ACIDENTES EM RADIOTERAPIA DE ALTA TECNOLOGIA
ACIDENTE NO PANAMÁ 2000 2
PANAMÁ -2000 Co-60 erro na determinação da dose Co-60 28 vítimas origem: modificação no modo de digitalização dos blocos de proteção, a necessidade de introduzir um quinto bloco causou um desvio do procedimento padrão o sistema calculou o tempo em dobro, 100% de erro demoraram4mesesparaperceberoerro 3
PANAMÁ Co-60 4
PANAMÁ Co-60 Distribuição de dose em que os blocos foram inseridos um a um Distribuição de dose em os blocos foram inseridos de uma só vez no mesmo sentido 5
IMPACTO Óbitos dos 8 óbitos, 5 foram causados por super dosagemeocorreramentre2e13semanasapós o tratamento 6
PACIENTES QUE SOBREVIVERAM 6 pacientes apresentaram sequelas Gastrointestinal: diarreia crônica ou sanguinolenta, obstrução, fístula perfuração vômito contínuo Bexiga: contração incontinência 7
LIÇÕES PANAMÁ -2000 TPS é um equipamento tão crítico, do ponto de vista da segurança, quanto um acelerador TPS também deve ser submetido a controle da qualidade os procedimentos de uso devem ser escritos as modificações processuais devem ser validadas antes de serem utilizadas para o tratamento 8
LIÇÕES PANAMÁ -2000 os resultados dos cálculos de computador devem ser verificados, por exemplo, com cálculo manual deve-se estimular a atenção das pessoas para possíveis parâmetros anômalos deve-se investigar a fundo as reações anormais dos pacientes e fazer imediatamente uma dosimetria 9
ACIDENTE EM EPINAL FRANÇA 2004 10
EPINAL FRANÇA -2004 entre 6/5/2004 e 1/8/2005 alteração do protocolo de RXT conformacional de tumores de próstata filtros dinâmicos em vez de filtros físicos não foi feita checagem da dose porque um sistema substituiu o outro 11
EPINAL -FRANÇA iniciou-se a utilização do filtro dinâmico, porém nem todos tinham entendido a interface pacientes foram planejados como se fosse filtro físico, ao invés do dinâmico após aprovação do plano os parâmetros foram transferidos manualmente para o AL as UM calculadas para o filtro físico são maiores que as necessárias para filtro dinâmico provavelmente o erro foi descoberto quando se iniciou a utilização de outro software de verificação de UM 12
IMPACTO pacientes foram tratados erradamente por mais de1ano(6maio2004 1Agosto2005) pelo menos 23 pacientes receberam super dosagem(20% ou mais da dose prescrita) 4 pacientes morreram, um por causa da super dosagem 13 pacientes apresentaram complicações severas 6nãotiveramnenhumsintoma 13
EPINAL -FRANÇA Número muito maior de sobre exposição: 4.900 pessoas entre 1989 e 2006 causada por três erros diferentes: 24 pacientes receberam 20% de super dosagem 400 pacientes receberam 8% de super dosagem 4500 pacientes receberam 3 a 5% de super dosagem 14
LIÇÕES EPINAL FRANÇA 2004 Garantir que toda equipe entende as propriedades e limitações dos equipamentos utilizados está adequadamente treinada Incluir no Programa de Controle da Qualidade procedimentos formais para verificar possíveis riscos com inclusão de novas tecnologias e procedimentos cálculo de UM independente para todos os planejamentos dosimetria in vivo 15
LIÇÕES EPINAL FRANÇA 2004 Garantir que o hospital possui um sistema para: investigação e relato de acidentes gerenciamento e seguimento de pacientes, incluindo comunicação com os pacientes Instruções devem estar em uma língua entendida por toda a equipe 16
ACIDENTE EM NOVA YORK USA 2005 17
NOVA YORK USA 2005 um paciente com câncer de cabeça e pescoço deveria ser tratado com IMRT foi feito um plano e a verificação confirmou que o plano estava correto iniciou-se o tratamento corretamente, 4 frações foram realizadas o médico solicitou alteração do plano, com redução do campo 18
NOVA YORK USA 2005 foi gerada nova fluência e nova movimentação do MLC para IMRT, tarefa completada normalmente nomomentodesalvaroplano,porumproblema técnico, nem todas as informações foram salvas: a fluência foi salva normalmente, mas o DRR, não e a movimentação do MLC não foi gravada durante o processo de gravação foi mostrada uma mensagem de erro o usuário reiniciou o processo 19
NOVA YORK USA 2005 o software travou e nada foi salvo, o usuário finalizou o programa manualmente o plano foi reaberto em outra estação, na qual tudo parecia correto durante o tratamento, a tela do console indicava que o MLC não estava sendo utilizado mas ninguém percebeu quandooqafoirealizado,trêsdiasapósoinício, apontou o erro. 20
IMPACTO o paciente recebeu 13 Gy por fração, por 3 frações, isto é, 39 Gy em 3 frações 21
LIÇÕES -NOVA YORK USA 2005 o plano de verificação deve ser realizado para todos os pacientes atenção quando o computador travar ou apresentar qualquer problema trabalhar com muita atenção na unidade de tratamento e ficar atento a qualquer comportamento inesperado da máquina 22
ACIDENTE EM GLASGOW ESCÓCIA 2006 23
GLASGOW ESCÓCIA -2006 tinham menos físicos que o recomendado até 2005 a UM era calculada no sistema de planejamento para 1 Gy, e era feita multiplicação manual, no aparelho, para corrigir a UM para dose prescrita em maio de 2005, houve upgrade do sistema de gerenciamento 24
GLASGOW ESCÓCIA -2006 decidiram colocar a dose por fração no sistema de planejamento, para a maioria dos planejamentos, masnãoparatodos 5dejaneirode2006,LisaNorris,15anos,começou tratamento de neuro-eixo: 2 campos cerebrais e 2 campos de coluna o plano de tratamento foi realizado por um físico júnior, sem treinamento suficiente para realização de planejamentos complexos 25
GLASGOW -ESCÓCIA pegou valor calculado corretamente no sistema e aplicoufator,aumnafichaficou67%maior oerronãofoivistoporquemconferiuoplano o técnico calculou a dose para a fração prescrita e aplicou o fator novamente ao dose passou de 1,67 Gy para 2,92 Gy por fração para o crânio. 26
IMPACTO o mesmo físico planejou outro paciente e cometeu omesmoerro desta vez o erro foi descoberto pelo físico que checou o plano no mesmo dia o erro foi identificado nos cálculos de Lisa Norris que recebeu uma dose total no camposlateraisdocrâniode 55,5Gy(19x2,92Gy) ela morreu nove meses depois do acidente. 27
LIÇÕES GLASGOW ESCÓCIA -2006 Certificar que toda a equipe tem treinamento apropriado em procedimentos críticos está incluída em programas de treinamento e tem a supervisão necessária compreende suas responsabilidades 28
LIÇÕES GLASGOW ESCÓCIA -2006 Incluir no Programa de Garantia da Qualidade procedimentos formais para verificar possíveis riscos com inclusão de novas tecnologias e procedimentos cálculo de UM independente para todos os planejamentos 29
ACIDENTE EM MICHIGAN USA 2007 30
MICHIGAN USA em tratamento com Gamma Knife, um paciente foi planejado usando imagem de RM prática padrão: posicionar com cabeça para o gantry, head first o paciente foi posicionado corretamente, porém a técnica escolhida foi feet first pés para o gantry 31
MICHIGAN USA 2007 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1) introduziu pela cabeça 2) setou na máquina como introdução dos pés primeiro 3) resultado: mapeamento equivocado de tumor do lado esquerdo 32
MICHIGAN USA as imagens ficaram invertidas lateralmente o físico não percebeu o erro quando importou as imagens para o TPS, e as inverteu longitudinalmente o erro resultou em um deslocamento de 18 mm na posição do isocentro através da linha média do cérebro 33
LIÇÕES MICHIGAN -2007 Incluir no Programa de Controle da Qualidade procedimentos para verificar orientação das imagens garantir que existam protocolos escritos e que estes sejam conhecidos e seguidos por todos 34
ERROS E ACIDENTES documento da IAEA - 2000 descreve 92 acidentes que ocorreram em radioterapia Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy Report SS 17 35
NÚMERO DE ACIDENTES ATÉ 2000 Sistemas de medida de radiação: 6 Teleterapia: comissionamento e calibração de máquina: 15 planejamento, setup de paciente e tratamento: 26 descomissionamento de equipamentos: 2 mau funcionamento elétrico e mecânico: 4 36
NÚMERO DE ACIDENTES ATÉ 2000 Braquiterapia fontes e aplicadores de baixa taxa de dose: 29 braquiterapia de alta taxa de dose: 3 fontes não seladas: 7 37
TIPOS DE ACIDENTES Acidentes relacionados com equipamentos geralmente atingem muitos pacientes Acidentes relacionados com planejamento, prescrição ou execução do tratamento geralmente acontecem com pacientes individuais. 38
FATORES QUE MAIS FREQUENTES CONTRIBUEM PARA ACIDENTES educação insuficiente em física de radioterapia falha no estabelecimento de procedimentos e protocolos integrados e amplos programa de garantia de qualidade com supervisão o treinamento geralmente se dirige somente a situações normais e não prepara o staff para situações não usuais 39
CULTURA DE SEGURANÇA mesmo pessoas bem treinadas estão sujeitas a erros, principalmente se as condições de trabalho não são ideais precisamos ampliar a cultura da segurança precisamos começar a pensar em análise de risco 40
ADMINISTRAÇÃO DO RISCO Componentes: identificação do risco pode ser feito através de questionários avaliação de riscos verificar seu tamanho e avaliar como lidar com eles tomadadeaçãoparalidarcomorisco minimizar as ocorrências de alto risco através de prevenção avaliação das atividades gerenciais do risco monitoração dos resultados de avaliação do risco 41
ADMINISTRAÇÃO DE RISCO E PGQ Processos complementares: a administração do risco é uma estratégia ampla e proativa para defender a organização, seuspacienteseostaffdealgumdano PGQ programa de garantia da qualidade - é monitoração contínua de todos os processos com a intenção de melhorar a qualidade do desempenho 42
CONSIDERAÇÕES SOBRE A QUALIDADE Perda devido a má qualidade Limite de tolerância Alvo Limite de tolerância Limite de tolerância Alvo Limite de tolerância 43
QUALIDADE ZONA DE ALGUM DANO Limite de tolerância Alvo Limite de tolerância 44
CONCLUSÕES os erros e acidentes podem acontecer se acontecem devem ser aproveitados para se aprender com eles é preciso ampliar nossa cultura de segurança: aumentando a qualidade dos processos tendo uma atitude proativa em relação aos riscos implantando programas de garantia da qualidade. 45