Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis Aluna: Kátia Regina Anastácio Soares 1 Orientador: Luis Carlos Cancellier de Olivo 2 Tutora: Maria Luciana Biondo da Silva 3 Resumo O objetivo deste estudo foi dimensionar as perdas físicas de vacinas e identificar quais os fatores que contribuíram para essas perdas no ano de 2011 no município de Florianópolis. Conforme os dados analisados das notificações de imunobiológicos expostos à temperatura inadequada, a causa mais frequente foi por falha no equipamento. Dessa forma, este artigo contribui com sugestões de ações para eliminar ou diminuir as perdas físicas de vacinas. Sugere também ações que possam ser desenvolvidas e estabelecer normas que analisam a origem da falha ou defeito, e buscar novas tecnologias que viabilizem a manutenção preventiva dos equipamentos utilizados para armazenar os imunobiológicos. Além disso, propõe-se um estudo sobre a relação custo efetividade para analisar os gastos com as perdas físicas versus a manutenção ou até mesmo substituição dos equipamentos. Palavras-chave: Vacinas. Armazenamento. Perdas Físicas. Abstract The objective of this study was to scale the physical losses of vaccines and identify the factors that contributed to those losses in 2011 in Florianópolis. According to data analyzed notifications of immunobiological exposed to inappropriate temperature, the most frequent cause was a fault in the equipment. Thus, following suggestions and actions to eliminate or reduce physical losses of vaccines. Suggest actions that can be developed and set standards that analyze the source of the fault or defect, and seek new technologies that can enable preventive maintenance of equipment used to store Immunobiological. Propose a cost effectiveness study to analyze spending on physical losses versus the maintenance or even replacement of equipment. Key words: Vaccines. Storage. Physical Losses. 1 Graduada em Enfermagem pela Universidade do Vale do Itajaí (2004). E-mail: katia_anr@ yahoo.com.br. 2 Doutor em Direito pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). E-mail: cancellier@ uol.com.br. 3 Graduada em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialização (Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina (2011). E-mail: tutor83@cursoscad.ufsc.br.
Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis 1 Introdução Segundo o Ministério da Saúde, vacinação é a ação mais eficaz de se prevenir e evitar as doenças imunopreveníveis, tais como: poliomielite, sarampo, tuberculose, varicela, rubéola, hepatite B, tétano e outras doenças. No entanto, as campanhas de vacinação eram desenvolvidas de forma descontinuada e com baixa cobertura por iniciativa dos governos estaduais. Dessa forma, foi necessária a implantação de um programa que coordenasse de maneira centralizada e proporcionasse regras para todo o território nacional. (BRASIL, 2003) O Programa Nacional de Imunização (PNI) foi criado em setembro de 1973 com a finalidade de coordenar as ações para imunizar a população, controlar e, até mesmo, erradicar as doenças imunopreveníveis. Esse programa é citado como referência mundial pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). (SI-PNI, 2012) Ele é orientado por normas técnicas estabelecidas nacionalmente no que se refere à conservação, à manipulação, ao transporte e ao armazenamento, garantindo imunobiológicos de qualidade até o momento da administração, sendo a conservação feita por meio de refrigeração. (BRASIL, 2003) A refrigeração dos imunobiológicos (vacinas) destina-se exclusivamente à conservação de sua capacidade de imunizar. Por serem produtos termolábeis, o calor acelera a inativação dos componentes dos imunobiológicos após determinado tempo expostos à temperatura fora do preconizado, e essa alteração pode ocorrer tanto pela alta como pela baixa temperatura. O PNI preconiza que todas as vacinas nas estâncias de armazenamento devem ser conservadas em temperatura de + 2 ºC até + 8 ºC em câmaras frias na rede de distribuição denominada de rede de frio e em refrigeradores domésticos de 280 litros nas unidades básicas de saúde, sendo de uso exclusivo para as vacinas. (ROCHA et al., 2001) O PNI define perdas físicas de vacina por quebra de frasco, falha do equipamento de refrigeração, problemas no transporte, armazenamento inadequado na caixa térmica, falta de energia elétrica e procedimento impróprio. As perdas técnicas são definidas como: perda por validade do frasco após aberto e validade do fabricante. (ROCHA et al., 2001) 94 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9
Kátia Regina Anastácio Soares # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo da Silva E, para cada vez mais se ter o controle dos imunobiológicos, foi criado o Sistema de Informação de Apuração de Imunobiológicos Utilizados (SI-AIU). O SI-AIU é um sistema que permite o controle da movimentação de imunobiológicos a partir da sala de vacinas, apurando a utilização, as perdas técnicas e as perdas físicas, com consolidações municipal, estadual e nacional. Esse instrumento permite ao gestor um perfeito entendimento do aproveitamento das vacinas e dos soros do programa nacional de imunizações. Conforme norma da rede de frio, preconizada pelo Programa Nacional de Imunização, todo imunobiológico que sofre alteração de temperatura deve ser colocado sob suspeita e avaliado. A decisão de inutilizar os imunobiológicos expostos depende da temperatura no momento da exposição, do tempo de exposição, da reincidência, do lote e da validade. 2 Revisão de Literatura O resgate teórico de alguns temas é importante para uma melhor compreensão deste estudo. Por esse motivo, a seguir serão apresentadas: breve definição de vacina e dos tipos de perdas desse imunobiológico, conceituação e descrição de distribuição e de armazenamento das vacinas na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. 2.1 Breve Definição de Vacina É definida pelo Ministério da Saúde como uma substância produzida em laboratório com bactérias ou vírus (ou parte deles), podendo ser de vírus não vivo ou vírus vivo atenuado. Tem como finalidade ativar uma resposta do sistema imunológico, promovendo a produção de anticorpos contra o vírus que foi introduzido no organismo. Dessa forma, se desenvolve a chamada memória imunológica, que produz a imunidade permanente contra as doenças imunopreveníveis ou ameniza a forma grave da doença, pois não se garante 100% de imunidade após a vacinação. A vacina tem como finalidade reduzir a morbimortalidade causada pelas doenças imunopreveníveis, mas para garantir sua eficácia é necessário que ela seja manipulada com segurança desde o processo de fabricação, arma- Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 95
Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis zenamento, transporte, distribuição, até o momento de sua administração na população. (BRASIL, 2004) 2.2 Distribuição e Armazenamento das Vacinas da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis A vacina, assim como qualquer produto, percorre um longo caminho até chegar a sua unidade de destino para ser disponibilizada à população. Por se tratar de um produto com particularidades bem definidas, são necessários cuidados específicos para garantir sua qualidade e eficácia. A distribuição se dá verticalmente, iniciando na instância nacional, seguindo para a estadual, que por sua vez distribui para as instâncias municipais, as quais ficam responsáveis pela distribuição de sua rede, suas unidades básicas de saúde. Neste trabalho a instância municipal será o objeto de estudo. (BRASIL, 1998) Conforme Rocha et al. (2001), a rede de frio ou cadeia de frio é definida como o processo de armazenamento, conservação, distribuição, manipulação e transporte dos imunobiológicos. O PNI determina que os imunobiológicos devam estar acondicionados em temperatura adequada desde o laboratório fabricante até o momento em que a vacina é administrada. Na rede de frio do município de Florianópolis, existem três câmaras frias que mantêm as vacinas nas temperaturas recomendadas entre +2ºC a +8ºC. Além disso, há ainda dois freezers para armazenamento das bobinas de gelo (gelox), utilizados para o transporte das vacinas até as unidades básicas de saúde. Nas unidades básicas, as instalações físicas destinadas para sala de vacinação também precisam seguir os padrões definidos pelo PNI: sala com no mínimo 9 m², de uso exclusivo para vacinação, iluminação adequada para a metragem de sala, janelas e vidros com proteção contra a luz solar direta, ar-condicionado para manter a temperatura ambiente entre +18 ºC e +20 ºC, parede de alvenaria lisa impermeável e de fácil higienização, pintada com tinta lavável, piso lavável com acabamento liso e não escorregadio. Quanto às geladeiras, estas precisam ser simples do tipo doméstica com capacidade de 280 a 380 litros, congelador de no mínimo 30 litros, com pelo menos três prateleiras, gavetas e prateleira da porta desmontáveis. 96 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9
Kátia Regina Anastácio Soares # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo da Silva Ainda seguindo as orientações do PNI, as geladeiras devem ser organizadas da seguinte forma: a. No congelador preencher todo o espaço com gelox na posição vertical; b. Na primeira prateleira devem ser colocadas as vacinas que podem ser submetidas à temperatura negativas, são elas: vacina contra a paralisia infantil (pólio) e febre amarela, estas devem estar dispostas em bandeja perfuradas para permitir a circulação de ar; c. Na segunda e terceira prateleira devem ser acondicionadas, também em bandejas perfuradas, as vacinas que não podem ser submetidas à temperatura negativa, são elas: antitetânica (dt), tríplice bacteriana (DPT ), Hepatite B, Influenza, BCG (contra a tuberculose), tríplice viral (caxumba, rubéola, sarampo), antirrábica, rotavírus, pneumo 10, menigo C, tetravalente (difteria, tétano, pertussis, Haemofilus influenzae tipo B). Também entre estas prateleiras deve ser colocado o sensor de termômetro de máxima e mínima. d. No lugar da gaveta, na parte inferior da geladeira, devem ser colocadas 12 garrafas com água e corante para que contribuam para elevação lenta da temperatura interna do refrigerador quando ocorrer a falta de energia elétrica. (BRASIL, 2007) Recomenda-se que as geladeiras devem ser descongeladas a cada 15 dias ou quando a camada de gelo for superior a 0,5 cm. (BRASIL, 2004) É expressamente proibido armazenar produtos na porta da geladeira, como também quaisquer outros materiais biológicos, medicamentos, ou armazenamento de alimentos. (BRASIL, 2007) Para atuar na sala de vacina, o profissional deverá ser necessariamente da área da saúde (auxiliar, técnico de enfermagem ou enfermeiro) habilitado pelo conselho de classe profissional. Para aplicação de imunobiológicos, deve ser obrigatoriamente capacitado pela Gerência de Vigilância de Doenças Imunopreveníveis e Imunização (GEVIM) do Estado de Santa Catarina. (BRASIL, 2004) 2.3 Breve Definição dos Tipos de Perdas das Vacinas A exigência de condições adequadas de armazenagem para as vacinas garante a durabilidade do produto, o que permite que os valores investidos Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 97
Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis neste medicamento sejam aproveitados adequadamente. No entanto, problemas no manuseio, ou mesmo no armazenamento do material, podem torná-lo inutilizável. A vacina pode ficar inutilizável pela ruptura do frasco onde está armazenada, o que torna impossível a retenção do medicamento para uso futuro. Outra situação que deixa a vacina inutilizável é a exposição desse medicamento a uma temperatura inadequada durante a sua armazenagem. Apesar de a vacina, quando armazenada em temperatura inadequada, parecer em condições de uso, essa exposição à temperatura imprópria altera suas propriedades, o que compromete sua eficácia na prevenção, ou mesmo no tratamento de doenças, trazendo riscos aos usuários. Por esse motivo, quando uma dessas situações ocorre, perde-se a vacina. Usa-se o termo perda para indicar uma vacina que não tem mais utilidade na prevenção ou no tratamento de doenças. As perdas são classificadas em: a. Perdas técnicas: dá-se após o vencimento da validade, estipulado pelo fabricante, e após transcorrido o tempo de utilização da vacina após aberturado frasco, e após reconstituição que pode ser por hora ou dias. b. Perdas físicas: são aquelas ocorridas por: quebra do frasco, procedimento inadequado, exposição à temperatura inadequada por, falta de energia elétrica, falha no equipamento, acondicionamento inapropriado na hora do transporte. (BRASIL, 2007) Esta pesquisa se deterá somente à análise das perdas físicas. 3 Metodologia O método utilizado na pesquisa foi a análise dos dados documentados nos formulários de imunobiológicos expostos à temperatura inadequada, da rede de frio do município de Florianópolis no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2011. (YIN, 2001) Trata-se de uma pesquisa aplicada, por permitir buscar soluções concretas e imediatas. A metodologia utilizada foi a abordagem quantitativa, essa escolha se deu por ser a mais adequada para o estudo. (JACOBSEN, 2011) A rede de frio possui registradas todas as notificações ocorridas e as orientações sobre a conduta a ser tomada frente aos imunobiológicos expostos à temperatura inadequada. 98 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9
Kátia Regina Anastácio Soares # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo da Silva Os dados levantados foram colocados em tabelas de Excel e verificou- -se a porcentagem dos eventos ocorridos no período citado. Averiguaram-se 71 notificações de exposição à temperatura inadequada nas unidades básicas de saúde, as quais possuem sala de vacinação. Todas as notificações foram analisadas pela Gerência de Vigilância de Doenças imunopreveníveis e Imunização (GEVIM-SC), conforme tabela apresentada na análise dos dados. Tabela 1: Notificações de exposição de imunobiológicos à temperatura inadequada por tipo de ocorrência em 2011 Tipo de Ocorrência Número de Notificações Falta de energia elétrica 13 18% Desconexão acidental da tomada 0 0% Falha durante o transporte 0 0% Falha no equipamento 37 52% Porta do equipamento ficou aberta 1 1% Desligamento do disjuntor 1 1% Outro 19 27% Total 71 100% Ocorrência Fonte: Dados obtidos por meio de pesquisa no Setor de Imunização / Vigilância Epidemiológica / Vigilância em Saúde / SMS Florianópolis. Atualizado em: 28 dez. 2011 Figura 1: Gráfico com percentual de notificações de exposições à temperatura inadequada por tipo de ocorrência em 2011 Fonte: Dados obtidos por meio de pesquisa no Setor de Imunização / Vigilância Epidemiológica / Vigilância em Saúde / SMS Florianópolis. Atualizado em: 28 dez. 2011 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 99
Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis Tabela 2: Notificações de exposição de imunobiológicos à temperatura inadequada por tipo de alteração em 2011 Temperatura na exposição Número de notificações Temperatura acima do recomendado 8 ºC 39 55% Temperatura abaixo do recomendado 2 ºC 31 44% Temperatura acima e abaixo do recomendado 8 ºC 1 1% Total 71 100% Ocorrência Fonte: Dados obtidos por meio de pesquisa no Setor de Imunização / Vigilância Epidemiológica / Vigilância em Saúde / SMS Florianópolis. Atualizado em: 28 dez. 2011 Figura 2: Gráfico com percentual de notificações de exposições à temperatura inadequada por alteração da temperatura em 2011 Fonte: Dados obtidos por meio de pesquisa no Setor de Imunização / Vigilância Epidemiológica / Vigilância em Saúde / SMS Florianópolis. Atualizado em: 28 dez. 2011 4 Análise dos Dados e Alternativas de Soluções Conforme se observou na Tabela 1, 52% das exposições de Imunobiológicos à temperatura inadequada está relacionada com falha no equipamento. Segundo o Manual da Rede de Frio, faz-se necessária a realização de revisão periódica do refrigerador, verificando-se a vedação da borracha e o nivelamento para regulagem da porta, para evitar que ela fique entreaberta, pois a diferença entre a temperatura de dentro do refrigerador e a do ambiente faz com que o ar frio do refrigerador tente se igualar à temperatura ambiente, e isso faz com o que esse ar frio saia e dê lugar ao ar mais quente do ambiente. 100 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9
Kátia Regina Anastácio Soares # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo da Silva Destaca-se o alto percentual das ocorrências definidas como Outro fator no formulário de notificação, desse modo faz-se necessária uma breve descrição do que seriam os outros fatores, pois somente a partir desses dados é que se poderá definir uma estratégia e, assim, buscar a solução para eliminar as perdas. A falta de energia é responsável por 18% das perdas físicas, conforme informação da rede de frio. A Central Elétrica de Santa Catarina (Celesc) informa quando vai ocorrer o desligamento da rede para manutenção, a prefeitura é avisada e faz o recolhimento das vacinas e ocorre o desligamento. Porém, quando a falta de energia dá-se pelas intempéries do clima, não há como prever, mas pode-se buscar soluções como, por exemplo, encontrar uma fonte alternativa de energia para que o refrigerador permaneça funcionando até que se restabeleça a energia. Conforme Araújo (2007), é necessário que o profissional que atua em sala de vacina seja treinado e realize periodicamente cursos de atualizações profissionais. O profissional preparado para as tarefas diárias, no seu local de trabalho, poderá facilmente identificar problemas que passariam despercebidos. Dessa forma, o setor de Vigilância Epidemiológica proporciona treinamento para os funcionários que atuam na sala de vacina, buscando melhorar o atendimento e preparar os profissionais para avaliar as condições de armazenamento dos imunobiológicos e verificar se estão em temperatura adequada para o uso ou não. 5 Considerações Finais Os resultados demonstram que as perdas físicas de vacinas no município de Florianópolis apresentam como causa principal a falha em sua conservação, ou seja, a temperatura inadequada para o acondicionamento destas. Nesse caso, as vacinas são colocadas sob suspeita e avalia-se se serão inutilizadas, o que depende da temperatura no momento da exposição, do tempo de exposição, da reincidência, do lote e da validade. Por ser uma ação complexa, é preciso o preenchimento correto e o mais completo possível das notificações de exposição de imunobiológicos à temperatura inadequada para não ocorrer erros na interpretação dos dados e, consequentemente, decisões equivocadas. Dessa forma, a capacitação dos profissionais que atuam nas salas de vacina é uma iniciativa com potencial de mudança, visando assegurar a Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 101
Ações para Eliminar as Perdas Físicas de Vacinas no Município de Florianópolis qualidade das vacinas e a imunização da população com certeza da eficácia dos imunobiológicos. O estudo também evidencia a necessidade de mais pesquisas em relação ao custo efetividade, para analisar os gastos com as perdas físicas versus gastos com manutenção ou, até mesmo, a substituição dos equipamentos, pois o dispêndio com as perdas pode servir como investimento tanto nesta área como ampliar os serviços de saúde. Por isso, a manutenção da qualidade de todo esse sistema é indispensável para que a imunização atinja seu objetivo, ou seja, prevenir e/ou minimizar os agravos à saúde decorrentes das doenças imunopreveníveis. Cabe ressaltar a necessidade de outras pesquisas acerca desse assunto, pois se observou um déficit muito grande de artigos científicos sobre o tema. Referências ARAÚJO, Luís César Gonçalves de. Organização e métodos. São Paulo: Atlas, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Rede de frio: noções básicas de refrigeração e procedimentos para conservação de imunobiológicos. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1988.. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Manual de rede de frio: manutenção de equipamentos de refrigeração, ar-condicionado e geração de emergência. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 2004.. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Manual para determinação e reparo de avarias em refrigeradores/congeladores fotovoltaicos para a conservação de vacinas. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 2007. 102 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9
Kátia Regina Anastácio Soares # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo da Silva. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de rede de frio: manutenção de equipamentos de refrigeração, ar-condicionado e geração de emergência. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 100 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). ROCHA, Cristina Maria Vieira da et al. Manual de rede de frio. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde, 2001 SI-PNI. Sistema de Informações do PNI. 2012. Disponível em: <http://pni. datasus.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2012. YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2. ed. Porto Alegre: Bookman, 2001. Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 103