REGISTO DE ALTERAÇÕES

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2 Versão Nº REGISTO DE ALTERAÇÕES Data de elaboração Data de divulgação Elaborado por Ana Terezinha Rodrigues; Clara Rocha; Emília Pinheiro; Fernanda Carvalho; José Manuel Baptista; Maria José Brito; Olga Teodoro; Paula Breia Motivo da Alteração Cumprimento da Legislação em vigor e da POL 0100 Título do Documento Regulamento da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Versão 2 Pág. 2 de 6

3 DESCRIÇÃO PREÂMBULO A Comissão da Qualidade e Segurança do Doente, doravante designada por Comissão, de acordo com o Decreto-lei nº 244/2012 de 9 de Novembro, é um dos órgãos de apoio técnico do Conselho de Administração do Hospital Garcia de Orta, EPE, de carácter consultivo e que têm por função colaborar com o Conselho, por sua iniciativa ou a pedido daquele, nas matérias da sua competência. A Comissão tem por missão promover, suportar e coordenar o processo e atividades de melhoria contínua da qualidade assistencial, segurança do doente e satisfação dos profissionais. De acordo com o Despacho nº 3635/2013, de 7 de março, tem como objetivo promover, monitorizar, facilitar e integrar todas as atividades enquadradas na estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, segundo um modelo definido pelo Departamento da Qualidade na Saúde. Deve garantir a harmonização das diferentes vertentes operacionais da melhoria da qualidade, designadamente no que respeita aos processos de acreditação e certificação, gestão do risco, boas práticas organizacionais, auditorias da qualidade nas áreas clínica e não clínica. Nesse sentido, articula-se com as diferentes estruturas do hospital e dos ACES que para ele referenciam, no sentido da maior complementaridade nas ações a desenvolver, tendo em vista o fim comum de melhorar as práticas e resultados assistenciais. Artigo 1º (Disposições Gerais) 1. A Comissão da Qualidade e Segurança do Doente, instituída por deliberação do Conselho de Administração, é responsável pelas atribuições e competências indicadas no Artigo 2º do presente regulamento, para exercício da sua missão. 2. Os membros da Comissão são nomeados pelo Conselho de Administração, pela duração de 3 anos. 3. A Comissão é composta por oito elementos distribuídos em duas estruturas: a) Estrutura Central de Coordenação composta por três elementos, um dos quais é o Presidente; b) Estrutura Dinamizadora composta por cinco elementos. 4. A Comissão é secretariada por um elemento com funções administrativas. Artigo 2º (Atribuições e Competências) 1. São Atribuições e Competências da Estrutura Central de Coordenação, as seguintes: a) Atuar como órgão consultivo do Conselho de Administração no âmbito do programa de melhoria da qualidade e segurança, acreditação e certificação; Título do Documento Regulamento da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Versão 2 Pág. 3 de 6

4 b) Implementar a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde e organizar e sistematizar a informação relativa aos programas de melhoria contínua da qualidade clinica e organizacional; c) Atuar como um pilar da governação clínica, fundamentado numa prática baseada na evidência e na auditoria da qualidade; d) Definir as estratégias e linhas orientadoras da Comissão; e) Coordenar o Programa de Acreditação e Certificação do Hospital Garcia de Orta: Coordenar a autoavaliação interna; Preparar e monitorizar os respectivos planos de ação; Gerir a preparação das auditorias externas; Coordenar as medidas necessárias após a auditoria para resolver as questões pendentes; f) Elaborar e coordenar o Sistema de Gestão Documental da Qualidade; g) Colaborar na definição de políticas gerais, para a Instituição e estimular a melhoria contínua das atividades; h) Acompanhar e monitorizar os indicadores da qualidade organizacional; i) Acompanhar os projetos de gestão da qualidade de forma sistematizada, bem como propostas apresentadas de melhoria contínua; j) Orientar e/ou conduzir auditorias da qualidade; k) Propor reuniões com o Conselho de Administração, Comissões Técnicas e Direções de Serviços, com o objetivo de implementação de programas da qualidade; l) Emitir parecer sobre os programas de atividades de gestão da qualidade organizacionais; m) Elaborar, planear e conduzir auditorias da qualidade, no âmbito do programa de acreditação e certificação; n) Orientar a divulgação de toda a informação no âmbito dos programas de melhoria da qualidade e segurança do doente; o) Enquadrar as atividades desenvolvidas pelos Gabinetes do Utente e do Cidadão; p) Sempre que necessário propor ao Conselho de Administração a nomeação de grupos de trabalho para fins específicos; q) Elaborar plano de atividades e relatório anual, de acordo com as disposições do Despacho 3635/2013 e orientações emanadas pelo Departamento de Qualidade na Saúde, da Direção Geral da Saúde. 2. São Atribuições e Competências da Estrutura Dinamizadora colaborar com a Estrutura Central nas funções referidas no número anterior. Título do Documento Regulamento da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Versão 2 Pág. 4 de 6

5 Artigo 3º (Funcionamento) 1. Será elaborado um Plano de Ação no último trimestre de cada ano, a aprovar pelo Conselho de Administração e a remeter para homologação ao Diretor-Geral da Saúde, até ao final do ano anterior a que o plano diga respeito. 2. No quadro do Plano de Ação anual, será elaborado um Relatório anual de atividades que explicite os resultados das atividades desenvolvidas, segundo um modelo definido pelo Departamento da Qualidade na Saúde, o qual deverá ser enviado ao Diretor-Geral da Saúde, até ao final do 1.º trimestre do ano civil seguinte a que o relatório se refira. 3. Poderão ser elaborados outros relatórios, assim como pareceres e recomendações, sempre que se justificar ou a pedido do Conselho de Administração. 4. Os pareceres ou recomendações serão enviados à entidade que os solicitou, fazendo-se acompanhar de uma informação interna assinada pela Comissão. 5. São alocadas ao Centro de Custo das Comissões de Apoio Técnico ao Conselho de Administração as horas efetivas de trabalho à Comissão com a seguinte distribuição: a) Dois elementos da Estrutura Central em tempo completo, um dos quais Preside a Comissão; b) O outro elemento da Estrutura Central e os restantes elementos da Estrutura Dinamizadora com trabalho efetivo de oito horas semanais. Artigo 4º (Reuniões) 1. A Estrutura Central de Coordenação da Comissão reúne-se, ordinariamente, pelo menos uma vez por semana, preferencialmente à segunda-feira, das 14h30 às 15h A Estrutura Central de Coordenação da Comissão reúne-se com o representante do Conselho de Administração, responsável pela monitorização do sistema de gestão da qualidade, pelo menos duas vez por mês, na primeira e terceira segunda-feira, das 15h30 às 16h30. Os membros do Conselho de Administração sempre que considerem pertinente devem estar presentes, sendo o Presidente do Conselho de Administração o Membro de Honra da reunião. 3. A Comissão reúne-se ordinariamente de três em três semanas, à quarta-feira das 11h às 13h. 4. As reuniões são convocadas com a antecedência mínima de cinco dias. 5. Da convocatória de cada reunião, a remeter pelo Secretariado da Comissão aos membros, constará a data, hora e local da reunião, ordem de trabalhos e os documentos respeitantes à reunião. 6. A Comissão pode reunir-se de forma extraordinária quando convocada pela Estrutura Central de Coordenação ou pelo Conselho de Administração, com antecedência mínima de quarenta e oito horas. Título do Documento Regulamento da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Versão 2 Pág. 5 de 6

6 7. A Comissão reúne de forma ordinária, trimestralmente, com as Comissões Técnicas; a) Comissão de Auditoria Clínica; b) Comissões de Gestão de Risco Clinico e Não Clinico; c) Comissão de Controlo de Infeção; d) Comissão de Proteção e Segurança Radiológica; e) Comissão de Humanização. 8. Das reuniões serão elaboradas atas, por um dos elementos da Comissão, contendo os principais assuntos abordados e as deliberações aprovadas e enviadas nas próximas quarenta e oito horas a todos os elementos da Comissão pelo Secretariado. Artigo 5º (Estruturas de Apoio) 1. A Comissão dispõe atualmente de um Secretariado, com o seguinte horário: a) Segunda-feira: das 13.00h às 17.00h; b) Quinta e sexta-feira: das 8.30h às 17.00h. 2. A Comissão mantém um arquivo em suporte de papel e electrónico atualizado com toda a documentação produzida. Artigo 6º (Disposições Finais) 1. O presente regulamento entra em vigor após aprovação pelo Conselho de Administração. 2. O regulamento será revisto trienalmente. 3. Nos casos omissos aplica-se o que for deliberado pela Comissão no uso das suas competências. Título do Documento Regulamento da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Versão 2 Pág. 6 de 6