Aspectos clínico-patológicos da neoplasia da bainha de mielina no plexo braquial com infiltração do canal medular em um cão

Acta Scientiae Veterinariae, 2015. 43(Suppl 1): 83. CASE REPORT Pub. 83 ISSN 1679-9216 Aspectos clínico-patológicos da neoplasia da bainha de mielina no plexo braquial com infiltração do canal medular em um cão Clinical and Pathological Aspects of Peripheral Nerve Sheath Tumor of the Brachial Plexus with Spinal Cord Canal Infiltration in a Dog Bernardo De Caro Martins, Guilherme De Caro Martins, Rodrigo dos Santos Horta, Matheus Vilardo Lóes Moreira, Luana Rocha, Alexandre de Paula Nagem & Roselene Ecco ABSTRACT Background: Primary neoplasms of peripheral nerves are uncommon in domestic animals and are mainly represented by nerve sheath tumors. They occur especially in the peripheral nerves of the brachial plexus, and may occasionally invade and compress the spinal cord. Initial clinical diagnosis is challenging, since the main clinical sign is a progressive claudication, whose origin, neurogenic or musculoskeletal, is not usually defined. The objective of this report is to describe clinical, ultrasonographic, tomographic and histopathological findings in a peripheral nerve sheath tumor in the brachial plexus of a dog, to assist clinicians making an early diagnosis, so patients can attain longer survival. Case: A 9-year-old, male, intact, Dachshund was presented to a veterinary neurologist with a history of lameness of the right forelimb onset five months ago. The condition progressed slowly to right hemiparesis and proprioceptive ataxia. Clinical and neurological findings included right hemiparesis, proprioceptive ataxia and proprioceptive deficits with decreased flexor reflex and marked atrophy of the right forelimb. Palpation of the right axilla allowed identification of a firm 1 x 3 cm mass, with intense hyperesthesia. Ultrasound examination of the right axilla revealed hypoechoic tubular mass of 1.5 x 3 cm (Figure 1). Once the animal presented signs of ataxia and paresis to the right pelvic limb, it was indicated a computed tomography to observe a possible compression of the spinal cord. An expansive formation was observed in the right brachial plexus between C6-C7 vertebral bodies with isodense characteristic, ring-shaped, with dimensions of 3.82 x 1.56 cm compressing spinal cord. Due to poor prognosis and poor quality of life, euthanasia was elected. The gross changes of the spinal cord were characterized by a firm nodule with irregular surface at the brachial plexus with invasion and compression of C7-C8 spinal cord segment. The microscopic evaluation allowed a diagnosis of malignant sheath nerve tumor. Discussion: Peripheral nerve sheath tumors (PNST) arise from Schwann cells, perineurial fibroblastos or a combination of both cell types that surround axons of peripheral nerves. The diagnosis of PNST is more common in middle-aged to older dogs, of medium to large breeds, as observed in the animal of this report. PNST are more frequently found in the brachial plexus, which results in lameness and/or progressive forelimb paresis associated with neurogenic muscle atrophy. Palpation of a mass in the axillary region is possible in only 29.4% to 37% of cases, which can make diagnosis difficult, however, pain is easily triggered during palpation of the affected area, as noted in the dog of this report. Proprioceptive ataxia and paresis to the hindlimbs occur in 50% of cases and are observed whenever the spinal cord is under compression As signals are insidious, these patients are often evaluated for possible orthopedic conditions, which delays diagnosis of PNST, resulting in a poor prognosis. Ultrasound examination is fast and sensitive for identifying PNST while cross sectional imaging, such as computed tomography are recommended to define the extent of disease and therapeutic planning. However, definitive diagnosis can only be achieved from histopathological examination. The prognosis for animals with PNST is poor, especially when it is associated with invasion of the spinal canal. Early diagnosis, from a detailed clinical examination and imaging exams, must be associated with an aggressive surgical intervention or debulking surgery followed by radiotherapy, in order to improve prognosis, quality of life and survival of these patients. Keywords: dogs, oncology, neurology, neoplasm, peripheral nerve. Received: 15 November 2014 Accepted: 3 June 2015 Published: 24 July 2015 Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinárias, Escola de Veterinária (EV), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil. CORRESPONDENCE: B.D.C. Martins [bernardodcmartins@hotmail.com - Tel.: +55 (31) 9742-1242]. Av. Antônio Carlos n.6627, Bairro Pampulha. CEP 31270-901 Belo Horizonte, MG, Brazil. 1

INTRODUÇÃO As neoplasias primárias dos nervos periféricos são infrequentes nos animais domésticos e são representadas, principalmente pelas neoplasias da bainha de mielina [1,2,13]. Podem originar-se nos nervos cranianos, espinhais e, principalmente, nos nervos periféricos ou raízes do plexo braquial, na qual, ocasionalmente, infiltram no canal medular e comprimem a medula espinhal [1,9]. O diagnóstico clínico inicial é desafiador, visto que o principal sinal clínico observado é uma claudicação progressiva, cuja origem, neurogênica ou músculo-esquelética, é difícil de ser esclarecida [3,6]. Com isso, na maioria das vezes, o diagnóstico é tardio, tornando, geralmente, o prognóstico desfavorável. Exames complementares como ultrassonografia e tomografia computadorizada auxiliam no diagnóstico precoce [3,5,8-10]. O objetivo desse relato é descrever as alterações clínicas, ultrassonográficas, tomográficas e histopatológicas da neoplasia em bainha de mielina localizada no plexo braquial de um cão, visando auxiliar o clínico a realizar um diagnóstico precoce e possibilitar uma maior sobrevida aos pacientes. cm de largura, invadindo o canal medular na região da intumescência braquial (Figura 2). Figura 1. Imagem ultrassonográfica transversal da axila direita de um Dachshund de nove anos de idade. Observa-se grande formação tubular hipoecóica delineada pelos marcadores (+). CASO Um cão da raça Dachshund, de nove anos de idade, foi atendido com histórico de claudicação de membro torácico direito, a qual progrediu para hemiparesia direita e ataxia proprioceptiva. Segundo o proprietário, a condição teve inicio há cinco meses e não foi obtida resposta clínica a anti-inflamatórios não esteroidais. Ao exame clínico-neurológico observaram- -se hemiparesia direita e déficit proprioceptivo com diminuição do reflexo flexor e hipotrofia acentuada do membro torácico direito. Além disso, à palpação da axila direita, observou-se uma massa firme de 1 x 3 cm de diâmetro e intensa hiperestesia. Os exames de hemograma, perfil bioquímico hepático e renal não detectaram alterações significativas. O exame ultrassonográfico da axila direita revelou uma massa tubular hipoecóica de 1,5 x 3 cm de diâmetro (Figura 1). Como o paciente apresentava sinais de paresia e ataxia para o membro pélvico direito, foi indicado realização da tomografia computadorizada para confirmar uma provável invasão da medula espinhal. Foi observada uma formação expansiva em plexo braquial direito entre os corpos vertebrais C6-C7 com característica isodensa, bordas discretamente captantes (que realçam com contraste) e dimensões de 3,82 cm de comprimento e 1,56 Figura 2. Imagem tomográfica em corte transversal do segmento vertebral C6-C7 de um Dachshund de nove anos de idade com suspeita de neoplasia da bainha de mielina. Observa-se formação expansiva (M) de 3,82 x 1,56 cm em plexo braquial direito com características isodensas e bordas discretamente captantes invadindo o canal medular (seta). Devido ao diagnóstico tardio, infiltração neoplásica na medula espinhal e prognóstico desfavorável, o animal foi conduzido à eutanásia. Ao exame macroscópico observou-se formação nodular esbranquiçada, superfície irregular, infiltrativa e firme no plexo braquial direito com invasão do canal medular e compressão dos segmentos medulares C7-C8. Secções da neoplasia foram fixadas em 2

B.C. Martins, G.C. Martins, R.S. Horta, et al. 2015. Aspectos clínico-patológicos da neoplasia da bainha de mielina no plexo braquial com infiltração do canal medular em um cão. Acta Scientiae Veterinariae. 43(Suppl 1): 83. formalina a 10% tamponada e enviadas ao Setor de Patologia da Escola de Veterinária da UFMG para processamento pela técnica de rotina de inclusão em parafina e coloração pela hematoxilina e eosina. À histopatologia observou-se proliferação neoplásica de células mesenquimais disposta em feixes longitudinais e sustentadas por moderada quantidade de tecido fibrovascular. Em algumas áreas os feixes celulares estavam entremeados por abundante matrix extracelular fibrilar fracamente basofílica. A proliferação era infiltrativa e parcialmente envolta por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso (Figura 3A). As células eram alongadas, com citoplasma pouco definido, eosinofílico e vacuolizado. Os núcleos eram ovalados a alongados, de cromatina frouxa e nucléolo único e proeminente. Foram observadas raras figuras de mitose típicas por campo. Observou-se ainda intensa anisocitose, anisocariose e algumas áreas de hemorragia multifocal intensa com hemossiderose moderada, necrose de coagulação multifocal intensa e vasos com trombos oclusivos. Na periferia da neoplasia observou-se um nervo seccionado transversalmente, quase totalmente substituído por células neoplásicas com infiltração incipiente no perineuro. Degeneração axonal foi observada em alguns axônios remanescentes (Figura 3B). Nas áreas adjacentes havia alguns focos com discreto infiltrado inflamatório linfo-histiocitário. Esses achados foram compatíveis com neoplasia maligna da bainha de mielina dos nervos periféricos. A B Figura 3. Secções da massa tumoral do plexo braquial de um Dachshund de 9 anos de idade. A) Neoplasia maligna da bainha de mielina dos nervos periféricos caracterizada pela proliferação de células fusiformes parcialmente envolta por tecido conjuntivo fibroso. As células estão dispostas em feixes entremeados por material basofílico fibrilar. Hematoxilina e eosina. 100x. B) Secção transversal de um nervo quase totalmente substituído por células neoplásicas. Os núcleos são ovalados a alongados, possuem cromatina frouxa, nucléolos únicos ou múltiplos e citoplasma eosinofílico, de limites pouco definidos. Degeneração axonal (seta) pode ser observada em alguns axônios remanescentes [HE, 200x]. DISCUSSÃO O diagnóstico de NBMNP é mais frequente em cães de meia-idade a idosos, de raças médias a grandes, assim como o paciente do presente relato [2,7]. Quando malignos são classificados como um sarcoma de tecido mole, por apresentarem crescimento lento, comportamento localmente invasivo, elevada probabilidade de recorrência, mas baixo a moderado potencial metastático. Metástases podem ocorrer, tardiamente, no curso da doença, principalmente pela via hematógena [4,7]. Os sinais clínicos são relacionados à localização da neoplasia. Como, frequentemente, são encontrados no plexo braquial, claudicação e/ou paresia progressiva do membro torácico associada à atrofia muscular neurogênica As neoplasias da bainha de mielina dos nervos periféricos (NBMNP) originam-se das células que circundam os axônios dos nervos periféricos. Podem ser benignas ou malignas, embora, em cães, na maioria das vezes, apresentam comportamento biológico agressivo [7]. O tumor pode advir das células de Schwann (responsáveis pela formação da bainha de mielina no sistema nervoso periférico), fibroblastos (responsáveis pela produção dos tecidos que circundam as fibras, feixes e nervos), ou ambos os tipos celulares [7]. Assim, na ausência de marcadores imuno-histoquímicos celulares específicos, prefere-se utilizar uma terminologia mais genérica como NBMNP ao invés de Schwannoma, neurofibroma ou neurofibrosarcoma [2,7]. 3

são observadas [3,7,11]. A palpação de uma massa na região axilar é possível em apenas 29,4% [3] a 37% [2] dos casos, o que pode dificultar o diagnóstico. No entanto, hiperestesia é facilmente desencadeada durante a palpação da região acometida, conforme observado no paciente deste relato [3,7]. Ataxia proprioceptiva e paresia para os membros pélvicos ocorrem em 50% dos casos e são observadas quando há invasão do canal vertebral [8]. Como os sinais são insidiosos, é comum o diagnóstico errôneo de uma claudicação de origem músculo-esquelética, o que torna o diagnóstico de NBMNP tardio e o prognóstico desfavorável. O diagnóstico e tratamento precoce é extremamente importante para que os animais possam atingir uma maior sobrevida [8]. No presente relato, os sinais clínicos de neurônio motor superior para o membro pélvico, sugestivos de infiltração na medula espinhal, confirmada pela tomografia computadorizada, permitiram caracterizar a doença como avançada. Exames complementares como ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico precoce. O exame ultrassonográfico é rápido e sensível para o diagnóstico de NBMNP [3,8-10]. Pode-se observar estrutura tubular hipoecóica que, geralmente, separa a artéria da veia axilar [6,9]. O exame de tomografia computadorizada permite visibilizar estruturas menores que um centímetro de diâmetro e verificar o acometimento do canal medular pela neoplasia [10]. A utilização de contraste iodado auxilia na diferenciação de estruturas vasculares, e geralmente revela captação de contraste em formato de anel ao redor da neoplasia [10]. Neste caso, a imagem ultrassonográfica permitiu a identificação da neoplasia e a tomografia foi realizada para confirmação da infiltração e compressão da medula espinhal, construindo dessa forma o prognóstico do paciente. Geralmente não existe tratamento curativo para NBMNP. A amputação do membro acometido é uma opção nos estágios iniciais e previne automutilação e injúrias em casos de parestesia [7,11,13]. Se houver invasão para o canal medular, é necessário laminectomia ou hemilaminectomia associada à durotomia e rizotomia para diminuir a compressão da medula espinhal [7]. No entanto, o índice de recorrência é extremamente alto e novas intervenções geralmente são necessárias. Em um estudo, observou-se diferença no prognóstico para cães com neoplasia situada em posição distal (> nove meses) ou proximal (um a 7,5 meses) [2]. O uso da radioterapia e quimioterapia é controverso, devido ao reduzido número de informações e baixa resposta dessas neoplasias aos quimioterápicos e à radiação, no entanto, pode beneficiar àqueles pacientes em que não foi possível a obtenção de margens cirúrgicas livres [4,7]. A quimioterapia metronômica com ciclofosfamida, utilizada após a ressecção cirúrgica incompleta, promoveu atraso na recorrência tumoral em cães com sarcomas de tecido mole, independente da localização tumoral [4]. O paciente desse relato foi encaminhado à eutanásia devido à gravidade dos sinais clínicos, no momento da avaliação neurológica, auxiliada pelas imagens da tomografia computadorizada, em que se observou invasão do canal medular. A avaliação histológica é importante para definição do diagnóstico, principalmente quando o resultado citológico é inconclusivo [11,12]. Histologicamente as neoplasias dos nervos periféricos são caracterizadas por feixes de células alongadas, em padrão compactado, em paliçadas; ou em células alongadas ou ovais frouxamente distribuídas em uma matrix extracelular abundante [11]. Quando há infiltração na medula espinhal, pode ocorrer destruição de substância branca e cinzenta caracterizada por degeneração axonal e necrose neuronal. O prognóstico para animais com neoplasias da bainha de mielina é desfavorável, principalmente quando ocorre invasão do canal medular. O diagnóstico precoce, a partir de um exame clínico detalhado e auxílio de exames de imagem, deve ser associado a uma intervenção cirúrgica agressiva, com o intuito de melhorar o prognóstico, a qualidade de vida e a sobrevida desses pacientes. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper. REFERENCES 1 Bagley R.S. 2010. Spinal Neoplasm in Small Animals. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice. 40: 915-927. 2 Brehm D.M., Vite C.H., Steinberg H.S., Haviland J. & Van Winkle T.A. 1995. A retrospective evaluation of 51 cases of peripheral nerve sheath tumors in the dog. Journal of American Animal Hospital Association. 31: 349-359. 4

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