GILVANEIDE MARTINS FERREIRA PERFIL DE MICRORGANISMOS EM INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DE CRIANÇAS COM DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO JOÃO PESSOA 2016
GILVANEIDE MARTINS FERREIRA Trabalho de conclusão de curso na modalidade Artigo Original apresentado à Faculdade Método de São Paulo para a obtenção do título de especialista em Gestão em Saúde e Controle de Infecção. JOÃO PESSOA 2016
Ferreira, Gilvaneide Martins. F383p Perfil de microorganismos em infecção do sistema nervoso central de crianças com derivação ventricular externa. [manuscrito] / Gilvaneide Martins Ferreira. João Pessoa, 2016. 12 f. Orientador: Profª Ma. Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 11-12 1. Criança. 2. Derivação Venticular Externa. 3. Infecção do Sistema Nervoso Central. I. Título. CDU: (043.2)
RESUMO Este trabalho tem como objetivo estudar os antimicrobianos e microrganismos relacionados as infecções do sistema nervoso central de crianças submetidas a inserção de válvula de derivação ventricular externa atendidos em um hospital de referência pediátrica do estado da Paraíba. Trata-se de um estudo retrospectivo, documental e descritivo, com análise quantitativa dos achados. A amostra foi composta de 53 crianças internadas em um hospital infantil de referência do estado da Paraíba que tiveram a inserção de cateter de derivação ventricular externa (DVE), no período compreendido entre julho de 2009 a dezembro de 2014. Os dados foram coletados por um formulário semi-estruturado para auxiliar na busca de informações nos prontuários. Para análise dos dados foram geradas tabelas de frequências de distribuição dos dados. Os microrganismos mais encontrados nas culturas foram Staphylococcus coagulase negativo e Pseudomonas aeruginosa. Dentre os antimicrobianos mais utilizados, destaca-se, a oxacilina, a vancomicina, a ceftriaxona, o meropenem, a cefepima e a amicacina endovenosa. Conclui-se que as altas taxas de infecções do SNC e das outras infecções adquiridas, resultando em elevado número de óbitos de crianças que se submeteram a inserção da válvula de DVE, são resultados de um conjunto de fatos que envolvem o cuidado de uma equipe multiprofissional. PALAVRAS CHAVE: Criança. Derivação Ventricular Externa. Infecção do Sistema Nervoso Central.
ABSTRACT This research has as objective to study antimicrobials and microorganisms related to the infections of the central nervous system of children submitted to the insertion of external ventricular drainage valve treated in a pediatric hospital of reference in the state of Paraíba. It is a retrospective, documental and descriptive study, with quantitative analysis of the results. The sample consisted of 53 children hospitalized in a reference children s hospital in the state of Paraíba that had the insertion of external ventricular drainage (EVD) catheter, in the period between July of 2009 and December of 2014. The data was collected with a semi-structured form to help in the search for information in the records. For the data analysis, tables of the distribution frequencies of the data were generated. The microorganisms most found in the cultures were coagulase-negative Staphylococcus and Pseudomonas aeruginosa. Among the most used antimicrobials, oxacillin, vancomycin, ceftriaxone, meropenem, cefepime and intravenous amikacin, stand out. It is concluded that the high levels of infections of the CNS and of other acquired infections, resulting in increased number of deaths in children that were submitted to the insertion of EVD valve, are a result of a series of facts that involve the care of a multidisciplinary team. KEYWORDS: Child. External ventricular drain. Infection of the Central Nervous System.
INTRODUÇÃO Os cateteres de derivação ventricular externa (DVE) são essenciais para o tratamento neurocirúrgico de pacientes com hipertensão intracraniana. Além de ser bastante acessível para a maioria dos sistemas de saúde, a técnica de instalação é bastante simples, onde representa a melhor opção para monitorar a pressão intracraniana e atuarem no tratamento por meio da drenagem de líquor (ARAÚJO et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2013). O uso dessas derivações pode gerar complicações que podem ser infecciosas, mecânicas e funcionais, e ocasionar lesões neurológicas, óbitos, distúrbios psicológicos nos pacientes e familiares, além do aumento dos custos hospitalares (PIANETTI FILHO, 2000). Durante o pós-operatório, a infecção do sistema de derivação é considerada a complicação mais importante e motivo de grande preocupação. Quanto maior o número de vezes que a criança é submetida a revisões de válvulas, maior é o risco de infecção (ALCANTARA et al., 2011; KLIEMANN, ROSEMBERG; 2005). Nas derivações, os índices de infecção variam de 5 a 15%. Nos dispositivos externos, essas infecções geralmente ocorrem devido à colonização da derivação por agentes da microbiota da pele, do procedimento cirúrgico ou durante o pós-operatório (BRASIL, 2011). A hidrocefalia infantil é uma condição patológica causada pelo acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) nas cavidades intracranianas e é a causa de óbitos de muitas crianças, ocorrendo em cerca de 1/5 dos pacientes. Em média, 80% desses óbitos ocorreram dentro do primeiro ano após a inserção da derivação, onde a meningite foi a causa predominante em 1/3 dos casos. As complicações infecciosas estão relacionadas com esses óbitos, implicando em importante gasto financeiro consequente às internações prolongadas e uso de medicamentos de alto custo (KLIEMANN, ROSEMBERG; 2005). Devido à complexidade do processo de neurocirurgia a criança está susceptível a adquirir infecção do sistema nervoso central (SNC). Estes processos infecciosos podem ser causados por bactérias, vírus, fungos e protozoários e comprometem o SNC e estruturas anexas (cérebro, medula, vasos sanguíneos, nervos cranianos e espinhais). Os principais processos infecciosos que se pode adquirir são: a meningite aguda e crônica, encefalites, abscessos cerebrais, infecções associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC. Sua contaminação pode acontecer pela via hematogênica, considerada a principal; via direta, através de trauma e procedimentos cirúrgicos; por contiguidade; e por ascensão de vírus por nervos periféricos (BRASIL, 2013a). Devido ao SNC ser uma área topográfica estéril, a importância vital de um diagnóstico adequado, a eficiência nos testes e os cuidados para evitar contaminação, demonstra a gravidade do quadro clínico que acompanha a maioria das doenças que acometem esse sistema. A coleta do 6 P á g i n a
liquido cefalorraquidiano (LCR) é um passo primordial no processo e é recomendado iniciar a antibioticoterapia (empírica) logo após o exame (BRASIL, 2013a). Os fatores de risco para infecção em pacientes com DVE estão relacionados com o tempo de permanência destes dispositivos e quantas vezes são substituídos. As múltiplas inserções ocasionam o aumento de sua manipulação, predisposição para colonização do cateter e do sistema de drenagem, consequentemente o tempo de internação, ocasionando maior risco de meningite e/ou ventriculite (OLIVEIRA et al., 2013). Os sinais clínicos de uma infecção, estabelece a presença de alguns sintomas, a saber, febre/hipotermia, cefaleia, tonturas, rigidez de nuca, presença de sinais meníngeos ou irritabilidade, sinais neurológicos focais, alteração do nível de consciência ou confusão mental. Além disso, confirmar a presença de microrganismo na coloração de Gram de LCR (BRASIL, 2013b). A antibioticoterapia de escolha, para pacientes que desenvolvem infecção pós neurocirurgia a partir da suspeita do quadro clínico deve ser iniciada o mais precocemente possível. Indica-se o uso da cefepima, ceftazidima ou meropenem, podendo-se associar à vancomicina até que a cultura determine o patógeno e suas sensibilidades, direcionando-se a antibioticoterapia adequada (FIGUEIREDO et al., 2012). De acordo com o que foi comentado acima, nosso objetivo foi estudar os antimicrobianos e microrganismos relacionados as infecções do sistema nervoso central de crianças submetidas a inserção de válvula de derivação ventricular externa atendidos em um hospital de referência pediátrica do estado da Paraíba. MÉTODO Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo longitudinal, documental e descritivo, com análise quantitativa dos achados de investigação, realizado através dos prontuários de crianças atendidas em um hospital de referência pediátrica do estado da Paraíba. Esta, é uma instituição especializada na área infantil mantida pela esfera administrativa estadual e desenvolve ações de atenção à saúde da criança orientada pela qualidade de cuidado prestado, segurança do paciente e responsabilidade social. Como parte da sua missão institucional promove ações para o desenvolvimento do ensino, pesquisa e extensão. A população do estudo foi composta de 281 prontuários de crianças que foram acompanhadas pela equipe de neurocirurgia e submetidas à inserção de cateter de derivação num período compreendido entre julho de 2009 a dezembro de 2014. Destas, 88 crianças realizaram a inserção de DVE. Como critérios de inclusão para o nosso estudo, algumas condições foram estabelecidas. Dentre elas, em algum momento da internação, realizado inserção do cateter de DVE, 7 P á g i n a
ter entre um (01) dia de vida e 16 anos 11 meses e 29 dias e não possuir quadro infeccioso no SNC antes da inserção da DVE. Foram excluídos os pacientes que não possuíram diagnóstico de hidrocefalia e que deram entrada no hospital para realizarem a inserção da DVE e foram transferidos para suas unidades de origem. Após aplicação dos critérios de inclusão/exclusão, 15 crianças não foram contabilizadas na amostra. Além disso, 20 crianças foram excluídas por realizarem o procedimento de inserção de DVE e terem sido transferidas para outro hospital, não podendo desta forma serem acompanhada na sua evolução clínica. Assim, a amostra final totalizou 53 crianças, internadas no período de julho de 2009 a dezembro de 2014 para inserção de DVE. A coleta de dados foi realizada por meio das informações registradas no prontuário clínico dessas crianças. Para isso, primeiramente foram analisados os livros de registros das cirurgias neurológicas do bloco cirúrgico e elencado os procedimentos que tinham como descrição a inserção de válvula, independente do seu tipo, identificados e enumerados por ordem de cirurgias realizadas. Posteriormente, foi realizada a localização e análise desses prontuários identificando os critérios de inclusão e exclusão elaborados. Confirmada a presença na amostra da pesquisa, foi realizada a busca dos dados e preenchimento do instrumento de coleta. Os dados foram inseridos em uma planilha do programa Microsoft Excel 2013, para formação de um banco de dados e geradas tabelas de frequências de distribuição dos dados. A Direção Geral do referido Hospital foi contatada e assinou o Termo de Anuência autorizando a coleta dos dados do estudo. O Serviço de Arquivo Médico (SAME) assinou o Termo de Consentimento para Uso de Banco de Dados, onde foi assinado pelo coordenador do serviço, assegurando o compromisso de liberação dos prontuários selecionados para análise. Ademais, as pesquisadoras responsáveis também assinaram este Termo, assumindo o compromisso de preservar a privacidade dos dados dos participantes, que as informações serão utilizadas para a execução do projeto em questão e somente serão divulgadas de forma anônima, não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam identificar o sujeito da pesquisa. A pesquisa foi desenvolvida respeitando os preceitos éticos da Resolução 466/12, sob a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa CAAE: 41533415.4.0000.5177 da Faculdade Santa Emília de Rodat. 8 P á g i n a
RESULTADOS Das 53 crianças participantes da pesquisa, apenas 33 realizaram análise microbiológica de LCR. Foram realizadas um total de 110 análises, sendo 30 análises positivas, confirmando a infecção do SNC. Com relação as infecções relacionadas ao sistema de DVE, foi encontrado que, a maioria das análises do LCR foram negativas, 70,9%, e que todas as crianças que tiveram positividade na cultura do LCR, 29,1%, fizeram uso de antibioticoterapia. Os microrganismos mais encontrados nas culturas foram o Staphylococcus coagulase negativo e o Pseudomonas aeruginosa, ambos com 25% (Tabela 1). Tabela 1: Distribuição dos resultados de cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR) das crianças que colocaram derivação ventricular externa entre 2009 e 2014. João Pessoa, PB, Brasil, 2015 VARIÁVEL N % Resultado da cultura de LCR Positivo 30 30,7 Negativo 71 70,3 TOTAL 101 100 Microrganismos encontrados Staphylococcus coagulase negativo 8 25,0 Pseudomonas aeruginosa 8 25,0 Bastonetes gram - não fermentadores de glicose 3 9,4 Stenotrophomonas maltophilia 3 9,4 Staphylococcus aureus 2 6,3 Escherichia coli 2 6,3 Pseudomonas spp 2 6,3 Enterococcus spp 1 3,1 Acinetobacter baumanii 1 3,1 Micrococcus spp 1 3,1 Klebsiella pneumoniae 1 3,1 TOTAL 32 100 Fonte: dados da pesquisa. Dentre os antimicrobianos mais utilizados, destaca-se, na tabela 2, a oxacilina, com 52 prescrições. Logo depois a vancomicina, com 50; a ceftriaxona, com 46; o meropenem, com 33; a cefepima, com 29; a amicacina endovenosa, com 25. Os outros antibióticos apareceram com valores menores de 10. Quanto ao tempo de tratamento, a ceftriaxona apresentou uma média de uso de 9,2 dias, com mínima de 1 e máxima de 33 dias. A média do uso de antibióticos diferentes utilizados foram de 6 tipos por criança. 9 P á g i n a
Tabela 2: Descrição de antibióticos prescritos e do tempo de uso de antimicrobianos das crianças em uso de DVE. João Pessoa, PB, Brasil, 2015 Antimicrobiano ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA N % Média Mínimo Máximo Oxacilina 52 17,3 9,2 1 26 Vancomicina 50 16,6 15,1 1 33 Ceftriaxona 46 15,3 9,2 1 33 Meropenem 33 11,0 13,4 1 29 Cefepima 29 9,6 11,1 1 34 Amicacina endovenosa 25 8,3 9,3 1 16 Outros antibióticos 21 7,0 8,8 1 26 Ceftazidima 10 3,3 8,4 1 28 Cefalotina 9 3,0 5,2 1 12 Meronem 7 2,3 11,8 1 21 Piperacilina/Tazobactam 7 2,3 12,1 4 26 Polimixina B 6 2,0 16,0 8 25 Teicoplamina 6 2,0 15,0 3 28 Fonte: dados da pesquisa. Dentre as 53 crianças que participaram desse estudo, 49,1% (26) foram a óbito. De acordo com as causas encontradas na declaração de óbito, 30,8% das causas da morte descritas se relacionam com processo infeccioso no SNC - meningite, encefalite, abcesso cerebral e infecção subdural (Gráfico 1). Gráfico 1: Distribuição das causas de óbitos das crianças que fizeram o uso de DVE entre 2009 a 2014. João Pessoa, PB, Brasil, 2015 3,9% 26,9% 38,4% 38,8% Processo infeccioso no SNC Outras infecções Outras causas Não informado Fonte: dados da pesquisa. 10 P á g i n a
DISCUSSÃO Dentre as infecções que se desenvolvem após a passagem do dispositivo, os Staphylococcus são microrganismos predominantes; metade destas infecções são por Staphylococcus coagulase negativo e um terço por Staphylococcus aureus. Esta contaminação ocorre normalmente durante a inserção do dispositivo ou no seu pós-operatório, ocasionando a colonização da derivação por agentes da microbiota da pele. Além deste tipo de contaminação, as derivações liquóricas podem ser contaminadas pela via hematogênica e por via direta. Ambas são causadas por grande número de microrganismos, podendo ser por Streptococcus, bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa), anaeróbios, micobactérias e fungos (BRASIL, 2013b). Corrobora-se ainda com esses dados, um estudo que alega que a etiologia das infecções mais frequentes na neurocirurgia é ocasionada pelo Staphylococcus aureus, e as mais frequentes na infecção associada a shunt (palavras em inglês precisam vir em itálico, além da necessidade de explicar rapidamente entre parêntese o que significa) são ocasionadas pelo Staphylococcus coagulase negativos e bacilos Gram-negativos (PEREIRA et al., 2013). Para eleger os antibióticos mais eficazes na infecção do SNC, após sua administração endovenosa, o antibiótico deve ser capaz de penetrar a barreira hematoencefálica (BHE) em altas concentrações. A ceftriaxona, uma cefalosporina de 3ª geração, é a primeira escolha na maioria dos estudos comparativos. Esse antibiótico apresenta propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas favoráveis, atravessa facilmente a BHE e tem ação bactericida, por comprometer a estrutura da parede celular bacteriana, além de ser resistente ação de várias β-lactamases (PEREIRA et al., 2013). Outras escolhas eficazes no tratamento de infecções do SNC, são a cefepima (Cefalosporina de 4ª geração) e o meropenem (Betalactâmico carpabenêmico). Ambos, possuem boa penetração no SNC e devem ser reservados para infecções mais resistentes (OLIVEIRA, 2011). A oxacilina possui intermediária penetração na BHE, por isso seu uso deve ser analisado, estando indicado especificamente para combater infecções por estafilococcus resistentes a penicilina e sensíveis a oxacilina. A vancomicina é uma droga de ação variada, pois tem dificuldade de atravessar a BHE, e só é eficaz quando usada em doses para obter níveis séricos alto (OLIVEIRA, 2011). A amicacina endovenosa (EV) e os outros antibióticos provavelmente aparecem por terem sidos usadas para tratar outras infecções associadas e relacionadas a assistência à saúde, tais como: pneumonia, sepse, infecção do trato urinário, entre outras, uma vez que drogas como aminoglicosídeos não atravessam a BHE quando usada pela via EV. Embora a indústria farmacêutica tenha investido no número de antibióticos eficazes, ainda não existe consenso quanto à duração ideal do tratamento. Com o saber acumulado ao longo de décadas, bem como o resultado de estudos observacionais, hoje indica-se a regra dos 7 10-14 11 P á g i n a
dias, podendo ser prorrogado por mais 7 dias, atingindo 21 dias de tratamento (PEREIRA, 2013). O histórico clínico do paciente, os resultados dos exames laboratoriais e, dos exames de imagem, somados ao grau de evidência sobre os estudos já realizados, embasam em vários critérios a escolha do antimicrobiano adequado (NEVES, 2015). No entanto, quando houver o uso prolongado de um mesmo antibiótico, além dos 21 dias recomendados, ou até mesmo a múltiplos medicamentos, poderá levar consequências graves a saúde do paciente, aumentando o fator de nefrotoxicidade, interações medicamentosas e da resistência bacteriana (NEVES, 2015). Considera-se que 1,4 milhão de infecções hospitalares ocorrem a qualquer momento, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (OMS, 1980). Estima-se que cerca de 2 milhões de infecções relacionadas à assistência em saúde ocorram anualmente nos Estados Unidos, resultando em média 75 mil mortes e custo aproximado de 23 bilhões de dólares. No Brasil, não se dispõe de estimativas precisas em razão da ausência de sistematização de informações (OLIVEIRA et al., 2009). CONCLUSÕES Este estudo se torna relevante pelo fato de o método avaliativo proporcionar condições para conhecer a realidade da incidência da infecção relacionada ao sistema nervoso central, com possibilidades de traçar estratégias para melhoria dos serviços, visando à promoção e prevenção de infecções relacionadas a saúde da criança. As altas taxas de infecções do SNC e das outras infecções adquiridas, resultando nos óbitos das crianças que se submeteram a inserção da válvula de DVE, são resultados de um conjunto de fatos que envolve o cuidado de uma equipe multiprofissional. Desse modo, fica claro que o uma prescrição correta, buscando o uso racional de antimicrobianos como prevenção da resistência bacteriana, é extremamente importante para a melhoria da saúde e condições de vida da criança. Além disso, as medidas de precaução padrão, como cuidados na manipulação do paciente durante os procedimentos invasivos, com a assepsia e a lavagens das mãos, são fatores importantes e determinantes que podem interferir nos resultados com redução das taxas de prevalência de infecção hospitalar. 12 P á g i n a
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