Atualizações 2006 para o manual do Curso de Reanimação Neonatal DOCUMENTO CIENTÍFICO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL REANIMAÇÃO NEONATAL: CONDUTAS 2006 RELATORAS: Ruth Guinsburg: Professora Associada e Livre-Docente da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo. Instrutora Regional da American Academy of Pediatrics e American Heart Association. Coordenadora de Planejamento Estratégico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria - gestão 2004-06. Maria Fernanda Branco de Almeida: Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo. Instrutora Regional da American Academy of Pediatrics e American Heart Association. Coordenadora de Planejamento Estratégico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria - gestão 2004-06. São Paulo, 1 de agosto de 2006 As condutas relativas à reanimação do recém-nascido na sala de parto a serem abordadas neste texto se baseiam nas recomendações do Consenso Internacional de Reanimação Neonatal, feitas pelo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) em 2005, e nas diretrizes publicadas pela Academia Americana de Pediatria em 2006 e adotadas pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria a partir de 2006. 1. Preparo para a Reanimação Para atender qualquer neonato na sala de parto é fundamental realizar a anamnese materna adequada, dispor de material e equipamentos apropriados, além de uma equipe treinada para executar os procedimentos de reanimação. A necessidade de reanimação dos conceptos pode ser antecipada, na maior parte das vezes, por meio de uma anamnese materna detalhada. As seguintes entidades perinatais chamam atenção para a possibilidade de o paciente precisar de procedimentos de reanimação logo após o nascimento: Problemas Pré-Natais: assistência pré-natal ausente, idade materna <16 anos ou >35 anos, hipertensão arterial, diabetes melito, doenças maternas crônicas, uso materno de drogas, óbito fetal ou neonatal prévio, isoimunização Rh, hidropsia fetal, sangramentos no segundo ou terceiro trimestres, infecções maternas, polidrâmnio ou oligoâmnio, amniorrexe prematura, gestação múltipla, restrição de crescimento intra-uterino, malformações fetais, pós-maturidade e diminuição da movimentação fetal, entre outras. Problemas no Trabalho de Parto e Parto: apresentações anômalas, macrossomia, trabalho de parto prematuro, líquido amniótico meconial, amniorrexe prolongada (>18h), corioamnionite, trabalho de parto prolongado (>24h), período expulsivo prolongado (>2h), bradicardia fetal, anestesia geral, presença de descolamento prematuro da placenta, placenta prévia ou prolapso de cordão, hipertonia uterina e administração de derivados opióides à parturiente, entre outras. Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento de qualquer recém-nascido. O material é composto de equipamentos para a manutenção da temperatura, para a aspiração e a ventilação do neonato, além das medicações. Considerando-se a freqüência de neonatos que precisam de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa o nascimento de um neonato de alto risco, devem
estar presentes na sala de parto no mínimo dois profissionais treinados e capacitados a reanimar o recém-nascido de maneira rápida e efetiva. No caso do nascimento de produtos de gestação múltipla, deve-se dispor de material e equipe para cada um dos conceptos. 2. ABC da Reanimação Todos os procedimentos realizados durante a reanimação neonatal levam em conta os seguintes preceitos básicos: A (airways) - manter as vias aéreas pérvias por meio do posicionamento adequado da cabeça e pescoço; da aspiração da boca, nariz e, se necessário, da traquéia. B (breathing) - garantir a respiração por meio da ventilação com pressão positiva. C (circulation) - manter a circulação com a massagem cardíaca e o uso de medicações ou fluidos. O ponto central da reanimação neonatal é o estabelecimento da adequada ventilação pulmonar, sendo, para isso, necessário que as vias aéreas estejam permeáveis. Esforços de reanimação neonatal que não priorizem a aeração adequada dos pulmões do recém-nascido, enquanto ocorre a transição do padrão cárdio-circulatório do tipo fetal para o adulto, serão fúteis. A indicação dos diferentes passos da reanimação depende da avaliação de três sinais: respiração, freqüência cardíaca e cor. Os procedimentos em sala de parto são ditados pela avaliação integrada desses sinais. A freqüência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Após os esforços iniciais, o recém-nascido deve respirar de maneira regular, suficiente para evitar a cianose central, e manter a freqüência cardíaca acima de 100bpm. A freqüência cardíaca é avaliada pela pulsação na base do cordão umbilical pela facilidade técnica e por não necessitar da interrupção da ventilação. Se os batimentos do cordão não são palpáveis, indicase a ausculta do precórdio. Em relação à cor, o neonato com boa vitalidade deve estar róseo ou com cianose de extremidades. A presença de cianose central é determinada pelo exame da face, tronco e membranas mucosas. A palidez pode refletir a diminuição do débito cardíaco, anemia grave, hipovolemia, acidose e/ou hipotermia. É importante lembrar que o Boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, nem para determinar condutas em relação aos procedimentos a serem realizados, mas, sim, para avaliar a resposta do recém-nascido às manobras realizadas. 3. As quatro perguntas: Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da resposta à avaliação rápida de quatro situações referentes à presença de líquido meconial, à idade gestacional, ao estabelecimento do choro e/ou da respiração rítmica e regular e à análise do tônus muscular. Uma vez clampeado o cordão umbilical pelo obstetra, deve-se recepcionar o recém-nascido em ligeiro céfalo-declive, com campos estéreis e aquecidos. Se a gestação é a termo, não existe a presença de líquido amniótico meconial, o paciente está respirando de forma rítmica e regular ou chorando e apresenta tônus muscular em flexão, procede-se aos cuidados de rotina, que consistem em: prover calor, manter as vias aéreas pérvias, aspirando-as se necessário, secar o corpo e a cabeça do bebê, com ênfase na região da fontanela, e avaliar a sua cor. A seguir, o recém-nascido a termo saudável pode ser colocado sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor.
4. Passos Iniciais da Reanimação 4.1. Mecônio ausente Se o bebê é prematuro ou, logo após nascer, não está respirando e/ou apresenta-se hipotônico, indicam-se os passos iniciais da reanimação. Estes consistem em: prover calor, posicionar a cabeça de forma adequada, aspirar vias aéreas, secar, estimular e reposicionar a cabeça, se necessário. Os passos iniciais devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. 4.1.1 Manter a Temperatura O primeiro passo da reanimação neonatal é manter a temperatura corporal com campos aquecidos e calor radiante. O processo de secagem também é considerado como estímulo tátil para o início da respiração. Para diminuir a perda de calor nos neonatos prematuros, é importante pré-aquecer a sala na qual serão realizados os procedimentos de reanimação. Pode-se utilizar um colchão aquecido, posicionado abaixo dos campos de recepção do paciente. Naqueles com idade gestacional inferior a 29 semanas, é preciso incorporar às técnicas de reanimação o uso do filme plástico poroso e transparente de polietileno de 20x50cm. Assim, logo depois de posicionar o recémnascido sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, envolver o corpo exceto a face com o plástico e, a seguir, realizar as manobras necessárias. Todos os procedimentos da reanimação, incluindo a intubação, a massagem cardíaca e a inserção do cateter vascular, podem ser executados no paciente envolvido em plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar aproximada de 36,5 C. Tal prática pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na região da fontanela. O uso de hipotermia terapêutica na reanimação do recém-nascido asfixiado em sala de parto para evitar ou reduzir a lesão neurológica não foi estudado nem é preconizado. Por outro lado, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia em recém-nascidos, pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados. 4.1.2 Permeabilidade das Vias Aéreas A seguir, a fim de estabelecer a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça do neonato, com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessária a colocação de um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. Na seqüência, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal no8/10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmhg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois este procedimento pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apnéia e bradicardia. 4.1.3 Oxigênio Suplementar Após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do neonato, a presença de respiração espontânea, freqüência cardíaca maior que 100 bpm e cianose central (visível em lábios, língua e região central do tronco) indicam a administração de oxigênio inalatório por cateter de látex conectado à fonte de oxigênio a 5L/minuto. A extremidade distal do cateter deve ser envolvida com a mão em concha e mantida sobre a face da criança, mimetizando o uso de uma máscara. O oxigênio precisa ser umidificado e aquecido quando fornecido por período superior a poucos minutos. Quando o ritmo respiratório permanece regular, a freqüência cardíaca é superior a 100 bpm e há reversão da cianose dos lábios, língua e região central do tronco, retira-se o oxigênio inalatório de maneira gradual, afastando-se aos poucos o cateter da face do neonato. Uma vez constatada a estabilidade clínica, procede-se às manobras de rotina na sala de parto.
Evidências recentes indicam que o excesso de oxigênio tecidual pode levar à lesão oxidativa e deve ser evitado. Desta forma, deve-se desestimular o uso indiscriminado do oxigênio inalatório em recém-nascidos que estão bem, mas demoram um pouco para reverter a cianose. A presença de saturação de oxigênio entre 80 e 90% nas primeiras horas de vida é fisiológica. Recomenda-se maior tolerância à cianose central em recém-nascidos que estabeleceram de maneira adequada a respiração, a freqüência cardíaca e o tônus muscular na sala de parto. 4.2. Mecônio Presente Caso o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e freqüência cardíaca superior a 100 bpm, deve-se levá-lo à mesa de reanimação, colocá-lo sob fonte de calor radiante, posicionar a cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal número 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça, para, então, avaliar a respiração, a freqüência cardíaca e a coloração das mucosas. Se a avaliação resultar normal, o recém-nascido receberá os cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a freqüência cardíaca for inferior a 100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traquéia, sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmhg. A aplicação da pressão negativa durante o movimento de retirada da cânula traqueal não deve exceder 3-5 segundos. A aspiração traqueal é repetida até existir pouco mecônio residual em traquéia ou até que a avaliação da freqüência cardíaca aponte para a necessidade de ventilação com pressão positiva, apesar da presença de mecônio residual em traquéia. 5. Ventilação O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é o estabelecimento adequado da ventilação. A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. A reversão da hipoxemia, acidose e bradicardia depende da insuflação adequada dos pulmões com gás após o nascimento. A ventilação com pressão positiva é indicada quando, após a realização dos passos iniciais em no máximo 30 segundos, o recém-nascido apresenta pelo menos uma das seguintes situações: apnéia e/ou respiração irregular e/ou freqüência cardíaca menor que 100 bpm e/ou cianose persistente, apesar da administração de oxigênio inalatório. 5.1 Equipamentos para ventilar o recém-nascido Existem três equipamentos empregados para ventilar o recém-nascido em sala de parto: o balão auto-inflável, o balão anestésico e o respirador mecânico manual. O balão auto-inflável com capacidade mínima de 200 ml e máxima de 750 ml, de preferência empregar balões ao redor de 250 ml para prematuros e de 500 ml para nascidos a termo. O equipamento conta com uma válvula para entrada de gases que torna a re-expansão automática, após a sua compressão. O balão deve ter um mecanismo de segurança, ou seja, um manômetro e/ou uma válvula de escape regulada a 30-40 cmh2o. Para fornecer oxigênio a 100% durante a ventilação, conectar à fonte de oxigênio a 5L/minuto e acoplar um reservatório que pode ser aberto ou fechado. O balão auto-inflável não precisa de fonte de gás para ficar preenchido e é de fácil aplicação. Quanto aos balões anestésicos, há necessidade, sempre, de uma fonte de gás para inflar o balão e a concentração final de oxigênio pode ser ajustada pela mistura de oxigênio e ar comprimido antes da sua entrada no equipamento, por meio de um blender. Para o controle da pressão aplicada, é obrigatória a presença de um manômetro. Além disto, os profissionais que
utilizam o balão anestésico requerem mais treinamento do que aqueles que empregam os balões auto-infláveis. Os ventiladores mecânicos manuais têm sido usados para a ventilação com pressão positiva, sendo uma alternativa interessante na reanimação de prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas. Estes permitem administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do paciente. O custo mais elevado em relação aos balões, de forma geral, é uma restrição ao seu emprego em nosso meio. Desta forma, o balão auto-inflável é o equipamento de escolha, em nosso meio, para a ventilação com pressão positiva do recém-nascido na sala de parto. Quanto à interface entre o equipamento para ventilação e o paciente, pode-se utilizar a máscara facial ou a cânula traqueal. A máscara facial deve ser constituída de material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou maleável e planejada para possuir um espaço morto inferior a 5 ml. Em geral, a máscara arredondada é a que permite um melhor ajuste no prematuro e a anatômica, no recém-nascido a termo. As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos: para o bebê a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo. O emprego de máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para obter um ajuste adequado entre face e máscara e garantir o sucesso da ventilação. O balão auto-inflável deve estar sempre disponível para a reanimação neonatal, em toda sala de parto. O emprego do balão auto-inflável e máscara facial é o ponto chave para ventilar a maioria dos recém-nascidos de forma efetiva na sala de parto. 5.2 Uso do Oxigênio Suplementar durante a Ventilação A necessidade da concentração de oxigênio de 100% durante a ventilação com pressão positiva vem sendo questionada com base nos estudos animais e humanos, uma vez que radicais livres derivados do oxigênio estão implicados na gênese da lesão neurológica e de outros órgãos e sistemas do recém-nascido com asfixia perinatal. Uma metanálise de cinco ensaios clínicos foi publicada com o objetivo de comparar a administração de ar com a de oxigênio a 100% em 1302 recém-nascidos com idade gestacional entre 37 e 39 semanas, que necessitaram de ventilação com pressão positiva na sala de parto. Os grupos foram semelhantes em relação ao Apgar no quinto minuto e à incidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica. Entretanto, o efeito a longo prazo da reanimação com ar ambiente não pôde ser determinado devido às limitações metodológicas. Chama atenção, nesta metanálise, a introdução de oxigênio a 100% quando não havia melhora da cianose e bradicardia em 90 segundos, o que foi necessário em 27% dos 635 pacientes que receberam inicialmente a ventilação com ar ambiente. É preciso lembrar, também, que não há dados relativos ao emprego desta técnica em prematuros e naqueles com doenças pulmonares e/ou cardíacas. Assim, os dados existentes até o momento são insuficientes para indicar alguma concentração específica de oxigênio na reanimação neonatal. Após os passos iniciais, se o bebê não respira ou o faz de maneira irregular, a ventilação pulmonar deve ser priorizada. A recomendação é iniciar a ventilação com pressão positiva acompanhada de oxigênio a 100%. Se a opção for iniciar com ar ambiente, o oxigênio deve estar disponível e ser utilizado caso o paciente não apresente melhora nos primeiros 90 segundos de ventilação com pressão positiva. Nos pacientes com menos de 32 semanas de idade gestacional, deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%. Ajustar o mais rápido possível a concentração de oxigênio por meio da mistura de ar comprimido/o2 em um blender com capacidade de umidificação e aquecimento. A monitorização da concentração de oxigênio necessária é feita pelo oxímetro de pulso, quando este for disponível na sala de parto, evitando saturação superior a 95%. Quando o blender e o oxímetro não forem disponíveis, ventilar com oxigênio a
100% e transportar o recém-nascido até a unidade neonatal o mais rápido possível. 5.3 Estratégias ventilatórias 5.3.1 Ventilação com Máscara Deve-se levar em conta que o objetivo primário da reanimação nos recém-nascidos em apnéia, bradicárdicos ou com cianose persistente após o nascimento é estabelecer a ventilação efetiva. A elevação imediata da freqüência cardíaca é o desfecho mais importante em termos da adequação da ventilação com pressão positiva. O movimento da caixa torácica deve ser analisado quando a freqüência cardíaca não normaliza após o início da ventilação. A pressão inspiratória necessária para promover a elevação da freqüência cardíaca e/ou a movimentação torácica é variável e imprevisível, devendo ser individualizada a cada movimento respiratório. Sugere-se iniciar com pressão inspiratória ao redor de 15-20 cmh2o em recém-nascidos nos quais não há suspeita de doença pulmonar e, com pressão até 30 cmh2o, naqueles com pulmões imaturos ou doentes. Raramente, pode ser preciso empregar pressões superiores a 30-40 cmh2o. Quando a monitorização da pressão aplicada ao paciente não pode ser feita, recomenda-se utilizar a pressão mínima suficiente para normalizar e manter adequados os níveis de freqüência cardíaca do neonato. A ventilação com pressão positiva é feita na freqüência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática aperta/solta/solta/aperta.... Quando o respirador mecânico manual estiver disponível, deve-se primeiro, com um balão inflável para teste, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 40 cmh20, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral 20-25 cmh20, ajustar o PEEP ao redor de 4-6 cmh20 e a concentração de oxigênio inicial em 100% (com capacidade para redução gradativa). Ao aplicar no paciente a máscara conectada ao respirador, após as primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico e auscultar a entrada de ar nos pulmões, desde que a freqüência cardíaca do paciente tenha se normalizado. Ventilar com freqüência de 40 a 60 movimentos/minuto. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da freqüência cardíaca e, a seguir, a melhora da coloração e do tônus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da respiração espontânea. Se o paciente apresentar movimentos respiratórios espontâneos e regulares com freqüência cardíaca superior a 100 bpm, suspender a ventilação e oferecer oxigênio inalatório, diminuindo sua concentração gradativamente, enquanto são efetuados os procedimentos de rotina em sala de parto. Considera-se como falha da ventilação se, após 30 segundos do procedimento, o neonato mantém freqüência cardíaca inferior a 100 bpm. Quando a ventilação é inadequada, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do recém-nascido) e, finalmente, aumentar a pressão no balão. Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação ou quando a freqüência cardíaca não estiver melhorando, inserir uma sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica e evitar regurgitação do conteúdo gástrico. O comprimento a ser inserido corresponde à distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a metade da distância do apêndice xifóide ao coto umbilical. 5.3.2 Ventilação com Cânula Traqueal A intubação traqueal é indicada se: - Existe necessidade de aspiração traqueal, em neonatos deprimidos com líquido amniótico meconial. - A ventilação com máscara facial é ineficaz ou prolongada, ou seja, após a correção de
possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso, o recém-nascido não apresenta respiração espontânea efetiva. - A aplicação de massagem cardíaca é necessária. - Existe suspeita ou diagnóstico de hérnia diafragmática. Considerar a intubação traqueal em prematuros com idade gestacional inferior a 30 semanas que receberão surfactante exógeno profilático de acordo com a rotina do serviço. Lembrar que a indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional que está reanimando o concepto. A intubação traqueal é realizada com laringoscópio infantil acoplado à lâmina reta no0 para o recém-nascido pré-termo e à lâmina reta no1 para o termo. As cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal. Em neonatos com idade gestacional menor que 28 semanas ou peso inferior a 1000g, utiliza-se cânula de diâmetro interno de 2,5mm; entre 28 e 34 semanas ou peso entre 1000-2000g, opta-se pelo diâmetro de 3,0mm; para os de idade gestacional entre 34 e 38 semanas e peso de 2000-3000g, indica-se a cânula de 3,5mm; e para os acima de 38 semanas ou de 3000g, a de 3,5-4,0mm. Deixar sempre à disposição uma cânula de diâmetro superior e outra inferior àquela escolhida. A via de intubação preferencial na sala de parto é a oral, sendo a lâmina do laringoscópio introduzida no centro da cavidade oral, após estabilização da cabeça. Quando a lâmina estiver entre a base da língua e a valécula, elevá-la delicadamente a fim de expor a glote, evitando o pinçamento da epiglote. O movimento para visualizar a glote deve ser o de elevação da lâmina, nunca o de alavanca. Para facilitar a visualização das estruturas, pode-se aspirar delicadamente a região com sonda traqueal e pressão negativa de 100 mmhg. Ao identificar as estruturas anatômicas apropriadas, introduzir a cânula delicadamente pelo lado direito da boca, através das cordas vocais, até que a marcação alinhada ao lábio superior do neonato seja aproximadamente equivalente ao peso estimado do bebê (em kg) mais o número 6. Esta regra é utilizada com o intuito de localizar a extremidade distal da cânula no terço médio da traquéia, no nível das clavículas ao exame radiológico. Uma vez introduzida, segurar firmemente a cânula no local, pressionado-a com o dedo indicador contra o palato do paciente, enquanto o laringoscópio é retirado. A confirmação da posição da cânula na traquéia é obrigatória, sendo prioritária nos recémnascidos bradicárdicos que não estão respondendo às medidas de reanimação. Costuma-se confirmar a posição da cânula por meio da inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação dos sinais vitais do recém-nascido. O sinal mais importante do bom posicionamento da cânula traqueal é a melhora da freqüência cardíaca do paciente. Recomenda-se, se possível, que a posição da cânula na traquéia seja confirmada também por meio da detecção do CO2 exalado. O método mais utilizado é o colorimérico, no qual o detector é posicionado entre o conector da cânula e o balão. Quando há CO2 exalado, sua coloração muda de violeta para amarelada. Se não há mudança de cor após alguns movimentos respiratórios, remover a cânula e retomar a ventilação com máscara para, a seguir, fazer nova tentativa de intubação. Trata-se de técnica confiável e rápida, exceto em pacientes com parada cardíaca ou com débito cardíaco muito comprometido. Qualquer que seja a forma de confirmar a posição da cânula, se estiver adequada deve haver rápida melhora da freqüência cardíaca e da cor do paciente. O recém-nascido deve ser pré-oxigenado antes da tentativa de intubação e o auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório por cateter colocado na região das narinas com fluxo de 5L/minuto. Diante do insucesso da intubação, após 20 segundos do início do procedimento, interromper os esforços, ventilar o recém-nascido com balão e máscara até restabelecer a freqüência cardíaca e, a seguir, realizar nova tentativa. Uma vez intubado o recém-nascido, inicia-se a ventilação com o balão, usando a mesma freqüência e pressão descrita anteriormente. A melhora é considerada se, ao ventilar com a
cânula traqueal, o neonato apresentar freqüência cardíaca acima de 100 bpm. Nesta situação, após a retomada da respiração espontânea, a ventilação é suspensa, o neonato é extubado e procede-se às manobras de rotina de sala de parto. Se o recém-nascido mantiver esforço respiratório irregular ou ausente, mas a freqüência cardíaca for superior a 100 bpm, a ventilação por cânula traqueal deve ser mantida enquanto as manobras de rotina em sala de parto são realizadas. A intubação traqueal é um procedimento que requer habilidade e treinamento continuado. Em mãos menos experientes, existe um elevado risco de complicações como hipoxemia, apnéia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traquéia ou esôfago e aumento do risco de infecção. 6. Massagem Cardíaca A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada do recém-nascido reverte esse quadro na maioria dos pacientes. Quando o quadro persiste, apesar da ventilação efetiva dos pulmões do neonato, o procedimento seguinte a ser realizado é a massagem cardíaca. Deve-se lembrar que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, ela só deve ser iniciada quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. Assim, a massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de ventilação com balão e cânula, realizada com técnica correta, o recém-nascido apresentar ou persistir com freqüência cardíaca inferior a 60 bpm. A massagem cardíaca deve ser sempre acompanhada de ventilação com pressão positiva. A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno por meio da técnica dos dois polegares ou dos dedos indicador e médio. A primeira técnica parece ser mais eficiente, além de ser menos cansativa. Recomenda-se que a profundidade da compressão englobe cerca de um terço da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. É importante comprimir e liberar o esterno, sem tirar os dedos do ponto de referência, pois durante a liberação ocorre a diástole cardíaca, com o enchimento coronariano e ventricular. A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincronizada, mantendo-se uma relação de 3:1. Isto resulta em 120 movimentos a cada minuto: 90 de massagem e 30 ventilações, com o ritmo 1 e 2 e 3 e ventila e 1... (os números 1, 2 e 3 se referem aos movimentos de massagem). Deve-se monitorizar a eficácia da massagem com a palpação do pulso do cordão umbilical ou braquial. A melhora é considerada quando, após ventilação acompanhada de massagem cardíaca, o paciente apresentar freqüência cardíaca acima de 60 bpm. Neste momento, interrompe-se a massagem. Se as respirações forem espontâneas e regulares e a freqüência cardíaca estiver acima de 100 bpm, a ventilação também é suspensa. Caso contrário, assegurar a eficácia da ventilação e da massagem, antes de indicar o uso de adrenalina. 7. Medicações A necessidade de medicação na reanimação em sala de parto é excepcional, desde que a ventilação e a massagem cardíaca sejam realizadas de forma efetiva. A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia acentuada. Assim, o procedimento mais importante para corrigir a bradicardia é a ventilação pulmonar adequada. Mas, se a freqüência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado. O emprego de bases e de antagonistas de opióides quase nunca é necessário e o de vasopressores pode ser útil após a reanimação.
Vale ressaltar que, no mínimo dois profissionais são necessários para ventilar e massagear o recém-nascido. Quando há indicação de medicações na sala de parto, um terceiro profissional, com a atenção voltada de forma exclusiva para o bebê, vai precisar se integrar à equipe. A via traqueal é, geralmente, a de acesso mais rápido para administrar medicações durante a reanimação. Ela só pode ser usada para a adrenalina e, mesmo assim, a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. Desta forma, a via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a veia umbilical. É importante evitar a inserção profunda do cateter, em nível hepático, e também a embolia gasosa pelo cateter. A cateterização da artéria umbilical não é recomendada de rotina na reanimação da sala de parto. Veias periféricas não são boas opções para o acesso venoso, devido à dificuldade de visualização no recém-nascido bradicárdico. A via intra-óssea é eventualmente empregada no recém-nascido quando a reanimação é feita em locais nos quais os profissionais não têm experiência com o cateterismo umbilical. 7.1 Adrenalina Está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não obtiveram êxito no sentido de elevar a freqüência cardíaca do recém-nascido acima de 60 bpm, durante a reanimação em sala de parto. A adrenalina não deve ser ministrada antes de se estabelecer a ventilação pulmonar efetiva. A recomendação atual é que seja utilizada preferencialmente a via endovenosa na dose de 0,1-0,3 ml/kg/dose da solução a 1/10.000 (0,01-0,03 mg/kg). Lembrar que, em nosso meio, só é disponível a adrenalina a 1:1.000, sendo obrigatória a sua diluição a 1:10.000 (1 ml de adrenalina milesimal em 9,0 ml de soro fisiológico a 0,9%). Esta solução diluída a 1:10.000 de adrenalina deve ser acondicionada em seringas de 1,0 ml. Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se administrar uma única dose de adrenalina por via traqueal. Neste caso, usar também a solução a 1:10.000 (1 ml de adrenalina milesimal em 9,0 ml de soro fisiológico a 0,9%), mas acondicionar em seringa de 5,0 ml. Aplicar a dose de 0,3 a 1,0 ml/kg (0,03 a 0,10 mg/kg) desta solução. Lembrar que esta dose elevada de adrenalina não deve ser empregada por via endovenosa. Quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repetí-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de perda de volume sangüíneo ou choque. Vale lembrar que, quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, antes de repetir ou administrar outras medicações, é importante verificar se a ventilação com pressão positiva e a massagem cardíaca estão sendo feitas com a técnica correta e de forma eficaz. 7.2 Expansores de volume Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o neonato com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou existe sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis. O expansor de escolha é a solução cristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer-lactato), na dose inicial é de 10 ml/kg por via endovenosa umbilical, em 5 a 10 minutos. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, pode-se repetir o expansor de volume e considerar, de forma excepcional, o uso do bicarbonato de sódio, desde que a ventilação e a massagem estejam sendo feitas de forma correta. 7.3 Outras Medicações O bicarbonato de sódio é indicado de modo excepcional durante a reanimação prolongada, quando não houver resposta às outras medidas terapêuticas e com a segurança de que a ventilação e a massagem estão sendo aplicadas com a técnica correta. Lembrar que a hiperosmolaridade e a geração de gás carbônico promovidas pelo bicarbonato podem ser deletérias às funções miocárdica e cerebral do neonato. Nas raras ocasiões em que o
bicarbonato for indicado, a dose a ser infundida, no mínimo em dois minutos, é de 2 meq/kg da solução a 4,2% (0,5 meq/ml), sempre por via endovenosa, em veia calibrosa, com infusão por período superior a 5 minutos O naloxone não é recomendado como integrante dos esforços iniciais para reanimar um recém-nascido que se encontra em depressão respiratória. Antes de considerar o uso do naloxone, é prioritário ventilar adequadamente o paciente para manter a freqüência cardíaca e a cor. 8. Questões Éticas As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso. De modo geral, os princípios éticos que regem a reanimação neonatal não devem ser diferentes daqueles aplicados a pacientes de outras faixas etárias. Em condições nas quais o prognóstico é incerto e a chance de sobrevida com seqüelas muito graves é grande, o desejo dos pais deve ser levado em conta. Considerar a interrupção dos esforços de reanimação, após a realização de todos os procedimentos com a técnica adequada, quando o bebê permanece em assistolia por mais de 10 minutos. 9. Consideração Final O nascimento é o evento mais perigoso com o qual o ser humano se defronta durante toda a sua existência. É neste contexto que as considerações acima são colocadas, trazendo as renovações com embasamento científico para substituir as velhas práticas. Veja o Fluxograma
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Guinsburg R, de Almeida MFB. Reanimação do recém-nascido. In: Ramires JAF, Timerman S, editores. Tratado de parada cardiorrespiratória - ciência e prática da ressuscitação. São Paulo: Manole; 2006; in press. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation. Resuscitation 2005; 67:293-303. International Liaison Group on Cardiopulmonary Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation. Circulation 2005; 112:III-91-9. International Liaison Group on Cardiopulmonary Resuscitation. Part 13: Neonatal resuscitation guidelines. Circulation 2005; 112:IV-188-95. Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics/American Heart Association. 2006. Perlman JM. The science behind delivery room resuscitation. Clin Perinatol 2006;33:1-228. Tan A, Schulze A, O Donnell CP, et al. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002273 The International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) - consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics 2006; 117:e978-88.