UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET3121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 212/2/12 Procedência: HCVUFRGS N o da ficha original: 7792 Espécie: canina Raça: SRD Idade: 4 anos Sexo: fêmea Peso: 6 kg Alunos(as): Carolina C. da Silva, Daniela Nicknich, Luiza P. Ehlers, Victória C. da Ano/semestre: 212/2 Rosa Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Fabiane Reginatto dos Santos ANAMNESE A paciente chegou ao Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCVUFRGS) no dia 21 de novembro de 212 em estado de urgência. De acordo com o proprietário, a cadela já apresentava uma coloração amarelada na pele alguns dias antes deste perceber o corrimento vaginal. Foi relatado cio aproximadamente um mês antes da consulta, durante o qual a cadela teria sido coberta. A cadela já havia gestado uma vez, tendo o processo ocorrido dentro dos parâmetros de normalidade. O proprietário também relatou a administração de contraceptivo nos cios anteriores, com exceção do último. A dieta era constituída de ração seca comercial juntamente com comida caseira, no entanto o animal apresentavase anoréxico, sem defecar há dois dias e urinando normalmente. EXAME CLÍNICO Exame físico: Mucosas pálidas; Condição corporal: magra; Região abdominal ictérica (Figura 1); Tempo de preenchimento capilar: > 2 segundos; Referência: 12 segundos 4 Desidratação: > 8 %; Obs.: entre 68% é considerada desidratação moderada 11 Frequência respiratória (FR): 2 mpm; Referência: 1836 mpm 4 Animal letárgico e em decúbito lateral; Secreção marromescuro de odor fétido na vulva, característico de exsudato séptico; Palpação abdominal: abdômen distendido e dor intensa à palpação; Grande quantidade de ectoparasitas (pulgas e carrapatos). Terapêutica aplicada durante a consulta: Ampicilina [1], 2 mg/kg por via intravenosa (IV); Metronidazol [2], 15 mg/kg por via IV; Plasil [3],,3 mg/kg por via subcutânea (SC); Ranitidina [4], 2 mg/kg por via SC; Omeprazol [5], 1,6 mg/kg por VO; Sucralfato [6], 25 mg/kg por VO; Tramal [7], 3,5 mg/kg por IV. EXAMES COMPLEMENTARES Teste SNAP 4DX Canino Resultado: Negativo para todos. (Dirofilaria immits, Borrelia burgdorferi, Erlichia canis, Anaplasma phagocytophilum) Abdominocentese Resultado: Líquido livre, fétido, de coloração marromescuro, semelhante à secreção vaginal observada no exame físico, indicando piometra rompida.
Caso clínico 212/2/12 página 2 URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: 1) Volume 15 ml; 2) A pigmentúria pode produzir resultados falsopositivos no exame químico (glicose e corpos cetônicos); 3) Urobilinogênio: 2, EU/1mL; 4) Impregnação por bilirrubina. Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,151,45) Amareloescuro Fluida Discretamente 1,38 turvo Exame químico ph (5,57,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6,5 +++ +++ n.d. n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 4 x) Células epiteliais: 3 Tipo: Escamosas Hemácias: Cilindros: 2 Tipo: Granulosos Leucócitos: 5 Outros: 2 Tipo: Cristais de bilirrubina Bacteriúria: leve n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: plasma Anticoagulante: EDTA Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: g/l (5471) Glicose: mg/dl (65118) FA: U/L (156) Albumina: g/l (2633) Colesterol total: mg/dl (13527) ALT: 66 U/L (12) Globulinas: g/l (2744) Uréia: mg/dl (216) CPK: U/L (121) BT: mg/dl (,1,5) Creatinina: 1,1 mg/dl (,51,5) : ( ) BL: mg/dl (,1,49) Cálcio: mg/dl (9,11,3) : ( ) BC: mg/dl (,6,12) Fósforo: mg/dl (2,66,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 23./ L (6.17.) Quantidade: 4,26 milhões/ L (5,58,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 27, % (3755) Mielócitos () () Hemoglobina: 9,3 g/dl (1218) Metamielócitos () () VCM (Vol. Corpuscular Médio): 63 fl (677) Bastonetes 1.15 (3) 5 (3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 34,4 % (3236) Segmentados 19.78 (3.11.5) 86 (677) RDW (Red Cell Distribution Width): 14 % (1417) Basófilos () () Observações: Plasma ictérico Eosinófilos (11.25) (21) Monócitos 1.61 (151.35) 7 (31) Linfócitos 46 (1.4.8) 2 (123) Observações: Neutrófilos tóxicos: 1+; Monócitos ativados. Plaquetas Quantidade: 43./ L (2.5.) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Ao chegar no HCVUFRGS no dia 21 de novembro de 212 em estado de urgência, após passar por consulta, a paciente foi encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para aguardar o encaminhamento ao procedimento de ováriosalpingohisterectomia (OSH), devido à suspeita de piometra rompida. No exame préanestésico, o estado físico da paciente foi classificado, de acordo com a escala ASA (American Society of Anesthesiologist), em grau IV, ou seja, doença sistêmica grave nãocompensada, constituindo risco de vida constante ao paciente 17. A cirurgia ocorreu sem alterações e sem grandes perdas de sangue. Foi então constatada piometra aberta, não confirmando a suspeita inicial de piometra rompida. Sendo assim, sabese que o líquido coletado por meio da punção abdominal era originário do útero íntegro, e não da cavidade abdominal. Para recuperação e estabilização do quadro, a cadela permaneceu internada no hospital.
Caso clínico 212/2/12 página 3 Terapêutica e observações durante o período de internação: Data: 21/11/12 após cirurgia Administração de fluidoterapia (Ringer com lactato + Glicose + Frutose); Administração de: Tramal [7], 3,5 mg/kg por via SC/IV a cada 8 h (TID); Dipirona [8], 25 mg/kg por via IV TID; Enrofloxacina [9] 1%, 1 mg/kg por via IM a cada 24 h (SID); Metronidazol [2], 15 mg/kg por via IV a cada 12 h (BID); Data: 22/11/12 Foram adicionados: Ranitidina [4], 2 mg/kg por via SC TID; Sucralfato [6], 25 mg/kg por VO TID; Plasil [3],,3 mg/kg por via SC TID; Neste dia, foi coletada amostra sanguínea para realização de hemograma e exames bioquímicos. Data: 23/11/12 Foi aplicado Top Line [1], 1 mg/kg, tópico; Neste dia, foi coletada amostra sanguínea para realização de hemograma e exames bioquímicos, e amostra urinária para urinálise. Data: 24 e 25/11/12 Foi adicionado Ornitargin [11], 1 ml/5 ml de soro; Finalizouse o tratamento com Enrofloxacina [9] 1% e Metronidazol [2] ; Foram adicionados: Doxiciclina [12], 5 mg/kg por via IV BID; Prednisona [13], 1 mg/kg por VO BID; Data: 26 e 27/11/12 Suspensão da fluidoterapia; Mantiveramse os medicamentos, exceto Tramal [7]. Data: 28 e 29/11/12 Foram administrados somente: Ranitidina [4], Doxiciclina [12] e Prednisona [13] Data: 3/11/12 Apresentou vômitos; Plasil [3] foi novamente adicionado ao tratamento Data: 1/12/12 Modificouse a terapêutica dos seguintes medicamentos: Doxiciclina [12] por VO BID; Prednisona [13],,5 mg por VO BID; Diferentemente dos outros dias, não aceitou o alimento ofertado. Data: 2/12/12 Adição de: Omeprazol [5], 1,6 mg/kg por VO (em jejum) SID; Data: 3/12/12 Como não ingeria alimento desde o dia 3/11, apresentava vômitos e demonstravase apática, foram adicionados ao tratamento: Cobavital [14],,4 mg/kg por VO BID; Sucralfato [6], 25 mg/kg por VO TID; Cerenia [15], 1 mg/kg por via SC SID; Foram administrados novamente Ringer com lactato + Glicose + Frutose.
Caso clínico 212/2/12 página 4 Data: 4 e 5/12/12 Suspensão da fluidoterapia; Foi coletada amostra sanguínea para realização de hemograma e exames bioquímicos; Aceitou o alimento ofertado. Data: 6/12/12 Administração apenas de: Omeprazol [5], Doxiciclina [12] e Cobavital [14] Data: 7/12/12 A paciente recebeu alta; Foi prescrito Doxiciclina [12],,5 mg/kg VO BID; URINÁLISE 23/11 27/11 Coleta Cor Aspecto Consistência Densidade (1,31,35) Glicose Bilirrubina Corpos Cetônicos Sangue Oculto ph (5,5 7,5) Proteínas Urobilinogênio (,2 1, EU/1 ml) Cateterismo Amareloescuro Discretamente turvo Fluida 1,38 1 mg/dl 3+ 15 mg/dl Traços intactos 6,5 3+ (3 mg/dl) 2, EU/1mL Células Epiteliais Leucócitos Bactérias Cilindros Cristais Observações Escamosas 3 < 5 1+ Granulosos 2+ Bilirrubina 2+ A pigmentúria pode produzir resultados falsopositivos no exame químico (glicose e cetona); impregnação por bilirrubina Cateterismo Amareloescuro Límpido Fluida 1,12 Negativo 3+ Negativo Negativo 7, 1+ 1, EU/1mL Escamosas 1 < 5 1+ Granulosos 1+ HEMOGRAMA 22/11 23/11 4/12 Tipo de material Eritrograma Eritrócitos (5,5 a 8,5 x 1 6 /ul) Hemoglobina (12 a 18 g/dl) Hematócrito (37 a 55 %) VCM (6 a 77 fl) CHCM (32 a 36 %) Plaquetas (2. a 5. /ul) Proteína plasmática total (6 a 8 g/l) RDW (14 a 17 %) Metarrubrícitos Morfologia e Observações Plasma (EDTA) 4,26 x 1 6 /ul 9,3 g/dl 27 % 63,38 fl 34,44 % 43. /ul 64 g/l 13,9 % Plasma ictérico Plasma (EDTA) 3,5 x 1 6 /ul 7,7 g/dl 24 % 68,57 fl 32,8 % 62. /ul 52 g/l 13,9 % Plasma ictérico Plasma (EDTA) 2,73 x 1 6 /ul 6,5 g/dl 23 % 84,25 fl 28,26 % 226. /ul 7 g/l 18,3 % Plasma ictérico; hipocromasia (2+); codócitos (1+); corp. de Heinz (±1%); anisocitose (2+); poiquilocitose (1+); corp. de HowellJolly (1+) Leucograma (valores absolutos) Leucócitos totais (6. a 17. /ul) Mielócitos (zero) Metamielócitos (zero) N. Bastonetes ( a 3 /ul) N. Segmentados (3. a 11.5) Eosinófilos (1 a 1.25 /ul) Basófilos (raros) Monócitos (15 a 1.35 /ul) Linfócitos (1. a 4.8 /ul) Observações 23. /ul 1.15 /ul 19.78 /ul 1.61 /ul 46 /ul Neutrófilos tóxicos: 1+; monócitos ativados 14.7 /ul 441 /ul 11.613 /ul 294 /ul 1.323 /ul 1.29 /ul 16.8 /ul 14.112 /ul 1.848 /ul 84 /ul Monócitos ativados
Caso clínico 212/2/12 página 5 BIOQUÍMICA 22/11 23/11 4/12 Tipo de material Albumina (26 a 33 g/l) ALT (< 12 U/L) Creatinina (,5 a 1,5 mg/dl) FA (<156 U/L) GGT (<6,4 U/L) Proteína total (54 a 71 g/l) Ureia (21 a 6 mg/dl) Observações Plasma (EDTA) * 66,45 U/L 1,8 mg/dl * * * * Ictérico Soro 12,9 g/l 55,8 U/L,36 mg/dl 252,1 U/L < 5, U/L 5,22 g/l 18,88 mg/dl Ictérico Soro 22,11 g/l 64, U/L,34 mg/dl 196,2 U/L 15,2 U/L 7,7 g/l 18,2 mg/dl Ictérico *Não foram requisitadas neste dia. Havia sido marcada reconsulta para o dia 19 de dezembro, porém a paciente veio a óbito no dia 12, não sendo possível o recolhimento do corpo para necropsia. O proprietário relatou um quadro semelhante à convulsão momentos antes da morte da paciente. [1] Ampicilina: penicilina de segunda geração antimicrobiano de amplo espectro, ativa contra cocos Grampositivos e Gramnegativos e grande número de bacilos Gramnegativos. Posologia: 12 mg/kg, IV ou IM, a cada 68 horas 23. [2] Metronidazol: composto nitroimidazólico heterocíclico. É usado no tratamento de infecções causadas por bactérias anaeróbicas, principalmente Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus e Bacteroides. Também possui ação em protozoários, como Trichomonas, Giardia e Entamoeba hystolytica. Posologia: 2565 mg/kg, VO, a cada 24h 23. [3] Metoclopramida: medicamento antiemético e prócinético, favorece o esvaziamento gástrico, previne ou reduz o refluxo gastroesofágico e acelera o trânsito das primeiras porções do intestino. Posologia: Antiemético:,2,4 mg/kg, VO, SC ou IM a cada 6 8 horas; 12 mg/kg/dia infusão contínua IV; Prócinético:,2,4 mg/kg, VO, 3 vezes ao dia, 3 minutos antes das refeições 23. [4] Cloridrato de Ranitidina: antagonista histaminérgico do tipo H2, de segunda geração. Usado no controle da hipersecreção gástrica, como em gastrites e ulcerações, diminuindo a acidez e acelerando a cicatrização. Também tem efeito prócinético. Posologia:,5 mg/kg, VO, IV ou SC, a cada 12h 23. [5] Omeprazol: bloqueador da secreção de ácido clorídrico, inibidor da bomba gástrica de HCl. Bloqueia reversivelmente uma bomba localizada na membrana das células parietais responsáveis pela secreção de HCl, chamada H + K + ATPase. Posologia:,7 mg/kg, VO, uma vez ao dia 23. [6] Sucralfato: bloqueador da secreção de ácido clorídrico. Admitese que seu mecanismo de ação esteja relacionado à sua capacidade de formar um complexo com o exsudato do tecido lesado, produzindo uma barreira protetora sobre a mucosa. Acreditase também que o sucralfato estimule a produção de prostaglandina, que, por sua vez, aumenta a produção de muco pelas células epiteliais superficiais da mucosa gástrica e, ainda, inativa a pepsina. Este medicamento pode ser útil também na prevenção de úlceras gástricas induzidas pelos antiinflamatórios nãoesteroidais. Posologia:,51, g, VO, 23 vezes ao dia 23. [7] Cloridrato de Tramadol: medicamento alternativo aos opióides puros e é empregado em pacientes que requerem tratamento para dores de leves a moderadas. Posologia: 24 mg/kg, IM, IV ou VO, a cada 68 horas 23. [8] Dipirona: inibidor da cicloxigenase com fraca ação antiinflamatória. Possui propriedades antipiréticas e analgésicas. É eficaz no alívio de dores leves e moderadas. Posologia: 28,5 mg/kg, VO, IM ou IV, a cada 12 horas 23. [9] Enrofloxacina: antimicrobiano bactericida do grupo das fluorquinolonas. Possui ação contra Enterobacteriaceae e Pseudomonas Aeruginosa. Posologia: 2,55, mg/kg, VI, IM ou SC, a cada 12 horas 23. [1] Fipronil 1%: ectoparasiticida, derivado dos fenilpirazóis. Em cães, é indicado contra Ctenocephalides spp. e Rhipicephalus sanguineus. Posologia: 7,515 mg/kg, uso tópico 23. [11] Ornitagin: suplemento de aminoácidos, composto por cloridrato de Larginina e Lornitina, aspartato, Lcitrulina e frutose. É indicado em casos de intoxicações exógenas, tratamentos hiperprotéicos, nos estados de astenia e nas hiperamonemias 23. [12] Doxiciclina: antimicrobiano do grupo das tetraciclinas. Possui largo espectro, pois agem sobre bactérias Grampositivas e Gramnegativas, clamídias, riquétsias e até sobre alguns protozoários. Posologia: 51 mg/kg, VO ou IV, a cada 1224 horas 23. [13] Prednisona: glicocorticóide, requer biotransformação hepática para prednisolona, sua forma farmacologicamente ativa. Possui atividade antiinflamatória e imunossupressora. É indicada no tratamento de anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia autoimune, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras doenças. Posologia: Ação antiinflamatória:,51, mg/kg, VO, a cada 24 horas; Ação imunossupressora: 2,6, mg/kg, VO, a cada 24 horas 23. [14] Cobavital: estimulante do apetite do grupo dos antihistamínicos, indicado nos casos de anorexia. Posologia:,2,5 mg/kg, VO, 1 2 minutos antes das refeições 23. [15] Citrato de Maropitant, indicado para prevenção e tratamento do vômito agudo em cães. Posologia: 1, mg/kg, SC, uma vez por dia, por até cinco dias 23. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Hemograma No eritrograma da paciente observamse eritrócitos, hemoglobina e hematócrito abaixo dos valores de referência, caracterizando o quadro de anemia. Neste caso, de acordo com o volume corpuscular médio (VCM) e concentração corpuscular de hemoglobina média (CHCM), que não se encontram alterados, como também pela ausência de metarrubrícitos e outros indicadores de regeneração da medula óssea, classificase em anemia normocítica normocrômica não regenerativa. Este padrão de anemia, de grau leve a moderado, é frequentemente observado nos casos de piometra, devido a um efeito supressor das toxinas
Caso clínico 212/2/12 página 6 bacterianas na medula óssea e pela perda de eritrócitos que migram para o local da infecção por diapedese 19,6. Por outro lado, o volume globular pode, muitas vezes, estar aumentado devido à desidratação 13. Nos exames seguintes, a anemia permaneceu com a mesma classificação. No último eritrograma, contudo, houve mudança no padrão, tornandose uma anemia macrocítica hipocrômica. Além disso, verificouse a presença de anisocitose (2+), hipocromasia (2+) e RDW (Red Cell Distribution Width) elevado, parâmetros estes que, juntamente com o padrão macrocítico hipocrômico, demonstram uma tendência à atividade regenerativa, porém que necessitaria de confirmação por meio da contagem de reticulócitos corrigida. Essa alteração é devida à remoção a causa da supressão; entretanto, não houve tempo suficiente para estabilizar o quadro, sendo assim, a anemia permaneceu após o processo cirúrgico. A diminuição contínua dos parâmetros associados à anemia, mesmo após o processo cirúrgico, pode ser justificada por uma possível deficiência de ferro, ocasionada pela perda de sangue crônica, por meio da espoliação ectoparasitária. A anemia causada pela deficiência de ferro geralmente apresentase regenerativa, mas pode se tornar não regenerativa nos estágios finais; contudo, a resposta da medula óssea pode ser inapropriada devido à anemia primária decorrente de doença inflamatória 24. A presença dos corpúsculos de Heinz colabora com a piora do quadro, uma vez que as hemácias que os contêm tornamse mais suscetíveis à hemólise. O tratamento com prednisona pode ser o responsável pela formação dos corpúsculos de Heinz 22. Observase também severa trombocitopenia desde o primeiro exame, a qual passou a apresentar valores mais altos nos exames seguintes. Tal alteração pode ser devido a diversos fatores, ou até mesmo uma combinação destes. A perda de sangue crônica ocasionada pela alta infestação ectoparasitária leva a um consumo constante de plaquetas; uma possível endotoxemia causada pela infecção bacteriana (piometra) pode alterar a distribuição plaquetária, levando a um seqüestro no pulmão, o que diminui os valores séricos, porém não altera a quantidade total de plaquetas no organismo; a infecção ainda pode levar à destruição nãoimune de plaquetas, ou à hipoplasia de megacariócitos 25. Assim, após a remoção dos fatores que levavam à trombocitopenia, a saber, a infestação ectoparasitária e o útero com piometra, os valores de plaquetas passaram a aumentar, estabilizandose dentro dos parâmetros de referência no exame realizado dia 4 de dezembro. O teste SNAP 4DX canino, realizado dia 27 de novembro, apresentou resultado negativo para Dirofilaria immits, Borrelia burgdorferi, Erlichia canis e Anaplasma phagocytophilum. Não seria possível descartar Babesia cannis, B. gibsoni, nem Rangelia vitalii, pois o teste não abrange esses hemocitos, sendo necessária confirmação por meio de esfregaço sanguíneo, o qual não foi requisitado. Entretanto, se a anemia fosse causada por hemólise, devido a algum parasito sanguíneo, a icterícia préhepática resultante seria devido a um aumento da bilirrubina livre no sangue, a qual não é conjugada de maneira eficiente pelo fígado e acumulase no plasma sanguíneo, pois não pode ser excretada pela urina; não haveria, assim, aumento da bilirrubina na urina; no eritrograma, poderia ser verificada a presença de esferócitos devido à fagocitose incompleta realizada por células fagocíticas mononucleares 11,19. Já no leucograma, foi constatado que o animal apresentava leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo leve. Com a evolução do quadro, houve diminuição desses valores, sendo que, no último exame, a contagem de neutrófilos bastonados foi nula. Estas alterações podem ter ocorrido em resposta à inflamação causada pela piometra, uma lesão inflamatória crônica. Este tipo de inflamação resulta em contagem de neutrófilos elevada, com desvio à esquerda variável, dependendo da gravidade da lesão, resultando em um aumento no número de leucócitos 25. Sendo assim, a neutrofilia pode ocorrer tanto pela saída de neutrófilos do compartimento marginal em direção ao local da inflamação, a qual é facilitada pela vasodilatação e pelas substâncias quimiotáticas, quanto pelo aumento da taxa de proliferação, maturação e liberação dos neutrófilos para o sangue, devido às citocinas liberadas pelas células mononucleares locais em direção à medula óssea. A presença de neutrófilos tóxicos é decorrente da rápida produção de neutrófilos pela medula óssea, o que os altera morfologicamente por liberálos com um maior conteúdo de organelas, principalmente ribossomos, resultando em uma basofilia citoplasmática 24. Ainda no leucograma, foi observada monocitose, a qual também pode ser atribuída à resposta inflamatória, devido à maior demanda por células mononucleares nos tecidos 13,24. No entanto, monocitose, eosinopenia e linfopenia são indicativos de resposta ao estresse, resultante da liberação de corticosteróides. Esse fato, aliado à interrupção abrupta destas alterações (demonstrada no segundo exame, dia 23/11), corrobora com o quadro proposto. Dor, desidratação e doença inflamatória estão entre as condições estimuladoras dessa resposta 24, sendo a dor e a inflamação as possíveis causadoras desse quadro no dia 22/11, uma vez que a paciente encontravase em recuperação da OSH. Já o quadro do dia 4/12 pode ser explicado pelo tratamento com prednisona (corticosteróide). Além do mais, na última análise sanguínea, a contagem de neutrófilos segmentados aumenta, provavelmente pela influência desta mesma resposta, que causa diminuição da viscosidade e da marginação celular, retendo um maior número de células na circulação 24.
Caso clínico 212/2/12 página 7 Análises Bioquímicas Embora as alterações nas análises bioquímicas não sejam patognomônicas da doença, permitem a avaliação do estado de vários órgãos frequentemente afetados. No primeiro exame bioquímico (realizado dia 22 de novembro), o animal não apresentou alterações nos valores de atividade sérica da enzima alanina aminotransferase (ALT), assim como na concentração de creatinina. Não foi diagnosticado, em nenhum dos exames bioquímicos consecutivos, alterações de ALT. Os exames, referentes aos dias 23 de novembro e 4 de dezembro, apresentaram uma hipoalbuminemia; esta pode ser atribuída à diminuição de sua síntese, em resposta ao aumento da produção de globulinas, que tem por objetivo manter o equilíbrio osmótico intravascular 12,21 ; contudo, sua diminuição também pode ser resultado de uma glomerulonefrite ou anorexia prolongada 5,13, além de ser uma proteína de fase aguda negativa, por isso sua diminuição na presença de uma inflamação. O exame realizado no dia 23 de novembro diagnosticou hipoproteinemia, que pode ser observada em casos de hipoalbuminemia grave 12. A concentração de proteínas totais no último exame bioquímico (realizado dia 4 de dezembro) não apresentou padrões alterados. ALT, fosfatase alcalina (FA) e γglutamiltransferase (GGT) são enzimas hepáticas utilizadas para avaliação clínica de lesão hepática 15,3 ; a paciente obteve aumento nos níveis séricos de FA e GGT. O aumento na concentração sérica de bilirrubina e na atividade da FA é atribuído à colestase, que pode estar associada à resposta inflamatória sistêmica 1, assim como ao catabolismo ou possível lesão hepática por endotoxemia gerados pela doença 15. A concentração de ureia apresentouse diminuída nas duas análises realizadas. Em caso de insuficiência hepática, seus níveis se apresentam diminuídos devido à incapacidade de síntese a partir de amônia 1. Pode ser também explicada pela poliúria, a qual aumenta a excreção de ureia, devido ao aporte insuficiente de proteína, causado pela hiporexia 8. Urinálise A coloração amareloescuro provavelmente seja devido à presença de bilirrubina e/ou à urina levemente concentrada. O aumento de bilirrubina na urina pode ser atribuído a uma doença hepática, obstrução biliar ou anemia hemolítica; esses processos causam um aumento na bilirrubina conjugada 12. No caso de lesão hepática, a bilirrubina livre, produzida normalmente pelo catabolismo da hemoglobina, acumulase no sangue devido ao fato do fígado lesado não processála com rapidez. Por outro lado, os hepatócitos inflamados causam obstrução dos canalículos biliares, assim a bilirrubina conjugada não consegue ser excretada na bile e se acumula no sangue. Como consequência disso são observados o plasma ictérico e bilirrubinúria. A pouca bilirrubina conjugada que consegue sair pela bile é processada a urobilinogênio no intestino e imediatamente reabsorvido 11. O urobilinogênio, devido à lesão hepática, não é excretado pela bile, sendo observado um aumento dos níveis deste na urina. Os cristais de bilirrubina devemse à grande quantidade de bilirrubina, que acaba precipitando. A presença de corpos cetônicos pode ser explicada pela mobilização de lipídeos para produção de energia, decorrente da diminuição da ingestão de alimentos ou anorexia, entretanto, resultados falsos positivos podem ocorrer na mensuração da cetona e glicose em urinas com impregnação por bilirrubina. A densidade específica no dia 23 apresentavase aumentada devido a uma maior concentração, decorrente do quadro de desidratação. No dia 27, o animal apresentava isostenúria. O quadro de desidratação foi corrigido por meio de fluidoterapia. Entretanto, como há uma possibilidade do animal apresentar lesão renal, não houve atividade para concentrar a urina à nível tubular. A possibilidade de haver uma lesão renal é reforçada pelo fato de haver proteinúria, devido à uma alteração da filtração glomerular ou da reabsorção tubular. A proteinúria apresentavase muito elevada no dia 23, pois o animal estava em estado de desidratação; como no dia 27 houve estabilização, verificouse uma proteinúria leve. A presença de leucócitos e de cilindros granulares apresentavase dentro dos parâmetros de normalidade. Como a coleta foi realizada por meio da cateterização, houve esfoliação das células escamosas do trato urinário do animal, havendo a presença destas na urinálise. A bacteriúria pode ser observada na coleta por cateterismo ou por micção espontânea 11. Piometra A piometra é uma infecção supurativa do útero, de desenvolvimento agudo ou crônico, ocasionada pelo estímulo hormonal prolongado (progesterona e estrógeno) que leva a uma hiperplasia endometrial cística (HEC) 19. A progesterona aumenta a atividade secretória das glândulas endometriais, inibe a atividade contrátil do miométrio e diminui a resposta leucocitária, levando a um acúmulo de líquido glandular uterino, o que propicia um ambiente ideal para proliferação e colonização do útero por bactérias 5 originárias da vagina, sendo a Escherichia coli a mais frequentemente isolada. A incidência de piometra é maior em cadelas com idade entre 6,5 a 8,5 anos. Cadelas mais jovens tornamse mais suscetíveis ao desenvolvimento
Caso clínico 212/2/12 página 8 da afecção quando utilizados contraceptivos hormonais (progestágenos ou estrógenos) 19. Os efeitos ocasionados no útero pelos progestágenos exógenos são similares aos do hormônio endógeno, anteriormente citados; já o estrógeno exógeno aumenta o número de receptores de progesterona no útero 5,13,16,19,21. A patologia pode ser classificada em piometra de cérvix aberta, que apresenta secreção vulvar, ou a de cérvix fechada, caracterizada pela ausência de corrimento vaginal 9. Foi observado no exame físico em cadelas com piometra aberta, como um dos aspectos clínicos mais comuns, o corrimento vulvar purulento. Desidratação, tempo de preenchimento capilar aumentado, desconforto abdominal, variável grau de aumento uterino, letargia e anorexia são sinais comumente achados em casos de piometra 19, os quais foram apresentados pela paciente. CONCLUSÕES As alterações observadas, em sua maioria, estão relacionadas à piometra aberta, diagnosticada pelo procedimento cirúrgico; suspeitase de que a causa mortis fora encefalopatia hepática, visto que o animal teria apresentado lesão no fígado e quadro de convulsão momentos antes da morte. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARSANTI, J.A. Genitourinary Infections. In: GREENE, C.E. (Ed.). Infectious Diseases of the Dog and Cat. 3 ed. Missouri: Saunders, 26, cap. 91, p. 935 961. 2. CHEN, R.F.F.; ADDEO, P.M.D; SASAKI, A.Y. Piometra Aberta em uma Cadela de 1 meses.revista Acadêmica, Curitiba v.5 n.3, p.317322, jul/set 27. 3. ENGLAND, G.C.W.; FREEMAN, S.L.; RUSSO, M. Treatment of spontaneous pyometra in 22 bitches with a combination of cabergoline and cloprostenol, Veterinary Record, v. 16, p. 293296, 27. 4. FEITOSA, F.L.F. Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico.2.ed. São Paulo: Rocca, 28. 735 p. 5. FELDMAN, E.C.; NELSON, R.W. Canine and feline endocrinology and reproduction.2.ed.philadelphia: WB Saunders, 1996. 6. FELDMAN, E. C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 4 th ed. Philadelphia: W, B. Saunders Company, 1995. v. 2, p. 16361641. 7. FERREIRA, C.R.; LOPES, M.D. Complexo hiperplasia cística endometrial/piometra em cadelas revisão.revista clínica Veterinária, n.25, p.3644,2. 8. FRANSSON, B. A; RAGLE, C. A.Canine Pyometra: An Update on Pathogenesis and Treatment. Compedium, Washington, v. 25, n. 8,p. 62612, 23. 9. GARCIA FILHO, S.P. Piometra em cadelas: revisão de literatura. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária. Ano IX, 18, 212 Periódico Semestral. 1. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C.Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: UFRGS, 28. 11. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução a bioquímica clínica veterinária.2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 26. 12. HAGMAN, R.; REEZGIT, B.J.; LEDIN, H.B.; KARLSTAM, E. Blood lactate levels in 31 female dogs with pyometra, ActaVeterinariaScandinavica, v. 51, n. 2, 29. 13. JOHNSON, A. C. Cystic endometrial hyperplasia, pyometra and infertility. In: ETTINGER, S. J.; 14. KANEKO J.J., HARVEY J.W., BRUSS M.L. Clinical Biochemistry of Domestic Animals.5 th ed. San Diego: Academic Press, 1977. 15. KAYMAZ, M.; BASTAN, A.; ERÜNAL, N.; ASLAN, S.; FINDIK, M.The use of laboratory findings in the diagnosis of CEH Pyometra complex in the bitch.turkish Journal of Veterinary and Animal Science, v. 23, p. 127 133, 1999. 16. MARTINS, L. R. et al. Correlação entre aocorrência de piometraemcadelasnulíparas e multíparassubmetidas ou não ao tratamento com anticoncepcionais. In: MOSTRA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, 6., 22, Botucatu. Anais Botucatu: UNESP, 22. 17. NATALINI, C.C. Teoria e Técnicas em Anestesiologia Veterinária. Porto Alegre: Artmed, 27. 296 p. 18. NATH, K.; TIWARI, S.K.; SHARDA, R.; GARG, S.; KALIM, M.O. Pyometra induced biochemical changes in bitches. Indian Veterinary Journal, v. 86, p. 853 855, 29. 19. NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 21. 1469 p. 2. PÖPPL, Á.G., Apostila de Endocrinologia de Cães e Gatos, 28. 21. PRESTES, N.C. et al. A Piometra canina: aspectos clínicos, laboratoriais e radiológicos. Semina, Londrina, v. 12, n. 1, p. 5356, 1991. 22. SANTOS, W.G; MONTEIRO, J.N.M; OLIVEIRA, D.C.; BORLINI, D.C.; LOPES, B.F., LANIS, A.B.;VESCOVI, L.A.; MACHADO, F.M.; COSTA, F.S. UltraSonografia Quantitativa Do Fígado Em Gatos Tratados Com
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