REVISÃO CONTRATUAL DE AUMENTOS ABUSIVOS DOS PLANOS DE SAÚDE
A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde é a 9.656, de 03 de julho de 1998.
Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde.
Operadora do Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de assistência à saúde.
As administradores de plano de Assistência à Saúde: como o próprio nome diz, administram planos ou serviços de assistência à saúde. São financiadas pelas operadores; não assumem o risco decorrente da operação dos planos de saúde e não possuem redes próprias de saúde.
O que se entende por aumento abusivo? Aumento abusivo é a majoração de preço contrária àquela praticada pela média do mercado diante de uma mesma prestação de serviço.
É de responsabilidade da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) fiscalizar e monitorar a variação de preços dos contratos de planos de saúde privados de assistência à saúde. Esse órgão é competente para fixar os índices de reajuste dos planos, conforme determina o art. 4º, incs. XVII e XXI, da Lei n. 9.616, de 2000:
Art. 4º Compete à ANS: XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda. XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos.
Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
O art. 2º do CDC dispõe que: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
O plano de saúde é o fornecedor do serviço. O fornecedor do serviço é, segundo dispõe o art. 3º, do CDC, toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
O art. 3º, 2º, do CDC, informa que o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
O contrato de plano privado de assistência à saúde é o pacto firmado entre a administradora e o plano de saúde com o beneficiário, visto que este se obriga ao pagamento de contraprestação pecuniária e periódica, ao passo que aqueles se obrigam a disponibilizar atendimento em rede médica específica, bem como a arcar com o ônus financeiro, tão somente, nas hipóteses em que ocorram eventuais enfermidades contratualmente cobertas.
Características do contrato de plano de saúde a) Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa a ser bilateral
b) Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade das partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a rescisão por parte da operadora somente será legal se houver expressa autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60 dias.
c) Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de saúde suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão unilateral sem expressa autorização da ANS, precedido do devido processo administrativo.
d) Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso, obrigações mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o pagamento das mensalidades; para o plano de saúde, a disponibilização de atendimento em rede de serviços médicos.
e) Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de saúde.
f) Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos, tratamentos médicos, exames laboratoriais etc.
Art. 54, 3º, do CDC: Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
I Estudo de caso ELABORAÇÃO DA PETIÇÃO INICIAL Aumento por faixa etária a) Ao completar 18 anos 17% b) Ao completar 30 anos 20% c) Ao completar 40 anos 9% d) Ao completar 50 anos 48% e) Ao completar 60 anos 165% f) Ao completar 70 anos não terá qualquer acréscimo
Fórmula de Aumento das Mensalidades Aniversário do contrato Ir = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (DT x P6) + (MM x 97) + (DG x P8)
Ir = Índice de reajuste Cons = Variação dos preços das consultas Ex = Variação dos preços dos exames Proc = Variação dos preços dos procedimentos HM = Variação dos preços dos honorários médicos S = Variação dos salários, comprovada através de acordos, convenções ou dissídios coletivos entre os sindicatos de classe, ou resultantes da política salarial oficial DT = Variação dos preços das diárias e taxas hospitalares, obtida pela média aritmética do aumento no período, na rede credenciada, que consta dos orientadores médicos MM = Variação dos preços de materiais e medicamentos (de acordo com o BRASÍNDICE) P1 a P8 = representam os pesos de cada um dos respectivos s itens na fórmula, validados de acordo com as normas estabelecidas pelos órgão governamental competente.
DA PETIÇÃO INICIAL Art. 282 do CPC Art. 319 do NCPC
1. Endereçamento Vara Cível A ação poderá ser proposta no domicílio do réu. (Art. 94 do CPC/Art. 46 do NCPC) A ação também pode ser proposta o domicílio do autor (Art. 101, in. I, do CDC).
1. Nome da ação AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA LEONINA EM RAZÃO DE AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADES COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA Art. 330 do CPC
Polos ativo e passivo da ação judicial Beneficiário (Polo ativo) Administradora (Polo passivo) Operadora de Saúde (Polo ativo) Prazo prescricional: 10 anos art. 205 do CC (Planos firmados de 1998) Prazo prescricional: 05 anos art. 27 do CDC (Planos assinados depois de 1988)
Art. 1.048 do CPC: Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou tribunal, os procedimentos judiciais: I - em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim compreendida qualquer das enumeradas no art. 6o, inciso XIV, da Lei no 7.713, de 22 de dezembro de 1988.
Art. 15 do Estatuto do Idoso (LEI N o 10.741, DE 1º DE OUTUBRO DE 2003.). É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. 3 o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. (60 anos)