ALTERAÇÕES POSTURAIS EM GESTANTES E SUAS INFLUÊNCIAS NA BIOMECÂNICA DA COLUNA

ALTERAÇÕES POSTURAIS EM GESTANTES E SUAS INFLUÊNCIAS NA BIOMECÂNICA DA COLUNA DALLA NORA, Daniel; PETTER, Gustavo do Nascimento; SANTOS, Tarciso Silva dos; PIVETTA; Hedioneia Maria Foletto; BRAZ, Melissa Medeiros. Trabalho de Iniciação Científica. Universidade Federal de Santa Maria. Curso de Fisioterapia. melissabraz@hotmail.com RESUMO Introdução: Considerando que a gravidez representa período de intensas adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação com as modificações musculoesqueléticas as adequações posturais compensatórias comuns ao ciclo gravídico-puerperal. Objetivo: Realizar uma revisão literária sobre possíveis alterações posturais durante o período gestacional e a influência dessas na biomecânica da coluna da gestante. Metodologia: O estudo constitui-se em uma revisão bibliográfica com o objetivo de referenciar as principais alterações posturais em gestantes e suas influências na biomecânica da coluna vertebral. Resultados: Foram utilizados 20 artigos, 10 livros, 1 dissertação e 1 trabalho de conclusão de curso. Conclusão: As grávidas apresentam adaptações posturais que resultam em queixas musculoesqueléticas, principalmente lombalgias relacionadas aspectos que vão desde mudanças em sua biomecânica corporal, mudança de centro de gravidade até alterações hormonais, sendo importante ao profissional de Fisioterapia conhecê-las, a fim de prevenir possíveis agravamentos decorrentes das mesmas e sua possível cronificação. Palavras chave: Gestação. Fisioterapia. Postura. 1 INTRODUÇÃO A gravidez é um processo fisiológico compreendido pela sequência de adaptações ocorridas no corpo da mulher a partir da fertilização até o nascimento. Nesse período da gestação ocorrem transformações tanto do ponto de vista biológico como social. A preparação do corpo da mulher para a gestação envolve ajustes dos mais variados sistemas (POLDEN e MANTLE, 1993). Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Estima-se que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários (BORG-STEIN, 2005). Considerando que a gravidez representa período de intensas adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação com as modificações musculoesqueléticas e em decorrência, as adequações posturais compensatórias e as queixas de desconforto, comuns ao ciclo gravídico-puerperal (POLDEN e MANTLE, 1993). Diante disso, a presente revisão bibliográfica pretende referenciar as principais alterações posturais em gestantes e suas influências na biomecânica da coluna vertebral, relacionar as prováveis alterações posturais devido ao deslocamento do centro de gravidade e ainda verificar a influência de possíveis alterações hormonais na postura da gestante. Assim, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão literária sobre possíveis alterações posturais durante o período gestacional e a influência dessas na biomecânica da coluna da gestante. 1

2 METODOLOGIA Este estudo se constitui em uma pesquisa bibliográfica. Para isto, foi realizada uma busca em periódicos de bases de dados eletrônicas, que abrangessem o período de 2000 a 2012, e de livros clássicos da área da Fisioterapia e Fisioterapia na Saúde da Mulher. A pesquisa pelos artigos foi realizada nas bases de dados Science Direct e Bireme e através da associação das palavras-chaves: gestação, postura, biomecânica. Os critérios de inclusão utilizados foram: periódicos impressos ou online, em língua portuguesa e inglesa. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Asher (1976) relata que a postura ereta está associada com a evolução, na qual houve a liberação dos membros superiores usados antes para a locomoção, associada com um campo de visão mais amplo e aumento do cérebro. Segundo o mesmo autor, quando o homem ficou na posição ereta, teve que se equilibrar sobre seus pés, então surgiram as quatro curvaturas anteroposteriores da coluna, sendo: curvatura cervical, torácica, lombar e sacrococcígea. Kendall (2007) define postura como sendo o conjunto de posições de todas as articulações do corpo num determinado momento; e ainda refere que o alinhamento esquelético ideal envolve uma quantidade mínima de estresse e tensão e é favorável à eficiência máxima do corpo. A postura pode ser definida como a posição de alinhamento de partes do corpo em um determinado período segundo Lippert (2008). Kisner e Colby (2005) referem-se à postura como uma posição ou atitude do corpo, ou seja, é o arranjo relativo das partes do corpo numa atividade específica, ou uma maneira característica de sustentar o próprio corpo, tratando-se do alinhamento das partes do corpo quando se está de pé, sentado ou deitado. Segundo os autores, a postura é descrita pelas posições das articulações e dos segmentos do corpo e também em termos de equilíbrio entre os músculos que cruzam as articulações. Portanto problemas nas articulações, nos músculos ou nos tecidos conjuntivos podem levar a posturas desequilibradas que causam desconforto e dor. Postura da Grávida As adaptações do sistema osteoarticular são determinadas pelo ganho de peso materno progressivo, associado ao aumento considerável do volume do abdome e das mamas e à ação de hormônios placentários (DE CONTI et al., 2003). A distribuição do peso adquirido durante a gestação dependerá dos tecidos afetados a cada trimestre. No primeiro e segundo trimestres o volume sanguíneo e o volume abdominal e de gordura são 2

predominantes, ao passo que a partir do terceiro trimestre o feto e o volume de líquido amniótico prevalecem (JENSEN et al., 1996). Segundo o mesmo autor, outras alterações fisiológicas, como retenção de líquido nos ligamentos e articulações (embebição gravídica) podem ter alguma importância na alteração da postura. Esse aumento de peso ocorre principalmente no 3º trimestre, elevando a sobrecarga sobre as articulações (McNITT-GRAY, 1999). Ao carregar um feto e seus anexos na região anterior da pélvis, a gestante sofre alguns ajustes posturais através da produção de forças internas realizadas pelos músculos extensores do quadril. Na grávida, observam-se os ajustes através do deslocamento anterior da pélvis e do aumento ou diminuição da curvatura lombar. A adaptação lombar pode ser dada pela diminuição da ação do músculo íliopsoas, já que seu torque de flexão não tem mais utilidade, uma vez que o peso do feto realiza essa função (DE CARVALHO e COROMANO, 2001). Durante a gestação, o crescimento e o desenvolvimento do útero provocam mudanças na forma, no tamanho e na inércia materna, ocasionando alterações na estática da mulher (JENSEN et al., 1996; REZENDE e MONTENEGRO, 2000). Para Aires (1999), devido à distensão abdominal e às mamas desenvolvidas, o centro de gravidade se desloca para frente fazendo com que a mulher adote uma postura involuntária com lordose da coluna e aumento da base de sustentação. Um fenômeno que acomete cerca de 50% das gestantes é a dor lombar (DAVIS, 1996). Para Ferreira & Nakano (2001), a lombalgia é um sintoma de dor que acomete a região lombar, podendo ou não ser irradiada para os membros inferiores. A compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico, causando diminuição do fluxo sanguíneo medular, é citado como um dos fatores causadores de lombalgia durante a gravidez, especialmente no último trimestre gestacional (FERREIRA e NAKANO, 2000). Segundo Kisner & Colby (1992) e Gleeson & Pauls (1988) ocorrem as seguintes trocas posturais: a lordose cervical aumenta e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabeça para compensar o alinhamento do ombro, os joelhos se hiperestendem, provavelmente pela mudança na linha da gravidade; os ombros ficam arredondados com protração escapular e rotação interna dos membros superiores em razão do crescimento das mamas e posicionamento para cuidado do bebê após o parto. O peso transfere-se para os calcanhares para trazer o centro de gravidade para uma posição mais posterior (GAZANEO e OLIVEIRA, 1998; NYSKA et al., 1997). Alterações do Centro de Gravidade em Gestantes Ajustes no sistema postural podem ser esperados com a gestação, pois o útero ganha aproximadamente seis quilos até o final da gestação e seu desenvolvimento resulta 3

em uma protrusão abdominal, deslocamento superior do diafragma, mudanças compensatórias na mecânica da coluna vertebral e rotação pélvica (GAZANEO e DE OLIVEIRA, 1998). Segundo Carrara e Duarte (1996), o aumento do volume abdominal desviando o centro de gravidade de gestante para frente tem que ser compensado, possibilitando assim, a posição ereta. O principal mecanismo de compensação é a lordose acentuada na postura de grávida, acompanhada de aumento de base (pés afastados). O andar de gestante é peculiar, chamado de marcha anserina. Além dessas alterações, o aumento de peso junto ao crescimento do útero e das mamas desloca o centro de gravidade da gestante para cima e para frente, levando a mudanças na base de apoio percebido pela maior pressão com o solo na região posterior do pé (MANN et al., 2010; MANN et al., 2009; RIBAS e GUIRRO, 2007; NOVAES et al., 2006). Gazaneo e Oliveira (1998), não encontraram alterações torácicas e lombares durante a gestação, porém verificaram que existe uma posteriorização da linha gravitacional que compensa o deslocamento anterior do centro de gravidade. No período puerperal, com a involução rápida do útero, o peso corporal diminui, levando à alteração do centro de gravidade (WHITEFORD e POLDEN, 2000). Influência Hormonal na Biomecânica da Gestante Durante a gestação ocorrem mudanças na mecânica do esqueleto das gestantes devido à ação hormonal que causa frouxidão ligamentar e assim surgem mudanças biomecânicas que provocam modificações estruturais estáticas e dinâmicas do esqueleto como o aumento de mobilidade da articulação sacro-ilíaca e da sínfise pubiana. A ação hormonal é principalmente decorrente do hormônio relaxina. Isso é um fator a ser considerado, pois ele provoca o aumento do relaxamento articular e ligamentar levando à instabilidade articular, o que normalmente favorece a uma anteversão pélvica e ao surgimento de uma hiperlordose lombar, muitas vezes ocasionando dor (MANN et al., 2010; MANN et al., 2009; LEÃO et al., 2008; SILVA, 2005; TAKITO, 2005; GAZANEO e OLIVEIRA, 1998). Segundo Ribas (2006) a relaxina é secretada mais intensamente no início da gestação e acaba atingindo um equilíbrio no segundo trimestre e permanece até o fim da gestação. Esse hormônio age sobre as fibras colágenas diminuindo sua densidade ocasionando maior extensibilidade das estruturas articulares, principalmente pelve e sínfise púbica. Os altos índices de relaxina podem estar associados à dor lombar e pélvica (KRISTIANSSON et al., 1996). Além disso, as alterações posturais associadas ao estiramento dos músculos abdominais e à contração da musculatura lombar contribuem para a lombalgia (DAVIS, 1996). 4

Os níveis hormonais no início do pós-parto levam, ainda, à flacidez nas articulações pelo amaciamento dos ligamentos, podendo persistir durante 5 meses depois do parto (WHITEFORD e POLDEN, 2000). Uma das possíveis explicações da ocorrência de lombalgia nos primeiros meses de gestação, antes do surgimento das alterações biomecânicas, é a presença do hormônio relaxina, o qual atua causando um relaxamento ligamentar generalizado, tornando as articulações da coluna lombar e do quadril menos estáveis e, portanto mais susceptíveis ao estresse e à dor (FERREIRA e NAKANO, 2000; HECKAMN, et al, 1994; RUNGEE, 1998; CECIN et al., 1992). CONCLUSÃO Com o decorrer da seguinte revisão literária pode-se concluir que as mulheres grávidas apresentam um aumento de adaptações posturais que resultam em queixas musculoesqueléticas, principalmente lombalgias relacionadas a diferentes aspectos que vão desde mudanças em sua biomecânica corporal, mudança de centro de gravidade até alterações hormonais. No que se refere às alterações da biomecânica corporal, podem-se ressaltar mudanças como: lordose cervical aumentada devido à anteriorização da cabeça; lordose lombar aumentada referente ao deslocamento anterior da pélvis promovido pela ação hormonal da relaxina e mudança no centro de gravidade; hipercifose torácica devido ao crescimento das mamas e anteriorização dos ombros como um posicionamento de proteção ao feto. No que se trata da mudança do centro de gravidade, ressalta-se que ele se transfere para uma posição mais alta e anterior devido à distensão abdominal e o aumento das mamas, o que faz com que a grávida adote uma postura compensatória transferindo o peso para o retro pé mudando a base de apoio. Observa-se que após a gravidez, com a diminuição do peso e involução rápida do útero o centro de gravidade retorna a posição prégestacional o que indica que a alteração do centro gravitacional é temporária e perdura do início da gravidez até o período puerperal. Já, no que diz respeito às alterações hormonais e suas influências na postura, conclui-se que há produção do hormônio relaxina, secretada pelo corpo lúteo, principalmente durante o primeiro trimestre, responsável pela frouxidão ligamentar que leva à mudanças biomecânicas como anteversão da pélvis, aumento da mobilidade sacro-ilíaca e pubiana, o que torna a gestante mais suscetível ao estresse e à dor. A ação deste hormônio pode perdurar durante cinco meses após o parto. 5

Portanto, ao realizar esta revisão bibliográfica conclui-se que as alterações referentes à gravidez apresentam grande relevância no aspecto biomecânico e postural, sendo importante ao profissional de Fisioterapia conhecê-las, a fim de prevenir possíveis agravamentos decorrentes das mesmas e sua possível cronificação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIRES, M. M. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. ASHER, C. Variações de postura na criança. São Paulo: Manole, 1976. BORG-STEIN, J.; DUGAN, S. A.; GRUBER, J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. American Journal of Physical Medicine e Rehabilitation, v. 84, p. 180-92, 2005. CARRARA, H. H. A.; DUARTE, G. Semiologia Obstétrica. Revista Medicina, Ribeirão Preto, v. 29, p. 88-103, 1996. CECIN, H. A.; BICHUETTI, JAN.; DAGUER, M. K.; PUSTRELO, M. N. Lombalgia e gravidez. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 32, n. 2, p. 45-50, 1992. DAVIS, D. C. The disconforts os Pregnancy. Journal of Obstetrics, Gynecologic and Neonatal Nursing, v. 25, n. 1, p. 73-81, 1996. DE CARVALHO, Y. B. R.; CAROMANO, F. A. Alterações morfofisiológicas com lombalgia gestacional. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar, v. 5, n. 3, p. 267-72, 2001. DE CONTI, M. H. S.; CALDERON, I.M.P.; RUDGE, M. V. C. Desconfortos músculoesqueléticos da gestação: uma visão obstétrica e fisioterápica. Femina, v. 31, n. 6, p. 531-5, 2003. FERREIRA, C. H. J.; NAKANO, A. M. S. Lombalgia na gestação: etiologia, fatores de risco e prevenção. Femina, v. 28, n. 8, p. 435-8, 2000. GAZANEO, M. M; DE OLIVEIRA, L. F. Alterações posturais durante a gestação. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde, v. 3, n. 2, p. 13-21, 1998. 6

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