ACESSO VENOSO CENTRAL Henrique Ferreira de Brito Chefe do Serviço de Clínica Médica ABCG- Santa Casa Médico do Serviço de Terapia Intensiva ABCG Santa Casa Especialista em Pneumologia UNIFESP /Escola Paulista de Medicina Abril/ 2016
DEFINIÇÃO Define-se por canulação venosa central, o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserça o periférica
ASPECTOS HISTÓRICOS 1733 (reverendo Stephen Hales): caterização IV com a medida direta das presso es arterial e venosa em animais 1856 (Faivre): mensuraça o direta da pressa o arterial, canulando a artéria de um membro amputado. 1929 (Forssmann): cateterismo moderno 1941 (Cournand & Ranges): metodologia para cateterizaça o do a trio direito por punça o percuta nea de veias do braço
Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para cesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )
ASPECTOS HISTÓRICOS 1952 (Aubaniac): descreve a punça o percuta nea da veia subcla via (VSC), utilizando agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitaça o vole mica ra pida em feridos de guerra. 1962 (Wilson et al): enfatizam e popularizam o uso da monitorizaça o da pressa o venosa central (PVC) para reposiça o vole mica em pacientes ciru rgicos 1968 (Wilmore & Dudrick) popularizam o uso da punç a o venosa central percuta nea da VSC
INDICAÇÕES Monitorização hemodinâmica (PVC, SvO2, DC) Marcapasso transvenoso Nutrição parenteral Infusão de quimioterápicos e drogas vasoativas Hemodiálise, plasmaférese Impossibilidade de acesso periférico Infusão de grandes volumes??
CONTRA-INDICAÇÕES Infecção, ferimentos e queimaduras Anatomia local distorcida Extremos de peso (?) Vasculites Canulação prévia de longo termo Injeção prévia de agentes esclerosantes
CONTRA-INDICAÇÕES Lesão vascular distal Radioterapia prévia Distúrbios de sangramento Terapia trombolítica ou anticoagulação Paciente combativo (pediatria) Médico inexperiente e não supervisionado
DISCRASIA SANGUÍNEA Preferir os locais de possível compressão manual e fácil acesso cirúrgico, como a femoral e jugular. Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do procedimento se o acesso for fundamental para garantir a vida do paciente, por ex., hemodiálise de urgência
E AÍ? 10 CT DE MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CREMEC/CFM CT DE MEDICINA INTENSIVA 08/06/2016
DEFORMIDADES ANATÔMICAS 11 CT DE MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CREMEC/CFM CT DE MEDICINA INTENSIVA 08/06/2016
QUEIMADURAS 12 CT DE MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CREMEC/CFM CT DE MEDICINA INTENSIVA 08/06/2016
LESÕES CERVICAIS 13 CT DE MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CREMEC/CFM CT DE MEDICINA INTENSIVA 08/06/2016
NÃO ESQUECER Acesso central é um procedimento cirúrgico; Como tal devem ser observadas as normas de assepsia e antissepsia, exceto em casos de extrema urgência; Descreva o procedimento (RGO); Em pacientes intubados desconectar ventilador (no máximo 15s); Realizar o teste de refluxo de sangue. Solicitar Rx tórax após realizar os acessos superiores.
DE QUE LADO? Preferência ao lado direito Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de subclávia) O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela jugular interna) Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda (menor risco de quilotórax)
ACESSO SUBCLÁVIO Vantagens Anatomia relativamente fixa. No estado de choque hipovolêmico: não colaba! O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres.
ACESSO SUBCLÁVIO Desvantagens Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax). O local não é compressível manualmente Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as complicações.
ACESSO JUGULAR INTERNO Vantagens Menor risco de complicações graves em relação à subclávia. É relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode ser canulada por pessoa treinada
ACESSO JUGULAR INTERNO Desvantagens A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos. A anatomia da jugular é menos fixa. Na hipovolemia a jugular tende a colabar O local é muito móvel, dificultando a manutenção e um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental
ACESSO FEMORAL Vantagens superficial e de fácil acesso menor risco de complicação e sem complicações fatais (da técnica) permite cateteres calibrosos pode ser realizado na PCR
ACESSO FEMORAL Desvantagens Local móvel e úmido, potencialmente contaminado Maior risco de complicação infecciosa e trombótica
Referências Bibliográficas: 1. Knobel, E. Condutas no Paciente Grave 3a edição; 2006 2. Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Perife ricos Aspectos Te cnicos e Pra ticos; Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 15 - Nu mero 2; Abril/Junho 2003 3. Weistein, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001