Semiologia do Aparelho Cardiovascular Adriana Fernandes Urgell Sumário Introdução Anatomofisiologia Básica do Coração Abordagem do Paciente Exame Físico Avaliação de Extremidades Pulsos Inspeção Palpação Ausculta Manobras Semiológicas
Introdução O exame físico cardiovascular, composto por habilidades cujo aprendizado exige treinamento intenso e sistematizado, pode fornecer informações fundamentais para o diagnóstico clínico das doenças cardiovasculares. Na cardiologia, da mesma forma que em outras áreas da medicina, existe a tendência à solicitação de exames subsidiários mesmo quando a história clínica e o exame físico bem feito já são capazes fornecer grandes respostas. O bom entendimento dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, no entanto, se sustenta no bom conhecimento anatomofisiológico do coração. Anatomofisiologia Básica do Coração O coração fica situado no mediastino inferior médio, entre os pulmões, acima do diafragma, atrás do esterno e das cartilagens costais e na frente da coluna vertebral torácica, enquanto que o pericárdio é um saco fibrosseroso que envolve o coração e a parte próxima dos grandes vasos conectados a este. Cerca de 2/3 de massa cardíaca ficam a esquerda da linha média do corpo. A extremidade pontuda do coração é o ápice, dirigida para as partes anterior, inferior e esquerda. A porção mais larga do coração, oposta ao ápice, é a base, dirigida para as partes posterior, superior e direita. 1
A parede do coração é constituída, de fora para dentro, pelo epicárdio, pelo miocárdio e pelo endocárdio, conforme a imagem abaixo. O coração está dividido em quatro cavidades: átrios direito e esquerdo, ventrículos direito e esquerdo, valvas (ou válvulas) que controlam o fluxo sanguíneo entre as cavidades e um sistema de condução, que é responsável pela geração e transmissão do estímulo para a contração muscular. As contrações rítmicas, intrínsecas, das fibras musculares cardíacas são 2
reguladas por um sistema de comando e a ritmicidade intrínseca do sistema de comando, por sua vez, é regulado por impulsos nervosos dos centros vasomotores do tronco encefálico, através do sistema nervoso autonômicosimpático e parassimpático. O sistema de condução do coração é formado pelo nó sinoatrial, nó atrioventricular e feixe atrioventricular com seus dois ramos e os plexos subendocárdicos de fibras de Purkinje. O impulso tem início no nó sinoatrial, ativa a musculatura do átrio sendo então conduzido ao nó atrioventricular. O feixe atrioventricular, seus dois ramos e as fibras de Purkinje conduzem o impulso do nó atrioventricular ao miocárdio ventricular. O sangue venoso de todo o corpo chega ao átrio direito trazido pelas veias cavas superior e inferior e, do próprio coração, pelo seio coronário. A seguir, o sangue passa para o ventrículo direito através da valva tricúspide e deste, pela sua contração, é lançado no tronco pulmonar, que se divide em duas artérias pulmonares, uma para cada pulmão. O sangue oxigenado dos pulmões é levado pelas veias pulmonares (duas de cada lado) para o átrio esquerdo. Através da valva mitral o sangue passa ao ventrículo esquerdo e, pela contração deste, é lançado na aorta, que vai distribuí-lo a todo o corpo. É interessante observar que o sangue passa dos átrios para os ventrículos no sentido póstero-anterior, num plano quase horizontal. A irrigação do coração é feita pelas artérias coronárias direita e esquerda e seus ramos. As artérias coronárias constituem-se nos primeiros 3
ramos da aorta, iniciando ao nível da valva aórtica. O sangue flui através delas principalmente durante a diástole ventricular, quando os seios aórticos se distendem para fechar a valva. Desta forma, cerca de 80% da nutrição do coração ocorre na diástole ventricular e apenas 20% na sístole ventricular. Abordagem do Paciente Após a realização de uma anamnese completa, onde se encontrem a identificação, a queixa principal, a história da doença atual, o interrogatório sobre os diferentes aparelhos, os antecedentes pessoais e os antecedentes familiares, devemos começar a realizar o diagnóstico diferencial com base nos sintomas referidos pelo paciente. Os principais sintomas desencadeados por doenças cardiovasculares são: desconforto ou dor torácica, dispneia, palpitações, síncope, edema e outros sintomas menos específicos. No entanto diversas doenças cardíacas e extracardíacas podem desencadear sintomas de dor ou de desconforto torácico. A falha no reconhecimento de doença grave pode ter consequências tão desastrosas quanto a morte do paciente, enquanto que o excesso de zelo ou a insegurança profissional podem acarretar a internação hospitalar desnecessária. Segue abaixo um esquema básico de diagnóstico diferencial de dor torácica de acordo com a localização onde a dor teve início, que, apesar de não ser totalmente conclusivo, pode nos auxiliar na criação de hipóteses diagnósticas para importantes doenças intratorácicas ou subdiafragmáticas. 4
Exame Físico Técnicas de inspeção, palpação e ausculta, além da medida indireta da pressão arterial sistêmica fazem parte do exame físico. A percussão, por outro lado, oferece um conjunto muito limitado de informações clínicas. Além do valor diagnóstico, a aplicação sistematizada das técnicas envolvidas no exame físico permite a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes às doenças cardiovasculares, bem como a estimativa do grau de comprometimento hemodinâmico. 1. Avaliação das extremidades: A. Perfusão Periférica: Teste de enchimento capilar no leito ungueal: perfusão diminuída se enchimento capilar for maior do que 3 segundos. B. Cianose: Observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades, que é indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de redução da perfusão sanguínea. 5
Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração mais azulada por uma hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio), neste caso, tente esquentar a mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico. C. Baqueteamento/Hipocratismo Digital: É um sinal clínico presente em uma extensa lista de patologias, principalmente doenças pulmonares e cardiopatias congênitas com shunt direitoesquerdo, podendo também associar-se a patologias digestivas ou neoplasias. Embora ainda hoje a sua fisiopatologia seja um enigma, ao longo dos séculos o hipocratismo digital tem sido referido na literatura como um sinal prenunciador de uma doença com mau prognóstico. Uma forma simples de se avaliar a presença de hipocratismo digital é verificar se as falanges distais de dedos opostos de encostam dorsalmente, formando o Sinal da Janela. 6
D. Edema: Edemas generalizados são acompanhados do aumento do peso sendo este um importante parâmetro para avaliação da eficácia terapêutica. Averígua-se a presença do Sinal de Godet ou do Cacifo, realizado comprimindo-se a região pré- tibial com o polegar por cerca de 10 segundos e observando-se se há formação de depressão. A intensidade do edema pode ser mensurada a partir da profundidade da depressão realizada ao exame físico ou pela extensão do edema, variando em uma escala de cruzes que vai de 1+ a 4+. Graduação Profundidade da depressão Extensão do edema 1+ até 2 mm Tornozelos e pés bilateralmente 2+ 2-4 mm pés, pernas (até joelho) e antebraços (até cotovelo) 3+ 4-6 mm Edema generalizado acometendo totalmente membros superiores e inferiores e face. 4+ 6-8 mm Anasarca (edema generalizado com perda para o 3 espaço) Classificação: Hogan, M (2007) Medical-Surgical Nursing (2nd ed.). Salt Lake City: Prentice Hall http://www.unicef.org/nutri tion/training/3.1/20.html 7
Mecanismos de formação de edema: 8
2. Pulsos: É necessário avaliar a frequência, o ritmo, a tensão, a igualdade, a similaridade, o estado da parede arterial, a amplitude, a morfologia e as alterações periódicas. A. A frequência é expressa em número de batimentos por minuto. Nunca proceder à contagem em 10 ou 15 segundos, multiplicando-se seu resultado por seis ou quatro, pela possibilidade de erros crassos, principalmente se houver arritmia cardíaca. Pulso taquicárdico é frequência cardíaca maior que 100 bpm, enquanto que bradicardia é a frequência cardíaca menor que 50 bpm. B. O ritmo é a repetição cíclica da onda de pulso que pode ocorrer de maneira regular ou irregular. Quando irregular, estamos diante de uma arritmia ou disritmia. C. A melhor artéria para se analisar a tensão do pulso é a radial. De acordo com a tensão o pulso será classificado como normal, duro (pulsus durus - hipertensão arterial) e mole (pulsus mollis - hipotensão arterial, choque). D. Um pulso pode ser desigual com ritmo regular (pulso alternante) ou irregular (extra-sístoles, fibrilação atrial etc). E. A amplitude do pulso pode ser normal, aumentada (pulsus magnus) ou diminuída (pulsus parvus ou filiforme). É a incursão ou deslocamento vertical da onda de pulso durante a ejeção do VE. Depende da bomba (coração), do volume de fluido (sangue) e da complacência arterial. 3. Inspeção A. Inspeção geral: O paciente apresenta atitude de postura antálgica? (Posição tomada espontaneamente pelo corpo ou uma das suas partes, de forma a atenuar a dor). B. Inspeção do tórax: Observar se paciente apresenta abaulamentos, retrações, cicatrizes e/ou manchas. Observar também a forma do tórax, o volume e a vascularização (há circulação colateral?). As possíveis formas do tórax são: 9
C. Inspeção do precórdio, pescoço e pulso venoso: Visualização e localização do ictus cordis. Deve-se também observar o pulso venoso jugular, Pulso venoso jugular:devido à continuidade anatômica entre o átrio direito, veia cava superior e veias jugulares, a avaliação do pulso venoso jugular pode trazer informações importantes a respeito da condição hemodinâmica das câmaras direitas do coração. Os sinais que podem ser apresentados são: Sinal de Kussmaul, Reflexo hepatojugular e Estase jugular. Sinal de Kussmaul: Ocorre em situações patológicas em que há restrição ao enchimento ventricular direito, ocorrendo um aumento na pressão venosa e do pulso venoso durante a inspiração. Acontece principalmente em pericardites constritivas e em miocardiopatias restritivas. (Assista a um exemplo em: https://www.youtube.com/watch?v=h6he2tnawmg). Refluxo hepatojugular: É o aumento do pulso venoso jugular consequente ao aumento do retorno venoso pela compressão forte e sustentada do hipocôndrio direito ou abdome superior. Avalia principalmente paciente com disfunção ventricular direita. Estase jugular: A ingurgitação venosa é o achado mais facilmente observável, mais comumente observada na jugular externa. Observe abaixo como o paciente deve estar posicionado para a correta avaliação da estase jugular: 10
É durante a inspeção também que devemos nos atentar para a presença de tortuosidade das artérias frequentemente relacionadas com arteriosclerose generalizada - batimentos amplos, batimentos supra-esternais e supraclaviculares, batimentos da aorta abdominal. 4. Palpação O ictus cordis, também conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da posição anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica. As características do ictus cordis que devem ser examinadas são: localização, extensão, duração, intensidade, forma, ritmo e componentes acessórios. O ictus é normalmente visto em pessoas magras entre o 4 e o 5 espaços intercostais esquerdos. Cardiomiopatias dilatadas podem alterá-lo significativamente. Dilatações de ventrículo esquerdo desviam o ictus para baixo e para a esquerda, enquanto que dilatações de ventrículo direito o desviam apenas para a esquerda. Os pulsos arteriais também podem e devem ser palpados. E quais são eles? A carótida, a aorta (tanto na fúrcula esternal quanto a abdominal), os pulsos femoral, radial, braquial, tibial e pediosos. Deve-se checar sua simetria, amplitude, frequência cardíaca e ritmo. Os pulsos patológicos são: 11
Frêmito: Sensação tátil de sopros de alta intensidade. A palpação do frêmito deve ocorrer com a região hipotenar das mãos em toda região precordial. 5. Ausculta: A ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das doenças cardíacas, mesmo quando se dispõe de todos os métodos complementares existentes. A. Os clássicos focos de ausculta servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se informações pertinentes às respectivas valvas. No entanto todo o precórdio e as regiões vizinhas, incluindo região axilar, dorso e pescoço, precisam ser auscultados. 12
O foco mitral situa-se no 5 espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. O foco pulmonar localiza-se no 2 espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos de 2ª bulha. O foco aórtico situa-se no 2 espaço intercostal direito, justaesternal. O foco tricúspide corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda. B. Bulhas Cardíacas Primeira Bulha (B1): Fechamento das valvas mitral e tricúspide; o componente mitral precede o tricúspide. Tem maior intensidade em foco mitral e costuma ser mais forte que a 2ª bulha. Segunda Bulha (B2): Fechamento das valvas aórtica e pulmonar; o componente aórtico precede o pulmonar. Terceira Bulha (B3): Ruído protodiastólico que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. É mais audível em foco mitral com paciente em decúbito lateral esquerdo Quarta Bulha (B4): Ruído que ocorre pouco antes de B1, ocorre pelo choque com o excesso de sangue remanescente na cavidade ventricular, comum em patologias com debilidade na contração. Bulhas sem desdobramento: Bulhas com desdobramento fisiológico, que aparece na inspiração: 13
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C. Estalido de abertura: É um ruído oriundo de vibração de valva estenótica, que ocorre logo após a B2, sendo seco, curto e de alta frequência (agudo). É patognomônico de estenose mitral ou tricúspide. D. Desdobramentos anormais de B2: Um mínimo desdobramento do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos normais, na porção inferior da borda esternal esquerda. Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre, basicamente, devido ao retardo no aparecimento do componente tricúspide desse som. No entanto, desdobramento anormal de B2 pode ocorrer em decorrência diversos mecanismos. 1. Desdobramento Paradoxal: quando o fechamento da valva aórtica é tão retardado a ponto de o componente pulmonar ocorrer antes do ártico. Acontece em bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His. 2.Desdobramento persistente não-fixo: os dois componentes podem ser audíveis nas duas fases do ciclo respiratório, mantendo-se a variabilidade inspiratória do componente pulmonar, aumentando a separação dos dois componentes nessa fase. Tal padrão auscultatório pode ocorrer por retardo do componente pulmonar, como ocorre no bloqueio completo de ramo direito. 3. Desdobramento persistente fixo: quando os dois componentes estão amplamente separados durante as duas fases do ciclo respiratório, sem apresentar a variação inspiratória do componente pulmonar. É observado no defeito do septo atrial do tipo ostium secundum não complicado. Segue abaixo um esquema dos desdobramentos de B2 mencionados acima: 15
E. Sopros: O fluxo turbilhonado ocorre quando o fluxo sanguíneo apresenta velocidade muito alta e passa por um trecho de vaso estenosado, dilatado ou de superfície não lisa. Nesses casos, dependendo da magnitude do fluxo turbilhonar, podem-se palpar frêmitos ou auscultar sopros no foco da área geradora, sendo esses a manifestação acústica de um fluxo sanguíneo anormal. Localização dos fenômenos estetoacústicos: Protossístole: terço inicial da sístole Mesossístole: terço médio da sístole Telessístole: terço médio da sístole Protodiástole: terço inicial da diástole Mesodiástole: terço médio da diástole Telediástole/Pré-sistole: terço final da diástole Holodiástole: Todo o período da diástole Holossístole: Todo período da sístole Sopros Sistólicos: Podem ser inocentes, como são chamados os sopros não associados a danos estruturais cardíacos e audíveis em crianças e adultos jovens, ou patológicos. Sopros Mesossistólicos: Estenose aórtica é uma das condições clínicas mais representativas. Também pode ocorrer em: estenose pulmonar, hiperfluxo através das valvas semilunares (comunicação interatrial, anemia, exercício, febre, hipertireoidismo, gravidez, bloqueio A-V total), dilatação da aorta ou do tronco pulmonar, e degeneração senil da valva aórtica. Sopros Holossistólicos: insuficiência mitral é a condição clínica mais representativa. Também ocorrem em ocorrem nas insuficiências valvares (mitral e tricúspide) na comunicação interventricular com orifício restritivo, e em comunicação entre as grandes artérias, como no caso de janelas aortopulmonares, e canal arterial persistente. Sopros Protomesossistólicos: Podem ocorrer nas insuficiências mitral e tricúspide, agudas e graves. Sopros mesotelessistólicos: Mais comum no prolapso valvar mitral, que 16
muitas vezes, inclusive, é precedido por um ou mais clicks mesossistólicos. Sopros protodiastólicos: insuficiência aórtica é a condição clínica mais representativa. Além de na insuficiência aórtica, podem ocorrer na insuficiência pulmonar. Sopros mesodiastólicos ou telediastólicos: Estenose mitral é a condição clínica mais representativa. Também podem ser observados em situações onde há um excessivo aumento do fluxo anterógrado através de valvas A-V normais (insuficiência mitral, comunicação interventricular e canal arterial persistente), na comunicação interatrial (em que o fluxo através da valva tricúspide é excessivo), e na insuficiência da valva pulmonar, associada à pressão arterial pulmonar normal. F. Manobras Semiológicas Posição de cócoras provoca aumento do retorno venoso ao coração por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais Posição em decúbito dorsal: provoca aumento do retorno venoso ao coração, em relação à posição ortostática. Inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho: provoca aumento do retorno venoso ao coração direito, causando maior volumes e fluxo para o coração direito, pela redução da pressão intratorácica. Manobra de Valsalva: o paciente exala contra a glote fechada por 20 segundos; Causa aumento da pressão intra-torácica e, portanto, diminuição do retorno venoso ao coração. Elevação das pernas: mesma influência por aumento do retorno venoso Preensão isométrica Handgrip : o paciente usa uma mão para apertar dois dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais; causa um aumento a resistência vascular periférica e da póscarga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica e aumentando o volume contido no ventrículo esquerdo. 17
Referências: 1. PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeção, palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004. 2. COELHO EB. Mecanismos de formação de edemas. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 189-198, jul./dez. 2004 3. Garcia do Prado L. A.: Livro do tórax: 4. Couto A. A., Nani E, Mesquita E. T. Pinheiro., L. A., Romêo Filho L. J. M. e Bruno W. Semiologia cardiovascular 5. Veronese F. V; Brandão da Silva; de Mattos W. L. D; Teixeira C. de Oliveira C. T. Manual de Semiologia 6. Moffa P. J., Sanches P. C. R. e Stolf N. A. G. Semiologia Cardiovascular 7. M. Martins, N. Neves, P. Estanqueiro, M. Salgado. Hipocratismo digital: quando os dedos denunciam 8. Romagnolli C, Morinaga V, Curiati P,Paes V. Extensão Médica Acadêmica da FMUSP APOSTILA DE PROPEDÊUTICA 9. Wassersten M, Teixeira J. A. C. Morte súbita: avaliação pré-esportiva das principais causas cardíacas não-traumáticas em adolescentes e jovens adultos 10. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009 18