Resumo dos slides apresentados na palestra realizada no Minicurso de Psicofarmacologia, em novembro de 2012, na FAMAM, pelo Prof. Edilberto A. S. Oliveira. Tema: ANTICONVULSIVANTES
ANTICONVULSIVANTES Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira www.easo.com.br
A epilepsia é uma doença neurológica crônica, podendo ser progressiva em relação aos distúrbios cognitivos, frequência, e, gravidade dos eventos críticos, caracterizada por crises epilépticas recorrentes. A palavra epilepsia deriva do verbo grego epilamvanein (ataque, convulsão). 3
Foi descrita pela primeira vez há cerca de 3 mil anos em acadiano, na Mesopotâmia (Iraque). As crises convulsivas eram atribuídas ao Deus da Lua. No início de século XVII, William Gilbert descreveu o fenômeno elétrico responsável pela epilepsia, descartando a teoria mística, e, sobrenatural. 4
A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais frequentes, sendo superada apenas pelo acidente vascular cerebral. A incidência dessa patologia varia de acordo com idade, sexo, raça, tipo de síndrome epiléptica, e, as condições socioeconômicas. Nos países em desenvolvimento, ocorre em torno de 1,5% a 2% da população. Nos países desenvolvidos, a prevalência da epilepsia está em torno de 0,5%. 5
Aproximadamente 50% dos casos são idiopáticos, e. muitas vezes não é possível conhecer as causas que deram origem à epilepsia. Ainda são desconhecidos todos os aspectos das convulsões. Sabe-se apenas que elas são ocasionadas por comportamento anormal de grupos de neurônios cerebral, fazendo com que sua fisiopatologia continue a ser um objetivo de pesquisa.
Enquanto nos países desenvolvidos predominam os distúrbios do desenvolvimento e as epilepsias idiopáticas na infância (ou seja, epilepsias decorrentes de susceptibilidade genética), e, os processos degenerativos e vasculares da terceira idade. Nos países em desenvolvimento as causas infecciosas, parasitárias, e, os traumatismos cranioencefálicos contribuem com percentual significativo dos casos. Mais frequente em pacientes do sexo masculino, e, nas classes socioeconômicas mais baixas.
A doença é caracterizada por um estado de hiperatividade dos neurônios, e, circuitos cerebrais, capazes de gerar descargas elétricas, podendo manifestar-se de formas diversas, desde descargas interictais eletroencefalográficas até surtos prolongados cursando com crises epilépticas. Em casos mais graves, assume a forma de estado de mal epiléptico, condição caracterizada por crises epilépticas isoladas prolongadas ou por crises repetidas em intervalos curtos. 8
As crises focais (parciais) são aquelas cujas manifestações clínicas indicam o envolvimento de uma região do hemisfério cerebral. Nas crises generalizadas, as manifestações clínicas indicam envolvimento de ambos os hemisférios cerebrais desde o início, e as descargas eletroencefalográficas são bilaterais. 9
A lesão celular, e, as consequências deletérias das crises generalizadas decorrem do influxo de íons cálcio durante a fase de despolarização, e, ativação dos receptores de aminoácidos excitatórios, promovendo necrose celular aguda, inclusive a morte celular apoptótica no longo prazo. 10
O mecanismo patogênico das crises epilépticas está associado ao descontrole nos canais iônicos na excitação, e, bloqueio das sinapses, o que faz com que os fármacos antiepilépticos tenham como alvo os mesmos sítios de ação. Todos os tipos de convulsões apresentam sinais e sintomas semelhantes, envolvendo alterações de consciência, dos movimentos, do comportamento, e, da percepção.
Quando a epilepsia é diagnosticada pela primeira vez, os pais, assustados, podem ter a interpretação como uma catástrofe para a criança, e, para toda família. Todos fazem a mesma pergunta: Morrerá? Tem um tumor cerebral? Terá retardo mental? A culpa é nossa? 12
Aproximadamente 50 milhões de pessoas no mundo sofrem de epilepsia sendo considerada uma das causas mais frequente de distúrbio neurológico em adultos jovens. Embora existam diversas classificações das crises epilépticas, a classificação clínica mais utilizada é a proposta pela Liga Internacional Contra a Epilepsia.
O primeiro passo para o tratamento é classificar a epilepsia. A distinção deve ser realizada pelo menos entre epilepsias parciais, e, generalizadas. Esta divisão é de grande importância uma vez que algumas medicações utilizadas para as epilepsias parciais como carbamazepina (Tegretol), e. a fenitoína (Hidantal) podem exacerbar crises em pacientes com epilepsias generalizadas.
As epilepsias parciais são caracterizadas por crises parciais simples, e, complexas. Nas crises parciais simples o paciente não perde a consciência, e, na maioria das vezes é capaz de descrever os sintomas. A descrição desta aura pelo paciente é de fundamental importância, pois, a sua descrição pode permitir a identificação da região em que a crise se inicia (foco epileptogênico). Nas crises parciais complexas o paciente perde a consciência ficando impossibilitado de descrever a manifestação clínica.
Nas crises generalizadas, as manifestações clínicas indicam envolvimento de ambos os hemisférios cerebrais desde o início, e, as descargas eletroencefalográficas são bilaterais. Nessas crises, o sistema reticular ascendente é precocemente acometido pelas descargas, assim, a consciência é sempre comprometida.
Crises de ausência típica (pequeno mal) Ocorre mais frequentemente em crianças, principalmente entre a idade de 3 a 5 anos, permanecendo, muitas vezes até a adolescência, caracterizada pela interrupção súbita do que o paciente está fazendo (breves episódios de comprometimento da consciência), acompanhados de manifestações motoras muito discretas, como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuição do tono muscular, e, sinais autonômicos. Duram cerca de 10 a 30 segundos, apresentando início, e, término súbito, ocorrendo, em geral, várias vezes ao dia.
Crises tônico-clônicas (grande mal) - caracterizamse pela perda súbita da consciência, com contração tônica, e, depois clônica dos quatro membros, apneia (podendo levar à hipoxemia), liberação esfincteriana, sialorréia, e, mordedura da língua, durante cerca de um minuto. Na fase de contração tônica, o ar pode ser expulso através da glote fechada, o que resulta no grito epiléptico. O período pós-convulsivo é caracterizado por confusão mental, cefaléia, sonolência, náuseas, e, dor muscular, sintomas que podem ser vistos 19 isoladamente ou em associação.
Crises mioclônicas Geralmente resultantes de dano neurológico adquirido e permanente provocados pela hipóxia, uremia, encefalite, envenenamento por medicação, mas, podem ocorrer após privação de sono, despertar ou adormecer. Caracterizadas por contrações musculares súbitas, breves, que se assemelham a choques. Podem afetar musculatura facial, tronco, extremidade, músculo ou grupo muscular e podem ser generalizadas, ocorrendo de forma isolada ou repetida. Alguns autores subdividem em epilepsia mioclônica benigna, grave, juvenil, mioclônico-asiática, e, precoce.
Estado epiléptico Corresponde a uma emergência médica porque pode levar a morte neuronal e/ou ao óbito devido às descarga elétricas repetidas com sucessão de crises convulsivas sem que o paciente recupere a consciência nos intervalos, podendo ser provocada pela suspensão súbita do uso de fármacos antiepilépticos (por exemplo, o fenobarbital). O estado epiléptico constitui uma emergência devendo ser administrado o fenobarbital ou o diazepam (injetável).
Medicações de primeira linha para os principais tipos de crises: Situação clínica Tônico-clônica generalizada Ausência Monoterapia inicial: Mioclônica Valproato Valproato Valproato Divalproato Divalproato Divalproato Lamotrigina Etossuximida Lamotrigina
Medicações de primeira linha pelo tipo predominante de crise Situação clínica Parcial simples Parcial complexa Generalizada Monoterapia inicial: Carbamazepina Carbamazepina Carbamazepina Oxcarbazepina Oxcarbazepina Oxcarbazepina Fenitoína Fenitoína Valproato 23
As epilepsias parciais constituem a forma mais comum de epilepsia nos indivíduos adultos. As drogas antiepilépticas permanecem como a principal forma de tratamento para os pacientes com epilepsia. Apesar da importância da medicação um número elevado de pacientes permanece sob um regime terapêutico inapropriado ou até mesmo sem qualquer medicação. Existem várias medicações disponíveis para o tratamento das epilepsias. A escolha de uma medicação específica ou a associação deve ser particularizada o máximo possível.
A classificação auxilia não só a escolha do medicamento anticonvulsivante, assim como, permite a realização de inferências sobre a etiologia, e, o prognóstico das epilepsias. A etiologia deve ser determinada de forma mais precisa o possível. Para a classificação das epilepsias e determinação da etiologia a associação entre história clínica/exame neurológico, eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem, especialmente a ressonância magnética.
A decisão de iniciar o tratamento em pacientes com crise única permanece controversa. De forma geral a possibilidade de recorrência após uma primeira crise epiléptica se encontra por volta de 20%. Após uma segunda crise, a chance de recorrência aumenta de forma considerável passando a ser 73%. Em decorrência destes dados epidemiológicos geralmente frente a uma crise única, o tratamento não é indispensável. Entretanto, todo o contexto clínico deve ser avaliado.
Eletroencefalograma alterado, história familiar de epilepsia, e, lesão neurológica prévia constituem fatores importantes o uso de medicamento anticonvulsivante após a primeira crise epiléptica. Alterações na absorção gastrointestinal, diminuição das funções hepáticas, renais, e, da ligação proteica ocorrem com o envelhecimento. Por estes motivos, as doses necessárias para o controle das crises em indivíduos idosos geralmente são menores. O tratamento é bastante distinto especialmente em crianças, e, idosos.
As drogas antiepilépticas são completamente eficazes no controle das convulsões em 50-80% dos pacientes. O termo antiepiléptico é usado como sinônimo de anticonvulsivante, para descrever drogas utilizadas no tratamento da epilepsia que obrigatoriamente não causam convulsões, assim como distúrbio convulsivo não epiléptico.
A base do tratamento eficaz da epilepsia deve-se ao esclarecimento feito ao paciente, e, aos familiares com o objetivo de afastar conceitos, e, mitos equivocados sobre a patologia, afirmando sempre que é possível controlar as crises na maioria dos casos em que o paciente segue o esquema terapêutico prescrito. O paciente epiléptico apresenta maior mortalidade decorrente de morte súbita, estado de mal epiléptico, e, elevado índice de suicídio.
Na criança (1% é idiopática), o início do tratamento deve ser escolhido com medicação de baixa toxicidade, e, pouco efeito colateral sendo mais recomendadas: Carbamazepina (Tegretol); Ácido valpróico (Depakene). A carbamazepina age inibindo os canais de sódio, e, cálcio controlados pela voltagem que levam à corrente de entrada necessária para geração de um potencial de ação.
DURANTE UMA CRISE EPILÉPTICA Manter a calma; colocar algo macio embaixo da cabeça do paciente; colocar a cabeça do lado direito para que a saliva flua, evitando prejuízos à respiração; não colocar nada em sua boca; não tentar conter o paciente, e, nem interferir em seus movimentos; A área ao redor deve ficar livre para evitar que se machuque. Não atirar água ou forçar que a pessoa beba algo durante a crise; aguardar ao lado do paciente até que a respiração se normalize e ele queira levantar-se. É normal ocorrer sonolência após a crise.
Pode-se afirmar que o farmacêutico é também responsável pelo tratamento farmacológico, com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhore a qualidade de vida do paciente. Vários trabalhos apontam a prática farmacêutica em pacientes que fazem uso de medicamentos cronicamente, promovendo a melhora na qualidade de vida, aumentando a adesão ao tratamento e reintegrando, em grande parte, esse paciente à sociedade. www.easo.com.br