Transtornos Alimentares e Transtorno por Uso de Substância: Considerações sobre Comorbidade Maurício Canton Bastos Doutor em Psicologia Social e da Personalidade (UFRJ) Mestre em Psicologia Cognitiva (FGV-RJ)
Transtornos Alimentares: Comorbidades Transtornos do Humor Transtornos da Ansiedade Transtornos do Controle de Impulsos Transtornos da Personalidade Abuso de Substâncias
COMORBIDADE: TA E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS Prevalência do abuso de qualquer tipo de substância psicoativa (Corcos et al, 2001 apud Nascimento, Luz e Fontenelle, 2006) 4,5% na AN-R 18,2% na AN-tipo bulímico 24,4% na BN-tipo purgativo 26,3% na BN não purgativa TCAP semelhante a BN
Comorbidade Mecanismos patológicos compartilhados A impulsividade é fator etiológico comum entre os TAs e o Abuso de Substâncias A impulsividade também aparece no TPB, no Jogo Patológico e outros Transtornos do Controle do Impulso, no Transtorno da Conduta e no TPA, no TDAH
Impulsividade Característica de perda de controle: BN, AN-B e TCAP Característica de restrição exagerada: AN-R Associação entre intensidades de sintomas bulímicos e outros comportamentos impulsivos Abuso de substâncias, atos sexuais desprotegidos e auto-agressividade Tentativas de suicídio, parassuicídio e cleptomania A impulsividade precede o início do TA
Diferenças entre Adicções e TAs O transtorno alimentar é agravado pela restrição alimentar, mas o transtorno por uso de substância não é agravado pela restrição da substância psicoativa As consequências biológicas dos alimentos diferem dos efeitos adictivos das substâncias psicoativas Todas as drogas de abuso, direta ou indiretamente, têm como alvo o sistema de recompensa do cérebro, através da inundação de circuitos com dopamina As drogas são muito mais poderosas do que qualquer prazer natural, quando se leva em conta as quantidades de dopamina liberada A privação nutricional e mecanismos psicológicos explicam a perda de controle do bulímico
IMPULSIVIDADE E AUTO-REGULAÇÃO Tentativa de alterar as próprias respostas Fracasso em exercer controle sobre si mesmo Padrões distorcidos Auto-monitoração Emissão de respostas alternativas Estratégia de controle que falha em produzir o resultado desejado Adicção como estratégia para regular o peso (ex: crença de que que parar de fumar aumenta o peso) Adicção como estratégia para regular o humor (ex: crença de que o efeito de uma substância aumenta a coragem, autoconfiança, habilidades, criatividade, esperteza...)
MODELO ADICTIVO
PROCESSAMENTO EMOCIONAL
CONCEITUAÇÃO COGNITIVA DAS ADICÇÕES
CRENÇAS NUCLEARES BECK: Visão negativa de si mesmo (indefeso, indesejável) Perspectiva negativa do ambiente (nocivo, opressivo) Visão negativa do futuro (desesperança) YOUNG Esquemas Iniciais Desadaptativos
CRENÇAS ADICTIVAS Antecipatórias de prazer de eficácia de alívio caráter imperativo crescente que conduz ao craving Conflitivas derivadas de argumentos médicos, econômicos, sociais ou legais Facilitadoras ou Permissivas geradas para confrontar as crenças conflitivas
Conflito
DISSONÂNCIA COGNITIVA A DISSONÂNCIA COGNITIVA SE APLICA AO COMPORTAMENTO ALIMENTAR?
BLOQUEIO COGNITIVO Com o craving se produz o bloqueio cognitivo: inibição da consciência e da atenção às conseqüências negativas a longo prazo Aumento da tendência à centralização em estratégias instrumentais para obtenção da droga O tempo que transcorre entre a experiência de craving e o ato consumatório proporciona o intervalo para a intervenção terapêutica: técnicas de auto-controle
BLOQUEIO COGNITIVO
OBJETIVOS DA TCC NAS ADICÇÕES Capacitar o paciente a examinar a seqüência de acontecimentos que levam ao comportamento adicto e a explorar as crenças básicas envolvidas nesse comportamento Capacitar o paciente a identificar e lidar com as formas com que seu pensamento produz estresse e angústia, de modo a conseguir maior eficácia ao lidar com seus problemas reais Ajudar o paciente a identificar a forma como concede permissão para o uso da droga Ajudar o paciente a construir um sistema de controle aplicável no enfrentamento de impulsos de comportamentos adictos
MODELO COGNITIVO- COMPORTAMENTAL DOS TAs Julgamento do valor pessoal (autoestima) quase que exclusivamente em termos da forma e do peso Pensamentos perturbadores sobre a forma e o peso Mecanismos para evitar o ganho de peso ou de gordura Lutas para se manter magro
MODELO AMPLIADO Baixa auto-estima Preocupação excessiva com relação à forma e ao peso Regimes rigorosos Episódios de excessos alimentares Vômito auto-induzido compensatório Uso de laxantes e diuréticos
RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS QUANTO À COMORBIDADE Pacientes que buscam tratamento para transtornos alimentares devem ser rotineiramente investigados quanto à presença de abuso de substâncias Pacientes em tratamento primário para abuso de substâncias devem ser avaliados quanto ao transtorno alimentar Quando transtorno alimentar e transtorno por uso de substâncias co-ocorrem, o último deve ser tratado primeiro Assim que o problema com substâncias estiver sob controle, a atenção pode ser dirigida para os problemas alimentares Se o problema com substâncias não for severo, é possível tratar ambos os transtornos simultaneamente
REFERÊNCIAS Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F., Liese, B. S. (1993) Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: The Guilford Press Fairburn, C. G. & Brownell, K. D. (2002) Eating Disorders and Obesity: a Comprehensive Handbook. New York: The Guilford Press Fairburn, C. G. (2008) Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: The Guilford Press Festinger, L. (1957) A Theory of cognitive dissonance. Stanford: Stanford University Press Nunes, M. A., Appolinario, J. C., Galvão, A. L., Coutinho, W. e Cols. (2006) Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artmed Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2003) Schema Therapy: a practitioner s guide. New York: The Guilford Press