1. Introdução Durante muitos anos pessoas adoeceram e foram a óbito por doenças imunopreveníveis. As políticas públicas não buscavam a prevenção e promoção da saúde, eram focadas apenas em ações curativas. Um grande marco na história da imunização foi em 1942 com a erradicação da febre amarela urbana. Os investimentos em pesquisas e ações alavancaram a erradicação e controle de doenças causadoras de óbitos na população. As vacinas tornaram-se um poderoso instrumento de redução de morbidade e mortalidade, merecendo análises que abordem seu impacto na dinâmica do setor saúde. Os Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIEs), disponibilizam imunobiológicos - vacinas, soros e imunoglobulinas - que não fazem parte da imunização de rotina da população brasileira, de modo a facilitar o acesso de usuários portadores de quadros clínicos especiais aos imunobiológicos especiais disponíveis no Programa. Por se tratar de estrutura direcionada ao atendimento diferencial, os CRIEs contam com produtos de moderna tecnologia e alto custo, fruto do investimento do Ministério da Saúde, com a finalidade de proporcionar melhor qualidade de vida à população (Brasil, 2006). Facilitar o acesso da população especial aos imunobiológicos disponibilizados pelo futuro CRIE em Juiz de Fora é proposta da coordenação Estadual do Programa de Imunobiológicos Especiais em Minas Gerais. Há interesse desta coordenação em implantar unidades do CRIE em outros municípios de Minas Gerais, com objetivo de descentralizar e agilizar o processo entre solicitação e recebimento do imunobiológico. A Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/MG), e a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora (SMS/JF) em acordo, somam esforços para implantação de uma unidade CRIE em Juiz de Fora. Estima-se que o serviço implantado no município, agilizará o processo entre solicitação e recebimento de imunobiológicos especiais para usuários dos municípios da Gerência Regional de Saúde de Juiz de Fora (GRS/JF), não 1
necessitando de envio para a unidade CRIE central em Belo Horizonte onde as solicitações, através de fichas próprias são avaliadas e liberadas. De acordo com as normas legais do programa (Portaria n 48 de 28 de julho de 2004 da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde), o CRIE deve ser implantado em hospitais públicos e de preferência universitário conciliando assim o atendimento, ensino e pesquisa. Em conformidade com a legislação, foi escolhido o Hospital Universitário da UFJF (HU-UFJF) para implantação de uma unidade CRIE. O presente estudo pesquisa surgiu através do seguinte questionamento: quais os benefícios, a implantação de uma unidade do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) no HU-UFJF trará a população com quadro clínico especial, dos municípios jurisdicionados a Gerência Regional de Saúde de Juiz de Fora (GRS/JF), tendo como objetivo geral destacar a necessidade de descentralização do Programa do CRIE para o interior do estado de Minas Gerais. Nessa perspectiva, podem ser listados objetivos específicos: facilitar o acesso dos usuários com suas especificações, aos imunobiológicos oferecidos pelo Programa; otimizar o tempo de fornecimento e administração dos imunobiológicos especiais; ampliar o horizonte do ensino pesquisa e extensão para os cursos de graduação e pós-graduação da UFJF com o CRIE no HU - UFJF. A hipótese do estudo concentra-se na suposição de que a instalação de uma unidade Crie no HU-UFJF deverá proporcionar maior divulgação do Programa no meio acadêmico e profissional, aumentando assim o número de pacientes beneficiados com os imunobiológicos especiais disponíveis e maior agilidade entre o processo entre solicitação e recebimento do mesmo. 2
2. Metodologia O presente estudo contou com levantamento de dados disponíveis no Sistema de Informação do Centro de Referência de imunobiológicos Especiais (SI-CRIE), revisão da literatura de manuais técnicos, livros e artigos publicados entre 1998 e 2010, na área da saúde, sobre imunização e Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais, e também relato de experiência. O estudo contou com análise de dados primários. As informações foram obtidas em órgão público - GRS/JF - e organizadas através de tabelas e gráficos para uma melhor visualização destes. De acordo com Lima (2004), um fenômeno investigado deverá ser amparado por referências teóricos consistentes, com a finalidade de reforçar os esquemas explicativos, compreensivos, reflexivos ou analíticos e assim aumentar a credibilidade do que se pretende produzir com realização de estudos e desenvolvimento de pesquisas. 3
3. Referencial teórico 3.1. A História do Programa de Imunização no Brasil A prática de campanha de vacinação em massa no Brasil completou dois séculos após Osvaldo Cruz, fundador da saúde pública no país tentou controlar a varíola em 1804. Naquele mesmo ano a epidemia se alastrava por toda cidade do Rio de Janeiro fazendo inúmeras vítimas. Vários protestos da população contra a vacinação obrigatória gerou uma verdadeira batalha que ficou conhecida como a Revolta da Vacina. Foi um fracasso total. Tais acontecimentos mostram como foi difícil para a população aceitar a prevenção de uma doença através da vacinação. (Brasil, 2003). As ações efetivas contra Varíola, iniciadas em 1962 e concluídas com a erradicação da doença em 1973, deu início a implantação do Programa Nacional de Imunização (PNI) no Brasil e desde então o sucesso do mesmo é reconhecido e respeitado internacionalmente devido às conquistas alcançadas. Na época o PNI era coordenado pela Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatística e Saúde (DNEES) do Ministério da Saúde (MS), depois passou para coordenação da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSSP). De 1980 a 1990 ficou sob responsabilidade da Divisão Nacional de Epidemiologia, da Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde, do MS, em 1990 foi transferido para Fundação Nacional de Saúde (FNS). Hoje é coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do MS (Brasil, 2003). As conquistas em controlar e erradicar algumas doenças no Brasil iniciou antes da implantação do Programa Nacional de Imunização (PNI). As estratégias adotadas por programas, entre vacinação de rotina, campanhas e bloqueios vacinais, erradicaram a febre amarela urbana em 1942 e a varíola em 1973. 4
Os investimentos no Programa Nacional de Imunização somam êxitos como em 1994 o País recebeu o certificado internacional de erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem. Estão sob controle o sarampo, o tétano neonatal, formas graves de tuberculose, difteria e coqueluche. O plano de controle e eliminação do sarampo iniciou em 1992, quando foram vacinados 96% da população de 9 meses a 14 anos. Em 2001 foi interrompida a circulação do vírus autóctone do sarampo no País. A globalização dificulta erradicação da doença devido ao fluxo contínuo de viajantes internacionais circulando em território brasileiro. (Brasil, 2003). Em 2008 o PNI organizou a maior campanha de vacina do planeta, com o objetivo de erradicar a síndrome da rubéola congênita. A proposta era vacinar a população de 20 a 39 anos e em cinco estados (MA, MG, MT, RJ, RN) a população de 12 a 39 anos contra rubéola atingindo 70.149.025 brasileiros. A cobertura atingida foi de 96% da população alvo (Brasil, 2009). O sucesso do PNI se deve ao envolvimento compartilhado de todos os profissionais, a coordenação nacional trabalhando para que a vacina chegue com qualidade até a unidade de saúde onde será aplicada pelo vacinador capacitado. Há uma participação importante da sociedade nas Campanhas Nacionais de Vacinação, principalmente das famílias que comparecem levando as crianças para receber a dose da vacina indicada para aquela data (Brasil, 2009). As campanhas nacionais de vacinação despertaram valorização e responsabilidades da população em relação a sua saúde. A única maneira de interromper a cadeia de transmissão de algumas doenças imunopreveníveis é mantendo altas coberturas de vacinação, de forma homogênea para a população alvo (Brasil, 2001). 5
A vacina no calendário básico da criança vem impactando a mortalidade infantil e a vacinação de idosos contribui para uma menor mortalidade e um aumento da expectativa de vida (Brasil, 2001). Não faltam esforços do governo federal, em investimentos em qualidade de serviços e acompanhamento da evolução tecnológica e científica ampliando o número de imunobiológicos do programa. O PNI, quando implantado no Brasil, tinha como prioridade controlar Poliomielite, sarampo, tuberculose, difteria, tétano, coqueluche e manter erradicada a varíola. Em 1980, a prioridade de ações era quase que exclusiva para população menor de cinco anos. O calendário básico de vacinação da criança tinha apenas seis vacinas. Hoje com três calendários (criança, adolescente e adulto) são quarenta e quatro imunobiológicos disponíveis ampliando a oferta de vacinas para toda a população. Os objetivos atualmente são a auto-suficiência dos produtos adquiridos, investimentos tecnológicos na produção dos imunobiológicos, garantia na qualidade em equipamentos para funcionamento do Programa até o recebimento da vacina pela população (Brasil, 2003). As mudanças epidemiológicas do País exigem um planejamento das ações de vacinação abrangente a toda população. O Programa se mantém vigilante às coberturas da vacinação em suas respectivas faixas etárias, preocupando-se com os processos de aperfeiçoamento do modelo e instrumentos de gestão, otimizando armazenamento e na distribuição de imunobiológicos. Outra preocupação do Programa é a capacitação permanente de pessoal específica para área da imunização, que é sistemática e dinâmica de acordo com a situação apresentada, principalmente quando há incorporação de novas vacinas no calendário vacinal (Brasil, 2001). O PNI é desenvolvido por normas técnicas estabelecidas nacionalmente, definindo administração de imunobiológicos, transporte, conservação, programação e avaliação. No início era centralizado no Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde. Hoje as 6
estratégias de execução são traçadas pelo município assegurando então maior aceitação e operacionalização. O Estado presta assessoria técnica e o Ministério da Saúde mantém o fornecimento dos imunobiológicos. As normas são estabelecidas com a participação dos estados e municípios, assegurando então maior aceitação e operacionalização em todo país (Brasil, 2001). O PNI é o ponto alto das ações de saúde pública no país. Temos os melhores programas de imunização do mundo. Ele pode ser considerado um dos programas de melhores resultados... A cobertura vacinal pode não ser excelente, mas é muito boa e traduz um trabalho de grande qualidade, considerando a extensão territorial do país, além do tamanho e condições da população (SOPERJ, 2001 apud TEMPORÃO, 2003). A manutenção das campanhas de vacinação por quase três décadas reflete-se na própria aceitação popular. Pesquisa nacional de avaliação da satisfação dos usuários dos serviços públicos, realizada pelo Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, revelou que as campanhas de prevenção de doenças são as que mais agradam e tem credibilidade dentro do sistema de saúde brasileiro (Brasil, 2001). 3.2. Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) Apesar de todos os esforços e investimentos, o País ainda não tem condições econômicas e tecnológicas para levar a cada brasileiro todas as vacinas disponíveis no mercado. Mas pensando em pessoas em condições especiais foi normatizado pela Portaria nº 48, de 28 de julho de 2004, pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde o funcionamento e operacionalização dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). O objetivo do CRIE é facilitar o acesso de usuários portadores de quadros clínicos especiais aos imunobiológicos disponibilizados pelo Programa (Brasil, 2006). A população atendida pelo CRIE conta com indivíduos que por uma suscetibilidade aumentada às doenças ou risco de complicações para si ou para outros, decorrente de motivos biológicos como imunodepressão, asplenia, transplante, AIDS ou por motivo de convívio com pessoas imunodeprimidas, como profissionais da saúde e parentes de 7
imunodeprimidos por intolerância aos imunobiológicos comuns devido à alergia ou a evento adverso grave depois de recebê-lo, por exposição inadvertida a agentes infecciosos por motivos profissionais ou violência contra a pessoa (Brasil, 2006). O serviço deve garantir acesso à população, e dispor de infraestrutura material e área física compatível com as normas técnicas referentes ao CRIE; deverá manter quadro de recursos humanos especificamente médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, escriturários, com conhecimento e habilidades necessárias para o funcionamento do Centro em conformidade com a mencionada portaria; dispor de estrutura ambulatorial e leitos hospitalares para atendimento em caso de evento adverso, com acompanhamento, avaliação e tratamento especializado ao vacinado (Brasil, 2006). Competências do CRIE: Administrar os imunobiológicos de uso não rotineiro, indicando os produtos de acordo com o Manual do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais do Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Imunização e as normas de imunização elaboradas pelo Centro de Vigilância Epidemiológica. Zelar pela conservação dos imunobilógicos especiais de acordo com as normas preconizadas para rede de frio do PNI. Avaliar clínica e laboratorialmente todos os casos suspeitos de reações adversas à imunização, mantendo a vigilância epidemiológica dessas reações. Propiciar formação e desenvolvimento de recursos humanos com conhecimento e habilidade para atuação em serviço. Desenvolver pesquisas na área de imunobiológicos especiais. 8
Disponibilizar informações provenientes de relatórios do sistema de informações do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (SI- CRIE), encaminhando os dados aos gestores municipais e estaduais. 3.3 A implantação do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais em Juiz de Fora - MG Atualmente são 38 unidades CRIE espalhadas em todo território nacional, sendo uma unidade em cada capital e o restante concentrado no estado de São Paulo. O usuário tem acesso aos imunobiológicos especiais, através de preenchimento de um formulário próprio do Programa por um profissional (médico ou enfermeiro). Os municípios encaminham as fichas de solicitação para a sua GRS (Gerência Regional de Saúde) de referência. Em Minas Gerais são 27 GRS atendidas por somente uma unidade do CRIE situada na capital Belo Horizonte para onde são encaminhadas todas as fichas de solicitação onde são avaliadas por um profissional capacitado. Após avaliação e liberação, os imunobiológicos são encaminhados aos municípios através da sua GRS. O período para cumprimento de todo o processo poderá ser reduzido com implantação de mais unidades do CRIE no interior do estado. Os três níveis de governo representados pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), por intermédio da GRS/JF, HU-UFJF e a SMS/JF perceberam a oportunidade de ampliação dos serviços de imunização com a implantação de uma Unidade do CRIE no HU/UFJF, que será a primeira do interior do estado. O Programa será administrado pela instituição onde estará inserido, coordenado tecnicamente pela SES/MG e pelo PNI. Estarão inseridos nas atividades acadêmicas curriculares, envolvendo diversas categorias profissionais, como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas. A GRS/JF é constituída de 37 municípios, com uma população de 774.377 habitantes sob sua jurisdição. Essa população em condições especiais (tabela1), de acordo com as normas do CRIE, é atendida com os imunobiológicos especiais através de requisição em ficha própria do 9
Programa, as quais são direcionadas à GRS/JF, através dos municípios. As solicitações são enviadas pela GRS/JF para a central do CRIE na SES/MG situada na capital do estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, onde são analisadas. A referida GRS corresponde 23% de solicitação de imunobilógicos especiais em relação às outras GRS de todo o estado. Após a avaliação dos pedidos por equipe multiprofissional, os imunobiológicos especiais são disponibilizados nominalmente para cada cliente via GRS/JF. Tabela 1: Motivo de Indicação MOTIVO DE INDICAÇÃO Abuso sexual Imunodeficiência Imunodeficiência congênita e adquirida congênita Acidente per e adquirida cutâneo/per mucosa Imunocomprometidos Asplenia anatômica ou funcional Leucemia linfóide aguda e tumores em remissão Bloqueio de surto Hemoglobinopatias Comunicantes domiciliares de HBsAg Renal crônico Contato domiciliar Risco profissional Convulsão RN suscetível Diabetes Melitus RN de mãe HBsAg positivo Doença cardiovascular crônica Profissionais da saúde Doença pulmonar crônica Protocolo Evento adverso prévio Rotina Familiares e pessoas suscetíveis e imunocompetentes SIDA E Fístula liquóri Síndrome nefrótica Grupos de risco para hepatite- Hepatopatia Transplante órgãos e medula óssea HIV positivo Viajante e outros motivos Fonte: SI-CRIE GRS/JF Depois de cumprir o fluxo do processo, entre receber, armazenar, registrar entrada na GRS/JF e saída para os municípios em programa informatizado próprio (SI-CRIE), as vacinas especiais são disponibilizadas aos municípios. As Unidades Básicas de Saúde (UBS) fazem contato com o cliente para comparecerem e então receberem o (s) imunobiológico (s) solicitado (s). O processo pode ser visualizado através do fluxograma (Figura-1 e 2). No período de 31/08/2007 a 31/08/2010 a GRS/JF forneceu 14.657 doses de imunobiológicos especiais correspondendo 23% dos mesmos dispensados para todo estado de Minas Gerais. (Tabela 2) 10
Tabela 2: Doses aplicadas de imunobiológicos especiais no período de agosto de 2007 a agosto de 2010. IMUNOBIOLÓGICOS IMUNOB. ESPECIAIS IMUNOB. ESPECIAIS PARA POP. % DE IMUNOBIOLÓGICOS PARA POP. DA DE MG GRS/ JF EM RELAÇÃO A MG GRS/JF FEBRE TIFOIDE 824 792 96% VARICELA 3.388 1.532 45% HEPATITE A 5.211 2.229 43% IMUNOG. HEP. B 1.032 389 38% PN23 18.553 4.417 24% PN7 20.893 3.837 18% P. INATIVADA 1.530 219 14% HIB 2.988 371 12% DTPa 3.626 445 12% MENINGO C 5.147 426 8% TOTAL 63192 14.657 23% Fonte: SI-CRIE GRS/JF Gráfico 1: Doses aplicadas a população do Estado de Minas Gerais - Ago 2007 a Ago 2010. Fonte: SI-CRIE GRS/JF 11
Os dados mostram um percentual considerável de imunobiológicos especiais disponibilizados para a população da GRS/JF em relação a todas as GRS/MG. Observamos que dos imunobiológicos especiais disponibilizados para todo o estado de Minas Gerais, 14.6757 doses (23% do total), são direcionados para a população da Gerência Regional de Saúde de Juiz de Fora. Os demais municípios de MG consomem 48.535 doses (77%). Com essa demanda diferenciada, se justifica implantação de uma unidade CRIE para atender essa população. Figura 1: Fluxograma de solicitação de Imunobiológicos Especiais Fluxograma Atual de solicitação de Imunobiológicos Especiais UBS PSF Consultórios/ Clínicas Solicitações Serviços Especializados de Saúde(Hemominas, MG transplante, etc) SMS dos 37 Municípios GRS/JF SES/MG CRIE Avaliação Indeferido Liberado GRS/JF SMS/37 Municípios Local de Recebimento do Imunobiológico Fonte: SI-CRIE GRS/JF 12
Figura 2: Fluxograma da situação esperada com a implantação do CRIE/Juiz de Fora Situação esperada com implantação do CRIE/Juiz de Fora UBS PSF Consultórios/ Clínicas Serviços especializados de saúde Solicitações Indeferido CRIE/JF Liberado/Recebimento do imunobiológico Cliente/JF Envio SMS dos 36 municípios da GRS/JF Fonte: SI-CRIE GRS/JF 13
4. Conclusão: Conforme as datas das fichas para solicitação de imunobiológicos especiais (SI- CRIE) e declaração de doses aplicadas de imunobiológicos especiais do CRIE, observa-se que o tempo transcorrido entre a solicitação e a aplicação está em torno de sessenta a setenta dias. (Figura 1) Com a implantação do CRIE no HU-UFJF essa liberação poderá ocorrer em um espaço de tempo bastante reduzido (Figura 2). O Centro contará com uma equipe de multiprofissionais para liberação, avaliação, acompanhamento e aplicação de imunobiológicos. Com redução do longo período de espera pelo imunobiológico haverá uma maior efetividade e maior cobertura aos usuários portadores de quadro clínicos especiais, resultando em prevenção aos agravos das doenças listados anteriormente e garantindo maior qualidade de vida. De acordo com análise da central de atendimento ao CRIE, na SES/MG, a GRS/JF oferece uma demanda considerável de solicitação/mês de imunobiológicos especiais em relação às demais Gerências Regionais de Saúde do estado de Minas Gerais (Gráfico 2). O Hospital Universitário é de responsabilidade do Ministério da Educação, tendo como atividade principal o ensino, pesquisa e extensão. A implementação do CRIE no HU-UFJF a princípio atenderá os 37 municípios jurisdicionados a GRS/JF, com projetos de expansão territorial atingindo um maior número de pessoas e municípios. E ainda favorecerá a Comunidade acadêmica, docentes e discentes, que poderão utilizar o CRIE como campo para estágios e também para desenvolver projetos de pesquisa e extensão. 14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Procedimentos para Vacinação. 4 ed. Brasília, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Imunização PNI 25 Anos. Brasília, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunização 30 Anos. Brasília, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Poliomielite. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 5 ed. Brasília, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais. 3 Ed. Brasília, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasil Livre da Rubéola- Campanha Nacional de Vacinação para Eliminação da Rubéola. Brasil- 2008. Relatório. 1 ed. Brasília, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós- vacinação. 2 ed. Brasília, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Manual de Rede de Frio. 2 ed. Brasília, 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Retrospectiva das ações do programa nacional de imunizações- PNI. Brasília, 2001. LIMA, M.C.. Monografia: a engenharia da produção acadêmica. São Paulo: Editora Saraiva, 2004. SOPERJ apud Temporão, J. G. 2003. O Programa Nacional de Imunização (PNI): Origens e Desenvolvimento. Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2003. RADIS. Revista Fundação Oswaldo cruz. maio - 2010. 15