Panorama das doenças raras no Brasil A regulação de medicamentos órfãos Dr. Cláudio Cordovil Oliveira ENSP/Fiocruz
Regulação de medicamentos [órfãos] no Brasil
Leitura recomendada
Antes de mais nada
Marco legal: Lei 6.360/76 Regulação econômica Redução de custos de aquisição Ações pró-competitivas Estímulo à dinâmica do mercado Reparo ou atenuação de falhas de mercado Regulação sanitária Eficácia e segurança comprovadas Observância a padrões de qualidade.
Evidências em: registro, preço e incorporação Anvisa Registro (autorização de comercialização) Eficácia e segurança CMED/Anvisa Preços máximos Evidências de eficácia, comparação de custos de tratamento e preços internacionais. Conitec Recomenda ou não incorporação ao SUS Eficácia, segurança e custo-efetividade
Anvisa: Vigilância sanitária No Brasil não há um órgão específico para regulação de medicamentos ou uma agencia exclusiva de medicamentos. A competência da Anvisa é ampla e se estende ao que é conhecido como vigilância sanitária (pesticidas, alimentos, cosméticos e outros produtos). Criada pela Lei 9.782 de 26/01/1999
Anvisa Comprovação de segurança e eficácia e da qualidade do produto é exigência legal para o registro de medicamentos no Brasil Para fins de registro, a evidência mais consistente para avaliação de eficácia e segurança de novos medicamentos é dada por ensaios clínicos fase III (em seres humanos) Estudos duplo cegos controlados e randomizados. Tamanho da amostra deve assegurar poder estatístico adequado ao estudo
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED/Anvisa) A Anvisa atua como Secretaria Executiva da CMED, órgão interministerial responsável por regular o mercado e estabelecer critérios para a definição e o ajuste de preços.
CONITEC Criada em 2011 por meio de Lei Federal e regulamentada por Decreto Presidencial, estabeleceu novas regras para incorporação de tecnologias em saúde no SUS. Através desta Lei Federal (Lei 12.401) a Avaliação de Tecnologias em Saúde foi institucionalizada como critério indispensável para tomada de decisão sobre a incorporação de tecnologias em saúde no SUS.
Marco legal da incorporação de tecnologias no SUS Lei nº 12.401/2011 Altera a lei nº 8.080 e dispõe sobre assistência terapêutica e incorporação de tecnologia em saúde no SUS; Cria a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC); Regras baseadas em evidências (eficácia, segurança e efetividade) e estudos de avaliação econômica (custo-efetividade); Prazo para avaliação: 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias;
O que são Avaliações de Tecnologias em Saúde? Avaliação sistemática de propriedades, efeitos e/ou impactos de tecnologias de saúde ( ). Seu principal propósito é informar políticas de saúde. (OMS)
Fontes analisadas em processos de ATS (CONITEC) Estudos clínicos: estudam uma intervenção a fim de avaliar seus efeitos. Revisões sistemáticas de estudos clínicos: análise conjunta de estudos que avaliam o mesmo efeito (maior confiabilidade) Avaliações econômicas: estudos que relacionam valores dos recursos aplicados e resultados de saúde obtidos.
Competências da CONITEC Emitir relatórios de recomendação sobre incorporação de tecnologias de saúde ao SUS (via ATS) (exclusão e alteração também). Emitir relatórios de recomendação sobre constituição de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (ou alteração).
Vídeo institucional da CONITEC
Incorporação de tecnologia pelo SUS via ATS
O tripé das ATS convencionais
Hierarquia da evidência para tomada de decisão com base em ATS
Dr. Denizar Vianna Medicina (UERJ)
Dado consagrado na literatura internacional Se procedimentos-padrão em ATS fossem aplicados a medicamentos órfãos, praticamente nenhum deles seria custoefetivo. Drummond, M. et al. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 23(1) p. 36-42. 2007.
E ainda: Os modelos vigentes de ATS foram concebidos originalmente para o estudo de doenças prevalentes (...) O caso das doenças raras exige abordagem especialmente voltada para suas especificidades SOUZA, M. V. et al. Medicamentos de alto custo para doenças raras no Brasil: o exemplo das doenças lisossômicas. Ciência e Saúde Coletiva, v. 15, n. suppl 3, p. 3443-54, 2010.
Limitações da MBE Follador e Secoli (2010) observam que a MBE é uma forma de tecnologia de processos e, como tal, passível de erros, limitações e excessos, sendo incapaz de responder a casos individuais e, portanto, podendo prejudicar o princípio ético da beneficência. Estes autores também alertam para as limitações da MBE quando há pouca disponibilidade de artigos científicos que atendam aos critérios determinados por esta metodologia. FOLLADOR, Wilson; SECOLI, Silvia Regina. A farmacoeconomia na visão dos profissionais da saúde. In: NITA, Marcelo Eidi et. al. Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clínica, análise econômica e análise de decisão. Porto Alegre: Artmed, 2010, p. 251.
Produção X Incorporação Com o crescimento do emprego das ATS para controlar a adoção e difusão de tecnologias em saúde, as atuais políticas para medicamentos órfãos estão sendo crescentemente vistas como insatisfatórias na maioria das perspectivas adotadas para analisar o problema. DRUMMOND, M.; TOWSE, A.: Orphan drug policies: a suitable case or treatment. European Journal of Health Economics, 15(4):335-40, 2014
Um impasse? PRODUÇÃO INCORPORAÇÃO AOS SISTEMAS DE SAÚDE
Uma pergunta: Os métodos-padrão de ATS refletem adequadamente as preferências da sociedade? Drummond, M. et al. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 23(1) p. 36-42. 2007.
ATS e medicamentos órfãos ( n pequeno) Embora as ATS geralmente se baseiem em uma avaliação robusta da custoefetividade de uma nova tecnologia, a evidência clínica e econômica exigida para este propósito nem sempre está disponível para medicamentos órfãos, em parte devido às dificuldades de se recrutar pacientes para os testes clínicos de tais medicamentos. TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P. Orphan drug considerations in health technology assessment in eight european countries. Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.
Enquanto isso na Europa... Dados disponíveis sugerem que existe inconsistência na qualidade da evidência dos medicamentos órfãos aprovados, e não existe um mecanismo claro para determinar seus preços. Estudo realizado com 74 medicamentos órfãos (EMA) verificou que 73% deles (54) demonstraram qualidade moderada de evidências; 85% mostraram efeitos clínicos significativos e efeitos adversos sérios foram reportados em 86,5% dos casos. Onakpoya, I. et al. Effectiveness, safety and costs of orphan drugs: an evidence-based review. BMJ Open 2015, 5 e007199 doi:10.1136/bmjopen-2014-007199
Medicamentos órfãos não apresentam custoefetividade satisfatória quando se empregam métodos convencionais de ATS JUDICIALIZAÇÃO
JUDICIALIZAÇÃO Os top 10 representaram 92,9% dos gastos; Os 10 mais judicializados são indicados para doenças genéticas; 06 produtos possuem registro na ANVISA (2 foram indeferidos [Juxtapid (Aegerion) e Cinryze (Shire)] Nenhum deles foi incorporado ao SUS (continuam sendo judicializados e adquiridos pelo MS através de demanda judicial
Como o Ministério da Saúde vê o problema
Como oito países europeus vêem o problema Uma importante implicação (...) deste estudo é que as ATS convencionais provavelmente falham em considerar precisamente as especificidades e os desafios impostos pelos medicamentos órfãos, desta forma obrigando os países que as empregam a aplicar considerações especiais,frequentemente em base ad hoc. TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P. Orphan drug considerations in health technology assessment in eight european countries. Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.
Os países pesquisados Inglaterra Escócia Suécia França Alemanha Espanha Itália Polônia
ATS convencionais e medicamentos órfãos Os altos preços destes medicamentos podem não ser comensuráveis com o nível de evidência esperado em termos de benefício obtido. Consequentemente, os medicamentos órfãos não são considerados como um emprego custoefetivo de recursos, quando se observam os critériospadrão de ATS. Isso tem levado a adaptações na forma de avaliar tais medicamentos, tais como levar em conta a severidade da doença ou a disponibilidade de terapias alternativas. TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P. Orphan drug considerations in health technology assessment in eight european countries. Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.
Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas
CMDE e CEAF Até 30/11/2009, os medicamentos de alto custo eram denominados excepcionais, pelo SUS. Nesta data é publicada a Portaria que institui o Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CEAF) : Portaria GM/MS 2.981 mais tarde alterada pela Portaria GM/MS Nº 1.554, de 30 de julho de 2013.
PCDT - MS Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) desde 2001, com regularidade. O primeiro deles é datado de 19 de abril de 2001 (Portaria SAS nº 125) Esta foi também a primeira vez em que a dispensação destes medicamentos excepcionais foi vinculada à observância dos PDCT. São orientados pela MBE.
O que são os PCDTs? Os PCDT são recomendações, desenvolvidas por meio de revisão sistemática da literatura científica existente, para apoiar a decisão do profissional e do paciente sobre o cuidado médico mais apropriado, em relação às condutas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas dirigidas para determinado agravo em saúde ou situação clínica. Assim, os protocolos buscam sistematizar o conhecimento disponível e oferecer um padrão de manejo clínico mais seguro e consistente, do ponto de vista científico para determinado problema de saúde (Conselho Regional de Farmácia, 2010)
Protocolos terapêuticos Conhecimento Científico Tomada de decisão
Vantagens dos protocolos < variabilidade da prática clínica < assimetria de informação >promoção da educação continuada profissionais de saúde >atenção a grupos de pacientes negligenciados por políticas públicas Servem como instrumentos de auditoria Para escolha de sistemas e planos de saúde a serem reembolsados Proteção legal para o exercício da prática médica (WOOLF et al., apud VASCONCELOS, 2009). VASCONCELOS, D. M. M. Adesão dos profissionais de saúde aos protocolos em assistência farmacêutica - Medicamentos excepcionais. 158 f. Tese (Doutorado). Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fiocruz, Rio de Janeiro. 2009.
Causas para não-adesão Rigidez na aplicação para pacientes individuais Recomendações muito simplificadas ou livro de receitas, Redução da autonomia médica Falta de familiaridade Falta de confiança nas evidências que suportam o protocolo ou no órgão ou entidade que o produziu (Vasconcelos, 2009) (id. ).
Limites dos PCDTs Desconsidera a variabilidade da assistência demandada por pacientes com necessidades especiais, o que poderia levar à ocorrência de práticas prejudiciais para o paciente (VASCONCELOS, 2009) (id.)
A possível solução
Dr. Kevin Marsh Análise de Decisão Multicritério
Obrigado! Cláudio Cordovil Oliveira Pesquisador em Saúde Pública Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz claudio.oliveira@ ensp.fiocruz.br