Manual de Preenchimento da TISS

Manual de Preenchimento da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) Maio 2014 unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 1/51

SUMÁRIO PADRÃO TISS Versão 3.01.00 - Troca de Informações na Saúde Suplementar pg 3 Guias utilizadas no Plano de Contingência - Formulários padronizas pg 4 Utilização das guias plano de contingência pg 5 Vinculação entre as guias pg 7 Guia de consulta pg 8 Guia de serviço profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia SP/SADT pg 12 Anexo de outras despesas pg 18 Guia comprovante presencial pg 21 Guia de solicitação de internação pg 24 Guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação tratamento pg 30 Guia de resumo de internação pg 36 Anexo de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME pg 42 Anexo de solicitação de quimioterapia pg 44 Anexo de solicitação de radioterapia pg 48 unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 2/51

PADRÃO TISS Versão 3.01.00 Troca de Informações na Saúde Suplementar Este manual explicativo objetiva auxiliar o preenchimento s novos formulários padronizas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, para registro e intercâmbio de das entre operaras de planos privas de assistência à saúde e prestares de serviços de saúde. Entende-se por TISS o padrão estabeleci pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras, a fim de aprimorar a eficiência e efetividade sistema de saúde suplementar. A Resolução Normativa nº 305/2012 determina a ação padrão TISS 3.01.00 por parte das operaras de planos privas de assistência à saúde e s prestares de serviços de saúde. Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu e padronizou os formulários que serão utilizas pelos prestares de serviços de saúde, para envio às operaras, conten a representação e descrição cumental s eventos assistenciais realizas nos beneficiários das mesmas. Esses cumentos foram nomeas como Guias. Componentes Padrão: I. Conteú e Estrutura II. Representação de Conceitos em Saúde III. Segurança e Privacidade IV. Comunicação Novos Conceitos: O Padrão TISS é eletrônico Guia Papel é contingência Não haverá campos de preenchimento opcional, apenas obrigatórios e preenchimento obrigatório condiciona; Exceção: campo de observação TUSS de Procedimentos, Materiais, Medicamentos, Taxas e Diárias Novas Transações: Anexos Clínicos (Quimioterapia, Radioterapia e OPME) Guia de Prorrogação / Complemento Envio de Das para ANS unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 3/51

Guia de consulta Guias utilizadas no Plano de Contingência - Formulários padronizas Guia de serviço profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia SP/SADT Anexo de outras despesas Guia comprovante presencial Guia de solicitação de internação Guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação tratamento Guia de resumo de internação Anexo de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 4/51

Utilização das guias plano de contingência Guia de Consulta Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento. Constitui-se no cumento padrão para solicitação pagamento. Não é referenciada e nem referencia nenhuma outra Guia padrão. Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames, atendimento miciliar, SADT interna, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição, fonoaudióloga). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução s serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Guia utilizada para autorização e cobrança. Quan a Guia de SP/SADT for a: Guia Principal atendimento: não pode referenciar outra Guia (o campo número da Guia Principal deve estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras. Guia secundária: Poderá estar ligada somente com outra Guia SP/SADT ou com a Guia de Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser realiza através campo número da Guia Principal. Anexo de Outras Despesas É o formulário padrão a ser utiliza nos casos de apresentação faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre vinculada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existin por si só. São utilizas na cobrança das despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, diárias, OPME, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Guia Comprovante Presencial Guia utilizada para comprovar a presença beneficiário ao atendimento presta. Guia de Solicitação de Internação Guia utilizada na autorização da internação e sempre será uma Guia Principal atendimento. É o formulário padrão a ser utiliza para a finalização faturamento da internação em regime hospitalar, hospital dia ou miciliar. Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação Tratamento Guia utilizada para a prorrogação de internação ou complementação tratamento e sempre será uma Guia secundária, deven ser vinculada através campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação deve ser informa o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha si efetuada alguma cobrança utilizan a guia de Resumo de Internação. Guia de Resumo de Internação Guia utilizada na cobrança é o formulário padrão a ser utiliza para a finalização faturamento da internação. No caso s honorários, quan cobras diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorários. No caso de SADT quan cobras diretamente pelos terceirizas deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. As guias de Honorário Individual e SP/SADT devem ser ligadas à Guia de Solicitação de Internação. A Guia de Solicitação de Internação deve ser referenciada na Guia de Resumo da Internação. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 5/51

Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME Anexo utiliza na complementação de informações para concessão de autorização de OPME (órteses, próteses e materiais especiais). No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informa o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vincula. Anexo de Solicitação de Quimioterapia Anexo utiliza na complementação de informações para concessão de autorização de quimioterapia e sempre estará liga a uma Guia. No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informa o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vincula. Anexo de Solicitação de Radioterapia Anexo utiliza na complementação de informações para concessão de autorização de radioterapia e sempre estará liga a uma Guia. No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informa o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vincula. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 6/51

Vinculação entre as guias O vínculo entre as guias será realiza através da informação contida no campo Número da Guia no Prestar da Guia Principal. O vínculo da Guia Secundária com a Guia Principal deve ser feito através preenchimento campo específico: A seguir exemplos de vinculação entre as guias: unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 7/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento obrigatório 1,2,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,24,25 6- Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário. 11- Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com 9999999. 22- Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente por força contratual, o campo deve ser preenchi com zero. 13- Tabela 26 16- Tabela 24 19- Tabela 52 15- Tabela 59 17- Tabela 36 20- Tabela 87 Campos de preenchimento condicional 3- Preencher caso a operara atribua outro número à guia 8- Caso o beneficiário possua o cartão Nacional de Saúde 12- Quan Prestar contrata for pessoa jurídica Campo de preenchimento opcional 23- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 8/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) 10 Outros Conselhos unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 9/51

Tabela 36 - Terminologia de Indicar de Acidente 0 Trabalho 2 Outros 1 Trânsito 9 Não Acidente Tabela 52 - Terminologia de tipo de consulta 1 Primeira Consulta 3 Pré-natal 2 Retorno 4 Por encaminhamento Tabela 59 - Terminologia de unidades da federação Sigla 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 10/51

Tabela 87 - Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 11/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento obrigatório 1, 2, 8,10, 12, 13, 14,16,17,18,19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 39, 40, 41, 42, 66, 67 e 68 12- Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário. 31- Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com 9999999. 16 e 52- Tabela 26 21- Tabela 23 33- Tabela 36 43- Tabela 61 18 e 54- Tabela 59 24 e 39- Tabela 87 34- Tabela 52 44- Tabela 48 19 e 55- Tabela 24 32- Tabela 50 35- Tabela 39 49- Tabela 35 Campos de preenchimento condicional 3- Número da guia principal no prestar quan se tratar de solicitação de SADT em paciente interna ou na cobrança de honorário médico em separa para procedimentos ambulatoriais. 4- caso de autorização pela operara. 5- caso de autorização pela operara com emissão de senha. 6- caso de autorização pela operara com emissão de senha com prazo de validade. 7- Preencher caso a operara atribua outro número à guia 9- somente na utilização da contingência em papel quan a operara exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. 11- Caso o beneficiário possua o Cartão Nacional de Saúde 15-Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 12/51

35- caso de óbito. 37 e 38- Deve ser preenchi sempre que houver procedimento realiza sen informa e tratarse de atendimento de urgência ou emergência. 43 e 44- Deve ser preenchi sempre que houver procedimento realiza sen informa e tratarse de procedimento cirúrgico. 45- Deve ser preenchi sempre que houver procedimento realiza sen informa. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor procedimento o fator é igual a 1,00. 46, 47- Deve ser preenchi sempre que houver procedimento realiza sen informa. Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente, o campo deve ser preenchi com zero. Os campos 48 ao 55 devem ser preenchi somente se haver honorário médico no procedimento. 48- Deve ser preenchi na contingência em papel com o número de referência procedimento (número da linha) a que se refere à participação profissional integrante da equipe. 49- Deve ser preenchi sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realiza(s) e tratar-se de procedimento realiza por equipe. 50, 51, 52, 53, 54 e 55- Deve ser preenchi sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realiza(s). Os campos 56 e 57 devem ser preenchis OBRIGATORIAMENTE em caso de procedimentos como: Fisioterapia, Escleroterapia, Nutrição, Fonoaudiologia, Psicoterapia. Estes são permitis apenas 1 procedimento por dia. 56 e 57- Deve ser preenchi quan se tratar de procedimentos serias. Os campos 59 ao 64 devem ser preenchis caso haja Guia de Outras Despesas com os respectivos itens 59- Deve ser preenchi caso haja procedimento cobra. 60- Deve ser preenchi caso haja taxa ou aluguel cobras. 61- Deve ser preenchi caso haja materiais cobras. 62- Deve ser preenchi caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobras. 63- Deve ser preenchi caso haja medicamentos cobras. 64- Deve ser preenchi caso haja gases medicinais cobras. Campo de preenchimento opcional 58- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Tabela 23 Terminologia de caráter atendimento 1 Eletivo 2 Urgência/Emergência unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 13/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 14/51

Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) Tabela 35 Terminologia de grau de participação 10 Outros Conselhos 00 Cirurgião 07 Auxiliar de Anestesista 01 Primeiro Auxiliar 08 Consultor 02 Segun Auxiliar 09 Perfusionista 03 Terceiro Auxiliar 10 Pediatra na sala de parto 04 Quarto Auxiliar 11 Auxiliar SADT 05 Instrumentar 12 Clínico 06 Anestesista 13 Intensivista Tabela 36 Terminologia de Indicar de Acidente 0 Trabalho 2 Outros 1 Trânsito 9 Não Acidente Tabela 39 Terminologia de motivo de encerramento 11 Alta Cura 28 Permanência, outros motivos 12 Alta Melhora 31 Transferi para outro estabelecimento 14 Alta a pedi 32 Transferência para Internação Domiciliar 15 Alta com previsão de retorno para acompanhamento paciente 16 Alta por Evasão 42 18 Alta por outros motivos 43 41 Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente Óbito com declaração de Óbito fornecida pelo Instituto Médico Legal - IML Óbito com declaração de Óbito fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbito - SVO. 19 Alta de Paciente Agu em Psiquiatria 51 Encerramento Administrativo 21 Permanência, por características próprias da ença 61 Alta da mãe/puérpera e recém-nasci 22 Permanência, por intercorrência 1 62 Alta da mãe/puérpera e permanência recémnasci 23 Permanência, por impossibilidade sócio-familiar 2 63 Alta da mãe/puérpera e óbito recém-nasci 24 25 Permanência, por Processo de ação de órgãos, tecis e células - ar vivo Permanência, por Processo de ação de órgãos, tecis e células - ar morto 64 Alta da mãe/puérpera com óbito fetal 65 Óbito da gestante e concepto 26 Permanência, por mudança de Procedimento 66 Óbito da mãe/puérpera e alta recém-nasci 27 Permanência, por reoperação 2 67 Óbito da mãe/puérpera e permanência recémnasci unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 15/51

Tabela 48 Terminologia de técnica utilizada 1 Convencional 3 Robótica 2 Video Tabela 50 Terminologia de Tipo de Atendimento 01 Remoção 12 Ocupacional 02 Pequena Cirurgia 13 Pequeno atendimento (sutura, gesso e outros) 03 Outras Terapias 14 Saúde Ocupacional - Admissional 04 Consulta 15 Saúde Ocupacional - Demissional 05 Exame Ambulatorial 16 Saúde Ocupacional - Periódico 06 Atendimento Domiciliar 17 Saúde Ocupacional - Retorno ao trabalho 07 Internação 18 Saúde Ocupacional - Mudança de função 08 Quimioterapia 19 Saúde Ocupacional - Promoção a saúde 09 Radioterapia 20 Saúde Ocupacional - Beneficiário novo 10 Terapia Renal Substitutiva (TRS) 21 Saúde Ocupacional - Assistência a demitis 11 Pronto Socorro Tabela 52 Terminologia de tipo de consulta 1 Primeira Consulta 3 Pré-natal 2 Retorno 4 Por encaminhamento Tabela 59 Terminologia de unidades da federação Sigla 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla Tabela 61 Terminologia de via de acesso 1 Única 3 Diferentes vias 2 Mesma via unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 16/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 17/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,4,5,6,7,10,11,12,14,15,16,20,21,22,23,24,25,26,27 5- Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com 9999999. 14- Caso não haja acréscimo ou redução no valor procedimento, preencher o campo com 1,00. 15- Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente por força contratual, o campo será preenchi com zero. 21, 22, 23, 24, 25 e 26- Caso não haja, o campo deve ser preenchi com 0,00 (zero). 27- Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente por força contratual, o campo será preenchi com zero. 06- Tabela 25 13- Tabela 60 10- Tabela 87 Campos de Preenchimento Condicional 8 e 9- Deve ser preenchi quan o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. 13- Condiciona. Deve ser preenchi quan o item cobra possuir unidade de medida. 17 e 18- Deve ser preenchi em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais. 19- Deve ser preenchi em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiris pelo prestar solicitante. Tabela 25 Terminologia de código da despesa 01 Gases medicinais 05 Diárias 02 Medicamentos 07 Taxas e aluguéis 03 Materiais 08 OPME unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 18/51

Tabela 60 Terminologia de unidade de medida Descrição Detalhada 001 AMP Ampola 027 PER Pérola 002 BUI Bilhões de Unidades Internacionais 028 PIL Pílula 003 BG Bisnaga 029 PT Pote 004 BOLS Bolsa 030 KG Quilograma 005 CX Caixa 031 SER Seringa 006 CAP Cápsula 032 SUP Supositório 007 CARP Carpule 033 TABLE Tablete 008 COM Comprimi 034 TUB Tubete 009 DOSE Dose 035 TB Tubo 010 DRG Drágea 036 UN Unidade Descrição Detalhada 011 ENV Envelope 037 UI Unidade Internacional 012 FLAC Flaconete 038 CM Centímetro 013 FR Frasco 039 CONJ Conjunto 014 FA Frasco Ampola 040 KIT Kit 015 GAL Galão 041 MÇ Maço 016 GLOB Glóbulo 042 M Metro 017 GTS Gotas 043 PC Pacote 018 G Grama 044 PÇ Peça 019 L Litro 045 RL Rolo 020 MCG Microgramas 046 GY Gray 021 MUI Milhões de Unidades Internacionais 047 CGY Centgray 022 MG Miligrama 048 PAR Par 023 ML Milílitro 049 ADES Adesivo Transdérmico 024 OVL Óvulo 050 025 PAS Pastilha 051 COM EFEV COM MST 026 LT Lata 052 SACHE Sache Comprimi Efervecente Comprimi Mastigável unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 19/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 20/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17 5- Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com 9999999. 07- Tabela 26 13- Tabela 24 09- Tabela 59 Campos de Preenchimento Condicional 6- Deve ser preenchi quan o contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 21/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 22/51

Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) Tabela 59 Terminologia de unidades da federação Sigla 10 Outros Conselhos 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 23/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,4,7,9,10,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,33,34,35,36,37,38,46,47,48,49 9- Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário 26 e 27- Deve ser informa "S" - sim, caso haja previsão de utilização durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão. 38- Caso a operara não autorize deve ser informa zero. 15- Tabela 26 22- Tabela 23 33- Tabela 36 17- Tabela 59 23- Tabela 57 34- Tabela 87 18- Tabela 24 24- Tabela 41 41- Tabela 49 Campos de Preenchimento Condicional 3- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 24/51

5- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha. 6- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha com prazo de validade. 8- Deve ser informa somente quan for utilizada a contingência em papel e quan a operara exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. 11- Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional de Saúde. 14- Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica. 39,40,41,42,43,44- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara. Campo de preenchimento opcional 29,30,31 e 32- Deve ser preenchi caso o solicitante veja necessidade. 45- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Tabela 23 Terminologia de caráter atendimento 1 Eletivo 2 Urgência/Emergência unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 25/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 26/51

Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) 10 Outros Conselhos Tabela 36 - Terminologia de Indicar de Acidente 0 Trabalho 2 Outros 1 Trânsito 9 Não Acidente Tabela 41 - Terminologia de Regime de Internação 1 Hospitalar 3 Domiciliar 2 Hospital dia Tabela 49 - Terminologia de Tipo de Acomodação 02 Quarto privativo / particular 33 Enfermaria com alojamento conjunto 09 Apartamento de luxo da maternidade 36 Quarto privativo / particular da maternidade 10 Apartamento de luxo de psiquiatria 37 Quarto privativo / particular de psiquiatria 11 Apartamento de luxo 38 Semi uti adulto geral 12 Apartamento simples 39 Semi uti coronariana 13 Apartamento standard 40 Semi uti neonatal 14 Apartamento suíte 41 Quarto coletivo de 2 leitos 15 Apartamento com alojamento conjunto 43 Quarto com alojamento conjunto 16 Apartamento para paciente com obesidade mórbida 44 Semi uti neurológica 17 Apartamento simples da maternidade 45 Semi uti infantil/pediátrica 18 Apartamento simples de psiquiatria 46 Semi uti queimas 19 Apartamento suíte da maternidade 47 Unidade de transplante de medula óssea 20 Apartamento suíte de psiquiatria 48 Unidade de transplante em geral 21 Berçário normal 49 Apartamento standard da maternidade 22 Berçário patológico / prematuro 50 Apartamento standard de psiquiatria 25 Enfermaria de 3 leitos da maternidade 51 Uti adulto geral 26 Enfermaria de 4 ou mais leitos da maternidade 52 Uti infantil/pediátrica 27 Hospital dia apartamento 53 Uti neonatal 28 Hospital dia enfermaria 56 Unidade para tratamento radioativo 29 Hospital dia psiquiatria 57 Uti coronariana 30 Quarto coletivo de 2 leitos da maternidade 58 Uti neurológica 31 Enfermaria de 3 leitos 59 Uti queimas 32 Enfermaria de 4 ou mais leitos unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 27/51

Tabela 59 Terminologia de unidades da federação Sigla 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 28/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 29/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,4,7,8,9,10,12,13,14,15,18,28,29,30 12- Tabela 26 15- Tabela 24 19- Tabela 87 14- Tabela 59 17 e 25- Tabela 49 Campos de Preenchimento Condicional 5- Deve ser preenchi quan a autorização da operara for com emissão de senha. 6- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 11- Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica. 16- Deve ser preenchi no caso de solicitação de aumento número de diárias. 17- Deve ser preenchi no caso de solicitação de alteração tipo de acomodação da internação. 19,20,21,22 e 23- Deve ser preenchi caso haja procedimentos adicionais a serem solicitas. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 30/51

24- Deve ser preenchi sempre que campo de "Qtde de Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchi pelo prestar de serviços. 25- Deve ser preenchi sempre que campo de Tipo da Acomodação Solicitada for preenchi pelo prestar de serviços. 26- Deve ser preenchi sempre que a operara não autorizar a prorrogação ou a complementação da internação. Campo de preenchimento opcional 27- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 31/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 32/51

Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) Tabela 49 - Terminologia de Tipo de Acomodação 10 Outros Conselhos 02 Quarto privativo / particular 33 Enfermaria com alojamento conjunto 09 Apartamento de luxo da maternidade 36 Quarto privativo / particular da maternidade 10 Apartamento de luxo de psiquiatria 37 Quarto privativo / particular de psiquiatria 11 Apartamento de luxo 38 Semi uti adulto geral 12 Apartamento simples 39 Semi uti coronariana 13 Apartamento standard 40 Semi uti neonatal 14 Apartamento suíte 41 Quarto coletivo de 2 leitos 15 Apartamento com alojamento conjunto 43 Quarto com alojamento conjunto 16 Apartamento para paciente com obesidade mórbida 44 Semi uti neurológica 17 Apartamento simples da maternidade 45 Semi uti infantil/pediátrica 18 Apartamento simples de psiquiatria 46 Semi uti queimas 19 Apartamento suíte da maternidade 47 Unidade de transplante de medula óssea 20 Apartamento suíte de psiquiatria 48 Unidade de transplante em geral 21 Berçário normal 49 Apartamento standard da maternidade 22 Berçário patológico / prematuro 50 Apartamento standard de psiquiatria 25 Enfermaria de 3 leitos da maternidade 51 Uti adulto geral 26 Enfermaria de 4 ou mais leitos da maternidade 52 Uti infantil/pediátrica 27 Hospital dia apartamento 53 Uti neonatal 28 Hospital dia enfermaria 56 Unidade para tratamento radioativo 29 Hospital dia psiquiatria 57 Uti coronariana 30 Quarto coletivo de 2 leitos da maternidade 58 Uti neurológica 31 Enfermaria de 3 leitos 59 Uti queimas 32 Enfermaria de 4 ou mais leitos unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 33/51

Tabela 59 Terminologia de unidades da federação Sigla 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 34/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 35/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,4,5,8,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,28,29,34,37,38,39,40,43,44,45,47,48,49,50,51,5 2,53,54,61,62 e 63 12- Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário 15- Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com 9999999. 18- Quan o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a data início faturamento da guia que está sen complementada 43- Quan não houver redução ou acréscimo sobre o valor procedimento, o campo deve ser preenchi com 1,00. 16- Tabela 23 23- Tabela 41 37- Tabela 87 47- Tabela 35 53- Tabela 24 17- Tabela 55 28- Tabela 36 41- Tabela 61 50- Tabela 26 22- Tabela 57 29- Tabela 39 42- Tabela 48 52- Tabela 59 Campos de Preenchimento Condicional 6- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha com prazo de validade. 7- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 9- Deve ser informa somente quan for utilizada a contingência em papel e quan a operara exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. 11- Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional de Saúde. 30- Deve ser preenchi em caso de internação obstétrica onde tenha havi nasci vivo. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 36/51

32- Deve ser preenchi quan o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quan for óbito RN na guia de internação da mãe. 33- Deve ser preenchi quan o campo Número da Declaração de Óbito for preenchi. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. 35 e 36- Deve ser preenchi quan o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. 41e 42- Deve ser preenchi em caso de procedimento cirúrgico. 46- Deve ser preenchi na contingência em papel com o número de referência procedimento (número da linha) a que se refere a participação profissional integrante da equipe. 55- Deve ser preenchi caso haja diárias cobradas. 56- Deve ser preenchi caso haja taxas ou aluguéis cobras. 57- Deve ser preenchi caso haja material cobra. 58- Deve ser preenchi caso haja órtese, prótese ou material especial cobra. 59- Deve ser preenchi caso haja medicamento cobra. 60- Deve ser preenchi caso haja gases medicinais cobras. 64- Deve ser preenchi na utilização da contingência em papel quan houver auditoria in loco da operara. Campo de preenchimento opcional 24,25,26,27 e 31- Deve ser preenchi caso o solicitante veja necessidade. 65- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Tabela 23 Terminologia de caráter atendimento 1 Eletivo 2 Urgência/Emergência unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 37/51

Tabela 24 - Terminologia código brasileiro de ocupação (CBO) 251605 Assistente social 225160 Médico fisiatra 322230 Auxiliar de enfermagem 225165 Médico gastroenterologista 221105 Biólogo 225170 Médico generalista 999999 CBO desconheci ou não informa pelo solicitante 225175 Médico geneticista 516210 Cuidar de isos 225180 Médico geriatra 223505 Enfermeiro 225250 Médico ginecologista e obstetra 213150 Físico médico 225185 Médico Hematologista 223605 Fisioterapeuta geral 225340 Médico hemoterapeuta 223810 Fonoaudiólogo 225345 Médico hiperbarista 201115 Geneticista 225195 Médico Homeopata 322225 Instrumentar cirúrgico 225103 Médico infectologista 225260 Médico neurocirurgião 225106 Médico legista 225105 Médico acupunturista 225255 Médico Mastologista 225110 Médico alergista e imunologista 225109 Médico Nefrologista 225148 Médico anatomopatologista 225350 Médico neurofisiologista 225151 Médico anestesiologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225265 Médico oftalmologista 225122 Médico cancerologista pediátrico 225121 Médico oncologista clínico 225120 Médico cardiologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225275 Médico otorrinolaringologista 225295 Médico cirurgião da mão 225325 Médico patologista 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 1 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225220 Médico cirurgião aparelho digestivo 1 225124 Médico pediatra 225225 Médico cirurgião geral 225127 Médico pneumologista 1 225230 Médico cirurgião pediátrico 225280 Médico proctologista 225235 Médico cirurgião plástico 225133 Médico psiquiatra 225240 Médico cirurgião torácico 225330 Médico radioterapeuta 225305 Médico citopatologista 225136 Médico reumatologista 225125 Médico clínico 225139 Médico sanitarista 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225285 Médico urologista 225130 Médico de família e comunidade 251545 Neuropsicólogo 225135 Médico dermatologista 223710 Nutricionista 225140 Médico trabalho 223910 Ortoptista 225203 Médico em cirurgia vascular 203015 225310 Médico em enscopia 251550 Psicanalista 225145 Médico em medicina de tráfego 1 251510 Psicólogo clínico 225150 Médico em medicina intensiva 1 239425 Psicopedagogo Pesquisar em biologia de microorganismos e parasita 225315 Médico em medicina nuclear 322205 Técnico de enfermagem 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 225155 Médico encrinologista e metabologista 1 223905 Terapeuta ocupacional unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 38/51

Tabela 26 Terminologia de conselho profissional 01 Conselho Regional de Assistência Social (CRAS) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 08 Conselho Regional de Ontologia (CRO) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) Tabela 35 Terminologia de grau de participação 10 Outros Conselhos 00 Cirurgião 07 Auxiliar de Anestesista 01 Primeiro Auxiliar 08 Consultor 02 Segun Auxiliar 09 Perfusionista 03 Terceiro Auxiliar 10 Pediatra na sala de parto 04 Quarto Auxiliar 11 Auxiliar SADT 05 Instrumentar 12 Clínico 06 Anestesista 13 Intensivista Tabela 36 - Terminologia de Indicar de Acidente 0 Trabalho 2 Outros 1 Trânsito 9 Não Acidente Tabela 39 Terminologia de motivo de encerramento 11 Alta Cura 28 Permanência, outros motivos 12 Alta Melhora 31 Transferi para outro estabelecimento 14 Alta a pedi 32 Transferência para Internação Domiciliar 15 Alta com previsão de retorno para acompanhamento paciente 16 Alta por Evasão 42 18 Alta por outros motivos 43 41 Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente Óbito com declaração de Óbito fornecida pelo Instituto Médico Legal - IML Óbito com declaração de Óbito fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbito - SVO. 19 Alta de Paciente Agu em Psiquiatria 51 Encerramento Administrativo 21 Permanência, por características próprias da ença 61 Alta da mãe/puérpera e recém-nasci 22 Permanência, por intercorrência 1 62 Alta da mãe/puérpera e permanência recémnasci 23 Permanência, por impossibilidade sócio-familiar 2 63 Alta da mãe/puérpera e óbito recém-nasci 24 25 Permanência, por Processo de ação de órgãos, tecis e células - ar vivo Permanência, por Processo de ação de órgãos, tecis e células - ar morto 64 Alta da mãe/puérpera com óbito fetal 65 Óbito da gestante e concepto 26 Permanência, por mudança de Procedimento 66 Óbito da mãe/puérpera e alta recém-nasci 27 Permanência, por reoperação 2 67 Óbito da mãe/puérpera e permanência recémnasci unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 39/51

Tabela 41 - Terminologia de Regime de Internação 1 Hospitalar 3 Domiciliar 2 Hospital dia Tabela 48 Terminologia de técnica utilizada 1 Convencional 3 Robótica 2 Video Tabela 55 Terminologia de tipo de faturamento 1 Parcial 3 Complementar 2 Final 4 Total Tabela 57 Terminologia de tipo de internação 1 Clínica 4 Pediátrica 2 Cirúrgica 5 Psiquiátrica 3 Obstétrica Tabela 59 Terminologia de unidades da federação Sigla 11 Rondônia RO 28 Sergipe SE 12 Acre AC 29 Bahia BA 13 Amazonas AM 31 Minas Gerais MG 14 Roraima RR 32 Espírito Santo ES 15 Pará PA 33 Rio de Janeiro RJ 16 Amapá AP 35 São Paulo SP 17 Tocantins TO 41 Paraná PR 21 Maranhão MA 42 Santa Catarina SC 22 Piauí PI 43 Rio Grande Sul RS 23 Ceará CE 50 Mato Grosso Sul MS 24 Rio Grande Norte RN 51 Mato Grosso MT 25 Paraíba PB 52 Goiás GO 26 Pernambuco PE 53 Distrito Federal DF 27 Alagoas AL 98 Países Estrangeiros EX Sigla Tabela 61 Terminologia de via de acesso 1 Única 3 Diferentes vias 2 Mesma via unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 40/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 41/51

3 4 5 7 7 6 Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17,19,26,27 e 28 13- Tabela 87 Legenda: Campos de Preenchimento Condicional 4- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha. 5- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara. 6- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 11- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 18- Deve ser preenchi caso o material seja forneci pelo prestar solicitante. 20- Deve ser preenchi ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será forneci pelo prestar solicitante. 21- Deve ser preenchi quan for utiliza código de material ainda não cadastra na TUSS. 22- Deve ser preenchi quan se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quan for utiliza código de material ainda não cadastra na TUSS. 23- Deve ser preenchi nos casos em que o prestar solicitante vai adquirir o material. 24- Deve ser preenchi caso o prestar solicitante tenha alguma informação adicional acerca material solicita. Campo de preenchimento opcional 25- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 42/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 43/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,7,8,9,10,11,12,13,14,15,22,23,24,25,26,29,30,32,33,34,35,41,42,43,44,45,46 13- Tabela 43 23- Tabela 58 25- Tabela 30 34- Tabela 62 22- Tabela 31 24- Tabela 33 30- Tabela 87 Campos de Preenchimento Condicional 4- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha. 5- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara. 6- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 16- Deve ser preenchi caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato. 17- Deve ser preenchi caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. 28- Deve ser preenchi caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento caso e facilitação da autorização procedimento. 36 e 37- Deve ser preenchi em caso de cirurgia realizada anteriormente. 38 e 39- Deve ser preenchi em caso de tratamento radioterápico realiza anteriormente. Campo de preenchimento opcional 18,19,20,21 e 27- Deve ser preenchi caso o solicitante veja necessidade. 40- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 44/51

Tabela 30 Terminologia de escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 0 1 2 Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as atividades que exercia antes diagnóstico. Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de realizar um trabalho leve em casa ou no escritório. Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuida, mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho. Permanece fora leito mais de 50% das horas de vigília. 3 4 Capacidade de autocuida limitada. Permanece no leito ou cadeira mais de 50% das horas de vigília. Completamente dependente. Não é capaz de exercer qualquer atividade de autocuida. Totalmente confina à cama ou cadeira. Tabela 31 Terminologia de estadiamento tumor 1 I 4 IV 2 II 5 Não se aplica 3 III Tabela 33 Terminologia de finalidade tratamento 1 Curativa 4 Paliativa 2 Neoadjuvante 5 Controle 3 Adjuvante Tabela 43 Sexo 1 Masculino 3 Feminino Tabela 58 Terminologia de tipo de quimioterapia 1 1ª linha 3 3ª linha 2 2ª linha 4 Outras linhas unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 45/51

Tabela 62 Terminologia de via de administração 01 Bucal 19 Intravenosa 02 Capilar 20 Intravesical 03 Dermatológica 21 Intravítrea 04 Epidural 22 Irrigação 05 Gastrostomia/jejunostomia 23 Nasal 06 Inalatória 24 Oftálmica 07 Intra- Óssea 25 Oral 08 Intra-arterial 26 Otológica 09 Intra-articular 27 Retal 10 Intracardíaca 28 Sonda enteral 11 Intradérmica 29 Sonda gástrica 12 Intralesional 30 Subcutânea 13 Intramuscular 31 Sublingual 14 Intraperitonial 32 Transdérmica 15 Intrapleural 33 Uretral 16 Intratecal 34 Vaginal 17 Intratraqueal 35 Outras 18 Intrauterina unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 46/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 47/51

3 4 5 7 7 6 Legenda: Campos de preenchimento Obrigatório 1,2,3,7,8,9,10,11,12,20,21,22,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,40,41,42 10- Tabela 43 20- Tabela 31 22- Tabela 33 34- Tabela 62 19- Tabela 29 21- Tabela 30 30- Tabela 87 Campos de Preenchimento Condicional 4- Deve ser preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha. 5- Deve ser preenchi quan a autorização da operara for com emissão de senha com prazo de validade. 6- Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. 13- Deve ser preenchi caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato. 14- Deve ser preenchi caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. 19- Deve ser preenchi caso tenha si utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de mínio. 24- Deve ser preenchi caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento caso e facilitação da autorização procedimento. 25 e 26- Deve ser preenchi em caso de cirurgia realizada anteriormente. 27 e 28- Deve ser preenchi em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realiza. Campo de preenchimento opcional 15,16,17,18 e 23- Deve ser preenchi caso o solicitante veja necessidade. 39- Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 48/51

Tabela 29 Terminologia de diagnóstico por imagem 1 Tomografia 4 Outras 2 Ressonância Magnética 5 Ultrassonografia 3 Raios-X 6 PET Tabela 30 Terminologia de escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 0 1 2 Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as atividades que exercia antes diagnóstico. Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de realizar um trabalho leve em casa ou no escritório. Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuida, mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho. Permanece fora leito mais de 50% das horas de vigília. 3 4 Capacidade de autocuida limitada. Permanece no leito ou cadeira mais de 50% das horas de vigília. Completamente dependente. Não é capaz de exercer qualquer atividade de autocuida. Totalmente confina à cama ou cadeira. Tabela 31 Terminologia de estadiamento tumor 1 I 4 IV 2 II 5 Não se aplica 3 III Tabela 33 Terminologia de finalidade tratamento 1 Curativa 4 Paliativa 2 Neoadjuvante 5 Controle 3 Adjuvante Tabela 43 Sexo 1 Masculino 3 Feminino unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 49/51

Tabela 62 Terminologia de via de administração 01 Bucal 19 Intravenosa 02 Capilar 20 Intravesical 03 Dermatológica 21 Intravítrea 04 Epidural 22 Irrigação 05 Gastrostomia/jejunostomia 23 Nasal 06 Inalatória 24 Oftálmica 07 Intra- Óssea 25 Oral 08 Intra-arterial 26 Otológica 09 Intra-articular 27 Retal 10 Intracardíaca 28 Sonda enteral 11 Intradérmica 29 Sonda gástrica 12 Intralesional 30 Subcutânea 13 Intramuscular 31 Sublingual 14 Intraperitonial 32 Transdérmica 15 Intrapleural 33 Uretral 16 Intratecal 34 Vaginal 17 Intratraqueal 35 Outras 18 Intrauterina unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 50/51

Tabela 87 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar 00 Tabela própria das operaras 39 Motivo de encerramento 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 40 Origem evento de atenção à saúde 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 41 Regime de internação 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 42 Regiões da boca 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 43 Sexo 05 Tabela Brasíndice 44 Situação inicial dente 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 45 Status da solicitação 07 Tabela CIEFAS-93 46 Status cancelamento 08 Tabela CIEFAS-2000 47 Status da guia e protocolo 09 Rol de Procedimentos ANS 48 Técnica utilizada 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 49 Tipo de acomodação 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 50 Tipo de atendimento 12 Tabela SIMPRO 51 Tipo de atendimento em ontologia 13 Tabela TUNEP 52 Tipo de consulta 14 Tabela VRPO 53 Tipo de demonstrativo 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Unionto 54 Tipo de evento de atenção à saúde 16 Procedimentos Médicos 55 Tipo de faturamento 17 Procedimentos Ontológicos 56 Tipo de guia 18 Diárias, taxas e gases medicinais 57 Tipo de internação Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais 19 (OPME) 58 Tipo de quimioterapia 20 Medicamentos 59 Unidade da federação 21 Outras áreas da saúde 60 Unidade de medida 22 Procedimentos e eventos em saúde 61 Via de acesso 23 Caráter atendimento 62 Via de administração 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 25 da despesa Forma de envio de procedimentos e itens 64 assistenciais para ANS 26 Conselho profissional 87 Tabelas de mínio 27 Débitos e créditos 88 Tabela Própria Medicina Ocupacional 28 Dentes 89 Tabela Própria Assistência Domiciliar 29 Diagnóstico por imagem 90 Tabela Própria Pacote Ontológico Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de 30 Zubrod) 91 Tabela Provisória - Outras Áreas da Saúde 31 Estadiamento tumor 92 Tabela Provisória - Procedimentos Ontológicos 32 Faces dente 93 Tabela Provisória Procedimentos Médicos 33 Finalidade tratamento 94 Tabela Própria Procedimentos 34 Forma de pagamento 95 Tabela Própria Materiais 35 Grau de participação 96 Tabela Própria Medicamentos 36 Indicar de acidente 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 37 Indicar de débito ou crédito 98 Tabela Própria de Pacotes 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 99 Tabela Própria de Gases Medicinais unimed@unimedbirigui.com.br www.unimedbirigui.com.br 51/51