SOBREPESO E OBESIDADE O ESTUDO DE CRESCIMENTO DA MADEIRA

SOBREPESO E OBESIDADE O ESTUDO DE CRESCIMENTO DA MADEIRA

SOBREPESO E OBESIDADE O ESTUDO DE CRESCIMENTO DA MADEIRA Élvio Gouveia, José Maia, Gaston Reunen, Johan Lefevre, Albrecht Claessens, António Marques, António Rodrigues, Celso Silva, Maria Crespo e Duarte Freitas Edição: Universidade da Madeira e Universidade do Porto Capa: Filipe Gomes Paginação: Iva Marques Impressão e Acabamento: Multitema Depósito legal nº ISBN 2010 Universidade da Madeira e Universidade do Porto Funchal, Portugal Este livro não pode ser reproduzido, na integra ou parcialmente, sem autorização dos autores.

Índice Prefácio.............................................................v Agradecimentos.......................................................x 1 Introdução 1.1 Pertinência da pesquisa e inter-relações chave: actividade física, aptidão, maturação biológica, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal............................................3 1.2 Modelo ecológico para o entendimento do sobrepeso e obesidade.................................................5 1.3 Delimitação conceptual e operativa dos itens centrais de estudo: crescimento físico humano, maturação biológica, aptidão física e actividade física.............................................9 1.3.1 Crescimento físico humano...............................9 1.3.2 Maturação biológica.....................................9 1.3.3 Aptidão física.........................................10 1.3.4 Actividade física.......................................11 1.4 Objectivos e hipóteses........................................11 1.5 Estrutura do livro...........................................12 1.6 Referências bibliográficas.....................................13 2 Metodologia geral 2.1 Amostra...................................................23 2.2 Delineamento da pesquisa.....................................23 2.3 Crescimento físico humano....................................24 2.4 Maturação biológica.........................................25 2.5 Aptidão física..............................................25 2.6 Actividade física............................................26 2.7 Estatuto sócio-económico.....................................27 2.8 Referências bibliográficas.....................................27 i

Índice 3 Prevalência de sobrepeso e de obesidade em crianças e adolescentes da Região Autónoma da Madeira, Portugal Acta Pediátrica Portuguesa, 2009; 40(6): 245-51. Resumo........................................................31 Abstract.......................................................32 3.1 Introdução.................................................33 3.2 Material e métodos..........................................34 3.2.1 Amostra..............................................34 3.2.2 Altura, peso e fiabilidade dos resultados....................35 3.2.3 Estimação da prevalência de sobrepeso e obesidade...........35 3.3 Resultados.................................................36 3.4 Discussão.................................................40 3.5 Referências................................................46 4 Actividade física, aptidão e sobrepeso em crianças e adolescentes - O estudo de crescimento da Madeira Revista Brasileira de Educação Física e Esporte. 2007; 21 (2): 95-106. Resumo........................................................53 Abstract.......................................................54 4.1 Introdução.................................................55 4.2 Material e métodos..........................................57 4.2.1 Amostra e delineamento do estudo.........................57 4.2.2 Altura, peso corporal e definição de grupos..................57 4.2.3 Actividade física.......................................58 4.2.4 Aptidão física.........................................59 4.2.5 Procedimentos estatísticos...............................59 4.3 Resultados.................................................60 4.4 Discussão dos resultados......................................63 4.5 Referências................................................70 5 Associação entre a maturação esquelética, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal em crianças e adolescentes Portugueses Acta Pediátrica Portuguesa. 2009; 40 (1): 1-8. ii

Índice Resumo........................................................81 Abstract.......................................................82 5.1 Introdução.................................................83 5.2 Material e métodos..........................................84 5.2.1 Amostra e delineamento de pesquisa.......................84 5.2.2 Maturação esquelética...................................86 5.2.3 Estatuto sócio-económico................................87 5.2.4 Antropometria.........................................88 5.2.5 Análise estatística......................................89 5.3 Resultados.................................................89 5.4 Discussão dos resultados......................................90 5.5 Referências................................................96 6 Síntese e implicações práticas 6.1 Síntese...................................................105 6.2 Implicações práticas........................................107 6.3 Referências bibliográficas....................................108 7 Anexos 1 Ficha registo para a avaliação antropométrica e da aptidão física.....113 2 Ficha registo para a avaliação da idade óssea.....................119 3 Questionário de actividade física (Baecke et al., 1982).............123 4 Questionário sócio-económico................................129 iii

Prefácio Prefácio Estudos recentes têm confirmado que a alimentação desadequada e a ausência de exercício físico regular dão contributos decisivos para que as doenças cardiovasculares sejam a principal causa de morbilidade na Região Autónoma da Madeira, o que não constitui excepção no contexto das sociedades desenvolvidas e está intimamente ligado a estilos de vida e comportamentos individuais. A obesidade abdominal, o excesso ponderal e o sedentarismo predominam entre os factores de risco cardiovascular. Por estarmos perante comportamentos e estilos de vida, torna-se imperiosa uma actuação a montante, ou seja, a partir do nascimento e ao longo dos primeiros anos de vida, onde os comportamentos e hábitos melhor podem ser interiorizados. Se hoje o acompanhamento médico desde a fase de gestação e dos primeiros anos de vida está regularmente assegurado e, pode afirmar-se, razoavelmente cumprido, já na pré-adolescência e adolescência assiste-se à criação de hábitos, à manutenção de culturas familiares e às seduções sociais e comerciais, que urge obstar. Por um lado, a escola surge como um factor essencialmente educativo, mas também interventivo, dada a percentagem de crianças e jovens que, na escola, recebem parte significativa da sua alimentação diária e, também na escola, recebem os fundamentos da prática regular do exercício físico. Um e outro, cultivados na escola, mas nem sempre transportados para o seio da família e da sociedade, e para os períodos nãoescolares. Por outro lado, está assim plenamente justificada a realização periódica de estudos académicos e científicos que determinem indicadores e acompanhem a população infantil e adolescente, a fim de, não só auditar os projectos de prevenção e mudança cultural em curso, como para constituir, pelos seus resultados, análise e propostas derivadas, um alerta de base científica e orientadora da definição de novas formas de intervenção. É certo que múltiplas associações podem ser encontradas, nomeadamente com o v

Prefácio estatuto sócio-económico das famílias, o nível de habilitações dos pais, o número de anos de permanência nas escolas, a antiguidade, em cada escola, os regimes com influência nos regimes alimentares e de prática desportiva, designadamente, a frequência de creches e jardins-de-infância, a educação pré-escolar, a Escola a Tempo Inteiro, a integração na rede de Bufetes saudáveis, etc. O estudo Sobrepeso e Obesidade O Estudo de Crescimento da Madeira, da autoria do Mestre Élvio Rúbio Gouveia, sua dissertação de Mestrado que agora se publica, resulta e enquadra-se numa investigação mais alargada e procurou estabelecer algumas dessas associações, com a vantagem de se tratar do acompanhamento de uma amostra, sobre a qual se poderá, no futuro, continuar a monitorizar e avaliar. Cumpre-se desta forma um papel fundamental das vanguardas científicas que, no seio académico, se debruçam com um olhar atento e preocupado sobre as realidades circundantes e sobre o futuro das gerações que nos cabe formar. Por isso, face a um exercício científico da maior importância, estamos perante um gesto de cidadania que nos cumpre destacar quer em relação à Academia no seu todo, quer aos investigadores e aos que lhes proporcionam o indispensável acompanhamento científico. A tomada de decisões fica facilitada quando o suporte científico está disponível! Francisco Fernandes Secretário Regional de Educação e Cultura vi

Prefácio Prefácio Neste livro encontram-se compilados três artigos de grande mérito científico, entretanto publicados em revistas da especialidade. Versam estes artigos temas como a `Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes da Região Autónoma da Madeira', a `Actividade física, aptidão e sobrepeso em crianças e adolescentes - o Estudo de Crescimento da Madeira' e a `Influência da maturação biológica e do estatuto socioeconómico na gordura corporal da criança e do adolescente madeirense'. Como se pode verificar, trata-se de um conjunto de temas muito próximos das grandes preocupações das sociedades modernas, dirigidos especificamente a uma região, aquela onde a nossa Universidade se insere. Temos, portanto, aqui um claro exemplo de como pode uma Universidade desenvolver os seus processos normais de investigação, mantendo a proximidade com a sua região e sendo-lhe útil de forma quase imediata. O professor Duarte Freitas, meu colega e amigo, há muito que nos habituou a esta simbiose, a esta preocupação permanente com a sua terra e em ser-lhe útil naquilo que sabe fazer tão bem: investigar, ensinar e mobilizar, com inacreditável energia, escolas e alunos para participarem nestas iniciativas. Nestes trabalhos, realizados no âmbito de trabalhos de mestrado, participaram, ainda, alguns dos seus estudantes a quem, certamente, transmitiu muito desse seu entusiasmo e energia. Como Reitor da Universidade da Madeira, é um grande prazer e um motivo de orgulho terem-me dado a honra de escrever este prefácio. Numa altura em que a Região enfrenta os resultados de uma intempérie calamitosa com o espírito de entreajuda do seu grande povo, surgir este livro é, também, um sinal de esperança. Ao Duarte e aos seus estudantes, o meu obrigado e os meus parabéns. José Manuel Nunes Castanheira da Costa Reitor da Universidade da Madeira vii

Prefácio Prefácio Nos últimos anos têm sido desenvolvidos na Região Autónoma da Madeira vários projectos de investigação, contando com a intervenção de docentes e investigadores da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Os resultados têm, por via de regra, dado lugar a publicações que, para além de conterem dados indispensáveis à tomada de decisões e à formulação de orientações pelas entidades responsáveis, colocam a Madeira no cenário científico internacional. A estes dois aspectos, assaz relevantes, acresce um terceiro, não negligenciável, que é o de tais trabalhos contribuírem para animar e consolidar a actividade científica como uma prática habitual das instituições locais. Por isso mesmo este tipo de labor, de cuja existência e mais-valia raras vezes se toma conhecimento e se dá público louvor, reveste extraordinário mérito e é de grande alcance. Os seus obreiros têm, pois, direito ao nosso apreço e reconhecimento. Infelizmente vivemos tempos propensos a conceder notoriedade aos actores de farsas vergonhosas e a manter no anonimato os autores de feitos honrosos. A gratidão é demonstração de uma cultura maior; não se encontra em gente vulgar. Todavia nos dias que correm a primazia vai para o enaltecimento da vulgaridade, da boçalidade e da mediocridade A presente publicação é mais um marco do caminho balizado e percorrido por professores e pesquisadores irmanados por um espírito de colaboração e sentido de missão, merecedores de encómio que nunca pecará por excesso, mas sempre por comedimento e escassez. Palavras, sentimentos e gestos de profunda estima e gratidão são devidos a todos os intervenientes. Particular destaque deve ser dado ao Professor Duarte Freitas, pelo seu dinamismo inexcedível e pelo seu brio inesgotável ao serviço da instauração de uma linha de investigação com enorme importância social, no âmbito das Ciências do Desporto, na Universidade e Região Autónoma da Madeira. O modo elevado como assume o estatuto universitário e concretiza a deontologia profissional, aliado ao seu carácter impoluto, à fidelidade a princípios e valores de conduta, à grandeza de alma e coração, à nobreza dos seus actos e ideais e à prática das virtudes humanas, tudo isto viii

Prefácio faz dele um exemplo inspirador e contagiante dos seus pares e, muito especialmente, dos estudantes. Eis algumas das razões que me levam a proclamar o subido privilégio e a expressar o transbordante contentamento em ver o nome da Faculdade do Desporto e de alguns dos seus docentes associado a esta obra e a tudo quanto por meio dela se mostra e levanta. Jorge Olímpio Bento Presidente do Conselho Directivo da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto ix

Agradecimentos Agradecimentos O estudo agora publicado exige o reconhecimento de várias pessoas e Instituições. As primeiras palavras são para os alunos que integram a amostra. A todos eles agradecemos a participação no trabalho exaustivo de recolha da informação necessária a esta pesquisa única, até ao momento, no universo da investigação das Ciências do Desporto em Portugal. Aos nossos colegas A. Ladeira, C. José, E. Ramos, F. Coelho, I. Mendonça, J. Pimenta, J. Rodrigues, L. Santos, M. Alves, M. Vieira, N. Soares, S. Costa e Y. Rodrigues agradecemos os esforços desenvolvidos nas tarefas de avaliação/medição. Ao Sr. A. Carvalho e à Sra. M. Silva, uma palavra de apreço pela forma exemplar como desempenharam as suas funções. Os nossos agradecimentos estendem-se à Universidade da Madeira, Universidade do Porto, Universidade Católica de Lovaina, Secretaria Regional de Educação e Cultura, Instituto Nacional de Estatística, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Escolas, Clubes, Associações Desportivas e Câmaras Municipais da Região Autónoma da Madeira. O Estudo de Crescimento da Madeira foi co-financiado pelo Programa Operacional Pluri-Fundos da R.A.M. II, vertente Fundo Social Europeu, através do Centro de Ciência e Tecnologia da Madeira (CITMA) e do Centro de Formação Profissional. x

1 Introdução

Introdução 1 Introdução 1.1 Pertinência da pesquisa e inter-relações chave: actividade física, aptidão, maturação biológica, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal A prevalência de sobrepeso e obesidade é elevada em crianças e adolescentes em vários países e nos cinco continentes. Há evidência acumulada de que as crianças e adolescentes obesos desenvolvem uma série de complicações clínicas e apresentam um risco elevado para a morbilidade e mortalidade adultas 18. O aumento da incidência e prevalência da obesidade está relacionado com o aparecimento da diabetes mellitus tipo 2 e com o aumento do risco da diabetes mellitus tipo 1 em crianças e adolescentes 44, 12, 20, 25. Dados recentes revelam que a prevalência total da síndrome metabólica, uma constelação de desarranjos metabólicos associados à obesidade e com implicações na doença cardiovascular (DCV), atinge 4.2% de adolescentes norte-americanos 14. As crianças e adolescentes obesos são igualmente estereotipados como preguiçosos, não proficientes, pouco asseados e com elevado grau de insucesso escolar 49, 24, 55. As consequências negativas da obesidade reflectem-se também numa fraca auto-imagem 15 e níveis baixos de auto-estima, os quais se associam à tristeza, solidão, nervosismo e elevados comportamentos de risco 50. Paralelamente, a infância e adolescência parecem constituir períodos sensíveis ou críticos para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade 17. Finalmente, a obesidade e as suas implicações na DCV acarreta perdas económicas consideráveis. Em 2003, os custos com a DCV na União Europeia foram de 168757 milhões de euros e, em Portugal, de 1762 milhões de euros 26. Embora subsista alguma controvérsia relativa à etiologia da obesidade, esta parece ser 10, 58, 29, multifactorial e resultar de interacções múltiplas entre os genes e o envolvimento 11, 35. Uma preocupação actual dos profissionais de Educação Física, Desporto e Saúde centra-se, justamente, sobre a relação estreita entre hábitos, atitudes e comportamentos do estilo de vida das crianças e adolescentes e o seu estado de saúde na idade adulta. A esta inquietação estão subjacentes dois aspectos fundamentais: (1) as crianças obesas apresentam uma probabilidade mais elevada de desenvolverem dois a três factores de risco para a DCV na idade adulta e (2) adolescentes obesos possuem um risco muito 3

Capítulo 1 elevado de se tornarem adultos obesos 30. A actividade física, em ligação estreita com o estatuto sócio-económico (ESE), é um factor de envolvimento que influencia o sobrepeso e obesidade 48, 57. Conquanto persistam algumas dúvidas sobre o papel da (in)actividade física no desenvolvimento da obesidade na infância e adolescência, parece ser convincente que níveis baixos de actividade física predispõem para a obesidade, pelo menos, na idade adulta 27, 34. A relação entre o ESE e o sobrepeso e obesidade é pouco clara. A gordura corporal parece estar inversamente associada ao ESE nos países desenvolvidos, enquanto que, nos países em desenvolvimento, a obesidade está positivamente correlacionada com o ESE 45, 56, 34. Os trabalhos de revisão sugerem variabilidade em função da idade e do sexo 48, 42, 27, 28. O sobrepeso e obesidade exercem uma influência negativa nos itens de aptidão física que requerem o deslocamento, projecção e elevação do corpo 7, 8, 33. As crianças e adolescentes com sobrepeso são menos proficientes do que os seus colegas mais magros. Contrariamente, os sujeitos com sobrepeso são mais fortes do que os seus colegas normopnderais 6, 7, 33, 36, 16. Similarmente, a gordura corporal é influenciada pela maturação biológica. As crianças e adolescentes de maturação biológica avançada têm, em média, um índice de massa corporal (IMC) mais elevado do que os colegas de maturação normal e atrasada 6, 8, 42. Em Portugal Continental, estimativas de prevalência de sobrepeso e de obesidade estão disponíveis na Região Centro Norte. Padez et al. 39 observaram, em crianças do sexo masculino, 7.0-9.5 anos, uma prevalência de sobrepeso e de obesidade de 9.5% e 5.1%, respectivamente. As frequências para o sexo feminino foram de 10.8% e 6.2%, respectivamente. Na Região Autónoma dos Açores (RAA), Maia et al. 31 encontraram prevalências de sobrepeso, nos elementos do sexo feminino, de 23.6% (6-10 anos), 29.9% (10-13 anos) e 27.9% (13-16 anos). Os valores percentuais para a obesidade foram 13.6%, 9.7% e 6.6%, respectivamente. Na Região Autónoma da Madeira (RAM), a Secretaria Regional dos Assuntos Sociais (SRAS) 47 observou em crianças, 2-9 anos, prevalências de sobrepeso de 18.7% nos rapazes e de 19.0% nas raparigas. Valores correspondentes para a obesidade foram de 10.0% e de 8.6%. 4

Introdução A relação entre a actividade física, aptidão e sobrepeso foi alvo de estudo no território nacional. Ribeiro et al. 46 não encontraram diferenças com significado estatístico no nível de actividade física baixo em função dos quartis de IMC. Na região Centro-Norte, Padez et al. 39 observaram que a obesidade infantil foi tanto mais elevada quanto maior foi o tempo despendido a ver televisão. Similarmente, Mota et al. 38 referiram que o uso de computadores (> 4h/dia) estava associado ao maior risco para o desenvolvimento de sobrepeso. Na Região Autónoma dos Açores (RAA), Maia et al. 30 observaram valores médios de actividade física mais baixos em crianças obesas, 6-10 anos, comparativamente ao grupo de adiposidade reduzida. As crianças e adolescentes açorianos, 6-13 anos, com sobrepeso e obesidade foram igualmente menos proficientes na corrida da milha, push up, corrida vaivém, corrida de 50 jardas e impulsão horizontal. Ao nível da associação entre a maturação esquelética e o IMC não dispomos de informação em Portugal. De forma similar, pouco é conhecido sobre a relação entre o ESE e o IMC. Um melhor entendimento da associação entre o IMC e a actividade física, a aptidão física, a maturação biológica e o ESE, irá clarificar hipóteses para esta relação em adultos e é essencial para o desenvolvimento de respostas efectivas ao nível da prevenção primária e secundária. Os pais, professores, nutricionistas, agentes desportivos, comunidade médica e políticos em geral passarão, igualmente, a dispor de dados cruciais para seguir o crescimento e desenvolvimento das nossas crianças e adolescentes. 1.2 Modelo ecológico para o entendimento do sobrepeso e obesidade Um modelo ecológico designado de ANGELO ( Analysis Grid for environments Linked to Obesity ) foi proposto por Egger e Swinburn 19 para um melhor entendimento do sobrepeso e obesidade (ver Figura 1.1). O modelo compreende mediadores, moderadores e influências biológicas, comportamentais e de envolvimento. 5

Capítulo 1 Mediadores Moderadores Equilíbrio nas reservas de energia = Consumo energético - Dispêndio energético + Ajustamento fisiológico Influências Biológicas Comportamento Envolvimento Figura 1.1 Modelo ecológico para o entendimento do sobrepeso e obesidade. (Adaptado de Egger et al. 1997) Os mediadores são o consumo e/ou o dispêndio energético. Baixos níveis de gordura corporal são obtidos através de uma redução na ingestão de gorduras e de um aumento na actividade física de intensidade fraca para o moderado 5. Os moderadores são definidos como ajustamentos fisiológicos, ie. mudanças metabólicas e/ou comportamentais que se seguem a períodos de desequilíbrio energético e que minimizam grandes flutuações no peso corporal. Por exemplo, o apetite pode aumentar e/ou a actividade física decrescer como resposta a um equilíbrio energético negativo. Os factores biológicos incluem a idade, sexo, hormonas e características genéticas. Em traços gerais, a gordura corporal tende a aumentar com a idade; os adolescentes e adultos do sexo feminino tendem a apresentar níveis mais elevados de gordura corporal do que os pares do sexo masculino; os indivíduos obesos têm geralmente níveis mais baixos da hormona do crescimento e taxas mais elevadas de cortisol; os homens obesos apresentam níveis mais baixos de androgénios. A influência genética nos níveis de gordura corporal parece ser poligénica 34. Os factores comportamentais típicos são a preguiça e a gulodice 19. Tais comportamentos reduzem a actividade física e aumentam o consumo energético provocando ganhos em gordura corporal. Genericamente, os comportamentos são factores psicológicos complexos e incluem os hábitos, emoções, atitudes, crenças e conhecimentos adquiridos via aprendizagem. 6

Introdução Os factores de envolvimento são classificados em dois níveis (macro e micro) e quatro tipos (físico, económico, político ou sociocultural). Exemplos de macro-envolvimentos relacionados com o sobrepeso e obesidade são o nível tecnológico, a comunicação social, a produção, o marketing e distribuição dos alimentos, a indústria desportiva, o desenvolvimento urbano e rural, e os sistemas de transportes e de saúde. Ao nível do micro-envolvimento, temos a casa, o local de trabalho, as escolas, os clubes, os parques, os centros comerciais, os supermercados, os bares e os restaurantes, as facilidades desportivas e recreativas, os arredores (as ciclovias e as ruas seguras), os serviços de transporte (as paragens de autocarro), os hospitais e os centros de saúde 51. O envolvimento físico inclui tudo aquilo que está ao alcance do sujeito. Em relação aos alimentos, o envolvimento físico refere-se aos produtos alimentares disponíveis numa variedade de postos de venda incluindo restaurantes, supermercados, máquinas, escolas, locais de trabalho, comunidade, instalações desportivas e locais de arte. Paralelamente, envolvimentos físicos promotores do uso de meios de transporte activos integram as ciclovias, vias pedonais, ruas iluminadas, transportes públicos e escadas acessíveis nos edifícios. Em adição, factores do envolvimento físico que influenciam a participação em actividades de lazer e tempos livres integram a qualidade dos espaços de recreação, parques, instalações desportivas e clubes 51. O envolvimento económico refere-se aos custos relacionados com os alimentos (produção, fabrico, distribuição e retalho) e à prática da actividade física. Exemplos de intervenções neste domínio são os incentivos à compra de alimentos saudáveis, os subsídios aos clubes e a demais instituições desportivas, a distribuição de verbas para construção de instalações desportivas e as campanhas de promoção para o uso de transportes públicos. O envolvimento político integra as leis, os regulamentos e as regras institucionais. Por exemplo, ao nível micro, a política alimentar da escola e as regras relacionadas com a venda de produtos alimentares influenciam a dieta dos alunos. Ao nível macro, os órgãos de governo irão regulamentar todo o sector da indústria alimentar (ingredientes, rótulos, normas, etc.). De igual modo, as regras familiares e o tempo despendido a ver televisão são exemplos de micro-envolvimentos que podem influenciar a actividade física. Ao nível macro, políticas que promovam o transporte activo (andar a pé e de 7

Capítulo 1 bicicleta), o uso de transportes públicos, a construção de espaços abertos e protegidos e a construção de edifícios amigos da actividade física edifícios com escadas atractivas, seguras e de fácil acesso, são promotoras da actividade física. O envolvimento sócio-cultural refere-se tipicamente às atitudes da comunidade, às crenças e aos valores associados à alimentação bem como à actividade física 51. Ao nível micro, e tomando como exemplo a escola, a relação professor/aluno, o papel dos professores como modelos, a presença de atletas de alta competição e outras celebridades modelam as atitudes, crenças e valores das crianças e adolescentes. A nível do macro-envolvimento, a comunicação social apresenta efeitos similares. Em síntese, o nível de gordura corporal de um indivíduo ou população é um ponto flexível o resultado em rede de múltiplas influências na gordura corporal que actuam através de mediadores do consumo energético (alimentos com elevado teor calórico) e/ou dispêndio energético (actividade física). Ao nível individual, ajustamentos fisiológicos na resposta à perda ou ganho de peso podem moderar o impacto do desequilíbrio energético nas mudanças em gordura corporal 51. Os elementos deste modelo ecológico podem ser reorganizados na clássica tríade epidemiológica (agente, hospedeiro e envolvimento) utilizada com sucesso no tratamento e prevenção de várias epidemias, tais como doenças infecciosas, tabagismo e DCV. As relações agente-hospedeiro, agente-envolvimento e hospedeiroenvolvimento para a obesidade são apresentadas na Figura 1.2 Hospedeiro (Biológico, compartamento, ajustamento) Educação Mudança no comportamento Engenharia Tecnologica Legislação Agente (Alimentação, actividade física) Envolvimento (Físico, económico, sociocultural) Figura 1.2 Tríade epidemiológica e potenciais estratégias de intervenção para a obesidade (Adaptado de Egger et al. 1997) 8

Introdução O agente é definido como o equilíbrio energético positivo. Os vectores do sobreconsumo são os alimentos de elevado teor calórico, refrigerantes e grandes quantidades de comida. Os vectores do dispêndio energético são os mediadores de inactividade física, mais especificamente, as máquinas para a redução de trabalho físico. O hospedeiro (indivíduo) envolve factores biológicos, comportamentais, conhecimentos e atitudes. O envolvimento integra os quatros tipos: físico, económico, político e sócio-cultural 19, 43, 52. 1.3 Delimitação conceptual e operativa dos itens centrais de estudo: crescimento físico humano, maturação biológica, aptidão física e actividade física 1.3.1 Crescimento físico humano O crescimento físico humano é entendido como um conjunto de alterações mensuráveis de um organismo vivo. Malina 32, Tanner 54 e Malina et al. 34 definem o crescimento físico humano como um processo geométrico de auto-multiplicação da substância orgânica e inorgânica envolvendo hiperplasia, hipertrofia e acreção. A altura e o peso corporal são os indicadores mais usados na avaliação do crescimento físico humano. Outros grupos compreendem os perímetros musculares, os diâmetros ósseos e as pregas de adiposidade subcutânea. O uso de dois ou mais indicadores na forma de índice e/ou rácio fornece indicação sobre as proporções ou gordura corporal. 1.3.2 Maturação biológica A maturação biológica é definida como o processo de tornar-se maduro ou completamente desenvolvido. As ideias subjacentes ao conceito são as seguintes: (1) processo dinâmico direccionado para um alvo; (2) processo de organização celular que requer especialização e diferenciação; (3) processo limitado no tempo e comum a todos os indíviduos; (4) processo regulado por características genéticas e de envolvimento 23. 9

Capítulo 1 O estatuto de maturação biológica alcançado por um indivíduo é avaliado através da maturação esquelética (idade óssea), da maturação sexual (características sexuais secundárias e órgãos reprodutores mama e menarca nas raparigas, genitália nos rapazes e pêlos púbicos em rapazes e raparigas), da maturação somática (idade no pico de velocidade de crescimento da altura e percentagem de estatura adulta alcançada) e da maturação dentária (mineralização dos dentes e aparecimento ou emergência dos dentes transitórios e dos dentes definitivos) 23, 53. Os indicadores de maturação esquelética, sexual e somática estão bem correlacionados durante a adolescência 34. 1.3.3 Aptidão física A aptidão física relacionada com a saúde é definida como um estado caracterizado pela capacidade de realizar actividades diárias com vigor e evidenciar traços ou características que estão associados ao risco reduzido de desenvolvimento prematuro de doenças hipocinéticas 40. As componentes de aptidão física relacionada com a saúde são a resistência cardiorespiratória, a força muscular, a flexibilidade e a composição corporal 41, 9. A aptidão física relacionada com a performance ou aptidão motora é definida como a capacidade de um atleta realizar com sucesso os skills de uma determinada modalidade desportiva 34. As componentes ou factores directamente implicados na performance desportivo-motora são a potência, a velocidade, a agilidade, o equilíbrio e a coordenação. As corridas de velocidade e de longa duração, os sit ups, o tempo de suspensão com os braços flectidos, o lançamento de softball, a corrida vaivém, o salto em comprimento sem corrida preparatória, a impulsão vertical, a dinamometria manual, o tempo de suspensão com os braços flectidos, as elevações na barra, o sit and reach, o batimento em placas e o equilíbrio flamingo constituem alguns dos testes utilizados na avaliação das componentes da aptidão física. O IMC e as pregas de adiposidade subcutânea são indicadores da composição corporal. As baterias de testes motores da American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance (AAHPERD 2,3,4 ), a Eurofit 1 e a Fitnessgram 21,22 constituem trabalhos de referência neste domínio. 10

Introdução 1.3.4 Actividade física Caspersen et al. 13 definem a actividade física como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em dispêndio energético. As dimensões básicas da actividade física são a frequência, a intensidade, a duração e o tipo. A avaliação/medição da actividade física é geralmente expressa em termos de dispêndio energético [joule ou caloria por kg de peso corporal; mililitros de O 2 por kg de peso corporal; equivalentes metabólicos (METs)]. Outras aproximações englobam a quantidade de trabalho realizado (watts), o período de tempo despendido na actividade (horas, minutos), as unidades de movimento ( counts ) ou mesmo um score numérico baseado nas respostas de um questionário. Similarmente, a actividade física pode ser expressa em termos de contactos sociais 37. Métodos de laboratório e/ou de terreno são utilizados na avaliação da actividade física. A calorimetria directa e indirecta, o diário, os questionários, a observação, a frequência cardíaca, a água duplamente marcada, os pedómetros, a dieta e os acelerómetros constituem alguns exemplos. A selecção ou escolha de um método deve ter por base a dimensão da amostra, o tipo de estudo e a população alvo 23. A tendência actual recai no uso simultâneo de vários métodos, técnicas ou instrumentos. 1.4 Objectivos e hipóteses A inexistência de um estudo na RAM, que proceda à estimação da prevalência de sobrepeso e de obesidade no adolescente, e o número reduzido de trabalhos, que se debruçaram sobre a associação entre o IMC e a actividade física, a aptidão física, a maturação esquelética e o ESE, conduziram-nos à realização da presente pesquisa. Os objectivos gerais foram os seguintes: 1º Estimar a prevalência de sobrepeso e de obesidade na criança e no adolescente madeirense. 2º Investigar a associação entre o IMC e a actividade física, a aptidão física, a 11

Capítulo 1 maturação esquelética e o ESE. Consequentemente, as hipóteses testadas foram as seguintes: 1ª A prevalência de sobrepeso e de obesidade na criança e no adolescente madeirense é ligeiramente elevada e similar a outros contextos nacionais e estrangeiros. 2ª A associação entre actividade física e IMC é fraca. A força desta relação é mais elevada na aptidão física, particularmente nos itens que requerem o deslocamento, projecção e elevação do corpo. 3ª O estatuto de maturação avançada e o ESE elevado estão associados a valores mais altos de IMC. 1.5 Estrutura do livro O presente trabalho é dividido em seis capítulos: O primeiro capítulo integra a introdução. Ao longo desta percorremos a pertinência do estudo; efectuamos uma síntese do conhecimento disponível sobre a associação entre o IMC e a actividade física, a aptidão física, a maturação esquelética e o ESE; descrevemos um modelo ecológico para o entendimento do sobrepeso e da obesidade; procedemos à delimitação conceptual e operativa dos itens centrais de estudo; e apresentamos os objectivos e hipóteses. O segundo capítulo dedica-se à metodologia geral. A amostra, o delineamento da pesquisa, as variáveis de estudo e os protocolos de avaliação são apresentados de forma mais ou menos detalhada. O terceiro, quarto e quinto capítulos integram três artigos com uma estrutura idêntica que inclui: título, resumo, palavras-chave, introdução, material e métodos, resultados, discussão, agradecimentos, referências bibliográficas e anexos. Os artigos são os seguintes: (1) Prevalência de sobrepeso e de obesidade em crianças e adolescentes da 12

Introdução Região Autónoma da Madeira, Portugal; (2) Actividade física, aptidão e sobrepeso em crianças e adolescentes - o estudo de crescimento da Madeira ; e (3) Associação entre maturação esquelética, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal em crianças e adolescentes Portugueses. O sexto capítulo trata de uma síntese e implicações práticas da presente pesquisa. 1.6 Referências bibliográficas 1 Adam C, Klissouras V, Ravassolo M, Renson R, Tuxworth W, Kemper H, Van Mechelen W, Hlobil H, Beunen G, Levarlet-Joye H, Van Lierde A (1988). Eurofit. Handbook for the Eurofit test of physical fitness. Rome: Council of Europe. Committee for the Development of Sport. 2 American Alliance For Health, Physical Education, Recreation And Dance (1976). Youth fitness test manual. Reston, VA: American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance. Revised Edition. 3 American Alliance for Health, Physical Education, Recreation And Dance (1980). Health related physical fitness test manual. Reston, VA: American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance. 4 American Alliance for Health, Physical Education, Recreation And Dance (1988). The AAHPERD physical best program. Reston, VA: American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance. 5 American College of Sports Medicine (2005). ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. (7th Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 6 Beunen G, Malina R, Ostyn M, Renson R, Simons J, Van Gerven D (1982). Fatness and skeletal maturity of Belgian boys 12 through 17 years of age. Am J Phys Anthropol 59: 387-392. 7 Beunen G, Malina R, Ostyn M, Renson R, Simons J, Van Gerven D (1983). 13

Capítulo 1 Fatness, growth and motor fitness of Belgian boys 12 through 20 years of age. Hum Biol 55: 559-613. 8 Beunen G, Malina R, Lefevre J, Claessens A, Renson R, Vanreusel B (1994). Adiposity and biological maturity in girls 6-16 years of age. Int J Obes 18: 542-546. 9 Beunen G (1996). Physical growth, maturation and performance. In: Kinanthropometry and exercisephysiology laboratory manual: tests, procedures and data. E. Roger e T. Reilly (Eds). E & FN SPON, p. 51-71. 10 Bouchard C e Shephard R (1992). Physical Activity, fitness and health: the model and key concepts. In C. Bouchard, R. Shephard, T Stevens (eds), Physical activity, fitness and health. International proceedings and consensus statement. Champaign: Human Kinetics. 11 Bouchard C (2000). Physical activity and obesity. Champaign: Human Kinectics. 12 Callahan ST, Mansfield MJ (2000). Type 2 diabetes mellitus in adolescents. Curr Opin Pediatr 12: 310-315. 13 Caspersen C, Powell K, Christenson G (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 100:(2): 127-131. 14 Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W (2003). Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 157: 821-827. 15 Davidson KK, Birch LL (2001). Weight status, parent reaction, and self-concept in five-year-old girls. Pediatrics 107: 46-53. 16 Deforche B, Lefevre J, Bourdeaudhuij I, Hills A, Duquet W, Bouckaert J (2003). Physical fitness and physical activity in obese and nonobese Flemish youth. Obes Res 11: 434 441 14

Introdução 17 Dietz WH (1998). Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 101: 518-525. 18 Ebbeling C, Pawlak D, Ludwig D (2002). Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 360: 473-482. 19 Egger G, Swinburn B (1997). An ecological approach to the obesity pandemic. BMJ 315: 477-80. 20 Ehtisham S, Barrett TG, Shaw NJ (2000). Type 2 diabetes mellitus in UK children an emerging problem. Diabet Med 17: 867-871. 21 Fitnessgram User s Manual (1987). Dallas: Institute for Aerobics Research. 22 Fitnessgram User s Manual (1999). Dallas: Cooper Institute for Aerobics Research. 23 Freitas DL, Maia JA, Beunen GP, Lefevre JA, Claessens AL, Marques AT, Rodrigues AL, Silva, Crespo MT (2002). Crescimento somático, maturação biológica, aptidão física, actividade física e estatuto sócio-económico de crianças e adolescentes madeirenses. O estudo de crescimento da Madeira. Funchal: Universidade da Madeira. 24 Hill AJ, Silver EK (1995). Fat, friendless and unhealthy: 9-year old children s perception of body shape stereotypes. Int J Obes Relat Metab Disord 19: 423-430. 25 Hyppönen E, Virtanen SM, Kenward MG, Knip M, Åkerblom HK, The Childhood Diabetes in Finland Study Group (2000). Obesity, increased linear growth, and risk of type I diabetes in children. Diabetes Care 23: 1755-1760. 26 Leal J, Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, Rayner M (2006). Economic burden of cardiovascular disease in the enlarged European Union. Eur Heart J 10: 1093. 27 Livingstone B (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur J 15

Capítulo 1 Pediatr 159 [Suppl 1] S14-S34. 28 Lobstein T, Baur L, Uauy R for the IASO International Obesity TaskForce (2004). Obes Rev 5 [Suppl 1] 4-85. 29 Maffeis C (2000). Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr 159 [Suppl 1] S35-44. 30 Maia J, Lopes V, Silva R, Seabra A, Morais F, Fonseca A, Cardoso M, Prista A, Freitas D (2003). Um olhar sobre crianças e jovens da Região Autónoma dos Açores. Implicações para a Educação Física, Desporto e Saúde. Direcção Regional de Educação Física e Desporto da Região Autónoma dos Açores; Faculdade de Ciências do Desporto e de Educação Física da Universidade do Porto; Direcção Regional da Ciência e Tecnologia (Eds). Porto: Multitema. 31 Maia J, Lopes V, Campos, M, Silva R, Seabra A, Morais F, Fonseca A, Cardoso M, Freitas D, Prista A, (2006). Crescimento, desenvolvimento. Três anos de estudo com crianças e jovens Açorianos. Direcção Regional de Educação Física e Desporto da Região Autónoma dos Açores; Porto: Faculdade de Ciências do Desporto e de Educação Física da Universidade do Porto. 32 Malina R (1975). Opening address exercise and growth. Proceedings of the Second Canadian Symposium on Child Growth and Development. A Saskatchewan Anthropology Journal. Special Issue 5: (1): 3-8. 33 Malina R, Beunen G, Claessens A, Lefevre J, Vanden Eynde B, Renson R, Vanreusel B, Simons J (1995). Fatness and fitness of girls 7 to 17 years. Obes Res 3: 221-231. 34 Malina R, Bouchard C, Bar-Or O (2004). Growth, maturation, and physical activity. Champaign, IL: Human Kinetics. 35 Martínez JA (2000). Obesity in young Europeans: genetic and environmental influences. Eur J Clin Nutr 54 [Suppl 1] S56-S60. 36 Minck MR, Ruiter LM, Van Mechelen W, Kemper HC, Twisk JW (2000). 16

Introdução Physical fitness, body fatness, and physical activity: The Amsterdam growth and health study. Am J Hum Biol 5: 593-599. 37 Montoye H, Kemper H, Saris W, e Washburn R (1996). Measuring physical activity and energy expenditure. Champaign, IL: Human Kinetics 38 Mota J, Ribeiro J, Santos M, Gomes H (2006). Obesity, physical activity, computer use, and TV viewing in Portuguese adolescents. Pediatr Exerc Sci 17: 113-121. 39 Padez C, Mourão I, Moreira P, Rosado V (2005). Prevalence and risk factors for overweight and obesity in Portuguese children. Acta Paediatr 94: 1550-7. 40 Pate, R (1988). The evolving definition of physical fitness. Quest 40: (3): 174-179. 41 Pate R, e Shephard R (1989). Characteristics of physical fitness in youth. In: Perspectives in exercise science and sports medicine. Youth, exercise and sport. C. Gisolfi e D. Lamb (Eds). Indianapolis: Benchmark Press. Vol. 2, p. 1-45. 42 Parsons TJ, Power C, Logan S, Summerbell CD (1999). Childhood predictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes. 23 [Suppl 8] S1-S107. 43 Pereira MG (1995). Epidemiologia. Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 44 Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Stanford D, Khoury PR, Zeitler P (1996). Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 128: 608-615. 45 Popkin M (2001). The nutrition transition and obesity in the developing world. J Nutr 131: 871S-873S. 46 Ribeiro J, Guerra S, Pinto A, Oliveira J, Duarte J, Mota J (2003). Overweight and obesity in children and adolescents: relationship with blood pressure, and physical activity. Ann Hum Biol 30: (2): 203-13. 17

Capítulo 1 47 Secretaria Regional dos Assuntos Sociais (2000). Diagnóstico da situação alimentar e nutricional da população da Região Autónoma da Madeira. Avaliação nutricional da população infantil dos 0 aos 9 anos de idade. Funchal: Gabinete para a Qualidade e Investigação. 48 Sobal J, Stunkard A (1989). Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull 105 (2): 260-75. 49 Staffieri JR (1967). A study of social stereotype of body image in children. J Pers Soc Psychol 7: 101-104. 50 Strauss RS (2000). Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 105: (1): 15. 51 Swinburn B, Egger G, Raza F (1999). Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 29:563-70. 52 Swinburn B, Egger G (2002). Preventive strategies against weight and obesity. Obes Rev 3: 289-301. 53 Tanner JM (1962). Growth at adolescence. With a general consideration of the effects of the hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. 2 nd ed. Oxford: Blackwell. 54 Tanner JM (1990). Foetus into man. Physical growth from conception to maturity. Revised and enlarged edition. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press. 55 Tiggemann M, Anesbury T (2000). Negative stereotyping of obesity in children: The role of controllability beliefs. J Appl Soc Psychol 30: 1977-1993. 56 Veiga GV, da Cunha A, Sichieri R. (2004). Trends in overweight among adolescents living in the poorest and richest regions of Brazil. Am J Public Health (9)4: 9: 1544-8. 57 Villa-Caballero L, Caballero-Solano V, Chavarria-Gamboa M, Linares-Lomeli 18

Introdução P, Torres-Valencia E, Medina-Santillan R, Palinkas LA (2006). Obesity and socioeconomic status in children of Tijuana. Am J Prev Med 30:(3): 197-203. 58 World Health Organization (1998). Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World Health Organization. 19

2 Metodologia Geral

Metodologia Geral 2 Metodologia geral 2.1 Amostra Os dados analisados na presente pesquisa provêm do estudo de crescimento da Madeira 4. A amostra integra 507 elementos (256 rapazes e 251 raparigas) residentes na Região Autónoma da Madeira (RAM). Procedeu-se à avaliação de um total de 2505 casos, efectuado, entre 1996 e 1998. As sub-amostras utilizadas no presente trabalho são as seguintes: Estudo 1: Prevalência de sobrepeso e de obesidade em crianças e adolescentes da Região Autónoma da Madeira, Portugal 2503 sujeitos, 1266 rapazes e 1237 raparigas, dos 7 aos 18 anos de idade. Estudo 2: Actividade física, aptidão e sobrepeso em crianças e adolescentes - o estudo de crescimento da Madeira - 1505 sujeitos, 761 rapazes e 744 raparigas, dos 7 aos 18 anos. Estudo 3: Associação entre maturação esquelética, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal em crianças e adolescentes Portugueses - 1173 sujeitos, 641 rapazes e 532 raparigas, dos 7 aos 14/15 anos (associação entre maturação esquelética e IMC); 2488 sujeitos, 1250 rapazes e 1230 raparigas, dos 7 aos 18 anos (associação entre ESE e IMC). O projecto foi aprovado pela Universidade da Madeira e pela Secretaria Regional de Educação e Cultura. Todos os participantes no ECM foram informados acerca da natureza do estudo e as autorizações escritas foram obtidas dos pais. 2.2 Delineamento da pesquisa O estudo de crescimento da Madeira (ECM) apresenta um delineamento longitudinal misto com cinco coortes medidas ao longo de três anos (ver Figura 2.1). Em traços gerais, cerca de 100 elementos (50 rapazes e 50 raparigas) integram cada 23

Capítulo 2 uma das coortes de nascimento (1988, 1986, 1984, 1982 e 1980). Em 1996 foram avaliados os sujeitos com 8, 10, 12, 14 e 16 anos; no segundo ano (1997), os mesmos sujeitos aos 9, 11, 13, 15 e 17 anos; e, no terceiro ano (1998), estes sujeitos aos 10, 12, 14, 16 e 18 anos. Ao longo dos três anos foi possível recolher informação sobre as variáveis de estudo no intervalo etário compreendido entre os 8 e os 18 anos. Figura 2.1 Delineamento do Estudo de Crescimento da Madeira 2.3 Crescimento físico humano Os indicadores de crescimento físico humano incluem a altura e o peso corporal. A sua avaliação foi efectuada de acordo com os procedimentos descritos por Claessens et al. 3. Os elementos da amostra foram avaliados nas escolas, em fato de banho (duas peças para as meninas) e sem sapatos e jóias. A altura e o peso corporal foram alvo de cinco avaliações que se realizaram em: Março de 1996, 1997 e 1998; e Novembro de 1996 e 1997. Em cada fase do estudo, as medições foram efectuadas duas vezes. Procedeu-se a uma terceira medição calculada no caso de diferença excessiva. A média dos dois valores mais próximos foi calculada para reduzir o erro de medida. Um limite de tolerância de 5 mm foi utilizado para a altura. As fichas de registo utilizadas no estudo de crescimento da Madeira são apresentadas no Anexo 1. 24

Metodologia Geral 2.4 Maturação biológica A idade esquelética foi estimada através do método Tanner-Whitehouse II 8 a partir de um raio-x efectuado à mão e ao punho esquerdo de cada sujeito. Em traços gerais, o método TWII compreende a avaliação de 20 ossos da mão e do punho, pela seguinte ordem: rádio, cúbito, 1º, 3º e 5º metacarpos; falanges proximais dos 1º, 3º e 5º dedos; falanges médias dos 3º e 5º dedos; falanges distais dos 1º, 3º e 5º dedos; osso grande, unciforme, piramidal, semi-lunar, escafóide, trapézio e trapezóide. O estudo de cada osso faz-se sequencialmente com início no bordo lateral, seguido pelos bordos medial, distal e proximal e, finalmente, as superfícies palmar e dorsal. Para cada um dos ossos são definidos 8 a 9 estádios (A até H ou I). O estádio A significa ausência de formação óssea e, o último, H ou I o osso adulto. A avaliação de cada estádio é efectuada através da comparação do osso em estudo com: (1) a descrição teórica, (2) as cópias superior e inferior do raio-x e (3) o diagrama. Para cada estádio há um, dois ou três critérios assinalados como (i), (ii) e (iii). Se apenas um critério é apresentado, então este deve ser satisfeito para que o estádio seja considerado; se dois critérios são indicados, um deles deve ser observado; se três critérios são propostos, dois deles devem ser atingidos. Para além destes, deve contemplar-se o critério (i) do estádio anterior. Por exemplo, para atribuir um estádio F, o critério (i) do estádio E deve ser encontrado. De entre os critérios a considerar fazem parte os conceitos de fusão (i.e. eliminação da cartilagem de crescimento entre a epífise e a metáfise, que na película se define por uma linha negra) e capping (i.e. extensão dos bordos inferiores da epífise envolvendo os bordos do topo da metáfise ) 4, 7. A ficha registo para a avaliação da maturação esquelética é apresentada no Anexo 2. 2.5 Aptidão física A aptidão física foi avaliada com a bateria de testes motores Eurofit 1. Uma descrição das componentes e testes é apresentada no Quadro 2.1. A ficha registo utilizada na recolha de dados é apresentada no Anexo 1. 25