A IMPORTÂNCIA DO EXAME RADIOGRÁFICO PARA O DIAGNÓSTICO DE FRATURAS RADICULARES THE IMPORTANCE OF THE RADIOGRAPHIC EXAM FOR THE DIAGNOSIS OF ROOT FRACTURES Priscila Rios Falcão Borba 1 Carlos Matheus Mangelli Junior 2 Flávio Ricardo Manzi 3 Resumo: As fraturas radiculares possuem prevalência relativamente baixa em relação aos traumatismos dentários, mas é de grande relevância para a vida clínica odontológica. Muitos profissionais se encontram despreparados á concluir um diagnóstico correto para este tipo de lesão, o que pode influenciar negativamente no seu prognóstico. Contudo este artigo tem o objetivo de mostrar a importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnostico, lembrando-se sempre de associar o clínico e o histórico do caso, para que se possa instituir o tratamento adequado e obter assim o prognóstico favorável para o elemento dental envolvido. Unitermos: Fraturas radiculares, diagnóstico radiográfico, traumatismo dentário. INTRODUÇÃO As fraturas radiculares, assim como qualquer lesão nos tecidos duros exigem, para o correto diagnóstico, um apurado método de localização para determinar sua extensão e possibilidades terapêuticas. Este processo de diagnóstico deve incluir uma avaliação completa do histórico do caso, exame clínico, assim como uma avaliação da estrutura dentária e óssea. Para tanto se faz necessário o apoio de uma técnica radiográfica adequada, já que muitas vezes devido à inclinação da fratura ou ao deslocamento dos fragmentos, a sua localização é conseguida depois de repetidas tomadas radiográficas (Aun et. al., 1995). Segundo Boussada et al. (1996), as fraturas radiculares ocorrem de duas maneiras: transversal e vertical. As duas formas possuem etiologia distinta; as transversais ocorrem por traumatismos e as verticais ocorrem por trauma oclusal em dentes posteriores tratados endodonticamente com ou sem presenças de pinos; estas apresentando problemas tanto para o diagnóstico quanto para a terapia (tratamento endodôntico ou extração). As fraturas transversais ocorrem com maior freqüência, no segmento anterior da maxila, enquanto que as fraturas verticais são mais evidenciáveis nos dentes posteriores com o prognóstico desfavorável sendo a extração dentária na maioria das vezes a única forma de tratamento. Yeh (1997) descreveu quatro padrões básicos de fraturas radiculares: vertical (linha é paralela ao longo eixo da raiz), horizontal (linha de fratura é perpendicular ao longo eixo da raiz); oblíqua (linha de fratura segue um ângulo em relação ao longo eixo da raiz) e laminar (envolve uma porção da raiz sem atingir a câmara pulpar). 1 Cirurgiã-Dentista pela FO/PUC Minas 2 Professor do Curso de Especialização de Radiologia da FO/PUC Minas 3 Doutor em Radiologia pela UNICAMP. Professor Adjunto da FO/PUC Minas; Professor Colaborador de Radiologia da FOP- UNICAMP. Arquivo Brasileiro de Odontologia 137
Quanto a prevalência as fraturas radiculares ocorrem em menos de 3% de todos os casos de traumatismo dentário com prognóstico geralmente favorável (Borelli & Alibrandi,1999). As fraturas radiculares horizontais podem ocorrer em qualquer ponto da raiz, mas são mais comuns no terço médio (Andreasen et. al.,1994).o processo de reparação espontânea pulpar e periodontal ocorrem com a finalidade de promover a consolidação dos traços de fratura. Geralmente a polpa do segmento apical guarda vitalidade e a normalidade da porção coronária é restabelecida pela nutrição advinda das estruturas periodontais. Não havendo contaminação na região o reparo ocorre por interposição de tecido calcificado ou conjuntivo. As fraturas próximas à crista alveolar têm um prognóstico menos favorável no que tange o processo de reparação espontânea, devido a contaminação oriunda do sulco gengival ou bolsa periodontal. O tratamento indicado para as fraturas radiculares horizontais é o reposicionamento da porção coronária,quando deslocada, e contenção por um prazo de no mínimo três meses. O controle clínico e radiográfico mensal é necessário para se avaliar a normalidade pulpar e periodontal. Radiograficamente, a longo prazo, observa-se reabsorção radicular interna ou obliteração da cavidade pulpar na maioria dos casos de reparo espontâneo. Caso não haja resposta de vitalidade positiva e a presença de alterações radiográficas a intervenção endodôntica se faz necessária com o intuito de tentar induzir o reparo (Pereira, 1997). Moule et al. (1999) afirmaram que as fraturas verticais ocorrem geralmente em dentes tratados endodonticamente, e podem se estender do canal radicular até o periodonto e da coroa ao ápice. Estas fraturas são mais comuns no sentido buco-lingual e na maioria das vezes são completas, ou seja, ocorre separação dos fragmentos. Tamse et al. (1999) confirmaram que os prémolares superiores são os dentes mais envolvidos com fratura vertical de raiz após tratamento endodôntico. O tratamento endodôntico é considerado enfraquecedor à estrutura dental e aumenta a suscetibilidade à fratura. Com a perda da polpa vital, as funções mecarreceptoras são perdidas, permitindo que maiores cargas sejam aplicadas sobre o dente durante a mastigação, podendo gerar a fratura radicular (Zuza & Toledo, 2002). Existem hoje várias métodos e formas para auxiliar o profissional a diagnosticar e detectar as fraturas radiculares. Dentre eles, a radiografia periapical utilizando filme radiográfico convencional, as radiografia digitais e seus recursos e até tomografia computadorizada, que podem ser útil em nossa vida clínica. Mas o diagnóstico de lesões orais não deve se limitar a somente as radiografia, pois muitas lesões possuem aparência similar, como por exemplo, perfuração de raiz, doença periodontal e fraturas radiculares, cujo diagnóstico equivocado pode influenciar diretamente no planejamento do tratamento e no prognóstico do dente com a lesão. Com o presente trabalho objetiva-se levantar as informações pertinentes na literatura científica sobre o diagnóstico radiográfico para fraturas radiculares verticais e horizontais e exemplificando os achados da literatura com algumas radiografias. REVISÃO DE LITERATURA Aun et al.(1995) realizaram um trabalho in vitro de avaliação radiográfica de três tipos de fraturas: Faturas transversais, fraturas oblíquas com inclinação ápico cervical e cervico apical no sentido vestíbulo-lingual, pelas técnicas da bissetriz, paralelismo e uma mista (associação entre paralelismo e bissetriz). E verificaram que apenas uma técnica radiográfica não é suficiente para o diagnóstico de todos os tipos de fraturas radiculares; Arquivo Brasileiro de Odontologia 138
que a técnica do paralelismo foi a que apresentou maior nitidez na imagem radiográfica para as fraturas transversais e ápico- cervical e a técnica mista para as fraturas cérvico- apical e que as faturas oblíquas são mais difíceis de serem detectadas, exigindo assim variação da angulação vertical a partir de uma tomada inicial para possibilitar um diagnóstico comparativo. No caso clínico apresentado por Boussada et al. (1996), foi realizada a técnica radiográfica modificada (técnica de Upegrave),com três incidências horizontais (ortorradial, mesiorradial e distirradial) conjugada com as radiorafias interproximais e não foi possível detectar o traço de fratura no sentido do longo eixo da raiz. Neste caso a obturação endodôntica coincidiu com a linha de fratura, o que não permitiu a sua visualização. No entanto associando-se outros sinais radiográficos com os sinais clínicos e comprovou-se a presença da fratura radicular vertical e procedeu a exodontia do elemento dental. Pereira et al. (1997) relataram o caso clínico de fratura radicular horizontal, que foi diagnosticada como um dente com necrose pulpar e a intervenção endodôntica foi realizada equivocadamente. O que impossibilitou a cicatrização espontânea da fratura. Os autores afirmaram que este tipo de fratura pode passar despercebido ao exame radiográfico de rotina, assim com a menor suspeita desta lesão, devendo ser realizadas radiografias variando-se a angulação vertical, facilitando sua visualização. Moule et al. (1999) relataram a dificuldade de diagnóstico que apresenta as fraturas verticais de raiz. Mas com a associação dos sinais clínicos e radiográficos específicos pode-se facilitar a detecção deste tipo de fratura. Os sinais clínicos são variáveis, mas na maioria das vezes o paciente com fratura vertical apresenta dor moderada a suave por um longo período e sensibilidade a mastigação. Nos casos de dentes tratados endodonticamente, não há o estabelecimento do dente após do tratamento, com presença de supuração, sangramento e de fístula. É comum em dentes envolvidos em fraturas verticais o desenvolvimento de bolsas periodontais isoladas, profundas e estreitas, geralmente adjacente ao local da raiz. Já os sinais radiográficos variam, dependendo do ângulo do feixe de raios X em relação à linha de fratura, o tempo pós-fratura e grau de separação dos fragmentos. Dentre eles pode-se destacar; a separação de fragmentos; linha radiolúcida vertical ao longo da raiz ou tratamento endodôntico, que só é visualizada quando o feixe central do raio X incidir sobre a linha de fratura, mas para isso ocorrer devese modificar a angulação horizontal; imagens duplas; alargamento do espaço do ligamento periodontal, halos radiolúcidos; perda óssea horizontal isolada; perdas ósseas na bifurcação sem motivo aparente; perda óssea difusa em raízes isoladas; reabsorção ao longo da linha de fratura e falha no tratamento endodôntico após a cicatrização. Terakado et al. (1999) desenvolveram um estudo quando utilizaram tomografia computadorizada para diagnosticar doenças orais e maxilo-faciais. Eles afirmaram que este exame produz a imagem em três dimensões com alta resolução e baixas doses de radiação e pode se útil como auxiliar de diagnóstico para fraturas radiculares verticais. No trabalho de Tamse et. al. (1999) foram avaliadas as características radiográficas de 102 prémolares tratados endodonticamente (51 com fraturas radiculares verticais e 51 não fraturados).e observou que, radiograficamente os dentes fraturados apresentaram em comum lesões de halo, em 51% dos casos, radiolucência peridental (14%) e perda óssea angular(14%). As bordas da lesão nestes dentes eram geralmente difusas ou definidas, mas sem bordas corticais, diferentes das encontradas nos dentes não fraturados. Com este estudo os autores constataram Arquivo Brasileiro de Odontologia 139
que 60% dos casos de fratura radicular vertical podem ser detectada radiograficamente. Comparando o sistema de radiografias convencionais com o sistema digital para detecção de fraturas radiculares, Kositbowornchai et al. (2001) concluíram que a performance do sistema digital é similar ao da radiografia convencional, ou seja, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois sistemas. Um dente com fratura radicular vertical possui sinais e sintomas típicos de lesão periapical e/ periodontal dificultando o diagnóstico. O diagnóstico diferencial pode ser facilitado levandose em consideração alguns aspectos clínicos tais como: dor durante a mastigação ou oclusão; abcesso gengival com períodos de exarcebação e remissão; bolsa periodontal estreita, fístula; mobilidade dental; sensibilidade à percussão e palpação; sensibilidade térmica (em dentes vitais); sondagem do defeito ósseo. Radiograficamente observa-se radiolucência difusa envolvendo o ligamento periodontal espessado, raiolucência perrirradicular lateral ou apical e perda óssea vertical. Para correto diagnóstico, deve ser incluída avaliação completa do histórico do caso, exame clínico e avaliação estrutura dentária e óssea por uma técnica radiográfica adequada. Em alguns casos o diagnóstico pode ser realizado por meio de exploração cirúrgica, com o auxílio de fonte luminosa como luz de fibra ótica e substâncias corantes como o azul de metileno ou tintura de iodo que penetram no espaço da fratura. Mas para uma conduta eficiente deve-se realizar repetidas tomadas radiográficas, para que o feixe de raios X possa passar diretamente através da linha de fratura e possibilitar a visualização da mesma na película radiográfica (Zuza & Toledo, 2002). Kositbowornchai et al. (2003) avaliaram, em diferentes níveis de magnificação da imagem digital, a detecção de fraturas radiculares. Foram verificados 201 dentes, que estavam divididos em grupos de fraturados e não fraturados e concluíram que não houve diferenças significativas na detecção de fraturas nestas três magnificações. Assim, o uso de imagens digitais com zoom pode ser usado como auxiliar de diagnóstico e não como um método altamente sensível e preciso. Andreasen et al. (2004), em estudo retrospectivo, acompanharam 400 fraturas radiculares horizontais por 36 anos e correlacionaram fatores como gênero, idade, desenvolvimento da raiz, localização da raiz e severidade do deslocamento. Constatou-se que houve uma alta taxa de cicatrização em dentes imaturos ou com formação incompleta da raiz; em dentes em que o deslocamento foi inferior a 1 mm; e em fraturas localizada no terço médio da raiz. Itoh et al. (2005) relatou caso clínico de fratura radicular em dente anterior imaturo, detectada após traumatismo, com acompanhamento por 15 anos. No decorrer desse período observou-se a cicatrização da fratura com fusão dos fragmentos e permanência da vitalidade pulpar do elemento dental, mesmo que radiograficamente mostrasse a obliteração completa da câmara pulpar. Os métodos diagnósticos convencionais podem indicar fraturas de raiz verticais indiretamente, mas eles não permitem visualização da própria linha de fratura. A inabilidade de técnicas de imagens convencionais para visualizar fraturas verticais de raiz enfatiza a importância de desenvolver modalidades de imagens alternativas que facilitam análise de fraturas de raiz verticais neste contexto. É notável que sistemas de imagens novos, como tomografia computada (CT) ou tomografia de volume digital, foram introduzidos em áreas como em implantodontia e cirurgia oral. Assim métodos como estes podem ser introduzidos como mais uma alternativa de diagnóstico de fraturas radiculares (Hanning et al. 2005). Arquivo Brasileiro de Odontologia 140
Tamse et al. (2006) avaliaram as características radiográficas mais freqüentes em fraturas radiculares localizadas em raízes mesiais de molares, e observaram que as lesões ósseas mais freqüentes nestes dentes eram; halo radiolúcido lateral ou até a região apical (37%) e radiolucidez periodontal em 29% dos casos. Estas lesões possuíam ainda bordas definidas, mas sem bordas corticais e a radiolucidez na região de furca foi encontrada em 63% dos casos de fratura radicular. DISCUSSÃO O conhecimento prévio dos princípios de projeção da imagem radiográfica se faz necessário para o correto diagnóstico. No caso da fraturas radiculares, a projeção é influenciada por dois fatores: Direção do feixe central dos raios-x em relação ao plano da fratura e inclinação do plano de fratura em relação ao filme (Aun et al., 1995). Para a detecção de fraturas transversais, devese alterar a angulação vertical, e para fraturas verticais, modifica-se a angulação horizontal, isto se faz necessário para que o feixe central do raio-x incida sobre o plano da fratura e perpendicularmente ao filme e para assim visualizar a linha de fratura, como se observa na Figura I. Nos casos de faturas transversais, a visualização da fratura é mais fácil, pelo fato do feixe de raio-x e a fratura serem perpendicular ao longo eixo do dente o que permite uma maior definição do traço da fratura, facilitando o diagnóstico. Como mostrado na Figura II. Já nos casos se fraturas oblíquas e verticais torna-se difícil a coincidência do feixe de raios-x com o plano de fratura, formando, na maioria das vezes, um ângulo entre eles o que diminui a nitidez da imagem. Desta forma, torna-se necessária a variação da angulação vertical, a partir da tomada inicial, onde com a comparação das radiografias com diferentes angulações, nos permite chegar mais fácil ao diagnóstico preciso. Como mostra a Figura III (A e B). (Aun et al.; Boussada et al.; Yeh et al.; Pereira et al.; Moule et al.). Figura II - Radiografia da região dos incisivos superiores mostrando nitidamente a fratura horizontal do elemento 11, com apenas uma radiografia orto-radial. Figura III - A) Radiografia orto-radial na região de pré-molares inferiores, evidenciando presença de área radiolúcida periradicular do elemento 45 com presença de tratamento endodôntico e pino intracanal e suspeita de fratura radicular. B) Radiografia mesioradial da mesma região evidenciando a linha de fratura obliqua da raiz do elemento 45. Figura I - O feixe de raio X deve passar perpedicularmente ao traço de fratura para que possa - se visualizar a linha de fratura. Alguns dados devem ser analisados no diagnóstico das fraturas radiculares. Enquanto as fratura transversal da raiz são mais fáceis de obter o diagnóstico preciso pelos sinais radiográficos presentes, as fraturas verticais podem encontrar Arquivo Brasileiro de Odontologia 141
algumas dificuldades. Assim devem-se analisar outros sinais radiográficos como auxiliares no diagnóstico como: espessamento do espaço periodontal, linhas radiolúcidas nos traços de fratura, áreas radiopacas representando a superposição das paredes fraturadas e presença de deslocamento dentário, além da associação do exame clínico (Moule et al.; Tamse et. al.; Zuza & Toledo; Andreasen et al.; Itoh et al.). Com o advento de novas técnicas mais sofisticadas para diagnóstico de lesões orais surgiram as radiografias digitais e as tomografias computadorizadas, e estas são relatadas por autores como alternativas para o diagnóstico preciso de fraturas radiculares. As tomografias computadorizadas, como modalidade de exame maxilo-facial possui as vantagens de apresentarem uma imagem de alta resolução e em 3 dimensões, realizadas por uma baixa exposição à radiação, sendo importantes para o diagnóstico preciso para fraturas radiculares e outras lesões orais (Terakado et al.; Kositbowornchai et al.; Hanning et al.). Entretanto este exame é muito oneroso e requer aparelhagem sofisticada para a sua realização, dificultando a sua utilização. Principalmente no Brasil, país que não tem condições sócioeconômicas de arcar com este tipo de exame para o diagnóstico de fraturas radiculares. CONSIDERAÇÕES FINAIS As fraturas radiculares possuem uma baixa prevalência, mas muitos profissionais se encontram despreparados para estabelecer o diagnóstico preciso. Sendo necessário o conhecimento prévio de projeções de imagens radiográficas Contudo, as fraturas como qualquer lesão nos tecidos duros exige, para o correto diagnóstico, um apurado método de localização para determinar sua extensão e possibilidades terapêuticas. Assim a realidade clínica mostra a importância da radiografia no diagnóstico de fraturas radiculares. Mas o diagnóstico de lesões orais não deve se limitar somente a radiografias ou a exames imaginológicos, deve-se sempre associar o histórico do caso e os sinais clínicos para a conclusão do diagnóstico e instituir o tratamento correto, para estabelecer um prognóstico favorável ao elemento dental envolvido. ABSTRACT The fracture roots possess prevalence relatively low in relation to the dental traumas, but it is of great clinical relevance. However many professionals are unprepared to get a correct diagnosis for this type of injury what she can influence negative in the prognostic, with this article has the objective to show the importance of the radiographic exam as method auxiliary to get it self I diagnosis it necessary, remembering always to associate the physician and the description of the case, so that if she can get the prognostic adjusted for the involved dental element. UNITERMS Root fractures, radiographic diagnosis, dental traumatic. REFERÊNCIAS Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3 ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994. p. 279-303. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. Effect of pre-injury ad injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol 2004; 20:192-202. Arquivo Brasileiro de Odontologia 142
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