UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO UNISA

1 UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO UNISA Fatores que influenciam no controle do diabetes mellitus em pacientes adultos Aluna: Sabrina Marques de Carvalho Orientação: Profa. Dra. Patrícia Colombo de Souza

Brasil. 1 Dentre as doenças crônicas que afetam os adultos está a diabetes mellitus 2 Fatores que influenciam no controle do diabetes mellitus em pacientes adultos I. Introdução A diabetes consiste em uma doença provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicações crônicas características. O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no que é uma doença crônica caracterizada por uma elevada taxa de glicose no sangue e por uma falta parcial ou total de insulina. A Diabete Mellitus Tipo 2 acomete mais os indivíduos na fase adulta, tendo maior incidência devido a fatores hereditários e geralmente está relacionada a obesidade e a idosos. Neste tipo de Diabetes Mellitus a produção pancreática de insulina não é suficiente para o metabolismo. 2 A doença normalmente inicia-se lentamente, apresentando pouca elevação da glicemia em jejum, esta vai aumentando progressivamente em alguns anos. Assim, sua incidência é difícil ser determinada em grandes populações, pois envolve o acompanhamento do paciente por alguns anos, realizando medições periódicas da glicemia. A Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma doença autoimune, na qual há destruição das células produtoras de insulina ( células β do pâncreas) devido ao não reconhecimento delas pelo organismo, desenvolvendo grandes quantidades de auto-anticorpos, os portadores deste tipo da doença, apresentam um súbito aumento na glicemia. 3 Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985 estimavase que existissem 30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu

3 para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões no ano 2030. Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem nos países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens. 4 O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com DM. Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no futuro, é importante para permitir uma forma racional de planejamento e alocação de recursos. 5 No Brasil, no final dos anos 1980, a prevalência de DM na população adulta foi estimada em 7,6%(2); dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como 12,1% no estudo de Ribeirão Preto, SP(3). Estima-se que em 2005 existam em torno de 8 milhões de indivíduos com DM no Brasil (B, 3). 4,5 Os principais fatores de risco para a diabetes são, idade maior ou igual a 45 anos, histórico familiar, sedentarismo, obesidade ou sobrepeso, HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados, hipertensão arterial, doença coronariana, DM gestacional prévio, filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida, uso de medicamentos que aumentam a glicose (cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores). No entanto, o controle desta doença não é algo muito simples, pois os fatores de risco em geral correspondem a condições intrínsecas para a vida da pessoa, como o uso de certos medicamentos, que são obrigatórios por atuarem em outras patologias intrínsecas do indivíduo. 1 O tratamento consiste em um conjunto de ações que, concêntricas atingem o objetivo almejado. Dentre estas podemos citar plano alimentar, atividade física, medicamentos hipoglicemiantes orais e rastreamento. 4 O rastreamento corresponde à detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM. É indicada após cinco anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Para isto incluem-se exames como, fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina sérica e o teste de esforço. 6

4 Após a realização dos exames, conseguimos observar que as pessoas dependem de insulina como a maior forma de estabilizar a doença, dessa forma o tratamento evolui quando o medicamento é bem administrado. No entanto, o controle é feito principalmente por mudança nos hábitos alimentares e prática de atividade física. A dieta adequada engloba restrição no consumo de carboidratos. O controle da alimentação torna-se mais complicado de se realizar na população adulta, visto que esses indivíduos possuem dificuldade de mudar seus hábitos alimentares, devido, por exemplo, a falta de tempo, por apresentar tantas obrigações como trabalho, faculdade, dentre outros. 7 Baseado no conteúdo introduzido, o objetivo deste estudo será compreender a doença crônica mais comum nos adultos, identificando suas características em um grupo diabético controlado e fazer comparativos com outro grupo diabético não controlado.

5 II. Objetivos Geral Identificar fatores que influenciam no controle do Diabetes Mellitus em pacientes adultos assistidos por Unidades de Saúde da Família USF. Específicos - Avaliar, por intermédio do exame de hemoglobina glicada e glicemia em jejum, o controle da glicemia dos pacientes adultos; - Selecionar os casos controlados e não controlados; - Identificar, dentre os pacientes estudados, fatores de risco relacionados a variáveis dietéticas, relacionadas a prática de atividades físicas, hábitos de vida e adequação e adesão ao tratamento.

6 III. Métodos Participaram deste estudo, um total de 103 adultos de 20 a 59 anos. O grupo de estudo foi constituído por portadores de Diabetes Mellitus, atendidos no município de São Paulo SP, região Sul, nas Unidade de Saúde da Família (USF) Chácara do Conde e Três Corações localizadas na região da Capela do Socorro. Todos os adultos foram selecionados a partir dos prontuários de atendimentos das unidades. Após identificação dos diabéticos, os adultos foram entrevistados de forma direta, em um ambiente privativo, de modo a conservar a singularidade do entrevistado. Foram coletados dados referentes a gênero (masculino ou feminino) e idade (em nos completos). Os dados socioeconômicos estudados foram: escolaridade (classificada em: sem escolaridade, de 1ª a 4ª série, de 5ª a 8ª séries e 9ª série ou mais); situação ocupacional (se trabalha ou não) e aposentadoria (se possui ou não). Os dados referentes ao histórico de saúde estudados foram: presença do hábito de fumar; se já foi fumante; presença da prática de atividade física regular (mínimo de 3x/semana) e o controle da dieta (se realiza ou não, segundo informações do paciente). Quanto aos antecedentes familiares do histórico de doenças, estudamos a presença de diabetes mellitus na família e a presença de co-morbidades associadas (hipertensão arterial, dislipidemias e doenças coronarianas) Para avaliação de excesso de peso, os pacientes foram classificados de acordo com o proposto pela OMS pelo IMC, isto é, dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m 2 ). Os pacientes adultos foram classificados em baixo peso (IMC < 18,5), normais (IMC > 18,5 e < 24,9 kg/m 2 ), sobrepeso (SP) (IMC > 25 e < 30 kg/m 2 ) e obesidade (OB) (IMC > 30 kg/m 2 ). 8 Com base nos resultados de exames de hemoglobina glicada e glicemia de jejum com média dos últimos três meses realizado pela USF, foi dada a classificação dos pacientes em dois grupos: um de casos de diabetes controlado e o outro de diabetes não controlado. Foram considerados controlados os casos nos quais a glicemia correspondeu a valores normais, os casos considerados não controlados foram todos os outros

7 que não apresentaram valores normais para hemoglobina. Os valores de referência para exame de Glicemia, em jejum de 12 horas, utilizados para classificação de controlado e não controlado foram os adotados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) onde: glicemia em jejum maior ou igual a 125 mg/dl OU igual ou superior a 200 mg/dl e acompanhado de sintomas (volume urinário aumentado, sede exagerada, fome devoradora, emagrecimento inexplicável) OU igual ou superior a 200 mg/dl, 2 horas após ingesta de 75 g de glicose. 9 Além da glicemia, foram considerados os valores de hemoglobina glicada. Os valores normais de hemoglobina glicada, para pessoas sem diabetes, ficam entre 4% e 6%. Um diabetes bem controlado foi aquele que apresentou valores abaixo de 7%. Níveis acima de 7% foram associados a um maior risco de complicações como doenças cardiovasculares, renais, dos nervos periféricos e dos olhos. 9 A inclusão na amostragem foi realizada após consentimento do paciente, a partir da descrição dos objetivos e metodologia do estudo. O protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade de Santo Amaro UNISA obtendo parecer favorável (nº 104.566). Os dados foram organizados em um banco de dados Epi-Info versão 6.04 e analisados estatisticamente. A partir daí, identificou-se as variáveis que influenciam no controle da diabetes mellitus. Todas as variáveis estudadas foram correlacionadas aos pacientes controlados e não controlados. Para análise de dados foi aplicado teste de Mann- Whitney (Siegel) para comparar os grupos controlado e não controlado em relação às medidas efetuadas de IMC e idade. Outro método estatístico foi o Teste do Qui- Quadrado ou Teste exato de Fisher (Siegel) para estudar possíveis associações entre as variáveis estudadas. Fixou-se 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. 10

8 IV. Resultados e Discussão O Diabetes Mellitus é reconhecido como um preocupante problema de saúde pública em diversos países. No Brasil, o controle e a prevenção do DM na população estão relacionados ao nível da qualidade da assistência à saúde prestada e alguns outros itens. 11,12 Segundo os resultados apresentados em pesquisas é possível verificar que mesmo com a visita frequente nas Unidades Básicas de Saúde, alguns pacientes ainda não possuem um controle da Diabetes Mellitus. 13 A divisão dos pacientes por Unidades de Saúde da Família comportou-se de maneira equânime onde foram estudados 52 pacientes na Unidade Chácara do Conde e 51 pacientes na Unidade de Três Corações. Não encontramos nenhuma diferença estatisticamente significante quanto às variáveis estudadas em relação às Unidades onde os trabalhos foram realizados o que nos possibilitou analisar os dados conjuntamente. Nossa amostra se constituiu de 103 pacientes sendo 62 do gênero feminino e 41 do masculino (tabela 1). A média de idade dos pacientes estudados foi de 58,3 anos, mas não foi observada diferença estatisticamente significante quanto à distribuição de idade (tabela 2) nos grupos controlado (52) e não controlado (54) segundo o Teste de Mann-Whitney (p=0,47). Tabela 1. Gênero dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Gênero Controlado Não Controlado Total Feminino 11(64,7%) 51 (40,7%) 62 (60,2%) Masculino 6 (35,3%) 35 (59,3%) 41(39,8%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 0,173 p=0,677 (N.S.)

9 Tabela 2. Idade (em anos) dos pacientes diabéticos estudados segundo controle ou não do diabetes. Controlado Não Controlado N = 17 N = 86 Valor Mínimo = 28,0 Valor Mínimo = 26,0 Valor Máximo = 59,0 Valor Máximo = 59,0 Média = 52,0 Média = 54,0 Teste de Mann-Whitney Zcalc = 0,0711 p=0,4717 (n.s) Apesar do foco do trabalho ser o controle de Diabetes Mellitus em pacientes adultos (20-59 anos), muitos idosos com essa enfermidade cursaram nas unidades de saúde durante a pesquisa. Uma parcela muito representativa da população da terceira idade possui dificuldade para mudar a alimentação, fazer o ajuste de medicamentos e também não tem hábito de fazer exames periódicos. Muitos deles alegam que precisam ajudar seus filhos em casa e cuidar dos netos, e por isso não conseguem realizar exames com frequência. 14 Segundo alguns estudos, ter uma escolaridade maior, diminui a chance de desenvolver diabetes; assim como outras pesquisas apontam que entre pessoas com baixo nível de escolaridade a prática de atividade física é menor. 15 Nossos entrevistados não mostraram diferença significante em relação à escolaridade e o controle da doença (tabela 3). O mesmo ocorreu em relação a situação ocupacional atual e presença ou não de aposentadoria (tabela 4 e 5). Tabela 3. Escolaridade dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Escolaridade Controlado Não Controlado Total Sem escolaridade 4 (23,5%) 18 (20,9%) 22 (21,3%) 1ª a 4ª série 9 (52,9%) 42 (48,9%) 51(49,5%) 5ª a 8ª série 2 (11,8%) 15 (17,4%) 17 (16,5%) 9ª série e mais 2 (11,8%) 11 (12,8%) 13 (12,7%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 0,38 p=0,9433

10 Tabela 4. Situação Ocupacional (trabalho) dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Trabalha Controlado Não Controlado Total Sim 4 (23,5%) 26 (30,2%) 30 (29,2%) Não 13 (76,5%) 60 (69,8%) 73 (70,8%) Teste Exato de Fisher p=0,7720 Tabela 5. Situação Ocupacional (aposentadoria) dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Aposentado Controlado Não Controlado Total Sim 9 (52,9%) 37 (43,0%) 46 (44,7%) Não 8 (47,1%) 49 (57,0%) 57 (55,3%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado =0,56 p=0,6279 Assim como em indivíduos não-diabéticos, o fumo aumenta a morbimortalidade cardiovascular, mas este aumento no risco volta gradualmente para o normal 10 anos após a cessação do hábito de fumar. O cigarro também aumenta a concentração de colesterol na VLDL e diminui na HDL, além de piorar o controle glicêmico, uma vez que induz a resistência à insulina. 16 Em nosso estudo, a relação com o controle do diabetes mellitus não foi observada em relação à presença do atual ou anterior do habito de fumar (tabelas 6 e 7). Tabela 6. Hábito de fumar dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Fumante Controlado Não Controlado Total Sim 2 (11,8%) 11 (12,8%) 13 (12,6%) Não 15 (88,2%) 75 (87,2%) 90 (87,4%) Teste de Fisher p=0,9999

11 Tabela 7. Antecedentes de tabagismo dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Já fumou Controlado Não Controlado Total Sim 9 (52,9%) 48 (55,8%) 57 (55,3%) Não 8 (47,1%) 38 (44,2%) 46 (44,7%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 0,05 p=0,9607 Entre os muitos fatores de risco para o diabetes mellitus citados na literatura, alguns têm por característica o fato de não poderem ser modificados, entre eles a raça, a idade e a história familiar. 17 Em relação aos pacientes estudados, os antecedentes familiares não mostraram relação com o controle da doença (tabela 8). Tabela 8. Antecedentes Familiares (Diabetes mellitus) encontrado nos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. DM na família Controlado Não Controlado Total Sim 14 (82,3%) 70 (81,4%) 84 (81,6%) Não 3 (17,7%) 16 (18,6%) 19 (18,4%) Teste de Fisher p=0,9999 No entanto, existem outros fatores considerados modificáveis: o nível de atividade física, o índice de massa corporal (IMC), a deposição central de gordura e o padrão dietético. Este grupo de fatores, considerados modificáveis, são pontos passíveis de intervenção para reverter o processo epidêmico de surgimento da doença. 17 A maioria dos efeitos da atividade física ocorre porque o exercício normaliza a glicose sanguínea, e contribui com a diminuição da resistência à insulina e uma melhora da sensibilidade a esta. 18 No entanto, esse fator não mostrou diferença estatisticamente significante na população estudada em relação ao grupo controle (tabela 9).

12 Tabela 9. Prática de atividade física dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Atividade Física Controlado Não Controlado Total Sim 5 (29,4%) 27 (31,4%) 32 (31,1%) Não 12 (70,6%) 59 (68,6%) 71 (68,9%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 0,03 p=0,8717 O aumento da prevalência da diabetes está relacionado ao envelhecimento da população, à obesidade crescente, mudanças alimentares e no estilo de vida marcados pelo aumento da ingestão de gorduras, açúcares e sedentarismo. A dieta e o exercício são fundamentais para o tratamento dessa doença, porém devem ser empregadas em um plano individualizado que exige a adesão do paciente. 19 As mudanças alimentares envolvem ingestão de alimentos com baixo índice glicêmico e ricos em fibras alimentares, além dos exercícios que corroboram para redução da hemoglobina glicada, aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina e redução dos níveis circulantes de triglicérides e LDL. Devido à característica crônica da doença, os diabéticos apresentam riscos de desenvolverem alguma complicação que aliada ao envelhecimento interferem na adesão ao autocuidado e torna a terapia mais complexa. 19 Em nosso estudo, apesar da maioria dos pacientes relatarem realização de controle dietético, este não se mostrou eficiente para o controle da doença (tabela 10). Tabela 10. Realização de dieta dos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Controle da dieta Controlado Não Controlado Total Sim 14 (82,3%) 55 (63,9%) 69 (67%) Não 3 (17,7%) 31 (36,1%) 34 (33%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 2,17 p=0,1404

13 A associação do autorrelato de diabetes com o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica concorda com a literatura, que diz que esta patologia é mais frequente em indivíduos portadores de diabetes, quando comparados com a população em geral. 20 A hipertensão é cerca de duas vezes mais comum em diabéticos e aumenta com a idade, e também tem relação com o agravo da diabetes, cursando com a nefropatia diabética. Quando se faz diagnóstico da diabetes, a hipertensão já é prevalente em parte dos indivíduos, esse fato sugere uma associação de mecanismos entre as duas comorbidades, sendo que a obesidade e a resistência à insulina resultam em hipertensão e esta acentua a intolerância à glicose. 16 Entre os anos de 2005 e 2008, 67% dos adultos americanos com diagnóstico médico referido de diabetes apresentaram níveis elevados de pressão arterial. A hipertensão e a diabetes são doenças interrelacionadas, e ambas, se não tratadas, aumentam o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. 21 Outro fator que não demonstrou influência em pacientes controlados ou não, foi a presença de comorbidades associadas (tabela 11). Tabela 11. Presença de comorbidades nos pacientes estudados segundo controle ou não do diabetes. Comorbidade Controlado Não Controlado Total Sim 12 (70,6%) 69 (80,2%) 81 (78,7%) Não 5 (29,4%) 17 (19,8%) 22 (21,4%) Teste de Fisher p=0, 5167 O aumento de peso é um dos grandes vilões na propagação da doença, pois o diabetes apresenta forte associação com excesso de peso. A população brasileira acima do peso aumentou de 43% para 49% em cinco anos e, em 2011, mais da metade da população brasileira estava acima do peso. Uma vez que a obesidade aumenta no mundo todo, o diabetes tende a piorar. 19 O Índice de Massa Corporal é um dos principais indicadores para avaliar o estado de saúde de jovens, adultos e idosos. O cálculo leva em consideração o

14 peso e altura do indivíduo e é aplicado para determinação do grau de obesidade de cada um. A relação entre obesidade e Diabetes Mellitus tipo 2 é nítida: pessoas com sobrepeso ou obesidade têm aumento significativo do risco de desenvolverem diabetes. 11,12 Apesar de encontrarmos um número bem maior de pacientes acima do peso no grupo dos não controlados, a análise estatística não mostrou diferença significante entre o valor de IMC e o controle da doença (tabela 12 e 13). Tabela 12. Índice de Massa Corpórea (IMC) dos pacientes diabéticos estudados segundo controle ou não do diabetes. Controlado Não Controlado N = 17 N = 86 Valor Mínimo = 20,31 Valor Mínimo = 16,6 Valor Máximo = 36,0 Valor Máximo = 49,0 Média = 26,9 Média = 28,4 Teste de Mann-Whitney Zcalc = 1,186 p=0,1178 (n.s) Tabela 13. Estado nutricional dos pacientes diabéticos estudados segundo controle ou não da doença. Estado Nutricional Controlado Não Controlado Total Normais 5 (29,4%) 22 (25,6%) 27 (26,3%) Sobrepeso 9 (52,9%) 39 (45,3%) 48 (46,7%) Obesidade 3 (17,7%) 25 (29,1%) 28 (27%) Teste do Qui-quadrado X 2 calculado = 0,936 p=0,6262 Era esperado encontramos diferenças significantes em grande parte dos fatores avaliados, tendo em vista que foram avaliados dados que interferem no controle de Diabetes Mellitus. Os resultados obtidos podem ter ocorrido devido ao tamanho da amostra de pacientes, equivalente ao número 103, ou também, devido à homogeneidade da população estudada.

15 Esse tamanho amostral pode ter sido baixo para demonstrar que as variáveis estudadas interferiram ou não no controle da patologia, o que significa que essa amostra não pôde fornecer uma informação completa sobre a característica populacional medida. Uma das limitações do estudo pode ter ocorrido pelo fato do trabalho sido realizado com dados coletados diretamente com o paciente (segundo informações colhidas) e também pelo fato de termos consultado os dados referentes aos valores de glicemia e hemoglobina glicada diretamente dos prontuários das Unidades de Saúde da Família visitadas onde foi possível identificar uma frequência elevada de registros incompletos. Os prontuários dos pacientes trazem frequentemente falhas de preenchimento. Este fato parece ser independente do profissional que realiza o registro, pois tem sido observado tanto em registros médicos quanto de enfermagem. 22,23 Houve grande dificuldade de encontrar os valores de hemoglobina glicada, visto que é um exame realizado a cada 3 meses, os resultados não são devidamente registrados nos prontuários e os próprios pacientes não realizam os exames com frequência. 19 Foi observado que a implantação do programa HIPERDIA nas Unidades Básicas em Saúde tem trazido resultados positivos para a comunidade. Esse programa, segundo o portal da saúde do SUS, consiste em um sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde; isso permite o fornecimento de informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e o para o próprio Ministério da Saúde. 21 Além da realização do cadastro, o HIPERDIA permite o acompanhamento e garantia do recebimento da medicação prescrita aos pacientes. Após um intervalo de tempo é possível descrever o perfil epidemiológico da população regional e também desenvolver novas estratégias de saúde pública para melhorar a qualidade de vida desses pacientes a um menor custo. 221,22 Todos os fatores estudados não influenciaram no controle do diabete mellitus.

16 Isto pode ser decorrente de uma amostra não muito ampla, associada ao fato de que a população, mesmo sendo de Unidades de Saúde diferentes, ainda assim eram homogêneas. A homogeneidade observada pode ser decorrente de condições financeiras muito aproximadas entre os indivíduos, além de um aspecto sociocultural similar. V. Conclusão São necessários mais estudos que englobem uma amostragem maior, de regiões mais distantes, com aspectos socioeconômicos e culturais distintos de modo a complementar os conhecimentos adquiridos neste estudo, promovendo também, uma abrangência de informações, além de um conhecimento de populações com a doença quer sejam de São Paulo, ou de qualquer outra região do Brasil.

17 VI. Referências Bibliográficas 1. Coelho CM; Amaral VLAR - Análise dos comportamentos de adesão ao tratamento em adultos portadores de diabetes mellitus tipo 2. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 2012, Vol. 14(1): 4-15 2 Montenegro-Junior RM; Silveira MMC; Nobre IP; Silva CAB - A assistência multidisciplinar e o manejo efetivo do diabetes mellitus:desafios atuais. RBPS 2004; 17 (4): 200-205. 3. Lacerda SNL. Diabetes Mellitus na prática médica 1988 Pirâmide Livro médico Editora Ltda 592p. 4. Guidoni CM; Oliveira CMX; Freitas O; Pereira LRL - Assistência ao diabetes no Sistema Único de Saúde: análise do modelo atual. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, 2009 45 (1):37-48. 5. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/diretrizes.pdf - Último acesso em 16 de fevereiro de 2012. 6. Araujo ALA; Freitas O - Concepções do profissional farmacêutico sobre a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: dificuldades e elementos para a mudança. Rev. Bras. Cienc. Farm.2006, v.42(1):137-146. 7. MS - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília, 2006b. 64p. 8. WHO. MONICA Project: Risk Factors. Int J Epidemiol 1989;18(suppl.1):S46-55. 9.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/Sociedade Brasileira de Diabetes. [3ª Ed] Itapevi,SP: A. Araujo Silva Farmacêutica, 2009. 400p. 10.Siegel S, Castellan NJ Jr. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. Segunda edição. Artmed. Porto Alegre. 2006; 448.

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20 ANEXO: Protocolo de Pesquisa Identificação do Paciente Nome : Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Renda: (Salários Mínimos) Bairro que mora: Escolaridade: Trabalha: ( ) Sim ( ) Não Com que: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Motivo: Histórico da mulher Possibilidade de Gravidez: ( ) Sim ( ) Não A diabete surgiu com a gravidez: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de filhos: Histórico de saúde Peso: Estatura: IMC: Fumante: ( )Sim ( )Não Quantos cigarros dia: Já fumou: ( ) Sim ( ) Não Parou a quanto tempo: Há quanto tempo foi diagnosticado Diabetes: Alguém da família é diabético: ( ) Sim ( ) Não Quem: Faz uso de qual medicamento para diabetes?: Faz dieta para diabetes: ( ) Sim ( ) Não Foi orientado por quem: Recebe ajuda da família para sua rotina: ( ) Sim ( ) Não Qual?: Tem algum outro problema de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual: Faz uso de qual medicamento: Pratica Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes por semana: Qual atividade: Faz exames freqüentes para controle da diabetes: ( ) Sim ( ) Não Quais?: Resultados de exames: Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / /

21 Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / / Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / / Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / / Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / / Hb Glicada: % Data: / / Glicemia jejum: mg/dl Data: / / Paciente Controlado?: ( ) Sim ( ) Não