Miocárdio não-compactado isolado: caracterização e seguimento de população afectada [26]

ARTIGO ORIGINAL CONCISO Miocárdio não-compactado isolado: caracterização e seguimento de população afectada [26] EMANUEL CORREIA, BRUNO RODRIGUES, LUÍS SANTOS, RITA FARIA, PEDRO FERREIRA, PEDRO GAMA, CELESTE NASCIMENTO, ODETE DIONISIO, COSTA CABRAL, OLIVEIRA SANTOS Serviço de Cardiologia, Hospital de S.Teotónio EPE, Viseu, Portugal Rev Port Cardiol 2011; 30 (03): 323-331 RESUMO O miocárdio não-compactado isolado (MNCI) é uma patologia congénita que resulta da interrupção da normal compactação do miocárdio durante a vida intra-uterina. Esta falha leva à persistência de trabeculações numerosas e profundas do endocárdio comunicantes com a cavidade ventricular. Inicialmente, descrita como uma patologia congénita rara afectando crianças, encontram-se descritos vários casos de apresentação tardia ao longo da vida adulta e estudos recentes sugerem que será uma patologia sub-diagnosticada. Pode ser um achado em doente assintomático mas, frequentemente, associa-se a insuficiência cardíaca, eventos arrítmicos (supraventriculares ou ventriculares) e episódios de embolismo arterial. Descreve-se uma série de pacientes afectados focando a clínica de admissão, características ecocardiográficas e seguimento. Palavras-Chave Ecocardiografia; Cardiomiopatia; Não-compactação; Doença genética Noncompaction of the ventricular myocardium: Characterization and follow-up of an affected population ABSTRACT Noncompaction of the ventricular myocardium (NVM) is a rare congenital disease caused by an arrest in normal myocardial embryogenesis, leading to persistence of numerous prominent trabeculations which communicate with the left ventricle. It was first described as a congenital condition affecting children, but several cases have been reported of late presentation, and recent studies suggest it may be underdiagnosed. The main clinical manifestations are congestive heart failure, arrhythmias (supraventricular or ventricular) and systemic embolism. We describe a series of twenty patients, focusing on clinical history, echocardiography and follow-up. Key words Echocardiography; Cardiomyopathy; Noncompaction; Genetic disease Recebido para publicação: Agosto de 2009 Aceite para publicação: Outubro de 2010 Received for publication: August 2010 Accepted for publication: October 2010 323

Rev Port Cardiol Vol. 30 11 / March 11 324 INTRODUÇÃO Omiocárdio não compactado isolado (MCNCI) insere-se no grupo das miocardiopatias não-classificadas segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia (1) e das miocardiopatias genéticas primárias segundo a American Heart Association (2). Etiologia Entre a quinta e a oitava semanas da vida embrionária o miocárdio passa de uma estrutura esponjosa e trabeculada para a estrutura compactada presente ao nascimento. A compactação do miocárdio ocorre da base para o ápex e do epicárdio para o endocárdio, terminando no endocárdio apical. Nalguns casos, a compactação ocorre de forma incompleta levando à persistência de trabeculações exuberantes com recessos intertrabeculares e fluxo de sangue destes para a cavidade do ventrículo esquerdo (3). O ventrículo esquerdo é sempre afectado, com predominância apical. Em menos de 50% dos doentes afecta ambos os ventrículos (3). Prevalência O MNCI é uma doença descrita inicialmente como rara, com prevalência em adultos 0,3% e acometendo mais frequentemente o sexo masculino (3). Com os modernos aparelhos de ecocardiografia e maior consciência da sua existência, tem vindo a ser identificada mais frequentemente. Num estudo recente por Kohli et al., 24% dos pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo preenchiam pelo menos uma das definições ecocardiográficas para MCNCI: 78,7% preenchiam os critérios de Chin, 63,8% os de Jenni e 52,3% os de Stollberger. Apenas 29,8% preenchiam todos os critérios e 36,2% preenchiam apenas um critério (5). Num estudo recentemente publicado duma clínica de insuficiência cardíaca 2,7% dos pacientes tinham MCNCI como diagnóstico principal (6). Genética Estima-se ocorrência de outros familiares afectados em 12-50% dos doentes (4,7). INTRODUCTION Noncompaction of the ventricular myocardium (NVM) is defined as an unclassified cardiomyopathy by the European Society of Cardiology (1) and as a primary genetic cardiomyopathy in the American Heart Association classification (2). Etiology Between the fifth and eighth weeks of embryonic life the myocardium changes from a spongy trabeculated structure to the compacted form present at birth. Compaction takes place from the base of the heart to the apex and from epicardium to endocardium, ending at the endocardial apex. In some cases, compaction is incomplete, leading to persistence of prominent trabeculations with intertrabecular recesses and blood flow between them and the left ventricular (LV) cavity (3). The left ventricle is always involved, predominantly in the apical region. Both ventricles are affected in less than half of patients (3). Prevalence NVM was initially thought to be rare, with a prevalence of 0.3% in adults, and more often affecting males (4). With advances in echocardiographic techniques and greater awareness of the condition, it is now being identified more frequently. In a study by Kohli et al., 24% of patients with LV systolic dysfunction fulfilled at least one of the echocardiographic definitions of NVM: 78.7% met the criteria of Chin et al. (10), 63.8% those of Jenni et al. (11) and 52.3% those of Stollberger (12). Only 29.8% fulfilled all criteria, and 36.2% met only one (5). In a recent study in a heart failure clinic, NVM was the principal diagnosis in 2.7% of patients (6). Genetics It is estimated that other family members are affected in 12-50% of cases (4, 7). NVM is a genetically heterogeneous pathology. Mutations have been described in several genes, including those coding for taffazin (TAZ/G4.5), LIM domain binding protein 3 (ZASP/LPB3), -dystrobrevin (DTNA)

Emanuel Correia, et al. Rev Port Cardiol 2011; 03: 323-331 É uma patologia geneticamente heterogénea: foram descritas mutações em vários genes incluindo: taffazin (TAZ/G4.5), LIM domain binding protein 3 (ZASP/LPB3), -distrobrevin (DTNA) e lamin A/C (LMNA). Foram também identificadas mutações em genes codificando proteínas do sarcómero (MYH7, ACTC e TNNT2). Estes mesmos genes estão associados a miocardiopatia hipertrófica e dilatada. Um estudo recentemente publicado evidenciou miocardiopatia familiar em 64% dos afectados. Foram identificadas uma ou mais mutações em 11 genes diferentes (8). Uma nova mutação foi descrita recentemente por um grupo português: no locus G4.5;Xq28 identificou a mutação p.phe128ser (c.383t> C) em hemizigotia (9). Diagnóstico Apesar da primeira descrição do «miocárdio esponjoso» ser de 1975, o MCNC foi apenas descrita como entidade clínico-patológica em 1990. Desde então, alimentou muita controvérsia em relação aos critérios para o seu diagnóstico, sendo mais aceites neste momentos os dos grupos de Chin, de Jenni e de Stollberger (10,11,12). No nosso laboratório de ecocardiografia utilizamos os critérios de Jenni: Ausência de anomalias nas válvulas aórtica e pulmonar ou artérias coronárias. Trabéculas numerosas e proeminentes com recessos inter-trabeculares profundos e relação entre a espessura da camada compactada versus não compactada >2. Observação de fluxo sanguíneo a fluir directamente da cavidade do ventrículo para dentro dos recessos intertrabeculares (com Doppler cor). Envolvimento predominante da região lateral média, inferior média ou apical do ventrículo esquerdo (11). Nos casos em que não se obtém imagens com a qualidade desejada a ressonância magnética (RMN) permite esclarecer o diagnóstico. Contudo, encontram-se frequentemente regiões de aparente não compactação por RMN em pacientes saudáveis, atletas e pacientes com cardiomiopatia dilatada, and lamin A/C (LMNA). Mutations have also been found in genes coding for sarcomere proteins (MYH7, ACTC and TNNT2), which are associated with hypertrophic and dilated cardiomyopathy. In a recent study of NVM, familial cardiomyopathy was found in 64% of those affected. One or more mutations were identified in 11 different genes (8). A new mutation was recently reported by a Portuguese group, who identified the p.phe128ser (c.383t>c) mutation in heterozygosity at the Xq28 locus of the G4.5 gene (9). Diagnosis Although the first description of spongy myocardium appeared in 1975, NVM was only described as a clinical pathological entity in 1990. Since then considerable controversy has surrounded diagnostic criteria for the condition. At present the most widely accepted criteria are those of Chin et al., Jenni et al. and Stollberger et al. In our echocardiographic laboratory Jenni s criteria are used: Absence of abnormalities of the aortic or pulmonary valves and coronary arteries; Multiple prominent trabeculations with deep intertrabecular recesses, and a ratio of >2 between the thickness of the compacted and noncompacted layers; Observation by color Doppler echocardiography of direct blood flow from the ventricular cavity to the intertrabecular recesses; Involvement predominantly of the mid lateral, mid inferior or apical regions of the left ventricle (11). When echocardiographic images of sufficient quality cannot be obtained, magnetic resonance imaging (MRI) can clarify the diagnosis. However, apparently noncompacted areas are frequently seen on MRI in healthy individuals, athletes and patients with dilated, hypertrophic or hypertensive cardiomyopathy and those with aortic stenosis (14). Two recent studies suggested a ratio of noncompacted to compacted layers of >2.3 in three diastolic long-axis views (14) or >2.5 in short-axis 4-chamber view (15) as characteristic of the disease. 325

Rev Port Cardiol Vol. 30 11 / March 11 hipertrófica, hipertensiva e estenose aórtica (14). Dois estudos recentes sugeriram como característica específica a relação máxima em diástole camada não-compactada / compactada superior a 2,3 em 3 imagens de eixo longo ou superior a 2,5 (eixo curto e quatro câmaras) (14,15). A ecocardiografia tridimensional permite uma noção mais clara da arquitectura ventricular e evidencia as trabeculações (16). Já se encontra disponível a pesquisa de mutações do gene TAZ / G4.5 envolvido em famílias com a forma infantil ligada ao X. Terapêutica A terapêutica é dirigida pelas manifestações mais frequentes da doença: tratamento da insuficiência cardíaca, anticoagulação profilática e avaliação do risco pró-arrítmico. Pela elevada prevalência de arritmias malignas o ECG de Holter deverá ser realizado no mínimo anualmente. A realização de estudo electrofisiológico e/ou a colocação de cardioversor desfibrilhador implantável profilática devem ser ponderadas (17). Desportos de competição deverão ser proscritos e os familiares em primeiro grau deve- Three-dimensional echocardiography provides a clearer idea of the ventricular architecture and reveals the trabeculations (16). Screening for mutations in the G4.5 gene is now available in families with X-linked infantile cardiomyopathy. Treatment Management is guided by the most common manifestations of the disease: heart failure therapy, prophylactic anticoagulation and assessment of arrhythmic risk. Due to the high prevalence of malignant arrhythmias, Holter ECG monitoring should be performed at least once a year. Electrophysiological study and/or prophylactic implantation of a cardioverterdefibrillator (ICD) should be considered (17). Competitive sports should be avoided and first-degree relatives should be screened by Doppler echocardiography. Heart transplantation should be considered for patients with end-stage heart failure (18). METHODS Clinical, electrocardiographic and echocardiographic data were collected on 20 consecutive patients diagnosed with NVM. The scan- Quadro I. Critérios para o diagnóstico ecocardiográfico Relação Fluxo Exclusão camada nas trabéculas Outras compatada/da Localização (Doppler cor) trabeculações Cardioptias não compactada Estruturas Jenni <0,5 SIM Numerosas SIM e proeminentes Chin <0,5 Apical Stollberger Apical SIM 3 Table I. Echocardiographic diagnostic criteria layers Ratio Blood flow in Absence of other of compacted trabeculae Number of structural heart to non compacted Location (oncolor Doppler) trabeculations disease layers Jenni <0.5 Yes Numerous and Yes prominent Chin <0.5 Apical 326 Stollberger Apical Yes 3

Emanuel Correia, et al. Rev Port Cardiol 2011; 03: 323-331 Figura 1. Imagem tridimensional apical e eixo curto VE distal aos músculos papilares. Imagem de ressonância magnética evidenciando não compactação Figure 1. Three-dimensional apical short-axis MRI of the left ventricle distal to the papillary muscles showing noncompaction rão ser rastreados com recurso a ecocardiograma com estudo Doppler. O transplante cardíaco deverá ser ponderado nos pacientes com insuficiência cardíaca terminal (18). MÉTODOS Foram colhidos dados clínicos, electrocardiográficos e ecocardiográficos relativos a vinte doentes consecutivos diagnosticados como tendo MCNC. Exame com aparelho Vivid 7 Pro. A população foi seguida por uma média de 12 meses e registado o estado clínico no final do seguimento. RESULTADOS A nossa série é constituída, maioritariamente, por vinte doentes, 65% sexo masculino diagnosticados nos últimos dois anos. A idade média da nossa população é 53 anos (11-84 anos). A apresentação foi de insuficiência cardíaca em 35%, fibrilhação auricular em 25%, enfarte agudo do miocárdio em 20%, no contexto de arritmia ventricular mantida em 10% e em rastreio familiar em 10%. Na primeira avaliação após o diagnóstico, a ner used was a Vivid 7 Pro. Mean follow-up was 12 months and clinical status at end of follow-up was recorded. RESULTS The population consisted of 20 patients, 65% male, diagnosed during the previous two years. Mean age was 53 years (11-84 years). Presentation was heart failure in 35%, atrial fibrillation in 25%, myocardial infarction in 20%, in the context of sustained ventricular arrhythmia in 10% and following screening of relatives in 10%. At the first assessment after diagnosis, most patients (70%) were in NYHA class I or II (35% each), while the others were in class III (15%) or IV (15%). Regarding clinical history, 15% of patients reported lower limb edema, 20% palpitations and 15% one or more episodes of syncope in the previous year. Transthoracic echocardiography revealed LV dilatation in eight patients (40%) (mean 58 mm [37-80 mm]) and impaired global systolic function in seven (35%) (mean ejection fraction 45% [10-77 mm]). Mean baseline interventricular septal thickness was 11 mm (6-19 mm), mean left atrial diameter was 41 mm (27-60 mm) and 327

Rev Port Cardiol Vol. 30 11 / March 11 Quadro II. Caracterização da população Sexo Idade Seguimento Apresentação LVd AESQ EF Insuf Mitral CDI Estado P1 F 35 21 FA 5,2 3,9 42 NÃO SIM NYHA I/II P2 F 54 21 ICC 5,7 3,8 77 NÃO NÃO NYHA I/II P3 M 35 15 FA 5,1 3,3 53 NÃO NÃO NYHA I/II P4 M 43 11 FA 7,0 4,0 34 SEVERA NÃO NYHA I/II P5 M 65 15 EAM 4,6 4,3 55 LIGEIRA NÃO NYHA I/II P6 M 69 18 ICC 6,1 4,8 48 NÃO NÃO NYHA I/II P7 M 52 16 ICC 7,4 6,0 18 SEVERA NÃO TRANSPLANTE P8 F 69 15 ICC 7,0 4,9 29 SEVERA NÃO NYHA III/IV P9 M 75 4 EAM 7,0 5,7 10 MODERADA NÃO FALECIDO P10 M 52 19 FA 5,2 3,9 59 NÃO NÃO NYHA I/II P11 M 46 12 TV 5,6 3,8 57 NÃO NÃO NYHA I/II P12 F 78 15 ICC 5,2 4,1 58 NÃO NÃO NYHA III/IV P13 F 64 13 ICC 8,0 4,8 16 MODERADA NÃO NYHA I/II P 14 M 45 14 EAM 6,6 4,5 21 NÃO SIM NYHA I/II P 15 M 84 8 FA 5,8 2,7 40 MODERADA NÃO NYHA I/II P16 F 40 2 TV 4,8 2,7 59 NÃO SIM NYHA I/II P17 M 14 2 RASTREIO 5,2 3,1 53 NÃO NÃO NYHA I/II P18 F 11 2 RASTREIO 4,7 3,5 59 NÃO NÃO NYHA I/II P19 M 70 7 EAM 3,7 2,9 36 NÃO NÃO NYHA I/II P20 M 55 16 ICC 5,3 4,4 70 MODERADA NÃO NYHA I/II FA : Fibrilhação auricular; EAM: Enfarte Agudo do miocárdio; IC: Insuficiência cardíaca ; LVd: Diâmetro diastólico VE; AESQ: Aurícula esquerda ; EF:Fracção de ejecção; M: masculino; F: Feminino Table II. Characteristics of the population Patient Gender Age Follow-up Presentation LVDD LADD EF MR ICD Status 1 F 35 21 AF 5.2 3.9 42 No Yes NYHA I/II 2 F 54 21 HF 5.7 3.8 77 No No NYHA I/II 3 M 35 15 AF 5.1 3.3 53 No No NYHA I/II 4 M 43 11 AF 7.0 4.0 34 Severe No NYHA I/II 5 M 65 15 MI 4.6 4.3 55 Mild No NYHA I/II 6 M 69 18 HF 6.1 4.8 48 No No NYHA I/II 7 M 52 16 HF 7.4 6.0 18 Severe No Transplantation 8 F 69 15 HF 7.0 4.9 29 Severe No NYHA III/IV 9 M 75 4 MI 7.0 5.7 10 Moderate No Died 10 M 52 19 AF 5.2 3.9 59 No No NYHA I/II 11 M 46 12 VT 5.6 3.8 57 No No NYHA I/II 12 F 78 15 HF 5.2 4.1 58 No No NYHA III/IV 13 F 64 13 HF 8.0 4.8 16 Moderate No NYHA I/II 14 M 45 14 MI 6.6 4.5 21 No Yes NYHA I/II 15 M 84 8 AF 5.8 2.7 40 Moderate No NYHA I/II 16 F 40 2 VT 4.8 2.7 59 No Yes NYHA I/II 17 M 14 2 Screening 5.2 3.1 53 No No NYHA I/II 18 F 11 2 Screening 4.7 3.5 59 No No NYHA I/II 19 M 70 7 MI 3.7 2.9 36 No No NYHA I/II 20 M 55 16 HF 5.3 4.4 70 Moderate No NYHA I/II AF: atrial fibrillation; EF: ejection fraction; HF: heart failure; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; LADD: left atrial diastolic diameter; LVDD: left ventricular diastolic diameter; MI: myocardial infarction; VT: ventricular tachycardia 328 maioria (70%) dos doentes estava em Classe I ou II da NYHA (35% cada). Os restantes doentes estavam em classe III (15%) e IV (15%) da NYHA. Na anamnese, 15% dos doentes referiram edemas dos membros inferiores, 20% palpitações e 15% um ou mais episódios de síncope no último ano. O ecocardiograma transtorácico evidenciou dilatação do ventrículo esquerdo (VE) em mean pulmonary artery systolic pressure was 32 mmhg (15-60 mmhg). Mitral regurgitation was present in 40% of the patients, mild in 5%, moderate in 20% and severe in 15%. After a mean follow-up of 12 months (2-21 months), three patients (15%) have ICDs, one was successfully transplanted, one died of acute pulmonary edema, two (10%) are in NYHA class III and the other 80% are in classes I or II.

Emanuel Correia, et al. Rev Port Cardiol 2011; 03: 323-331 oito pacientes: 40% (média de 58mm, mínima de 37mm e máxima de 80mm) e função sistólica global diminuída em 35% (média de 45%, mínima de 10% máxima de 77%). O septo interventricular basal era em média de 11mm (6-19mm), a aurícula esquerda 41mm (27-60mm) e a PSAP 32mmHg (15-60mm). Insuficiência mitral estava presente em 40% dos doentes sendo ligeira em 5%, moderada em 20% e grave em 15%. Após um seguimento médio de 12 meses (2-21meses), três pacientes têm cardioversor desfibrilhador implantado (15%), um paciente foi transplantado com sucesso, um faleceu em edema agudo do pulmão, dois (10%) estão em classe III da NYHA e os restantes 80% estão em classes I ou II da NYHA. Em nove doentes (45%) o diagnóstico foi confirmado por RMN cardíaca. Em todos os pacientes estão a ser rastreados os familiares em primeiro grau para a detecção desta doença. Tal já permitiu diagnosticar quatro familiares afectados em dois casos índice. DISCUSSÃO Com a melhoria da sensibilidade dos modernos aparelhos de ecocardiografia e a maior percepção do MCNCI por parte dos cardiologistas, encontram-se cada vez mais indivíduos com critérios ecocardiográficos para o diagnóstico, apesar de assintomáticos. Contudo, esta patologia está associada a alta morbilidade e mortalidade. Queixas de insuficiência cardíaca (por disfunção sistólica ou diastólica do ventrículo esquerdo), arritmias cardíacas (fibrilhação auricular ou ventricular, bloqueios aurículo-ventriculares ou de ramo, síndrome de Wolf-Parkinson-White) ou fenómenos embólicos sistémicos (7, 13) são frequentes. Prognóstico As séries descritas na literatura têm vindo a incluir um número progressivamente maior de doentes e de afectados assintomáticos. In nine patients (45%) the diagnosis was confirmed by cardiac MRI. First-degree relatives of all the patients are being screened for the disease, which has led to four relatives of two index cases being diagnosed. DISCUSSION With the higher sensitivity of modern echocardiographic equipment and greater awareness of NVM among cardiologists, more individuals are being identified with echocardiographic criteria for diagnosis, even if asymptomatic. However, associated morbidity and mortality are high: heart failure (due to left ventricular systolic or diastolic dysfunction), arrhythmias (atrial or ventricular fibrillation, atrioventricular or bundle branch block, Wolff-Parkinson-White syndrome) and systemic embolism are common (7, 13). Prognosis The number of individuals with NVM, both symptomatic and asymptomatic, in the literature continues to grow. In an early series of 34 adult patients with LVNC followed for 44±39 months, 53% were hospitalized for heart failure, 41% for ventricular tachycardia and 24% for embolic events. Around a third died and 12% underwent heart transplantation (7). More recent studies suggest a more favorable prognosis: in one series, 97% of patients were alive without need for transplantation at 46 months (19), while in another of 65 patients, those who were asymptomatic at diagnosis had had no cardiovascular events at 43 months (20). CONCLUSION In an unselected series of twenty consecutive patients with an echocardiographic diagnosis of noncompaction of the ventricular myocardium, the most frequent clinical presentation was heart failure (in a third of patients). The fact that myocardial infarction was the mode of presentation in 20% of cases 329

Rev Port Cardiol Vol. 30 11 / March 11 Numa série inicial de 34 pacientes adultos com MNCI seguidos por 44 ±39 meses, 53 % foram internados por insuficiência cardíaca, 41% por taquicardia ventricular e 24% por eventos embólicos. Cerca de um terço dos pacientes faleceram e 12% foram transplantados (7). Séries mais recentes sugerem contudo prognóstico mais favorável: numa série, 97% dos pacientes encontravam-se vivos sem necessidade de transplante aos 46 meses (19) ; noutra série de 65 pacientes, aqueles assintomáticos aquando do diagnóstico permaneceram sem eventos cardiovasculares aos 43 meses (20). CONCLUSÃO Numa série não seleccionada de vinte doentes consecutivos com o diagnóstico ecocardiográfico de ventrículo esquerdo não compactado, a clínica de apresentação mais frequente foi insuficiência cardíaca, num terço dos doentes. A apresentação no contexto de enfarte agudo do miocárdio em 20% será devido ao viés de nestes pacientes, pela necessidade de caracterizar a mobilidade dos segmentos apicais, se visualizar com maior detalhe os segmentos distais do ventrículo esquerdo. Apesar de mais de um terço dos doentes apresentarem ventrículo esquerdo dilatado (40%) e/ou com diminuição da função sistólica (EF diminuída em 35%), a maioria deles tem ventrículo esquerdo de dimensões normais e função sistólica mantida. Embora a maioria dos doentes (80%) estivesse pouco sintomática, um deles faleceu, outro foi transplantado e dois estão em classe III NYHA. Com o avolumar de séries com maior número de doentes e seguimentos mais longos as dúvidas que ainda persistem sobre a abordagem desta patologia serão progressivamente esclarecidas. was probably due to bias: given the need to assess apical segmental wall motion in such patients, the distal segments of the left ventricle were visualized in greater detail. Although over a third of patients had left ventricular dilatation (in 40%) and/or impaired systolic function (reduced ejection fraction in 35%), in most cases the left ventricle was of normal size and systolic function was preserved. The majority of patients (80%) had few or no symptoms, but one died, another was transplanted and two are in NYHA class III. Our study is the largest series described in Portugal and is intended to contribute to increasing awareness and knowledge of NVM, which is still considered rare. As more and larger series with longer follow-up times are published, the questions that persist concerning the strategies to adopt in this pathology will be progressively resolved. Pedido de separatas: Address for reprints: Emanuel Correia Serviço de Cardiologia Hospital S.Teotónio EPE Av. Rei D. Duarte 3504-509 Viseu, Portugal E-mail: emanuelbaptista@gmail.com 330

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