PROGRAMA NACIONAL DE ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

PROGRAMA NACIONAL DE ACREDITAÇÃO EM SAÚDE MODELO ACSA GUIA DE APOIO À AUTOAVALIAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE 2014

Departamento da Qualidade na Saúde Direção-Geral da Saúde Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Tel.: 218430800 / Fax: 218430846 acreditacao@dgs.pt www.dgs.pt ISBN 978-972-675-211-0 Adaptado de Guía de Apoyo a la Autoevaluación de Centros y Unidades Sanitarias Sob autorização da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria É interdita a reprodução total ou parcial dos textos sem a expressa autorização da Direção-Geral da Saúde. Não pode ser utilizada de nenhuma forma para fins comerciais. Não pode ser distribuída modificada no todo ou em parte. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0

ÍNDICE INTRODUÇÃO... 4 PARTE I: METODOLOGIA DE AUTOAVALIAÇÃO... 6 1. O QUE É A AUTOAVALIAÇÃO?... 7 1.1 Para que serve a autoavaliação?... 7 2. O PLANEAMENTO DA AUTOAVALIAÇÃO... 9 2.1 Orientações para o planeamento do projeto de certificação... 9 3. AS FERRAMENTAS DE AJUDA PARA A AUTOAVALIAÇÃO... 11 3.1 Documento Geral de Certificação... 15 3.2 Recomendações... 16 4. A EQUIPA DE AUTOAVALIADORES... 17 5. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOAVALIACÃO... 19 5.1 Os prazos... 19 5.2 Técnicas a utilizar... 20 PARTE II: CONCEITOS BÁSICOS E ESCLARECIMENTOS PARA TRABALHAR OS STANDARDS... 23 6. O STANDARD: LEITURA E COMPREENSÃO... 24 7. O EXERCÍCIO DE REFLEXÃO... 26 8. ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS E ALGUMAS CONSIDERAÇÕES... 32 PARTE III: LISTAS DE VERIFICAÇÃO... 35 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 44 3

INTRODUÇÃO O principal objetivo deste Guia consiste em proporcionar aos profissionais das unidades de saúde, interessados na melhoria contínua da qualidade dos cuidados que prestam, uma série de orientações, sugestões e ferramentas de trabalho que poderão utilizar para levar a cabo um diagnóstico interno de situação e estabelecer um ponto de partida para o ciclo de melhoria contínua da qualidade que se propõem empreender. O presente Guia destina- se fundamentalmente aos profissionais das unidades de saúde que já iniciaram o processo de certificação segundo o modelo nacional de acreditação em saúde (modelo ACSA), qualquer que seja a fase do processo em que se encontrem: desde o momento da autoavaliação inicial até à preparação da resposta a dar às áreas de melhoria que foram identificadas, no decurso da avaliação externa, como sendo necessário implementar. Ou mesmo, como preparação para a renovação da certificação. A estes profissionais interessa sobretudo poder dispor de orientações que lhes sirvam de ajuda para otimizar esforços durante este trabalho e, ao mesmo tempo, obter os melhores resultados possíveis. Mas este Guia pode também interessar aos profissionais de saúde empenhados na melhoria da qualidade assistencial, que aqui encontrarão uma metodologia adequada para o exercício de reflexão interna sobre a sua prática atual e sobre como a poderão melhorar face a padrões de desempenho pré- definidos. Não se pretenda, no entanto, encontrar neste Guia aquilo que ele não é: uma mera preparação das respostas para satisfazer os avaliadores externos e assim acertar nas exigências da avaliação externa. E isso fundamentalmente por duas razões: em primeiro lugar, porque o fim último do processo de certificação não consiste na obtenção de um certificado ou diploma. A certificação de unidades de saúde, no âmbito do Programa Nacional de Acreditação em Saúde (PNAS), deve ser encarada como um instrumento para sistematizar e orientar a melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados ao utente. Em segundo lugar, porque não existe nada de oculto ou transcendente naquilo que os avaliadores procuram encontrar na avaliação externa, que tem por fim confirmar e garantir que a unidade de saúde cumpre os padrões de qualidade do Manual de Standards que se lhe aplica. O propósito dos standards e os elementos avaliáveis que serão valorizados são conhecidos pela unidade, pelo que, desse ponto de vista, não encontrarão nada de novo neste Guia. O Guia de Apoio à Autoavaliação de Unidades de Saúde está estruturado em três partes, com o propósito de apresentar a informação nele contida de um modo acessível para o leitor: I. Metodologia de autoavaliação II. Conceitos básicos e esclarecimentos para trabalhar os standards III. Listas de verificação 4

Utilizou- se um estilo de redação de fácil leitura, com chamadas de texto, quadros- resumo e exemplos, para que o Guia possa ter o máximo de utilidade possível. Esperamos que este documento, juntamente com as outras ferramentas e recursos que o Departamento da Qualidade na Saúde (DQS) da Direção- Geral da Saúde (DGS) põe à disposição dos profissionais de saúde, cumpra o objetivo proposto de servir de apoio às unidades de saúde que procuram a melhoria contínua dos cuidados que prestam, na senda do caminho para a excelência organizacional. 5

PARTE I: METODOLOGIA DE AUTOAVALIAÇÃO 1. O QUE É A AUTOAVALIAÇÃO E PARA QUE SERVE 2. O PLANEAMENTO DA AUTOAVALIAÇÃO 3. AS FERRAMENTAS DE AJUDA PARA A AUTOAVALIAÇÃO 4. A EQUIPA DE AUTOAVALIADORES 5. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOAVALIAÇÃO 6

1. O QUE É A AUTOAVALIAÇÃO? O modelo de certificação da qualidade implementado pela Direção- Geral da Saúde através do Programa Nacional de Acreditação em Saúde, modelo ACSA, considera a melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde prestados ao cidadão como sendo um marco fundamental na atuação de todos os profissionais, qualquer que seja o ponto do sistema em que se encontrem. Por outro lado, reconhece- se que os profissionais de saúde, cada um ao seu nível de responsabilidade, são o principal motor da mudança do sistema de saúde. Partindo destes dois pressupostos, torna- se fácil entender que se atribua um papel primordial à autoavaliação levada a cabo pelos profissionais de saúde. Neste contexto, a autoavaliação é entendida como um processo de reflexão interna levado a cabo pelos profissionais de saúde, tendo como marco de referência os padrões de desempenho expressos nos standards do Manual de Acreditação de Unidades de Saúde que se aplica ao âmbito da sua unidade de saúde ou serviço. Com base no processo de reflexão interna sobre os padrões de qualidade (standards), os profissionais de saúde identificam a sua posição atual, determinam o nível de desempenho da qualidade onde pretendem chegar e identificam as medidas necessárias para o atingir. A autoavaliação constitui- se assim como um espaço de encontro e consenso dos profissionais e como um espaço de aprendizagem e de melhoria partilhada. Os esforços conjuntos, as contribuições dos diferentes elementos, a experiência partilhada e a aprendizagem coletiva geram um impulso de melhoria da qualidade na organização que seria muito difícil de conseguir, se não mesmo impossível, se gerada individualmente. A autoavaliação deve portanto ser uma oportunidade para combinar sinergias e para pôr todos a trabalhar em equipa, aspeto este que será desenvolvido mais à frente. REFLEXÃO O que não deve ser uma autoavaliação? Uma atividade pensada para satisfazer os avaliadores Uma atividade de preparação para um exame Um procedimento inevitável Para aqueles que ainda têm alguma destas conceções sobre o processo de autoavaliação, sugere- - se que prossigam com a leitura deste Guia para que nele encontrem apoio para que possam mudar de forma positiva o seu modo de pensar. 1.1 Para que serve a autoavaliação? Os cuidados de saúde são cada vez mais complexos, heterogéneos e fragmentados. A tecnologia evolui constantemente. Há cada vez mais atores e partes interessadas envolvidos. Os papéis das diferentes categorias profissionais mudaram e evoluíram. Novas doenças vão surgindo. A exigência dos cidadãos tem aumentado e o reconhecimento dos seus direitos também. 7

Para poder responder à complexidade crescente que representa a prestação de cuidados de saúde, é necessário abordá- la a partir de diversas perspetivas. Todavia, é necessário não perder de vista que, em última análise, a responsabilidade em garantir que a qualidade chegue efetivamente aos cuidados prestados ao cidadão é dos profissionais que trabalham nas unidades de saúde. É portanto necessário que estes se envolvam na procura e identificação dos aspetos da prestação de cuidados que são suscetíveis de ser melhorados. Que se envolvam na implementação das ações de melhoria planeadas e na avaliação da eficácia dessas ações em função do seu propósito. A metodologia de autoavaliação sistematiza e facilita a tarefa de identificação, implementação e avaliação de melhorias da qualidade e do sistema. Entre as múltiplas vantagens do processo de autoavaliação podem- se enunciar as seguintes: Promover a realização de uma análise minuciosa e aprofundada dos cuidados prestados, por parte daqueles que são responsáveis pela sua prestação. Identificar as ações de melhoria que melhor satisfazem as necessidades da unidade de saúde, priorizando a sua implementação em função dos problemas encontrados. Planear a sua implementação, tendo em conta a realidade concreta e as possibilidades da unidade de saúde. Promover dinâmicas de trabalho partilhado e estabelecer uma boa relação entre todos os elementos da equipa de profissionais. Assumir, em síntese, que é a própria unidade a protagonista do seu processo de melhoria. O trabalho de autoavaliação realizado no âmbito do processo de certificação de unidades de saúde é complementado com a avaliação externa, a qual fornece uma visão técnica da adequação dos cuidados de saúde prestados face aos padrões de qualidade expressos pelos standards do Manual de Acreditação de Unidades de Saúde aplicável. 8

2. O PLANEAMENTO DA AUTOAVALIAÇÃO O processo de autoavaliação, tal como é proposto no modelo de certificação da qualidade de Unidades de Saúde (modelo ACSA) é baseado no ciclo de melhoria contínua, ou Ciclo PDCA (Ciclo de Deming). A metodologia de melhoria da qualidade estabelecida no Ciclo de Deming (Ciclo PDCA) comporta quatro etapas que a seguir se descrevem. Esta metodologia está na base de todo o processo de certificação, bem como no trabalho que é necessário desenvolver com cada um dos standards. No âmbito da autoavaliação, as quatro etapas do Ciclo de Deming são: PLAN (P)/Planear: O início de todo o ciclo de melhoria consiste em estabelecer os objetivos a alcançar, definir como se vão alcançar e os recursos necessários para o fazer. DO (D)/Desenvolver (fazer): A autoavaliação, identificar os pontos fortes e as áreas de melhoria e implementar as melhorias necessárias. CHECK (C)/Comprovar: Tanto internamente, após a implementação das melhorias, como externamente, com a avaliação externa. ACT (A)/Atualizar (corrigir): As iniciativas e atividades que estão de acordo com o cumprimento dos padrões de qualidade definidos nos standards devem ser mantidas. Os aspetos relacionados com a prestação de cuidados que se afastam e não cumprem os padrões de qualidade estabelecidos devem ser corrigidos. Para garantir o êxito do processo de certificação é necessário levar a cabo um bom planeamento da fase de autoavaliação, de forma realista e exaustiva. A seguir descrevem- se algumas orientações para ajudar nesta importante fase do processo de certificação. 2.1 Orientações para o planeamento do projeto de certificação 1. Cabe à equipa de gestão (Direção) da unidade de saúde definir os objetivos do projeto. Seguem- se algumas questões sobre as quais a equipa deverá refletir. A resposta a estas perguntas será determinante para o planeamento do projeto de certificação. 1.1. Qual é a principal motivação para iniciar o projeto: a melhoria contínua ou a obtenção da certificação? 1.2. Quais são os recursos humanos e o tempo disponíveis para o projeto? 1.3. Com base nas respostas às perguntas anteriores, quantos standards (que tipo de standards) se pretende trabalhar inicialmente? 2. É necessário designar um responsável interno pelo projeto de entre os profissionais da unidade. 2.1. Quem vai assumir o papel de responsável interno do projeto? 2.2. Quais as funções e tarefas que terá o responsável interno do projeto? 9

3. É necessário estabelecer um plano do projeto. 3.1. Quanto tempo se prevê que possa durar a autoavaliação até estar terminada? 3.2. Que canais de comunicação irão utilizar- se? 3.3. Qual a dinâmica que vai ser utilizada para definir e inserir as evidências positivas e as áreas de melhoria? 3.4. Quais os prazos intermédios e os pontos de controlo do projeto que vão ser estabelecidos? 3.5. Quem fará parte da equipa de autoavaliadores? BOA PRÁTICA É aconselhável partilhar o primeiro plano de ação criado pela unidade de saúde com o responsável do projeto do Departamento da Qualidade na Saúde da DGS. Este profissional irá acompanhar a unidade de saúde durante todo o processo, fornecendo apoio metodológico para facilitar as tarefas que lhe são inerentes e para ajudar a unidade a chegar a bom porto. 10

3. AS FERRAMENTAS DE AJUDA PARA A AUTOAVALIAÇÃO A partir do momento em que a unidade de saúde tenha um plano adequado e realista para desenvolver o seu projeto de certificação estará em muito melhor posição para o alcançar com sucesso, o qual, insistimos, não consiste na aprovação pelos avaliadores externos, consiste, sim, na identificação dos pontos fortes que a unidade tem já instituídos como boa prática coletiva e na identificação das áreas que podem ser melhoradas, a fim de a unidade atuar sobre elas. É chegado o momento de dar a conhecer as ferramentas que são fornecidas às unidades de saúde através deste Guia, para lhes facilitar as tarefas que têm de realizar. O Departamento da Qualidade na Saúde coloca um ênfase especial num dos aspetos da sua missão: o de proporcionar todo o apoio necessário para promover a melhoria contínua da qualidade na saúde, desenvolvendo para isso e colocando à disposição das unidades de saúde diversos recursos. REFERÊNCIAS E MATERIAL DE APOIO Os principais recursos documentais para a certificação poderão ser encontrados no site da DGS em: www.dgs.pt Aplicação informática @Qredita A aplicação informática de suporte a todo o processo de certificação, a @Qredita, constitui o principal instrumento de apoio para a autoavaliação. Trata- se de uma aplicação informática em ambiente web, a qual é utilizada para a identificação, recolha, integração, análise e difusão da informação. Permite ao avaliador responsável do projeto, a partir do Departamento da Qualidade na Saúde, trabalhar e interagir com os membros da equipa de autoavaliadores, que não estão fisicamente presentes. Bem como, por esta via, fornecer diretamente esclarecimentos e ferramentas de suporte para o trabalho que está a ser realizado. A aplicação informática @Qredita contém ela própria diversas ferramentas de ajuda, tais como: Zona de comunicação Esta área da aplicação informática tem uma zona de comunicação geral e outra zona de comunicação mais específica destinada à consulta de dúvidas sobre os standards. A zona de comunicação constitui o principal mecanismo de comunicação entre o responsável do projeto da unidade e o avaliador responsável do projecto do DQS ou avaliador- chefe e, por vezes, entre os autoavaliadores. 11

A Zona de Comunicação tem áreas de comunicação mais específicas que passamos a apresentar, bem como é que podem servir de ajuda: o Zona de comunicação sobre o projeto Serve para enviar mensagens e ficheiros entre avaliadores do DQS e a unidade de saúde que se encontra em processo de certificação: - Lembretes sobre prazos a cumprir; - Pedido de documentos; - Envio de avisos sobre novidades ou notícias do projeto; - Gestão das datas de avaliação; - Comunicação de incidentes no funcionamento da aplicação @Qredita ou do próprio projeto. o Zona de comunicação sobre o standard Serve essencialmente para o esclarecimento de dúvidas sobre o entendimento ou compreensão de standards, as quais, se não clarificadas, impedem uma análise adequada dos mesmos. É preciso que fique claro que esta zona de comunicação sobre dúvidas em relação aos standards não se destina a questionar se o standard está bem trabalhado ou não. Nem se destina a questionar o que a unidade deve colocar na aplicação informática como evidência do cumprimento de um standard. Isto não faz sentido neste modelo de certificação e, muito menos, na própria estratégia de autoavaliação, na medida em que é impossível que um avaliador, externo à unidade, possa identificar as evidências positivas e as áreas de melhoria da unidade. Nesta zona, os autoavaliadores podem ainda comunicar entre si, enviando comentários ou sugestões que desejem formular sobre standards específicos. As possibilidades desta ferramenta são vastas e podem evitar esforços que mais tarde se poderiam revelar ineficazes por erros de compreensão dos standards ou da própria metodologia do processo. Poder formular este tipo de dúvidas e utilizar este meio de comunicação ajuda também a evitar que surja a sensação de uma excessiva dificuldade do processo, devido a um sentimento de solidão e afastamento. Elementos avaliáveis Quer nas novas versões do Manual de Acreditação de Unidades de Saúde, quer na chamada ficha de autoavaliação da aplicação @Qredita, aparecem junto dos standards indicações que, complementando o seu propósito, se designam por elementos avaliáveis. Trata- se de uma outra ferramenta de ajuda e é fundamental para uma análise correta dos standards. A definição do standard determina a dimensão da qualidade que é exigida com o cumprimento desse standard (padrão de qualidade). Para tornar mais compreensível o nível de exigência ligado a esse standard incorporam- se os diferentes elementos que constituem o padrão de qualidade expetável, os quais se designam por elementos avaliáveis. 12

EXEMPLO S 01.01 - A Unidade de Gestão Clínica divulga o conteúdo da Carta de Direitos e Deveres A definição do standard situa- nos na dimensão da qualidade em causa: o direito e expetativa que qualquer pessoa (entendida como centro do sistema) tem de ver respeitada a sua privacidade e intimidade, por todo e qualquer profissional que a atende e em todos os momentos e circunstâncias da prestação de cuidados. Elementos avaliáveis: 1. A unidade garante que as pessoas conhecem os seus direitos. 2. A Carta de Direitos e Deveres está adaptada às características da população atendida. Os elementos avaliáveis são orientadores. Não esgotam as ações que a unidade pode decidir empreender nem a abrangência das mesmas, mas permitem à unidade centrar- se sobre os aspetos fulcrais do cumprimento deste padrão de qualidade. Os elementos avaliáveis podem ainda ser úteis como esboço de uma lista de verificação. Mais à frente dar- se- ão algumas orientações para trabalhar os standards com os elementos avaliáveis. Parece no entanto desde já claro que dispor destes elementos avaliáveis, para os poder utilizar numa lista de verificação, é útil e permite centrar a unidade na análise do que é essencial em cada standard. Exemplos, elementos de qualidade destacada e perguntas frequentes Esta ferramenta de ajuda, que está incorporada na @Qredita, fornece, em muitos casos, um bom ponto de partida para a compreensão e análise das exigências de um standard. Pode também ajudar a identificar ações adequadas para um problema de qualidade detetado pelos autoavaliadores e para a sua abordagem. Nesta zona da ficha de trabalho dos standards da aplicação @Qredita os autoavaliadores encontrarão exemplos de boa prática, que devem ser entendidos apenas como tal: exemplos. Encontrarão ainda links para sites de referência, nomeadamente o site da DGS, e documentos ou pequenas orientações. Para além das perguntas frequentes, que se designaram por FAQ, seguindo aqui a conhecida terminologia inglesa: Frequently Asked Questions. EXEMPLO Nesta zona os autoavaliadores encontram um link para a Carta de Direitos e Deveres dos Utentes do SNS. 13

O que se pode encontrar nesta zona da aplicação @Qredita? Exemplos: Os exemplos pretendem esclarecer o significado do standard e fornecer, nomeadamente, informação sobre legislação, normas aplicáveis, informações institucionais ou informação baseada em evidência científica relacionada. Elementos de qualidade destacada: Iniciativas identificadas durante o processo de certificação das diferentes unidades e que foram consideradas como uma mais- valia para a atividade das unidades de saúde. A sua difusão através da @Qredita, mediante a permissão da unidade de saúde que a originou, permite a disseminação de uma boa prática e a sua utilização na perspetiva da melhoria contínua aplicada a outras unidades. Perguntas frequentes: A experiência adquirida pelo Departamento da Qualidade na Saúde com o Programa Nacional de Acreditação em Saúde permite a existência de uma listagem de questões e dúvidas mais frequentes que vão surgindo no processo de certificação. A questão que se coloca a um determinado autoavaliador pode já ter sido anteriormente colocada por outro autoavaliador e respondida, e esta ferramenta possibilita que a resposta a essa dúvida seja antecipada e partilhada. INFORMAÇÃO Obviamente que estas ferramentas de consulta vão sendo periodicamente atualizadas e enriquecidas à medida que o número de situações abordadas e tratadas vai aumentando. 14

Ciclo PDCA GUIA DE APOIO À AUTOAVALIAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE Já se disse, anteriormente, que toda a metodologia de trabalho do modelo de certificação do Departamento da Qualidade na Saúde (modelo ACSA) se baseia no ciclo de Deming ou ciclo PDCA. Conhecer os conceitos básicos por detrás da metodologia PDCA é não apenas necessário, como também facilitador do trabalho de autoavaliação. Por isso se considerou importante descrever esta metodologia no presente Guia. A própria aplicação @Qredita contém um pequeno texto de ajuda para que seja mais fácil entender a forma de trabalho com o ciclo PDCA que se propõe. REFERÊNCIAS E MATERIAL DE APOIO A utilização e manuseamento da aplicação informática é muito intuitiva e por isso de fácil aprendizagem. No entanto, foi criado um Guia de utilização da aplicação informática @Qredita, disponibilizado a todas as unidades em processo de certificação. 3.1 Documento Geral de Certificação Trata- se do documento que estabelece as regras a cumprir e normaliza todo o processo de certificação, sendo, por isso, um documento de consulta necessária e um recurso útil. A partir do momento em que se formaliza o pedido de certificação, estas regras tornam- se obrigatórias para ambas as partes (unidade de saúde/departamento da Qualidade na Saúde). No Documento Geral de Certificação descrevem- se todas as etapas, responsabilidades e obrigações relativas ao processo de certificação: prazos, atividades, resultados, metodologias, etc. O documento é enviado às unidades de saúde no momento de abertura do processo. É altamente recomendável que a unidade faça a sua leitura atenta aquando do planeamento do processo de certificação, para que não se tomem decisões impróprias com base numa ideia errónea daquilo que constitui a certificação de unidades de saúde segundo o modelo ACSA. REFERÊNCIAS E MATERIAL DE APOIO O Documento Geral de Certificação é disponibilizado no início do processo, ou mesmo anteriormente, para conhecimento da unidade que se candidata ao processo de certificação. 15

3.2 Recomendações O Departamento da Qualidade na Saúde emite recomendações (Normas e Orientações), disponíveis no seu site, com base em informação recolhida em diversas fontes de informação e também na informação gerada nos diferentes processos de certificação. Analisando essas informações e a evidência científica disponível, o DQS emite Normas e Orientações que têm como objetivo facilitar a prática diária dos profissionais de saúde. O processo de autoavaliação complementa este processo, uma vez que estabelece um quadro de referência para a análise de determinados standards considerados fundamentais para a prática clínica (segurança, confidencialidade, etc.) e para a identificação das melhorias que são necessárias implementar. REFERÊNCIAS E MATERIAL DE APOIO As Normas e Orientações estão disponíveis no site da DGS em www.dgs.pt BOA PRÁTICA Para não tornar esta secção demasiado extensa, apresenta- se aqui apenas um resumo das principais ferramentas de apoio que se encontram à disposição da unidade de saúde para esta abordar, com confiança, a fase de autoavaliação. Como conclusão desta secção, volta- se a insistir em que o principal "recurso" é o avaliador do DQS responsável pelo projeto. Embora, por questões internas do DQS, o avaliador possa vir a mudar ao longo do processo, haverá sempre um especialista no modelo e na metodologia de autoavaliação que o poderá substituir. Este estará contactável através da zona de comunicação, ou por telefone, e poderá ajudar a prevenir eventuais problemas, minimizar o risco de estagnação ou abordagens erradas do processo. 16

4. A EQUIPA DE AUTOAVALIADORES A figura do autoavaliador é da maior importância no modelo de certificação da qualidade adotado pela DGS (modelo ACSA). Um autoavaliador é um profissional ligado diretamente ao serviço ou unidade, que conhece em profundidade a realidade desse mesmo serviço ou unidade. Tomando como referência os standards do Manual de Acreditação, os autoavaliadores levam a cabo uma reflexão sobre o propósito dos mesmos e sobre a prática atual, com o objetivo de identificar aspetos de conformidade e áreas a necessitar de ações de melhoria. Neste Guia foca- se sobretudo o trabalho que terá de ser realizado durante a fase de autoavaliação. Mas o processo de melhoria não se esgota nesta fase. Os autoavaliadores devem manter as boas práticas adquiridas desde o início do projeto para continuar e reforçar o processo de melhoria contínua ao longo do tempo, nomeadamente as dinâmicas de monitorização e análise de resultados e o trabalho em equipa iniciado e implementado durante a autoavaliação inicial, dado que o processo de certificação se desenvolve ao longo dos cinco anos de vigência do certificado. Não existe um número ideal de autoavaliadores, pois isso depende da dimensão da unidade ou serviço e das suas caraterísticas particulares. Mas o que é essencial é envolver os profissionais de todas as áreas para que ninguém se sinta excluído do projeto e também porque todos possuem informação valiosa e necessária para este projeto coletivo. No momento da organização da equipa de autoavaliadores devem ser tidas em conta algumas caraterísticas básicas para fazer uma boa escolha: Envolvimento: Parte- se sempre do princípio de que toda a equipa estará envolvida. Mas é óbvio que existem diferentes níveis de envolvimento. Deste modo, é importante para os responsáveis do projeto encontrar um primeiro núcleo de profissionais para quem a noção de melhoria contínua da qualidade esteja mais enraizada na sua perceção da qualidade dos cuidados. Disponibilidade: O tempo é um recurso muitas vezes escasso, pelo que é importante analisar a carga de trabalho dos profissionais que irão fazer parte da equipa de autoavaliadores e identificar a sua real disponibilidade para se dedicarem a este trabalho. Capacidade de organização e síntese: Um desenvolvimento ótimo da autoavaliação requer o uso de métodos de trabalho eficazes e eficientes. Para esse núcleo- chave de autoavaliadores necessita- se de pessoas que sejam capazes de organizar o seu tempo e o seu trabalho por forma a alcançar resultados concretos e operacionais. Na autoavaliação não se trata de escrever tudo aquilo que se faz. Mas sim de identificar evidências e áreas de melhoria que sejam claras e objetivas e tenham realmente significado para aquela unidade em concreto. Não menos importante: que orientem o próprio processo de aprendizagem da unidade de saúde. Quanto à composição do grupo ou distribuição do trabalho entre os diferentes elementos da equipa de autoavaliadores, não há um modelo ideal. 17

Descrevem- se, em seguida, os principais níveis de acesso definidos na aplicação @Qredita: GUIA DE APOIO À AUTOAVALIAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE Responsável interno do projeto: Este papel tanto pode ser assumido pela Direção da unidade, como por outro profissional de saúde por ela designado. Este nível de acesso à aplicação @Qredita permite o acesso a todo o projeto, incluindo a permissão e manutenção do acesso dos autoavaliadores, o encerramento da autoavaliação e ainda o acesso à pasta virtual. Nesta pasta virtual serão colocados os principais documentos do projeto (candidatura, agenda das visitas de avaliação externa, constituição da equipa de avaliadores, deliberações da Comissão de Certificação, informações, etc.). Permissão de escrita: O autoavaliador com este perfil pode ler e escrever evidências na zona de trabalho dos standards na aplicação @Qredita (em todos os standards ou apenas naqueles em que essa permissão foi atribuída pelo responsável do projeto). Permissão para inserir documentos: O autoavaliador com este perfil pode anexar documentos na aplicação @Qredita como suporte das evidências positivas ou áreas de melhoria. Permissão de leitura: O autoavaliador pode ler, na aplicação @Qredita, todas as evidências e informações inseridas nos standards (em todos ou nos que o responsável do projeto determinar), mas não pode escrever/inserir evidências ou informação em nenhum standard. SUGESTÃO Com base na experiência acumulada, a forma mais adequada de definir os perfis de acesso para os diferentes autoavaliadores consiste em designar um grupo restrito de autoavaliadores (grupo nuclear) com permissão de escrita e de inserção de documentos na zona de trabalho dos standards. Pode, depois, haver um outro grupo mais alargado de autoavaliadores que constituirão grupos de trabalho para áreas temáticas dos standards. Estes grupos serão liderados e orientados pelo grupo nuclear de autoavaliadores. Pode haver, por exemplo, um grupo de trabalho onde se incluam assistentes técnicos para os standards do Bloco I, outro grupo de trabalho que inclua responsáveis clínicos dos processos assistenciais para os standards do Bloco II, etc. A equipa de autoavaliadores deve estar treinada na utilização da aplicação informática @Qredita, pois esta será, durante os meses que se seguem, a sua ferramenta de trabalho básica para este processo da qualidade. A aprendizagem é rápida e, como já foi mencionado, existe o Guia de utilização da aplicação informática @Qredita como ferramenta de ajuda. 18

5. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOAVALIACÃO Até agora este Guia tratou das questões relacionadas com o conceito, papel central e utilidade da autoavaliação, desde o ponto de partida até ao planeamento da autoavaliação e das ferramentas de apoio. Será agora chegado o momento de começar a trabalhar. 5.1 Os prazos Um dos fatores de maior preocupação ao longo do processo é a gestão do tempo disponível para a autoavaliação. Nos novos projetos de certificação, esta fase do processo tem uma duração máxima de 12 meses. Nos projetos de renovação ou unificação é de seis meses. Nas avaliações de acompanhamento, aos dois e quatro anos da obtenção da certificação, é de três meses. Um planeamento hesitante e insuficiente e/ou um desenvolvimento inadequado do processo podem fazer com que a própria unidade acabe por dispor de menos tempo. Se houver um excessivo consumo de tempo na fase inicial, hesitações ou perca de ritmo, a unidade acaba por encurtar os prazos que tem à sua disposição, tornando- se todo o processo muito mais stressante. As orientações que se seguem têm como objetivo evitar que isso aconteça. Uma autoavaliação efetuada no final do prazo, já perto da data de encerramento, parece- se mais com a execução de um mero procedimento ou tarefa do que com uma metodologia de melhoria contínua. Diminui a utilidade da autoavaliação e aumenta o seu grau de dificuldade. Resulta daí, quase sempre, uma experiência negativa. O planeamento da autoavaliação deve por isso definir, logo de início, como será assegurada a monitorização da progressão do trabalho. É importante estabelecer prazos e metas intermédias, com o fim de permitir essa mesma monitorização e não guardar tudo para o fim do processo. Os responsáveis do projeto dispõem para isso de várias ferramentas estatísticas, integradas na própria aplicação informática @Qredita, que lhes permitirão ir monitorizando o trabalho realizado. Sugere- se que a unidade aborde e trabalhe os standards por níveis de complexidade. Na primeira fase da autoavaliação a unidade deve começar pelos standards obrigatórios, recolhendo as informações necessárias para ajuizar quais os aspetos desses standards que já estão a ser cumpridos na sua prática diária e para implementar as melhorias que identifica como necessárias. Seguidamente, avançará para os standards do Grupo I. Estes standards abordam os principais aspetos que se exigem aos cuidados de saúde de qualidade, tais como a segurança do utente, a continuidade assistencial, os direitos do utente, entre outros. Deixar standards do Grupo I por trabalhar e terminar o processo de autoavaliação sem os ter em conta, pode conduzir a um diagnóstico de situação errado. Além de que a oportunidade para melhorar alguns aspetos de fácil resolução pode ficar perdida. 19

REFLEXÃO A qualidade não é um conceito unidimensional, mas sim um conceito que contempla múltiplos aspetos. O modelo de certificação de unidades de saúde adotado pelo Departamento da Qualidade na Saúde da DGS não está dirigido unicamente para a qualidade técnico- científica dos cuidados. Aborda também os aspetos da segurança, a continuidade assistencial, a eficácia, a eficiência, os resultados e a satisfação do cidadão. Tudo isto, dimensões incontornáveis da qualidade dos cuidados prestados. Assim, não se pode tomar por adquirido que os princípios básicos da qualidade dos cuidados estão garantidos só porque uma unidade de saúde tem prestígio reconhecido pela comunidade científica e muita experiência na resolução de determinadas patologias. Pode, por exemplo, acontecer que, no internamento, exista o risco do uso de medicamentos em condições inadequadas. Pode, por exemplo, acontecer que se deixe passar em branco a existência de um risco potencial de dano para o utente relacionado com as condições em que os cuidados são prestados. 5.2 Técnicas a utilizar Técnicas de autoavaliação A prática de realização de auditorias internas ao sistema da qualidade, muito comum no setor empresarial, está a tornar- se também comum no setor da saúde. Não se pretende de modo algum com este Guia proporcionar formação técnica para a realização de autoauditorias ou auditorias internas. Considerou- se, no entanto, interessante poder proporcionar algumas indicações sobre a melhor forma de utilizar certas técnicas de auditoria para o desenvolvimento da autoavaliação. Análise de registos: Trata- se de uma revisão documental que permite colher informação da atividade da unidade a partir de certos registos, tais como: atas de reuniões, procedimentos, documentação relacionada com a gestão e implementação dos processos, relatórios de análise de resultados, registos clínicos, etc. Para que a técnica de análise de registos seja conduzida de forma eficaz é necessário que a unidade tenha em conta algumas considerações, nomeadamente as seguintes: É importante selecionar os autoavaliadores de entre os que estão mais familiarizados com o tipo de registos que se vão analisar. É importante tomar como referência a lista de documentos que a unidade terá de evidenciar na avaliação externa, documentos esses que, baseados nos elementos avaliáveis dos standards, constam nos anexos das indicações do documento Agenda para a visita de avaliação que será enviado à unidade pelo Departamento da Qualidade na Saúde previamente à avaliação externa. É importante ter em conta os documentos que respondem de facto ao que o standard pede. Se não há nenhum documento que dê resposta direta ao que é pretendido e se, pelo contrário, tem de andar- se a pescar entre documentos e registos dispersos, então é necessário que a unidade reflita sobre a necessidade de melhorar este 20

aspeto, uma vez que a documentação não é um fim em si mesmo, mas sim um meio de apoio e de possibilidade de rastreabilidade das atividades desenvolvidas. Se a documentação estiver digitalizada e carregada na aplicação @Qredita, esta tarefa fica muito facilitada e o gestor documental da própria aplicação informática classifica os documentos por assunto. Observação direta: Esta técnica de autoavaliação fornece uma série de informações importantes com pouco esforço. Observar o desempenho de tarefas no dia- a- dia oferece muitas pistas que permitem avaliar se os protocolos estão a ser seguidos, se a sua aplicação é fácil ou se há algo que não tenha sido contemplado. Em determinado tipo de controlos pode ser interessante utilizar uma lista de verificação que permita identificar facilmente as áreas problemáticas, se as houver. EXEMPLO A unidade dispõe de um procedimento de prevenção e controlo de infeção onde se define a prática correta de lavagem das mãos e se define que a lavagem das mãos deve ser efetuada entre tratamentos e antes das intervenções ao utente. Mas na observação direta verifica- se, por exemplo, que o profissional muda de luvas sem que efetue a lavagem das mãos. Numa outra situação pode constatar- se, por exemplo, que a solução alcoólica se encontra no corredor, fora do alcance do profissional, e que este teria de sair e entrar entre cada atendimento. A parte documental deste problema está resolvida, uma vez que há um procedimento e este define corretamente a boa prática, mas o que acontece é que os profissionais não estão consciencializados da necessidade de seguir as práticas definidas e, por isso, não estão conscientes da necessidade de melhorar a acessibilidade do dispositivo para lavagem das mãos. Reuniões: É uma das atividades mais frequentemente realizadas durante a autoavaliação. A equipa de autoavaliadores reúne para analisar os resultados e as contribuições dos vários intervenientes. Para estas reuniões é importante ter em conta os seguintes aspetos: As reuniões de partilha de trabalho e controlo do projeto devem ser coordenadas pelo responsável interno do projeto. É importante elaborar uma ordem de trabalho com o tema principal a tratar e definir um tempo próprio para a reunião (que deve ser respeitado). São elementos fundamentais para que as mesmas corram como planeado. Sempre que necessário, podem utilizar- se algumas técnicas operacionais para reuniões de consenso, como o brainstorming, a técnica de grupo nominal ou a técnica de grupo focal. A ata da reunião, que deve existir sempre que se tomem decisões, deve conter as conclusões a que se chegou, indicar quais as próximas ações a realizar e permitir informar toda a equipa de profissionais (tanto os autoavaliadores como os outros profissionais) dessas ações. Atividades de monitorização e controlo da qualidade: A monitorização e controlo da qualidade do trabalho são duas das técnicas mais comuns no domínio da qualidade. Existem por isso alguns standards cujo cumprimento está baseado na realização deste tipo de atividades. É assim necessário que os autoavaliadores estejam familiarizados com estas técnicas. 21

o Monitorização: É necessário definir quais os aspetos da qualidade que se considera serem prioritários monitorizar e quais os indicadores a estabelecer, de acordo com os resultados que se pretendem alcançar. Depois, é necessário estabelecer o plano de monitorização onde se indica o responsável pela sua execução, bem como o cronograma das avaliações, a fonte de dados, a técnica a utilizar e a metodologia de análise dos resultados, sem esquecer de definir como serão tomadas as decisões que decorrem da análise efetuada e da interpretação dos resultados. Para otimizar o tempo, é fundamental selecionar poucos indicadores, mas importantes e que sejam fáceis de medir. É também importante uniformizar os coortes sempre que possível: por exemplo uniformizar e normalizar toda a monitorização de indicadores baseados em dados dos processos clínicos. o Controlo da qualidade: Semelhante à atividade anterior, está no entanto mais orientada para a identificação precoce de deficiências no sentido de as corrigir. Consiste em realizar autoavaliações ou autoauditorias sobre um aspeto específico. Se os defeitos verificados excederem o limite de tolerância estabelecido (que em alguns casos pode ser 0), é necessário tomar medidas corretivas. Este tipo de controlo da qualidade deve ter um responsável definido, um cronograma estabelecido e ser claro sobre qual a metodologia a seguir. Exemplos desta atividade encontram aplicação em vários standards do modelo de certificação de unidades de saúde (modelo ACSA), como, por exemplo, o controlo a efetuar à correta aplicação do consentimento informado, aos prazos de validade de medicamentos e produtos de uso clínico, à segurança dos equipamentos, à proteção de dados ou à avaliação da qualidade dos registos, entre outros. Estas duas atividades são complementares e o ideal será planeá- las, sempre que possível, em conjunto. Por exemplo: na monitorização da qualidade dos processos clínicos pode associar- se a monitorização dos indicadores dos processos e simultaneamente o controlo da qualidade da adesão à correta aplicação do consentimento informado. Estas são as principais atividades de recolha de informação a realizar durante a autoavaliação com o objetivo de a analisar e converter em evidências positivas e/ou áreas de melhoria. Com estas indicações e sugestões encerra- se este capítulo sobre a metodologia de autoavaliação. Este Guia sintetiza a experiência adquirida ao longo de uma década de prática efetiva de certificação de unidades de saúde pela Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), ela própria acreditada pela ENAC Entidade Nacional de Acreditação, e a experiência adquirida nos últimos cinco anos nesta área pelo Departamento da Qualidade na Saúde da DGS. Ao fornecer pistas para a autoavaliação pretende- se maximizar o tempo dos profissionais e minimizar o esforço necessário para obter resultados que, como já se disse, estão muito para além da própria certificação e tenham impacto real sobre as atividades diárias dos profissionais de saúde e possam servir como aprendizagem e crescimento da própria unidade ou serviço. 22

PARTE II: CONCEITOS BÁSICOS E ESCLARECIMENTOS PARA TRABALHAR OS STANDARDS 6. O STANDARD: LEITURA E COMPREENSÃO 7. O EXERCÍCIO DE REFLEXÃO 8. ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS E ALGUMAS CONSIDERAÇÕES 23

6. O STANDARD: LEITURA E COMPREENSÃO O Modelo ACSA, como se viu, parte de um conjunto de padrões de referência chamados standards. Estes padrões foram definidos por profissionais do sistema público de saúde da Andaluzia juntamente com os peritos da ACSA. Posteriormente, foram adaptados e validados para Portugal pela Direção- Geral da Saúde e seus consultores técnicos e clínicos. Daí resulta que os padrões de qualidade a que chamamos standards têm em conta as duas visões: uma mais próxima da prática dos profissionais de saúde e da gestão das unidades de saúde e outra mais próxima das técnicas de gestão da qualidade. Mas não se esgotam aí, pois baseiam- se e integram a melhor evidência científica disponível. Os standards representam propostas de desempenho a atingir sobre diferentes aspetos da qualidade dos cuidados. De cada um deles se poderia dizer que representa uma boa prática em matéria de cuidados de saúde: desde a gestão até à prestação direta de cuidados ao cidadão. Segue- se, agora, a exemplificação de como está definido cada standard, utilizando para isso a apresentação do próprio Manual de Acreditação: EXEMPLO 1 A definição do standard determina o que se considera ser qualidade. Define o que se propõe que a unidade ou serviço deveria estar a fazer para que se possa dizer que presta cuidados de saúde de qualidade. O código que acompanha cada standard do Manual em questão (neste caso o Manual de Acreditação de Unidades de Saúde Gestão Clínica, versão 2) representa o critério a que o standard pertence e o número de ordem dentro desse critério. Neste exemplo, S 01.04 significa que o standard pertence ao critério 1 e que tem o número de ordem 24

4 dentro desse critério. Isto é, trata- se do 4º standard do critério 1, que no Manual de Acreditação de Unidades de Saúde Gestão Clínica se designa por A pessoa como sujeito ativo. Recorde- se que todos os Manuais de Standards do Programa Nacional de Acreditação em Saúde estão organizados em cinco Blocos (I a V) e cada Bloco em critérios com numeração sequencial (1 a 11 neste Manual) e, por vezes, em subcritérios, como acontece por exemplo no Manual de Acreditação de Unidades de Saúde Hospitais. 2 O propósito do standard ajuda a localizar o standard no seu contexto e explica um pouco mais detalhadamente o que se pretende alcançar com o cumprimento deste standard. 3 O símbolo que acompanha o standard determina o nível de complexidade do standard (Grupo I, Grupo I obrigatório, Grupo II ou Grupo III). Neste exemplo, o símbolo indica que este standard pertence ao Grupo I obrigatório. 4 Os elementos avaliáveis são elementos que explicam o standard, decompondo- o nos seus diferentes componentes. No presente exemplo, o standard pede que se garanta que seja fornecida ao cidadão toda a informação de que ele necessita, relacionada com os cuidados de saúde que lhe vão ser prestados, e que esta informação lhe seja fornecida previamente à atuação. Que elementos suscetíveis de ser utilizados para verificar e garantir o seu cumprimento estão contidos no propósito deste standard? Primeiro, é necessário que estejam identificados os procedimentos que exigem o consentimento informado documentado. Depois, é necessário que seja definido e efetuado o controlo da qualidade regular para verificar se a utilização do consentimento informado é realizada corretamente, sem esquecer os utentes que participam em projetos de investigação. Com isso, poderá agora criar- se uma lista de verificação, que pode ser utilizada na autoavaliação deste standard. Um capítulo inteiro deste Guia vai ser dedicado a ajudar as unidades e os autoavaliadores a trabalhar a autoavaliação com os elementos avaliáveis, que podem ser utilizados para criar listas de verificação. 25

7. O EXERCÍCIO DE REFLEXÃO Quando se realiza a autoavaliação de um standard é necessário efetuar um processo de reflexão sobre o seu significado e a sua implementação. Esta reflexão não é um exercício meramente intelectual. Deve ser feita com base em informação objetiva sobre o standard e em factos, para que a unidade possa chegar a conclusões úteis, não apenas no que diz respeito ao seu cumprimento, como também, e especialmente, no que diz respeito ao seu incumprimento. A primeira coisa a fazer consiste, portanto, em entender o que o standard pede. Para isso, como vimos, não há apenas a definição do standard, mas também o seu propósito, os elementos avaliáveis, possíveis exemplos de qualidade destacada e as perguntas frequentes (FAQ). Quando essas ferramentas não são suficientes, caberá ao responsável do projeto do Departamento da Qualidade na Saúde da DGS, com a sua experiência no modelo e o seu conhecimento de gestão da qualidade, ajudar a resolver os aspetos mais duvidosos ou de mais difícil interpretação do standard. A abordagem que deve ser feita em relação aos diferentes standards baseia- se no ciclo PDCA ou ciclo de melhoria contínua da qualidade. Esta metodologia constitui uma forma acessível e rápida de estabelecer um ponto de partida para a implementação dos elementos típicos de um sistema da qualidade, sempre que é necessário obter resultados a curto prazo. Complementarmente, deverão ser, desde logo, implementadas as necessárias atividades de monitorização, as quais incluem muitas vezes listas de verificação. Há, no entanto, standards de maior complexidade, em relação aos quais será necessário desenvolver projetos de conceção da qualidade que incluem já mudanças organizacionais significativas ou o redesenho dos serviços que estão a ser prestados. Tomemos como exemplo um standard do Manual de Acreditação de Unidades de Saúde Gestão Clínica para, com base no ciclo PDCA, demonstrar o fluxo de trabalho e as tarefas que são necessárias desenvolver. EXEMPLO 26

Esta é a barra de tarefas que aparece na zona de trabalho dos standards (chamada ficha de autoavaliação) da aplicação informática @Qredita. 1º passo: Previamente foi decidido trabalhar este standard (ver a explicação no capítulo sobre o planeamento da autoavaliação neste Guia), uma vez que aborda um aspeto básico da qualidade (standard de caráter obrigatório do Grupo IO) e representa, portanto, uma oportunidade de melhoria contínua. 2º passo: Verificar o que pede o standard. No caso do presente exemplo (S 08.06), a definição determina que deve estar implementado um procedimento que garanta que os produtos de uso clínico e os medicamentos utilizados se encontram nas melhores condições. O objetivo é refletir sobre se existe na unidade uma forma eficaz de garantir que só se utilizam produtos em bom estado, evitando, consequentemente, que produtos em mau estado de conservação ou caducados possam vir a ser utilizados nos utentes. Ao definir os objetivos para o seu trabalho, a equipa de autoavaliadores deverá ter em conta os elementos avaliáveis (Ea), nomeadamente: Ea 1 A Unidade dispõe de um procedimento de controlo das condições de armazenamento e conservação e prazos de validade dos produtos de uso clínico e medicação. Este procedimento é do conhecimento dos profissionais. A equipa de autoavaliadores deverá verificar se existe na sua unidade um procedimento onde se defina como se realiza o controlo de rotina das condições de conservação e o controlo de rotina dos prazos de validade do material de uso clínico e dos medicamentos. Deve também verificar se este procedimento está divulgado junto de todos os profissionais envolvidos na sua implementação e se está efetivamente implementado. Isto é, se pode comprovar- se que todos os profissionais envolvidos conhecem e atuam de acordo com o que está previsto no procedimento. Ea 2 A Unidade dispõe de registos que lhe permitem garantir uma rastreabilidade da correta aplicação dos procedimentos de controlo de armazenamento e prazos. A equipa de autoavaliadores deve verificar se a unidade dispõe de um sistema de controlo (baseado em registos que garantam a rastreabilidade das condições em que os produtos estiveram até ao momento do seu uso) com base no qual se possa verificar se o procedimento está a ser corretamente cumprido. Ea 3 A Unidade mantém os locais de armazenamento da medicação e do material de uso clínico em adequadas condições de temperatura, luz, organização, limpeza, acesso e segurança e segue as indicações de conservação definidas. Uma vez definidas em procedimento quais são estas condições e os critérios de aceitação estabelecidos, quais os instrumentos de medida utilizados e o método de colheita de dados, a unidade deve proceder à verificação da adequação e conformidade dos locais de armazenamento em termos de: stock de produtos, correta identificação dos produtos, regras de localização dos produtos (proteção contra a luz em produtos fotossensíveis, acesso 27