QUESTIONÁRIO SEGURO QUALIDADE ESTRUTURAL DEMAIS EMPREENDIMENTOS PROPRIETÁRIO DA OBRA CONSTRUTOR (se diferente do Prorietário) PRINCIPAIS SUB-EMPREITEIROS PARTICIPANTES DA OBRA Serviços a serem executados: Valor: R$ Projetista ou escritório de projetos: Serviços a serem executados: Valor: R$ Projetista ou escritório de projetos: Page 1/5
QUESTIONÁRIO SEGURO QUALIDADE ESTRUTURAL DEMAIS EMPREENDIMENTOS LOCAL DE RISCO Engenheiro Responsável: E-mail: Home Page: Valor Total de Construção da Obra: R$ Valor Total de Construção da Obra de Impermeabilização: R$ VALOR DO PROJETO PRAZO DA OBRA Obra iniciada: Sim: Não: Se sim, informar: Preparação do terreno: % Fundação: % Estrutura: %; Fachada Não Estrutural: % Impermeabilização: % Acabamento: % Data de início: Data de término: Prazo: meses Seguro de Riscos de Engenharia será contratado? Sim: Não: Se sim, qual a Seguradora: Se sim, informar os prazos das coberturas de: Manutenção Ampla: meses Obras Concluidas: meses Propriedades Circunvizinhas: meses Despesas de Salvamento e Contenção de sinistros: meses Novo: Sim Não NATUREZA DO EMPREENDIMENTO Ampliação sem reforma: Ampliação com reforma: Ampliação: Vertical: Horizontal: Idade do Prédio Pré-existente: anos meses Prédio Tombado pelo Patrimônio Histórico? Sim: Não: Conservação do Prédio pré-existente: Boa: Regular: Ruim: Haverá reforço e/ou retirada de elementos estruturais? Sim: Não: Se sim, anexar o projeto específico Área Total Construída: Altura do Empreendimento: Altura até 25 metros Altura entre 25 e 35 metros Altura entre 35 e 60 metros Altura entre 60 e 100 metros Altura acima de 100 metros TIPO DO EMPREENDIMENTO Quantidade de Subsolos: Não há 01 02 03 04 mais de 04 Especificar o Tipo de Empreendimento a ser construído: Page 2/5
Indicar o extrato Geológico predominante: Indicar a Topografia: Plana Acidentada CONDIÇÕES GEOLÓGICAS E TOPOGRÁFICAS Se topografia plana, é natural? Sim Não Se acidentada, qual é a inclinação? % Haverá serviços de terraplanagem? Sim Não Haverá serviços cortes? Sim Não Se Fundação direta? Especificar tipo e taxa de trabalho em Mpa: FUNDAÇÕES E SERVIÇOS CORRELATOS Se Fundação Indireta? Especificar tipo e profundidade em metros: Lençol freático? Sim Não Haverá necessidade de rebaixamento? Sim Não Haverá utilização de explosivos na execução dos serviços de escavação/fundação? Sim Não Se sim, anexar palno de fogo. Utilização de processo ou material fora de técnicas correntes? Sim Não. Se sim, especificar: Haverá serviços de contenção? Sim Não Se sim, especificar tipo/características: ESTRUTURA Concreto armado convencional concreto pré-fabricado em fábrica concreto pré-fabricado no canteiro Concreto protendido Metálica aparafusada Metálica soldada Fachada Estrutural? Sim: Não: Outros processos estruturais Processos estruturais não tradicionais Especificar: PERIFERIA - VIZINHANÇA Vizinhos colados à divisa Sim Não Se sim, indicar a menor distância entre vizinho e divisa da obra: Estado de conservação dos prédios vizinhos (Ótimo; Bom; Regular; Ruim) Frente: Fundos: Direita: Esquerda: Foi realizado Laudo de Vistoria Cautelar da Vizinhança? Sim Não Se Sim, anexar o documento. Fluxo de veículos e pessoas na vizinhança? Intensa Média Baixa Zona considerada de: Elevado poder aquisitivo Médio poder aquisitivo Baixo poder aquisitivo. COBERTURA DE RISCOS DE ENGENHARIA_PREENCHER SOMENTE SE O PROPONENTE ESTIVER EM FASE DE CONTRATAÇÃO EM CONGÊNERE. As coberturas abaixo foram contratadas? Erro de Projeto: Sim: Não: Despesas de Desentulho: Sim: Não: Despesas de Salvamento e Contenção de sinistros: Sim: Não: Responsabilidade Civil Obra Civis em Construção: Sim: Não: Responsabilidade Civil e Cruzada Obra Civis em Construção: Sim: Não: Page 3/5
APÓLICE Apólice Modalidade Decenal: A apólice terá eficácia da cobertura de 10 anos iniciando-se no 1º dia após a data de término da obra. Apólice Modalidade Quinquenal: A apólice terá eficácia da cobertura de 5 anos iniciando-se no 1º dia após a data de término da obra. Apólice Decenal e Apólice Quinquenal: Para qualquer opção escolhida, as coberturas opcionais terão o mesmo critério segundo abaixo: Cobertura Opcional de Fachada Não Estrutural terá o mesmo período de eficácia da cobertura da apólice. A cobertura opcional de Impermeabilização terá sua eficácia da cobertura de 4 (quatro) anos e inicia-se após o 12º (décimo segundo) mês a partir da entrada em vigor da eficácia da Cobertura da apólice, desde que, durante esse período, não se tenham manifestados danos relacionados a falta ou defeito de impermeabilização. SEGURADO Quem contratará o Seguro: Proprietário Construtor COBERTURAS E IMPORTÂNCIA SEGURADA Cobertura Básica (Danos Estruturais) Sempre 100% do Valor Total de Construção da Obra: R$ Coberturas Opcionais de: (preencher somente a cobertura que deseja contratar) Impermeabilização Até 100% do Valor Total de Construção da Obra de Impermeabilização: R$ Fachada Não Estrutural 20% da Importancia Segurada da Cobertura Básica: R$ FORMA DE CONTRATAÇÃO DA IMPORTÂNCIA SEGURADA O Proponente poderá optar entre 3 formas de contratação da Importância Segurada: Importância Segurada sem atualização: condição contratada pelo Segurado, onde a Importância Segurada declarada na apólice permanecerá a mesma ao longo de toda a vigência do Seguro. Importância Segurada com atualização: condição contratada pelo Segurado, onde a Importância Segurada declarada na apólice será atualizada em todo o período de vigência do Seguro, de forma pro-rata, pelo índice anual de 5% ou 10%, conforme opção do Segurado e informado na Apólice. Opção escolhida Contratação da I.S. sem atualização Opção escolhida Contratação da I.S. atualizada anualmente pelo índice de 5% Opção escolhida Contratação da I.S. atualizada anualmente pelo índice de 10% DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS Local de Data: Assinatura do Proponente: Page 4/5
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS PARA ANÁLISE DE EMISSÃO DA APÓLICE: Ficha de Proposta devidamente preenchida e assinada. Relatório de Estudo Geotécnico que inclui a conclusão do boletim de sondagem e hidrológico do terrenos (quando aplicável). Projeto Arquitetônico (plantas, cortes/elevações e fachadas). Orçamento analítico da obra. Memorial Descritivo da Obra, com Caderno de especificações técnicas. Experiência do projetista ou do escritório de projetos. (1) TODOS OS CAMPOS DESTE FORMULÁRIO DEVEM ESTAR PREENCHIDOS COM A INFORMAÇÃO SOLICITADA, OU, NA INEXISTÊNCIA DESSA, COM O TERMO NADA A DECLARAR ; (2) CASO O ESPAÇO NÃO SEJA SUFICIENTE PARA O PREENCHIMENTO DAS INFORMAÇÕES, É POSSÍVEL ANEXÁ-LAS; (3) NA AUSÊNCIA DE UM OU MAIS DOCUMENTOS, E EM CASO DE QUESTIONÁRIO INCOMPLETO, NENHUMA OFERTA DE SEGURO SERÁ ESTABELECIDA; (4) ESTE QUESTIONÁRIO SERÁ PARTE INTEGRANTE DO CONTRATO DE SEGUROS E SERÁ ANEXADA A APÓLICE OU FAZER PARTE DO DOSSIÊ DO PROPONENTE. Page 5/5