22 de Junho de 2017 Susana Ramos
Santa Marta 1999 Dona Estefânia 2001 São José 2010 Segurança do Doente Gestão do Risco CHLC 6 Hospitais 1400 camas 7800 Profissionais Santo António dos Capuchos 2010 Curry Cabral 2012 Maternidade Alfredo da Costa 2012
ENQUADRAMENTO - Enquadramento da Metrologia na Gestão do Risco, Qualidade e Segurança do Doente - Ferramentas: Avaliação do Risco e Sistemas de Notificação
Algumas breves reflexões Os doentes habitualmente encontram-se: VULNERÁVEIS e assumem que os profissionais de saúde têm o COMPROMISSO de melhorar o seu estado de saúde, CONFIANDO plenamente nos cuidados. Os profissionais de saúde assumem o COMPROMISSO da proteção da pessoa, a RESPONSABILIDADE da prestação de cuidados seguros e a GARANTIA da excelência dos cuidados.
Conceitos RISCO
RISCO
RISCO Conceitos de Gestão do Risco na Saúde Probabilidade da ocorrência de um evento X as suas consequências. Saúde: Risco Geral e Risco Clínico Gestão do Risco Segurança do Doente Segurança do Profissional
Gestão do Risco? Conceitos de Gestão do Risco Riscos Minimizar as perdas e otimizar as oportunidades Incidentes Gestão do Risco Clínico Maximizar a segurança dos cuidados clínicos para o doente
Classificação Internacional para a Segurança do Doente - OMS 48 Termos Preferidos Quase-evento (near miss) Incidente que não alcançou o doente Ex: Instrumento de Medição da TA com manga de pressão deteriorada e é enviada para reparação/substituição Incidente com Dano (Evento Adverso) Incidente que resulta em dano para o doente Ex: Incompatibilidade de consumível (seringa) para a bomba de perfusão. Farmaco (Dopamina) perfundiu em 30 em vez de 6h.
Gestão do Risco e Segurança do Doente Metrologia na Gestão do Risco Programas de Acreditação e Certificação nos Hospitais e Centros de Saúde
FORMAÇÃO dos PROFISSIONAIS Auditoria Indicadores de Segurança Identificação e Avaliação do Risco Sistema de Relato de Incidentes
Articulação/Estruturas Conselho de Administração Gabinete de Entidades Externas GL-PPCIRA Gabinete Jurídico/queixas/litígio Comissão da Qualidade e Segurança Gabinete Cidadão - reclamações Segurança do Doente Interlocutores da Segurança do Doente dos Serviços Saúde Ocupacional Segurança/Vigilância Instalações e Equipamentos Área Hoteleira Reuniões periódicas Segurança Contra Incêndios
Principais Causas de Incidentes na utilização de Equipamentos Médicos Fatores relacionados com falha do equipamento Fatores relacionados com falha humana
Enquadramento dos Riscos e Incidentes Exemplos Práticos
Avaliação de Risco Antecipar o que poderá não correr bem 3600 fatores de risco documentados
Avaliação de Fatores de Risco DEP s- Dispositivos Eletrónicos de Perfusão
FORMATO DO TECLADO DIFERENTE RISCOS ERRO NA MARCAÇÃO DO RITMO DA PERFUSÃO
» Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2010:
Grupo de Trabalho Implementação de um sistema de gestão dos dispositivos de perfusão que promova a segurança do doente CA - nomeação do Grupo de Trabalho a 31-07-2012
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Um Olhar Diferente para a Segurança do Doente Qual a percentagem de incidentes de segurança do doente relacionados com equipamentos médicos?
Plataforma: Gestão ddo Risco Confidencial e Voluntário acessível a todos os profissionais do CHLC
Incidentes na Utilização de DEP s Entre 1987 e 2003 a Health Canada recebeu 425 incidentes envolvendo DEP s, de que resultaram 23 mortes, 20 das quais se suspeitou serem resultantes do equipamento ou erro do utilizador.
Incidentes com DEP s no CHLC Sub-notificação 4 a 5 incidentes/ano EXEMPLO 1 Administrada a totalidade de uma Solução prescrita para as 24h em aproximadamente 3h. Ritmo programado na bomba de perfusão: 17ml/h em vez de 1,7ml/h EXEMPLO 2 No fecho do balanço hídrico verificou-se que foi apagado o ritmo de perfusão do medicamento. Ao ser novamente digitado o ritmo que seria de 1ml/h este ficou em curso a um ritmo de 10ml/h durante 1h.
Boas Práticas na Utilização de DEP s DEP S Dispositivos Electrónicos de Perfusão
Praticas seguras na utilização de DEP S: - Descontaminar adequadamente o DEP após a sua utilização.
- Formação e disponibilização de manuais dos equipamentos - Elaboração de guias com instruções de leitura rápida - Incluir no programa de integração dos profissionais a apropriação das instruções de utilização e o treino
- Anualmente e sempre que se justifique promover ações de formação/treino sobre os procedimentos de segurança na utilização dos equipamentos. - Realizar exercícios de simulação, que incluam os exemplos de erros detetados e respectivas medidas preventivas
Auditoria Boas práticas na utilização de Dispositivos Electrónicos de Perfusão
MUITO OBRIGADA!