UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇAO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO "LATO SENSU" EM CLÍNICA CIRURGICA EM PEQUENOS ANIMAIS SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA - RELATO DE CASO Caroline dos Santos da Fonseca Rio de Janeiro, nov. 2010.
CAROLINE DOS SANTOS DA FONSECA Aluna do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA - RELATO DE CASO Trabalho monográfico do curso de pósgraduação "Lato Sensu" em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica e Cirurgia de Pequenos animais, sob a orientação da Dra. Claudia Cardoso Maciel Escalhão. Rio de Janeiro, nov. 2010.
SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA - RELATO DE CASO Elaborado por Caroline dos Santos da Fonseca Aluna do curso de pós-graduação de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau... Rio de Janeiro,... de... de 2010... Membro... Membro... Dra. Claudia Cardoso Maciel Escalhão Rio de Janeiro, nov. 2010 ii
Dedico este trabalho a todos que tornaram possível mais esta vitória. Aos meus pais, irmãos e amigos, que sempre contribuíram e incentivaram todas as minhas realizações tanto profissionais como pessoais. iii
Agradecimentos A Deus pelo maravilhoso dom de cuidar de meus amiguinhos de diferentes espécies. A orientadora Claudia Cardoso Maciel Escalhão, pela grande amiga e pessoa que é. À minha família e amigos, que sempre me apóiam. iv
FONSECA, Caroline dos Santos RESUMO Os tumores mamários são as neoplasias mais comuns em cadelas, tendo uma incidência anual de 198 por 100.000 cadelas (JONES et al, 2000). Os tumores mamários caninos representam um grupo histologicamente diverso e biologicamente heterogêneo de neoplasias. Os adenomas e os tumores mistos benignos respondem por cerca de metade de todos os tumores mamários caninos, com o restante dos tumores em geral sendo classificados como carcinomas e adenocarcinomas (BRODEY, 1983). Os sarcomas (fibrossarcoma, osteossarcoma, condrossarcoma) respondem por menos de 5% dos tumores mamários em cadelas. Os sarcomas possuem uma incidência mais alta de metástases que os carcinomas (FOSSUM, 2005). O presente trabalho relata o caso de uma cadela de 10 anos de idade, que teve tumor de mama, cujo resultado do exame histopatológico foi osteossarcoma e osteocondrossarcoma. PALAVRAS CHAVES: 1. Sarcomas. 2. Osteossarcoma. 3. Condrossarcoma. 4. Tumor de mama. 5. Cadelas. v
FONSECA, Caroline dos Santos ABSTRACT The breast tumors are the most common cancers in dogs, with an annual incidence of 198 per 100.000 dogs (JONES et al; 2000). Canine mammary tumors represent a diverse group histologically and biologically heterogeneous group of neoplasms. Adenomas and benign mixed tumors account for about half of all canine mammary tumors, with the remainder of the tumors generally are classified as carcinomas and adenocarcinomas (Brodey, 1983). Sarcomas (fibrosarcoma, osteosarcoma and chondrosarcoma) account for less than 5% of mammary tumor in female dogs. Sarcomas have a higher incidence of metastases than carcinomas (Fossum, 2005).This study reported the case of a dog of 10 years of age, who had breast tumor, the result of histopathological examination was osteosarcoma and osteochondrosarcoma. KEY WORDS: 1. Sarcoma. 2. Osteosarcoma. 3. Chondrosarcoma. 4. Breast tumors. 5. Female dogs. vi
SUMÁRIO Página Resumo... v Índice de tabelas... ix Parte 1. Introdução... 1 2. Revisão bibliográfica... 3 2.1. Glândula mamária... 3 2.1.1. Anatomia e fisiologia... 3 2.1.2. Neoplasia das glândulas mamárias... 7 2.1.2.1. Definição... 7 2.1.2.2. Fatores de risco e etiopatogenia... 7 2.1.2.3. Incidência... 10 2.1.2.4. Características microscópicas e histogênese... 10 2.1.2.5. Características clínicas da neoplasia mamária... 13 2.1.2.6. Diagnóstico... 14 2.1.2.7. Prognóstico... 17 2.1.2.8. Prevenção... 18 2.1.2.9. Técnicas cirúrgicas de abordagem da glândula mamária...19 vii
3. Relato de caso... 20 4. Resultados e discussão... 22 5. Conclusão... 24 Referências bibliográficas... 25 viii
ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS TABELAS Página Tabela 1: Massas Mamárias Caninas. Fonte: Fossum, 2005... 2 Tabela 2: Estágios Clínicos de Tumores Mamários em Animais da Espécie Canina, segundo a Organização Mundial de Saúde... 14 FIGURAS Figura 1: Esquema representativo da anatomia das glândulas mamárias da cadela (ZUCCARI et al; 2001)... 3 Figura 2: Irrigação sanguínea e drenagem linfática das glândulas mamárias de cadela (ARGYLE, 1999)... 4 ix
1. INTRODUÇÃO A glândula mamária é um órgão relativamente susceptível as desordens inflamatórias, infecciosas e/ou neoplásicas nas diversas espécies de animais domésticos. Os tumores de glândulas mamárias são mais comuns em cadelas idosas, entre nove e onze anos, representando aproximadamente 50% de tumores em cadelas. (ETTINGER, 2004). A incidência aproximada são de 198 cadelas para cada 100.000 cadelas (JONES et al; 2000). As hipóteses mais citadas sobre a etiologia dos tumores mamários referemse à obesidade e a atividade hormonal (MORRISON, 1998) (ZUCCARI, 2001). Autores relatam que a obesidade já no primeiro ano de vida pode predispor as fêmeas às neoplasias. A alimentação caseira, principalmente no que se refere à alta ingestão de carnes bovinas e suínas apresenta correlação positiva com o desenvolvimento tumoral em cadelas (PEREZ et al; 1998). Fêmeas caninas não esterilizadas cirurgicamente apresentam riscos maiores de tumores mamários do que fêmeas já submetidas a ovariohisterectomia (ZUCCARI, 2001). Os tumores mamários podem ser classificados quanto a sua capacidade de causar qualquer tipo de dano ao organismo. Assim, os tumores benignos são facilmente extirpados enquanto que os malignos, por causarem metástases, podendo afetar outras estruturas, vísceras e/ou órgãos, podendo ou não evoluir para o óbito. 1
A alta casuística de tumor de mama em cadelas, evidencia a necessidade de investigação científica no que concerne aos vários aspectos de seu aparecimento, levando ao conhecimento de novos estudos obtidos, para uma melhor compreensão do comportamento da neoplasia mamaria, e para um método mais moderno de diagnóstico, tornando o tratamento mais eficaz e seguro. Em cadelas, os tumores benignos geralmente são classificados como tumores mistos benignos (fibroadenomas), adenomas ou tumores mesenquimatosos benignos. Já os tumores mamários malignos em caninos, em sua maioria são carcinomas; no entanto, também ocorrem sarcomas e carcinossarcomas (ver Tabela 1). Tumores mistos benignos Carcinomas Carcinomas sólidos Adenocarcinomas tubulares Adenocarcinomas papilares Carcinomas anaplásicos Hiperplasia Adenomas Tumores mistos malignos Sarcomas Mieloepiteliomas Massas Mamárias em Cadelas Tabela 1: Massas Mamárias Caninas. Fonte: Fossum, 2005. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o caso de uma cadela da raça Bull Terrier de 10 anos de idade, com tumores mamários diagnosticados através do exame histopatológico. 2
2 - REVISÃO DE LITERATURA 2.1. GLÂNDULA MAMÁRIA 2.1.1. Anatomia e fisiologia A cadela possui, normalmente, cinco pares de glândulas mamárias: torácicas cranial e caudal, abdominais cranial e caudal e inguinais (Figura 1), (DYCE et al; 1990). Os três primeiros pares estão interligados por uma rede de drenagem linfática em comum, que se estende para os linfonodos axilares direito e esquerdos (Figura 2). Os dois últimos pares interligam-se por uma rede de drenagem linfática para os linfonodos inguinais superficiais direito e esquerdos (DYCE et al; 1997). As glândulas abdominais craniais podem drenar para os linfonodos axilar acessório e inguinal superior (ZUCCARI et al; 2001). Figura 1: Esquema representativo da anatomia das glândulas mamárias da cadela (ZUCCARI et al; 2001) 3
Figura 2: Irrigação sanguínea e drenagem linfática das glândulas mamárias de cadela (ARGYLE, 1999) Estruturalmente, as glândulas mamárias são formadas por lóbulos separados por septos conjuntivos, cujos ductos drenam para canais excretores mais calibrosos (ductos lactíferos) (PELETEIRO, 1994). Estes se abrem no mamilo, direta e independentemente, em número variável. Antes de atingir o mamilo, forma uma dilatação ampolar denominada seio lactífero (KOLB, 1987). O epitélio de revestimento dos ductos é duplo, isto é, é formado por uma dupla camada de células epiteliais cúbicas ou cilíndricas baixas. Os alvéolos das glândulas mamárias também são compostos por epitélios luminal e basal o qual forma uma camada descontínua sobre a membrana basal (ZUCCARI et al; 2001). 4
As células epiteliais luminais sintetizam e excretam proteínas lácteas e lipídios durante a lactação, e as células epiteliais basais ou mioepiteliais contraem, sob a influência da ocitocina, expelindo o leite dos ductos (KOLB, 1987). Além do tecido epitelial, ainda há a presença de fibroblastos e células adiposas que compõem e fazem a sustentação do tecido mamário. Essa formação é de grande importância no estudo dos tumores mamários, pois existe uma relação direta entre seus componentes e o prognóstico da lesão (ZUCCARI et al; 2001). As glândulas mamárias diferenciam-se durante os sucessivos estágios de vida do animal. As mamas da fêmea impúbere apresentam um sistema tubular ramificado rudimentar ligado aos ductos lactíferos (KOLB, 1987). Quando sob o efeito dos estrógenos, durante a puberdade, o sistema tubular se desenvolve, com discreto aumento de células adiposas. Portanto, o volume externo da glândula aumenta ligeiramente, o que acontece, sobretudo nas mamas abdominais caudais e nas mamas inguinais (PELETEIRO, 1994). A progesterona atua significamente sobre as glândulas mamárias das cadelas, e o ciclo estral destes animais promove uma ação prolongada desse hormônio durante o diestro, que retorna ao seu nível basal cerca de 80 a 100 dias após o início do estro. Nas cadelas que apresentam pseudociese e nas fêmeas grávidas, a progesterona promove o desenvolvimento glandular, com proliferação das células epiteliais da porção terminal dos ductos intralobulares (PELETEIRO, 1994). Na iminência do parto verifica-se secreção láctea acumulada no lúmen dos alvéolos, e há diminuição substancial do estroma conjuntivo. Durante a lactação, os ductos e alvéolos secretores apresentam-se distendidos, uns mais do que outros. Essa distensão varia com a freqüência da amamentação e a quantidade 5
de leite removido. Diferentes partes das glândulas mamárias normais, em atividade secretória, não apresentam sincronia morfofuncional, e sua histologia varia de uma área à outra (ZUCCARI et al; 2001). Ao término da lactação a maioria dos alvéolos é reabsorvida, enquanto que os septos interlobulares tornam-se mais espessos e o tecido glandular diminui de volume (PELETEIRO, 1994). Dessa forma, as glândulas mamárias se diferenciam e involuem repetidamente a cada ciclo. A involução das glândulas após a amamentação, nunca é completa, uma vez que os alvéolos não desaparecem totalmente. O aspecto histológico é de um colapso alveolar com desorganização celular. O lúmen dos ductos contém secreção espumosa e granular. As células epiteliais apresentam-se edemaciadas e com núcleos picnóticos. Desta forma, todas as modificações organizacionais do tecido glandular mamário, apesar de fisiológicas, podem ensejar, em qualquer local desse tecido, mas, especialmente na região epitelial, alterações neoplásicas diversas (ZUCCARI et al; 2001). Ainda, nas cadelas com pseudociese recorrente ou após a lactação, os níveis de prolactina estão altos, o que causa retenção láctea, predispondo à formação de neoplasias mamárias (KOLB, 1987). Em idade mais avançada, o tecido conectivo interlobular torna-se menos celular, e uma massa homogênea se desenvolve (ZUCCARI et al; 2001). Além disso, os carnívoros domésticos não entram em menopausa, e as glândulas mamárias continuam sujeitas às influências hormonais até uma idade muito avançada (PELETEIRO, 1994). 6
2.1.2 Neoplasia das glândulas mamárias 2.1.2.1. Definição São tumores que podem ocorrer nos alvéolos, ductos, células mioepiteliais e também tecido conjuntivo (BRODEY, 1983), sendo mais comuns em cadelas de idade média entre 10 e 11 anos, representando aproximadamente 50% de todos os tumores que acometem essa espécie (TANAKA, 2003). 2.1.2.2. Fatores de risco e Etiopatogenia A neoplasia da glândula mamária é mais comum em fêmeas que utilizam tratamentos hormonais de longa ação para inibição de estro e para controle de gestação ou episódios de pseudociese (TANAKA, 2003). O desenvolvimento da neoplasia mamária na cadela é hormônio dependente (ETTINGER, 2004). Cerca de 50% dos tumores mamários possuem receptores estrogênicos e progesterônicos. A fisiologia hormonal desempenha papel importante no desenvolvimento da neoplasia, já que os estímulos hormonais agem sobre as células epiteliais da mama em diferentes intensidades, nas diversas fases do ciclo estral, promovendo a desorganização celular do tecido mamário (TANAKA, 2003). A incidência de tumor mamário é de aproximadamente 0,5% das cadelas castradas antes do seu primeiro estro, 8% para as castradas após o primeiro ciclo estral e 26% para as castradas após dois ciclos, não se alterando após dois anos de idade (PARK; JACOBSON, 1996; ZUCCARI et al; 2001; TANAKA, 2003). Segundo Stone (1998), o tratamento anticoncepcional em cadelas não está diretamente relacionado ao risco de formação tumoral. Esse tratamento promove, 7
em longo prazo, apenas a formação de alguns nódulos hiperplásicos nas glândulas mamárias, mas tais alterações podem iniciar ou predispor o tecido a malignidade. A correlação de alterações reprodutivas com incidência de neoplasia mamária não está ainda elucidada. Em um estudo de 105 casos de neoplasias mamárias, a maioria das cadelas acometidas eram nulíparas ou tiveram pequeno número de gestações e múltiplos episódios de pseudociese. Porém, em outros estudos, não foi encontrada implicação do número de gestações prévias, idade da fêmea na primeira gestação ou história de ciclos estrais irregulares na ocorrência desta neoplasia (JOHNSTON et al; 2001). Visintin (1997) afirmou que os tumores de mama ocorreram com maior freqüência em cadelas virgens e que a ovariectomia antes do primeiro estro reduz sensivelmente o risco do aparecimento de neoplasia mamária. Segundo Zuccari et al (2001) cadelas não castradas apresentam incidência de tumores quatro a sete vezes maior que fêmeas castradas. Cadelas de várias raças constituem o grupo de risco de tumor mamário, como Poodle, Cocker Spaniel Inglês, Britany Spaniel, Pastor Alemão, Setter Inglês, Pointer, Fox Terrier, Boston Terrier. Acredita-se que o Chihuahua e Boxer sejam raças que apresentem baixo risco, sendo esta última acometida geralmente em idade mais precoce. A incidência é baixa em raças mestiças quando comparadas às raças puras (ETTINGER, 1992). Observa-se maior incidência da neoplasia em cadelas idosas e de meia idade (PELETEIRO, 1994), sendo rara a manifestação em cadelas com idade inferior a cinco anos (JOHNSTON et al; 2001). 8
Os mesmos autores ainda referem que a conformação corporal e dieta podem contribuir para o desenvolvimento de neoplasias mamárias em cadelas. A obesidade em fêmeas com um ano de idade ou submetidas a uma dieta caseira em carne bovina ou suína apresentam alto risco de desenvolver tumor mamário. Outra hipótese sobre a etiologia das neoplasias mamárias, é a de origem viral (ZUCCARI et al; 2001), que ainda não foi confirmada, mas não deve ser totalmente descartada. Partículas virais têm sido detectadas em células de tumores de mama em gatas e cadelas, mas ainda não foi possível identificar com precisão o tipo de vírus (STONE, 1998). A hipótese do envolvimento de um componente etiológico hormonal (estrogênio e progesterona) tem sido a mais aceita, uma vez que foram constatadas diferenças significativas na incidência de tumores mamários entre cadelas castradas e não castradas. Atualmente, acredita-se que ciclos irregulares, folículos ovarianos císticos, persistências de corpo lúteo e pseudociese não predispõem ao desenvolvimento tumoral (GOBELLO; CORRADA, 2001). A pseudociese é considerada um fenômeno fisiológico do ciclo estral da cadela. Contudo, esses animais geralmente apresentam crescimento de alvéolos glandulares mamários, além da proliferação das células mioepiteliais. Assim considerando-se que o leite retido cronicamente pode conter compostos químicos que tem efeito carcinogênico sobre o epitélio adjacente, estes podem atuar como indutores e ou promotores de neoplasia mamária, e podem ser fonte de contaminação para os lactantes (TANAKA, 2003). 9
2.1.2.3. Incidência Os tumores podem ocorrer em qualquer dos cinco pares de glândulas, e tumores benignos e malignos podem estar presentes simultaneamente. Aproximadamente dois terços dos tumores mamários ocorrem no quarto e quinto par de glândulas, provavelmente em decorrência do maior volume de tecido mamário presente nestas glândulas (TANAKA, 2003). 2.1.2.4. Características microscópicas e histogênese A complexidade do tumor mamário decorre principalmente do próprio tecido mamário, cuja estrutura histológica e bastante heterogênea. Neoplasias mamárias em cadelas originam-se a partir de células epiteliais ductuolares e /ou alveolares, células mioepiteliais e/ou células do tecido conjuntivo intersticial (FANTON; WITHROW, 1981). Quanto ao aspecto histológico, os tumores mamários podem se classificar em benigno e maligno. Os tumores das glândulas mamárias benignos são chamados de adenomas, podendo formar estruturas de ductos ou papilas. O fibroadenoma é caracterizado por abundante tecido fibroso do estroma circundando as estruturas epiteliais de forma desorganizada (PULLEY, 1973). Os adenocarcinomas são tumores malignos que podem assumir formas papilares, ductais e sólidas. Os adenocarcinomas sólidos são formados por aglomerados de células epiteliais que se estratificaram, delimitados por septos de tecido conjuntivo (ZUCCARI et al; 2001). Possuem comportamento infiltrativo e apresentação celular pleomórfica, com presença de núcleo avantajado e nucléolos evidentes e mitoses atípicas (PULLEY, 1973). 10
Os tumores complexos são formados por dois tipos celulares: as células epiteliais e as mioepiteliais. O comportamento de cada tumor vai variar de acordo com a sua origem e seu arranjo histológico (PULLEY, 1973). Segundo Peleteiro (1994), as células mioepiteliais seriam responsáveis por tumores mamários complexos. As zonas mesenquimatosas resultariam da metaplasia das próprias células mioepiteliais. Segundo ARGYLE (1999), entre os tumores benignos encontram-se os fibroadenomas (45,5%), os adenomas simples (50%) e os tumores mamários benignos mistos (50%). Entre as neoplasias malignas, as mais freqüentes são os carcinomas (16,9%), porém podem ocorrer tumores complexos e sarcomas. De acordo com Ferguson (1985), há relatos de que 40% dos tumores mamários sejam adenocarcinomas, 50% mistos e 10% de outros tipos histológicos. Segundo Tanaka (2003), os adenocarcinomas compreendem a maioria dos tumores malignos. O Keefe (1997) verificou que 50% de todos os tumores mamários caninos são benignos e em sua maioria são adenomas complexos. Os sarcomas mamários ocorrem em 15% das neoplasias mamárias no cão, sendo relatados principalmente fibrossarcomas e ostessarcomas, e raramente condrossarcomas (MISDORP, 2002). Esses tumores podem conter mais de um tipo de elemento mesenquimatoso neoplásico, e nesse caso são chamados sarcomas combinados (JONES et al; 2000), por exemplo, osteocondrossarcoma. Osteossarcomas, são neoplasias malignas, já foram identificadas na maioria das espécies, sendo mais freqüentes em cães, especialmente nas raças gigantes. Esses tumores originam-se mais freqüentemente na metáfise dos ossos longos, onde é maior a taxa de substituição do tecido ósseo, contudo, os 11
osteossarcomas podem ocorrer em qualquer local, inclusive nos sesamóides (JONES et al; 2000). Osteossarcoma extra-esquelético (OSEE) é uma neoplasia mesenquimal maligna rara de partes moles que não tem conexão com a estrutura esquelética e nos cães, mas frequentemente, tem origem em órgãos viscerais (BANE et al; 1990); (EU et al; 1991); (JONES et al; 2000).Geralmente acomete cães idosos, sem predisposição sexual, sendo as raças rottweiller e beagle as mais afetadas (LANGENBACH et al; 1998). Os OSEEs do tipo justacorticais, são tumores que têm origem na superfície do osso, e não envolvem a cavidade medular. Esses tumores se compõe tipicamente de tecido fibro-ósseo bem diferenciado, mas maligno. Não apresentam tendência para metástase, mas há recorrência local em seguida a uma remoção cirúrgica incompleta (JONES et al, 2000). Essa neoplasia é caracterizada pela produção de osteóide ou osso, algumas vezes acompanhada por cartilagem. O condrossarcoma é, para a espécie canina, o segundo tumor ósseo primário mais comumente diagnosticado, representando um percentual que varia entre 5 e 10% de todos os casos, sendo superado em termos de ocorrência apenas pelo osteossarcoma (KLEINER et al, 2003) (STRAW, 1996). Apresenta tanto progressão quanto atividade metastática lentas (KLEINER et al, 2003) (STRAW, 1996). Normalmente localiza-se em ossos chatos (MARTINS et al; 2002). Pode se desenvolver na cavidade nasal, costelas, ossos longos, pelve, vértebras, ossos faciais e osso peniano e, muito raramente, em tecidos extra- 12
ósseos, como as glândulas mamárias, válvulas cardíacas, laringe, traquéia, pulmão e omento (STRAW, 1996). 2.1.2.5. Características clínicas da neoplasia mamária Clinicamente os tumores mamários são descritos como nódulos solitários ou múltiplos no interior da glândula mamária, podendo estar associados ao mamilo (ETTINGER, 2004). Freqüentemente são observados nas glândulas mamárias caudais (STONE, 1998). Tanto tumores malignos quanto benignos podem apresentar-se como nódulos pequenos, firmes e bem edemaciados, sendo impossível a diferenciação pelo exame físico. Nas neoplasias malignas, os linfonodos axilares e inguinais podem aumentar de volume (STONE, 1998). Geralmente, o rápido crescimento, a invasão local dos tecidos e a ulceração são características dos tumores malignos (MACEWEN; WITHROW, 1989). Os tumores mamários em cães são classificados por estágio, segundo o comportamento do tumor primário (T), envolvimento dos linfonodos regionais (N), e presença ou ausência de metástase distantes (M), no caso de sua ocorrência (JOHNSTON, 1998). Classificar cada caso segundo o sistema TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase), proposto pela Organização Mundial de Saúde permite estabelecer um prognóstico e planejar um tratamento. Segundo Tanaka (2003), o estadiamento clínico é classificado em: Grau I (tumor bem diferenciado sem nenhuma invasão vascular ou linfática), Grau II (diferenciação moderada sem nenhuma invasão) e Grau III (tumor pobremente diferenciado com ou sem invasão). 13
Tabela 2: Estágios Clínicos de Tumores Mamários em Animais da Espécie Canina, segundo a Organização Mundial de Saúde. T1 Tumor < 3,0 cm T1a - Não-fixo T1b - Fixo à pele T1c Fixo ao músculo N0 Sem evidência de envolvimento de linfonodo regional (axilares ou inguinais) M0 Sem evidência de metástase distante T2 Tumor 3 5,0 cm T2a - Não fixo T2b Fixo à pele T2c Fixo ao músculo T3 Tumor > 5,0 cm T3a - Não fixo T3b Fixo à pele T3c Fixo ao músculo N1 Linfonodo ipisilateral envolvido N1a Não fixo N1b Fixo N2 Linfonodos bilaterais envolvidos N2a Não fixo N2b Fixo T4 Tumor de qualquer tamanho (Carcinoma inflamatório) T Tamanho: N Linfonodos: M - Metástase M1 Metástase distante incluindo linfonodos não regionais 2.1.2.6. Diagnóstico O diagnóstico inicial de neoplasia mamária baseia-se nos sinais particulares da fêmea (idade; por ocasião da ovarioectomia, se esta cirurgia foi realizada), história clínica (ciclos reprodutivos, lactação, ou terapia a base de progestógenos) e exame físico (presença de uma ou mais massas mamárias, aumento de volume de linfonodos regionais, evidência de dispnéia, tosse, linfedema, claudicação) (MACEWEEN; WHITROW, 1989). Na espécie canina os tumores mamários, se apresentam como nódulos firmes e bem demarcados, com diâmetros variáveis, desde alguns milímetros até 10 a 20 cm (JOHNSTON, 1998). Com freqüência, os tumores mamários mistos contem regiões de formação óssea e podem ter consistência endurecida. Tumores volumosos podem estar traumatizados e ulcerados. Visto que metástases podem ocorrer em praticamente todos os órgãos, os sinais referentes a um órgão comprometido são variáveis, como: claudicação, dispnéia, uveíte 14
anterior, e deficiências do sistema nervoso central. Foi relatada a ocorrência de hipercalcemia, que desapareceu após a excisão de tumor mamário em animal da espécie canina (JOHNSTON, 1998). O diagnóstico é orientado a partir da determinação da extensão da doença e estabelecimento do estágio clínico (STONE, 1998), e concluído relacionando-se os achados de histórico, exames físicos e complementares, como citopatologia aspirativa e histopatologia (ARGYLE, 1999). A - Exames Complementares O diagnóstico por imagem é uma ferramenta de grande valor para a avaliação da evolução e classificação de tumores (ARGYLE, 1999). As radiografias torácicas, tanto látero-lateral como ventro-dorsal, e abdominais permitem detectar a presença de metástases, sendo o pulmão o órgão mais acometido. Fígado, pâncreas, rins, ovários, útero e uretra também podem estar envolvidos. A ultra-sonografia abdominal e útil para a presença de metástase nestes órgãos, e principalmente para detectar o comprometimento, tamanho e consistência dos linfonodos sub-lombares e ilíacos (THRALL, 1979; O KEEFE, 1997). O hemograma completo, bioquímica sérica e urinálise fornecem informações a respeito do estado de saúde geral do animal. Muitos pacientes com câncer sofrem anemia moderada normocítica não regenerativa crônica. Os tumores mamários infectados podem provocar um aumento recorrente total de leucócitos, ainda pode-se evidenciar coagulação intravascular disseminada e a trombocitopenia, levando o sangramento e prolongando o tempo de coagulação. 15
B - Citopatologia O exame citológico obtido por biópsia aspirativa por agulha fina, secreções dos mamilos ou raspados da superfície ulcerada das massas mamárias pode ser efetuado em todos os casos (TANAKA, 2003). Entretanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. Certos critérios citológicos, como o diâmetro nuclear variável, forma nuclear gigante elevada, relação entre o núcleo/citoplasma, número variável de nucléolos, forma e tamanho anormais dos nucléolos, são observações significativas de malignidade (ZUCCARI et al; 2001). Alguns pesquisadores, como O Keefe (1997), não aconselham a aspiração por agulha fina, por ser este método insatisfatório para a diferenciação entre tumores mamários benignos e malignos, pois a maioria dos tumores de glândula mamária é de difícil classificação citológica. No entanto, o exame citológico pode ser útil para diferenciar o carcinoma inflamatório da mastite nas cadelas (STONE, 1998). C - Histopatologia O diagnóstico definitivo baseia-se no exame histopatológico de amostra obtida por biopsia excisional. Foram propostos vários sistemas de gradação histológica, objetivando proporcionar informações prognosticas. Em geral, os tumores mais intensamente diferenciados com formação tubular ou acinar e os tumores com menor número de figuras mitóticas, e diâmetros e formas nucleares mais regulares, têm prognóstico mais favorável (MACEWEN; WITHROW 1989; TANAKA, 2003). 16
A excisão cirúrgica é realizada tanto para diagnóstico como terapêutico. Esta deve ser abrangente para assegurar a remoção completa das células tumorais, ou seja, deve preferencialmente ter uma margem cirúrgica de tecido não alterado (DALEK, 1998). 2.1.2.7. Prognóstico O prognóstico é influenciado pelas dimensões do tumor, seu tipo histológico, modo de crescimento e estágio clinico (JOHNSTON, 1998). Tumores benignos são facilmente extinguidos pela excisão cirúrgica e geralmente tëm um excelente prognóstico. Para tumores malignos, leva-se em consideração o diâmetro do tumor, grau de infiltração (estagio histológico), diferenciação nuclear, envolvimento dos linfonodos e reatividade linfóide (O KEEFE, 1997). Tanaka (2003) considera o prognóstico reservado quando o tamanho tumoral é grande (acima de três centímetros), tem invasão linfática, metástase para linfonodos distantes, fixação em tecidos anexos, ulceração, falta de positividade para receptor estrogênico, histologia anaplásica e rápido crescimento tumoral. O prognóstico não é influenciado pela extensão da ressecção cirúrgica e o tempo de sobrevida é de 4 a 17 meses para animais com tumor maligno. Normalmente, as metástases ocorrem 2 anos após cirurgia com variação de 1 a 9 meses (JHONSTON,1998). Os carcinomas inflamatórios são de prognóstico sombrio, por serem pouco diferenciados, com extenso infiltrado celular e de difícil diferenciação no exame físico ou citológico de mastite. Estes tumores crescem rapidamente, invadindo o 17
linfático subcutâneo, causando edema e inflamações pouco demarcados, firmes e freqüentemente ulcerados. Linfedema generalizado dos membros pélvicos e coagulação intravascular disseminada são de ocorrência comum. Tumores com menos de 3,0 cm de diâmetro apresentam 35% de recidiva após dois anos, e com mais de 3,0 cm, 80% de recidiva (O KEEFE, 1997; MORRIS, 1993). No estudo de Chang et al (2009), usou-se métodos imunohistoquímicos, para determinar o valor prognóstico da expressão do receptor de estrógeno (RE) ou receptor de progesterona(pr). Notou-se que a porcentagem de tumores com resultados positivos para a RE e PR foi significativamente maior em tumores menores que 5 cm de diâmetro, com estágio clínico I, II ou III, e sem metástases para linfonodos ou metástases à distância. No entanto, somente a expressão de PR em células tumorais, foi significativamente associada com sobrevida de 1 ano após remoção cirúrgica do tumor. Além disso, cães com tumores malignos expressar RE e PR tiveram uma taxa de sobrevivência significativamente maior, comparada com a taxa para cães com tumores malignos expressar RE mas não PR. 2.3.2.8. Prevenção A ovário-histerectomia precoce em cadelas é um fator importante para o decréscimo da ocorrência de tumor mamário. Os proprietários devem ser devidamente orientados para o exame de glândulas mamárias, diagnóstico e tratamento precoce (TANAKA, 2003). A ovário-histerectomia realizada antes do primeiro estro reduz o risco de desenvolvimento da neoplasia mamaria para 0,5%; este risco aumenta significativamente nas fêmeas esterilizadas após o primeiro 18
ciclo estral (8,0%) e o segundo (26%). A proteção conferida pela castração desaparece após os dois anos e meio de idade, quando nenhum efeito é obtido (FANTON & WITHROW, 1981; WITHROW & SUSANECK, 1986; JOHNSTON, 1993; MACEWEN & WITHROW, 1996). 2.1.2.9. Técnicas Cirúrgicas de Abordagem da Glândula mamária A Excisão Cirúrgica é o tratamento de escolha para os tumores mamários. As opções cirúrgicas são (LAING, 1988; BELLAH, 1993; JOHNSTON, 1998): Nodulectomia ou lumpectomia: retirada somente do tumor; Mastectomia simples: retirada somente da glândula afetada; Mastectomia regional: remoção das glândulas afetadas e as ipsilaterais; Mastectomia em bloco: remoção das glândulas normais ipsilaterais e afetadas linfonodos regionais e sistema linfático; Mastectomia unilateral: retirada de toda a cadeia mamária do lado afetado; Mastectomia bilateral ou radical: retirada das duas cadeias mamárias. As porcentagens de recidiva e o tempo de sobrevida não são afetados pelo tipo de procedimento cirúrgico, portanto, a lumpectomia ou mastectomia simples, com incisão regional dos linfonodos regionais, pode ser o tratamento cirúrgico de escolha (JOHNSTON, 1998; O KEEFE, 1997). 19
3. RELATO DE CASO Uma cadela da raça Bull Terrier, com 10 anos de idade, sem história de uso de hormônios e nem pseudociese, teve dois partos, no primeiro, teve quatro filhotes e no segundo, cinco filhotes, todos saudáveis. Apareceu nódulo na mama que permaneceu pequeno há aproximadamente um ano e meio, mas em apenas um mês houve grande desenvolvimento, cujo aspecto durante avaliação clínica era de um nódulo mamário edemaciado, hiperêmico, grande e de consistência firme, na glândula mamária abdominal caudal direita, e presença de pequenos nódulos nas demais mamas. Foi indicado tratamento cirúrgico e realização de exame histopatológico das peças cirúrgicas. Foram realizados exames pré-operatórios hemograma completo, bioquímica, radiografia torácica e ultrassonografia abdominal. 20
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Sinais clínicos: apresentou perda de peso, o nódulo mamário estava edemaciado, doloroso à palpação, hiperemiado e com temperatura aumentada. A evolução ocorreu em aproximadamente um ano e meio, sendo que no mês que antecedeu a avaliação clínica, houve grande aumento do nódulo mamário. Exames pré-operatórios: radiografia torácica, sem grandes alterações, só foi evidenciado leve infiltrado pulmonar misto bilateral, no parênquima pulmonar, com leve aumento da radiodensidade no contorno dos brônquios principais, sugerindo bronquite crônica. Não se evidenciaram sinais de congestão pulmonar, derrame cavitário, massas sugestivas de tumor pulmonar primário ou metástases. Ultrassongrafia abdominal sem alterações relevantes, assim como o hemograma e bioquímica. Na cirurgia, foi feita mastectomia radical unilateral direita, sendo enviadas para exame histopatológico, três fragmentos irregulares em solução de formalina, sendo o maior com 6x6x3cm de aspecto lardáceo com porções pardas amolecidas com pele aderida; outro de estrutura semelhante com 4x4x2cm(A), e outro de 6x4x2,5cm irregularmente branco/pardo com porções mineralizadas (B). Acompanha tumor ovalar achatado de 2,8cm no maior eixo de estrutura firmeelástica amarelo-clara, brilhante e untuosa (C). 21
O diagnóstico histopatológico foi: (A) osteossarcoma osteoblástico produtivo; (B) tumor misto maligno com predomínio osteocondrossarcomático e (C) lipoma. A paciente teve um bom pós-cirúrgico, tanto que na retirada dos pontos, foi marcada a mastectomia radical esquerda. No pós cirúrgico, foi tratada com antibiótico (cefalexina), antiinflamatório (cetoprofeno) e antisséptico tópico (rifamicina). Porém, o prognóstico para pacientes com sarcomas é desfavorável (O KEEFE, 1997), pois há alta incidência de recidivas locais e metástases em lifonodos e pulmão. Terapias adjuvantes, como a radioterapia e a quimioterapia, não apresentam comprovada melhora no prognóstico dos pacientes após ressecção cirúrgica (MEOHAS et al, 2002) (STRAW, 1996). Com a alta incidência de câncer de mama em cães e a conclusão do sequenciamento do genoma canino; novas possibilidades de tipagem genética utilizando microarranjos de DNA podem dar esperança a oncologia veterinária. No estudo de Król et al (2010), foi realizado análise por citometria diferencial de 6 linhagens de células tumorais caninas. Dividindo as linhagens celulares em 3 grupos com base em seu fenótipo: 2 linhagenss com alto potencial proliferativo, 2 linhagens com potencial antiapoptótico elevado e duas linhagens com alto potencial metastático. A análise do microarranjo de DNA revelou genes comuns para as linhagens de células de cada grupo. As linhagens de células isoladas de tumores mamários foram uma ferramenta valiosa para desenvolver e testar novas vias específicas de tratamento do câncer. 22
5. CONCLUSÃO As neoplasias mamárias em cadelas, por serem um problema muito comum, têm grande relevância na clínica de pequenos animais. É fundamental caracterizar histologicamente o tumor para que seja adotada uma terapia adequada e para que o prognóstico fique melhor esclarecido para o proprietário do animal e a classe veterinária. Através do estudo bibliográfico, conclui-se que osteossarcoma em tecido subcutâneo extra-esquelético é uma enfermidade rara no cão, assim como condrossarcoma. O pós cirúrgico da cadela não teve complicações, sendo tratada com antibiótico e antiinflamatório, além de antisséptico local, para a ferida cirúrgica. Após um mês, foi marcada a mastectomia radical esquerda, pois havia várias nodulações na cadeia mámaria esquerda. É de suma importância a precocidade do diagnóstico, deste tipo de tumoração, pois assim, o tratamento terá maior chance de ser eficaz, a excisão cirúrgica poderá ser mais bem sucedida, pois terá área para uma boa margem cirúrgica, além disso, apesar da quimioterapia ter eficácia controversa em animais, esta pode ser utilizada quando houver grande risco de metástases e recidivas. 23
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