitos de recorrência metastática em fígado. Construiu-se um modelo de decisão analítico, em que as árvores de decisão ilustravam as opções alternativas de detecção da doença metastática e suas possíveis consequências em termos de diagnóstico e tratamento. Foram comparadas as seguintes estratégias diagnósticas: (1) procedimento convencionalmente utilizado, baseado em TC contrastada de tórax, abdômen e pelve; (2) uso de PET-TC de corpo inteiro para todos os pacientes; e (3) uso de PET-TC apenas nos pacientes com resultados negativos à TC contrastada. Esta alternativa contemplava os resultados das duas técnicas de imagem e poderia permitir um uso mais seletivo da PET-TC, considerado como relevante de ser avaliada em decorrência das potenciais dificuldades de acesso à nova tecnologia, em virtude de seu alto custo e ainda baixa disponibilidade no país (figura 1).

Figura 1: Estratégias sob comparação utilizadas no estudo de custo-efetividade TC contrastada de tórax, abdômen e pelve Estratégia 1 (Convencional) Paciente com suspeita de Metástases PET-TC para todos Hepáticas Metacrônicas de CCR Estratégia 2 TC contrastada + PET-TC em TC negativa Estratégia 3 O desfecho de interesse foi a redução do número de cirurgias desnecessárias, considerando a potencialidade da 18 FDG-PET em detectar doença irressecável e metástases hepáticas e extra-hepáticas previamente não suspeitadas pela técnica convencional. Cirurgias desnecessárias incluíam: (i) cirurgias hepáticas sem potencial curativo, devido à presença de lesões extra-hepáticas não diagnosticadas previamente pelas técnicas de imagem; (ii) laparotomias sem cirurgia hepática ( abrir e fechar, pela detecção de inoperabilidade só detectada durante o procedimento); (iii) pacientes sem recorrência ou com recorrência restrita a outros órgãos classificados erroneamente pelas técnicas de imagem como tendo comprometimento hepático que não se comprovava à cirurgia (isto é, laparotomias desnecessárias). A época da pesquisa, não existiam publicadas diretrizes nacionais acerca do manuseio das metástases hepáticas do CCR. As condutas clínicas e desfechos modelados nas árvores de decisão tomaram por base o disposto em protocolos internacionais de manuseio da condição presentes na literatura (NCCN, 2013; SIGN, 2011; NICE, 2011; GARDEN et al, 2006; ADAM et al, 2012) e em consulta a especialistas (oncologistas e cirurgiões oncológicos) nacionais. O estudo partiu do suposto que a ausência de doença extra-hepática era o mais importante fator que influenciava a ressecabilidade e assumiu que pacientes classificados como tendo metástases extra-hepáticas eram considerados como não candidatos à cirurgia hepática curativa e encaminhados à quimioterapia paliativa (QMTP) com 5-fluoroecil + acido folínico + oxaliplatina (FOLFOX), por 12 ciclos/6 meses, esquema coberto pelo SUS como opção de QMT paliativa para cólon e reto estágio IV 1ª linha. Cirurgias para tratamento de metástases em outros órgãos diferentes do fígado não foram modeladas. Pacientes com doença restrita ao fígado e considerados primariamente ressecáveis pelas técnicas de imagem eram direcionados à cirurgia. Como protocolos de manuseio das metástases hepáticas sugerem que alguns casos irressecáveis podem ser transformados

em candidatos à terapia cirúrgica curativa com uso de quimioterapia de conversão (QMTConv.), esta alternativa foi também incluída nas árvores. Probabilidade de uso de QMTConv. foi alimentada como sendo de 30% no caso de referência, tomando por base a literatura e opinião dos especialistas consultados. Pacientes submetidos à quimioterapia (QMTP ou QMTconv.) eram monitorados ao longo do tratamento, a partir de controle clínico com especialista e avaliação laboratorial (hemograma completo + plaquetas, escórias urinárias; provas de função hepática) antes do início de cada ciclo, em função dos eventos adversos associados aos quimioterápicos. Foi assumido que os pacientes que não apresentavam recorrência metastática às imagens eram tratados com uma conduta expectante e reciclados na árvore, com a mesma estratégia de manuseio (isto é, voltavam a ser reavaliados com CEA e TC ou CEA + PET-TC) dentro de seis meses, quando podiam ser acuradamente estadiados ou não, com as condutas reproduzindo as mesmas possibilidades diagnósticas e terapêuticas já mencionadas. Ao final de duas reavaliações, se eles ainda se mostravam negativos para recorrência, nenhuma outra investigação ou tratamento era realizado. Diversos tipos de técnicas cirúrgicas são passíveis de serem empregadas na ressecção de lesões hepáticas metastáticas, dependendo do número, localização e tipo de lesão encontrada no fígado. O tipo de cirurgia pode impactar nos custos e, também, na taxa de mortalidade. Não foi identificada estimativa da frequência dos tipos de técnicas cirúrgicas empregadas no país na literatura nacional, sendo as frequências dos procedimentos estimadas a partir dos especialistas nacionais consultados. Alguns pacientes, mesmo com recorrência limitada ao fígado, podem não ter suas lesões passíveis de ressecção por dificuldades anatômicas só descobertas no ato operatório, que impedem tecnicamente a cirurgia (SCHEELE et al, 1991; BENNETT et al, 2005). Irressecabilidade técnica em pacientes com status de doença restrita ao fígado foi estimada em 10%, derivada da literatura (JARNAGIN et al, 1999; BENNETT et al, 2005; BICKENBACH et al, 2012). Esses pacientes eram submetidos apenas a laparotomias exploratórias. A taxa de mortalidade cirúrgica associada às ressecções hepáticas vem decaindo na última década e foi utilizada a mediana encontrada no estudo de Mayo (2011). Por fim, dada à ausência de consenso nos guidelines, não foi considerado o uso de laparoscopia pré-cirurgia (PAWLIK e CHOTI, 2007, ADAM et al, 2012). Da mesma

forma, o uso do ultrassom intraoperatório não foi incluido nas árvores de decisão porque a tecnologia não se encontra presente nas tabelas de pagamento do SUS A perspectiva utilizada no estudo foi a do sistema público de saúde, sendo a análise realizada considerando o SUS como financiador do sistema. Foram considerados todos os custos médicos diretos associados com a detecção com os métodos convencionais e com a 18 FDG PET-TC, bem como o custo da assistência médica, estabelecidos conforme o desfecho em tela. Os custos diretos foram subdivididos em custos do diagnóstico da recorrência metastática, dos procedimentos cirúrgicos e do tratamento não cirúrgico. Os custos dos procedimentos de PET-TC, ainda não presentes nas tabelas de reembolso do SUS, foram estimados em estudo específico pela técnica de microcustos, tomando por base a perspectiva de um provedor público de saúde e tendo o INCA como lócus de estudo (CAETANO et al, 2014). Valores de outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos presentes nas tabelas de pagamento do SUS foram obtidos do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), considerando as tabelas vigentes em abril de 2013. A eficiência comparativa das estratégias alternativas de estadiamento foram medidas pela relação incremental de custo-efetividade, definida, para uma estratégia específica, como o custo adicional de cada modalidade de estadiamento dividido pelo benefício adicional em saúde alcançado, medido pela redução no número de cirurgias desnecessárias. Para examinar o impacto das incertezas do modelo, foram realizadas análises de sensibilidade determinística univariada e probabilística, considerando os principais parâmetros clínicos, de acurácia das tecnologias e de alguns itens de custo. Para as análises de sensibilidade determinísticas, foram construídos diagramas de Tornado, que permitem comparar a importância relativa dos parâmetros e trazem as dez variáveis que representam os itens que mais contribuem para variabilidade no resultado, possibilitando que os decisores se concentrem nos elementos de maior impacto. Cada variável incerta foi modelada como um valor que flutuava dentro dos limites estabelecidos, enquanto todas as demais eram mantidas em seus valores de base. No caso da análise de sensibilidade probabilística, foi atribuída uma distribuição normal aos parâmetros clínicos e epidemiológicos e de custos, sendo rodadas 10.000 simulações.

Resultados O estudo demonstrou que a adição da PET-TC na seleção cirúrgica de pacientes para ressecção hepática é mais acurada e elimina procedimentos cirúrgicos desnecessários decorrentes de doença extra-hepática não diagnosticada em comparação com a abordagem tradicional baseada em TC. A redução absoluta do risco de cirurgias desnecessárias com o uso da PET-TC restrita aos casos TC negativa é da ordem de 4,1%, enquanto com o uso da PET-TC situa-se em 2,6%, em comparação a detecção tradicional com a TC. Isso representa reduções nas cirurgias não curativas da ordem de, respectivamente, 73% e 46%. Entretanto, os valores por procedimento operatório desnecessário evitado são bastante elevados. Em comparação a estratégia convencional baseada em TC contrastada de tórax, abdômen e pelve, a utilização restrita da PET-TC a pacientes com resultados negativos à TC contrastada apresenta-se mais custo-efetiva (R$ 101.282,70 por cirurgia desnecessária evitada) que o uso da PET-TC para todos (R$ 118.096,13) (Tabela 1). Tabela 1: Custo-efetividade das estratégias de detecção de doença metastática do CCR em relação ao estadiamento convencional Estratégias de Detecção Custos (em R$) Δ Custos (em R$) Cirurgias desnecessárias evitadas Δ Cirurgias desnecessárias evitadas RCEI (em R$/cirurgia desnecessária evitada) TC contrastada para todos 92.798.162,02 563 PET-TC para todos 123.321.556,07 30.523.394,06 304 258 118.096,13 PET-TC em TC negativa 134.425.369,71 41.627.207,70 152 411 101.276,61 Legenda: Δ Diferencial; PET-TC Tomografia de emissão de pósitrons conjugada a Tomografia computadorizada; RCEI Razão de custo-efetividade incremental; TC Tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve. Foram também estimados os custos esperados, as cirurgias desnecessárias prevenidas e os resultados de custo-efetividade das estratégias entre si, buscando identificar o custo incremental entre as duas estratégias que se utilizam da PET-TC. O uso da PET-TC restrita aos pacientes que se apresentam negativos ao exame com a TC continuou sendo a estratégia mais custo-efetiva e a RCEI sofreu redução para valores de R$72.782,00 por cirurgia desnecessária evitada. Em relação à estratégia que se mostrou mais custo-efetiva uso da PET-TC restrita aos casos que eram negativos a TC contrastada os parâmetros que produziram maior redução na razão de custo-efetividade incremental, estimada para o caso de referência em R$ 101.276,61, foram a redução do custo da PET-TC (RCEI de R$ 74.608,27),

menor especificidade da TC hepática (R$ 76.179,00), diminuição do custo associado ao tratamento paliativo (R$ 77.916,79), bem como o aumento na probabilidade de uso da quimioterapia de conversão (R$ 80.170,92). Por outro lado, o aumento na especificidade da TC para lesões hepáticas produziu uma elevação da RCEI para R$ 150.502,49 por cirurgia desnecessária evitada, seguida da redução da prevalência de recorrência metastática (R$ 121.098,67) e aumento do custo do tratamento paliativo (R$ 117.145,12, como pode ser visualizado no gráfico 1 a seguir. Gráfico 1: Diagrama de Tornado representando a análise de sensibilidade univariada das variáveis com impacto no custo por cirurgia hepática desnecessária com o uso da estratégia PET-TC para casos com resultados negativos de TC contrastada de tórax, abdômen e pelve Legenda: QMT Quimioterapia; PET-TC Tomografia de emissão de pósitrons conjugada a Tomografia computadorizada; RCEI Razão de custo-efetividade incremental; TC Tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve. Análises de sensibilidade probabilística envolvendo 10.000 simulações corroboraram os resultados apresentados. O uso da PET-TC restrita aos casos com TC negativa (gráfico 2), estratégia que apresentou melhor razão de custo-efetividade incremental, apresenta uma distribuição de pontos sugerindo custo mais elevado que o emprego da PET-TC para todos, como também resultados em termos de cirurgias desnecessárias evitadas mais difusos mas que se colocam sempre no quadrante de maior efetividade.

Gráfico 2: Plano de custo-efetividade para a estratégia utilizando PET-TC detecção de recorrência hepática pós-ressecção do CCR nos casos com resultados negativos de TC contrastada de tórax, abdômen e pelve, em relação a detecção convencional Observação: A reta delimita um valor de três vezes o PIB per capita = R$68.100 /desfecho, correspondendo a R$6.810/0.1 desfecho. Discussão Os resultados do estudo apontam que a inclusão da 18 FDG-PET-TC para detecção de doença metastática hepática metacrônica passível de ressecção cirúrgica é efetiva, em comparação ao estadiamento com TC contrastada apenas, como convencionalmente utilizado. Ambas as estratégias utilizando PET produzem redução no número de cirurgias desnecessárias evitadas, sendo esta diminuição maior com a opção que utilizava a imagem PET em sequência a um resultado negativo da TC contrastada de tórax, abdômen e pelve. Neste caso, mais indivíduos são diagnosticados com doença extrahepática, em parte pela TC e em parte pela imagem PET aplicada aos casos de TC negativa, evitando-se seu encaminhamento a uma ressecção sem potencial curativo ou impacto significativo posterior na sobrevida. Considerando a maior efetividade dessa estratégia em termos de diminuição de cirurgias fúteis, esta opção seria preferida em relação ao uso da PET-TC para todos, ainda que o uso desta última também se reflita em menor quantidade de procedimentos cirúrgicos que a TC.

O número de indivíduos direcionados ao tratamento paliativo, por conta do diagnóstico de lesão extra-hepática isolada ou associada a comprometimento do fígado, também é maior no caso da estratégia PET de uso mais restrito. Como consequência, os custos dessa estratégia são mais elevados que as outras duas estratégias comparadas, em virtude principalmente do maior número de pacientes encaminhados à quimioterapia, procedimento de custo elevado, como também pelos acréscimos dos custos de realização de TC contrastada prévia em todos os pacientes. A despeito disso e por conta do maior número de cirurgias desnecessárias evitadas, o uso da imagem com 18 FDG-PET restrito aos pacientes negativos para doença extrahepática à TC foi a estratégia que se mostrou mais custo-efetiva. Entretanto, isso se faz a um valor alto, de R$ 101.276,61 por cirurgia desnecessária evitada. No caso do uso da PET-TC para todos, o valor da razão de custo-efetividade incremental, em relação à TC, é ainda mais elevado, atingindo aproximadamente 118 mil reais. Ou seja, embora efetivas, os custos por procedimento cirúrgico desnecessário evitado dificultam (e, quiçá, inviabilizam) seu uso em larga escala, especialmente no SUS. Os custos das cirurgias desnecessárias não se limitam aos valores financeiros pagos pelo sistema de saúde com sua preparação e realização, dado que implicam também em mortalidade e morbidade associadas ao procedimento operatório e que não necessitariam ser incorridas por pacientes usualmente de mais idade e já debilitados por uma doença grave. Mesmo com a mortalidade cirúrgica se reduzindo nos últimos anos para valores inferiores a 5%, as taxas de morbidade perioperatória decorrentes principalmente de sangramento, abcessos peri-hepáticos, fistula ou vazamento biliares, e falência hepática permanecem na faixa de 20% (PAWLIK e CHOTI, 2007). Ainda assim e considerando o desfecho intermediário examinado (cirurgia desnecessária evitada), é importante ter em mente que, pelo SUS, os valores de tabela do procedimento operatório situam-se em R$ 2.125,44, para a cirurgia de maior porte (lobectomia/hepatectomia parcial), o qual ainda se mantém relativamente baixo mesmo que acrescidos das diárias de UTI e da investigação pré-operatória. Dos demais procedimentos cirurgicos, o valor pago é ainda menor. Algumas variáveis mostraram impacto significativo nos resultados encontrados, ainda que nenhuma delas tenha conseguido tornar as estratégias utilizando PET-TC menos custo-efetivas que a TC. Variações nos parâmetros de três variáveis tiveram poder de, nas análises determinísticas univariadas, inverter a RCEI a favor da estratégia de PET-

TC para todos: custo do procedimento PET-TC, custos da quimioterapia paliativa e especificidade da PET-TC. A mais importante destas foi o custo do procedimento PET; sua redução produzia diminuição significativa nos custos de ambas as opções que empregavam esta tecnologia. Para melhor contextualizar a importância da incerteza que ronda esta variável, deve ser lembrado que, no Brasil, a PET é uma tecnologia ainda sem grande difusão e não se encontrava coberta pelo SUS à época dessa pesquisa. A análise empregando o limite inferior do intervalo reduz custos e torna a PET-TC para todos mais custo-efetiva (RCEI de R$ 44.272,09) que seu uso restrito aos pacientes com resultados de TC negativos (RCEI de R$ 74.608,27), em comparação a estratégia convencional. Isso se deve ao fato de que os custos do tratamento quimioterápico, que não se modificaram, têm influência maior nesta última. Nessa situação, inclusive, os custos por cirurgia desnecessária evitada se tornam inferiores a R$ 68.100,00, ainda assim muito elevados. A distribuição de pontos obtidos nas análises de sensibilidade probabilística realizadas situa-se prioritariamente no quadrante I do plano de custo-efetividade, indicando que as estratégias com uso da PET-TC se associam a maiores chances destas terem custo mais elevado e também maior efetividade que a detecção baseada em TC contrastada de tórax, pelve e abdômen. Entretanto, no caso do uso da PET-TC para todos existe incerteza sobre sua maior efetividade em relação à opção hoje tradicionalmente utilizada. Algumas limitações deste estudo merecem ser assinaladas. Modelos analíticos de decisão representam simplificações da realidade e nem todos os fatores podem ser expressos em termos de modelagens de efetividade e custos (BRIGGS et al, 2007). Ainda assim, seus resultados podem servir como mais um subsídio aos processos de decisão, na medida em que estimam os efeitos sobre as consequências e custos de uma intervenção e revelam conexões entre os pressupostos e dados e os resultados do modelo (RODRÍGUEZ BARRIOS, 2004), ajudando a identificar a via preferível entre dois ou mais cenários clínicos/possibilidades de intervenção. A extensa gama de variáveis e pressupostos testados nas análises de sensibilidade, por sua vez, ajuda na compreensão das incertezas e de seus impactos nos resultados obtidos, facilitando a apropriação dos resultados pelos decisores e outros interessados. Uma análise de custo-efetividade compara intervenções alternativas usando custos e uma medida comum de eficácia, que no estudo em tela correspondeu à redução no

número de cirurgias desnecessárias. Em todos os cenários, e mormente no nosso, intervenções que permitam o uso mais racional dos recursos escassos, selecionando melhor os pacientes efetivamente candidatos a se beneficiar das cirurgias, evitando procedimentos fúteis e sem o valor curativo pretendido, pode não apenas economizar custos mas potencialmente otimizar no funcionamento do sistema de saúde e os resultados em saúde. O uso deste desfecho intermediário escolhido não pode ser facilmente traduzido em resultados finalísticos em saúde, como mortes evitadas ou ganho em sobrevida, ou em acréscimos na qualidade de vida. Entretanto, é perfeitamente razoável supor que evitar procedimentos sem potencial curativo induz a impactos na morbimortalidade associada ao procedimento operatório e a melhorias na qualidade de vida dos pacientes. As faixas etárias de maior incidência do CCR (dos 50 a 70 anos, aumentando diretamente com a idade), o fato de o paciente ser submetido a uma cirurgia de porte pelo menos médio, e as taxas de mortalidade (1 a 5%) e de complicações cirúrgicas associadas ao procedimento operatório são elementos que reforçam essa suposição. A falta de estimativas nacionais precisas sobre a sobrevida associada aos diferentes estados de saúde componentes da árvore de decisão e de dados sobre as preferências dos pacientes e a qualidade de vida não estão disponíveis em nosso meio contribuíram para a opção por uma análise de custo-efetividade e pelo desfecho utilizado. O modelo desenvolvido é passível de adaptações futuras que incorpore estes elementos e reitera-se a importância de realização de investigações econômicas posteriores que utilizem desfechos refletindo estas medidas finalísticas. Conclusões Embora efetivas, os elevados custos por procedimento cirúrgico desnecessário evitado com o uso da PET na indicação explorada são um elemento importante a ser considerado na sua incorporação para uso em larga escala no SUS. Recomenda-se o desenvolvimento futuro de outras avaliações econômicas explorando o impacto da adição do procedimento PET-TC em termos de desfechos finalísticos em saúde, de modo a explorar potenciais ganhos e custos relacionados à sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com a neoplasia em tela, bem como a realização de análise que estime o impacto econômico da incorporação da tecnologia no orçamento do SUS.

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