MÓDULO 5 TRANSTORNOS MENTAIS GRAVES E PERSISTENTES GABARITO DAS QUESTÕES NORTEADORAS (Aspectos que devem ser contemplados na resposta das questões norteadoras) QUESTÃO NORTEADORA 1: O ACS Alexandre trouxe o relato bastante detalhado de um conjunto de alterações comportamentais apresentadas por Bernardo. O Dr. João identifica imediatamente a necessidade de avaliar o quanto antes o paciente. Entretanto, já a partir do relato do ACS, pode iniciar um exercício diagnóstico preliminar. Para tanto, ele precisa identificar os principais sinais e sintomas presentes no relato, e agrupá-los em uma síndrome, levando em conta inclusive o tempo de evolução do quadro. Considerando estes aspectos, quais são os principais sinais e sintomas presentes no relato de Alexandre, e como eles podem ser sindromicamente agrupados? Os principais sinais e sintomas são: delírios (falsa e fixa crença a respeito da realidade) e alucinações (percepção alterada, ouve, vê, sente o cheiro, gosto ou tato, sem que haja um estímulo real para tanto). Sindromicamente podem ser agrupados no que se chama de psicose. Por sua vez, a psicose pode ser classificada como aguda ou crônica. Define-se como psicose crônica aquela cujos sintomas persistem por mais de três meses. QUESTÃO NORTEADORA 2: Um aspecto importante a ser considerado é que existem diferentes condições clínicas que cursam com sintomas psicóticos, que precisam ser diferenciadas pois demandam estratégias distintas de cuidado. Quais seriam as principais condições clínicas que cursam com psicose de especial interesse para os profissionais que atuam na atenção básica? - Esquizofrenia. Sintomas psicóticos estão presentes por um tempo superior a um mês, afetando de modo significativo a vida do sujeito, e não é melhor explicada por transtornos devido ao uso de substancias, transtornos mentais orgânicos, e transtornos afetivos (humor).
- Transtornos psicóticos agudos e transitórios. Sintomas psicóticos durando de horas a dias (menos de 1 mês). Muito comumente estão associados a fatores desencadeantes identificáveis temporalmente, como perdas, fases críticas da vida, exposição a situações limites, por exemplo. - Psicoses associadas a substâncias psicoativas. - Delirium. Psicose aguda, ocorre usualmente em idosos e está associada a rebaixamento de nível de consciência, confusão mental e desorientação. - Afecções do sistema nervoso central, como tumores ou outros processos expansivos também podem cursar com psicose. - A Demência, quadro caraterizado pela perda de memória, desorientação (sintomas não presentes na esquizofrenia), e limitações executivas progressivas, pode cursar com sintomas psicóticos. -Depressão grave com sintomas psicóticos. A psicose é precedida por sintoma de tristeza, desanimo, vontade de chorar, etc, durando pelos menos duas semanas. - Transtorno Afetivo Bipolar. A psicose é precedida por sintomas por euforia, exaltação do humor, fala acelerada, diminuição de sono, etc durando pelo menos uma semana (episódio maníaco). Alternativamente, caso a psicose ocorra em paciente com quadro de depressão, deverá ser considerado o diagnóstico de transtorno bipolar, caso o paciente tenha histórico de episódio maníaco prévio. QUESTÃO NORTEADORA 3: A equipe de saúde da família viu-se diante de um relato de um quadro de psicose aguda ocorrendo em uma pessoa de sua área de abrangencia. O psiquiatra do CAPS não estaria disponível para uma avaliaçao inicial e, diante do quadro, a equipe optou por começar a abordagem do paciente realizando uma visita domicilar. Que aspectos são importantes a serem considerados pela equipe nesta abordagem? I) Avaliar o caso o mais brevemente possível; II) acolher a família em sofrimento; III) obter uma história clínica o mais completa possível com familiares e paciente; IV) abordam diretamente o paciente, sendo recomendado: não insistir em um contato físico muito próximo, indagar sobre a presença do sintomas psicóticos, não confrontar
diretamente, mas também não concordar com suas ideias delirantes, identificar uma das demandas do paciente que possa auxiliar na aceitação do tratamento farmacológico; V) verificar a possibilidade ou não tratamento ambulatorial; VI) transmitir para familiares e pacientes informações sobre o quadro de psicose. QUESTÃO NORTEADORA 4: Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), quais são os antipsicóticos relacionados, as principais indicações, seus efeitos colaterais mais comuns, bem como as estratégias que podem ser utilizadas no contexto da atenção básica para maximizar a adesão ao tratamento farmacológico? As principais medicações antipsicóticas são haloperidol, clorpromazina e risperidona. O uso de medicações antipsicóticas faz parte do tratamento da grande maioria das condições clínicas que cursam com psicose, agudas ou crônicas. O tempo de uso, bem como o fato destas medicações serem as principais ou as coadjuvantes no tratamento, variará conforme o diagnóstico. Em termos gerais as principais recomendações para o uso destas medicações são: i) excluir delirium, ii) iniciar com o uso de um único antipsicótico, em doses baixas; iii) aumentar gradualmente a dose (sempre considerando as doses terapêuticas mínimas, médias e máximas); iv) trocar a medicação apenas após 4 a 6 semanas com uso regular da medicação em doses terapêuticas máximas sem resposta, ou com resposta insuficiente, ou caso surjam efeitos colaterais importantes. Tais medidas auxiliam a reduzir os efeitos colaterais, a polifármacia e a mudança intempestiva de medicações. Os efeitos colaterais associados aos antipsicóticos podem ser agrupados em dois grupos. 1) Os efeitos colaterais extrapiramidais, tais como distonia aguda, parkisonismo e acatisia são mais comuns com o uso de haloperidol ou doses mais elevadas de risperidona. Reduzir a dose das mediações antipsicóticas, e/ou associar ao uso de biperideno ou prometazina são estratégias efetivas para lidar com estes efeitos colaterais. Nos casos de acatisia, pode ser útil
prescrever benzodiazepínicos como clonazepam 0,5 mg 2 vezes ao dia. Já os efeitos anticolinérgicos 2) Já os efeitos colaterais anti-colinérgicos são mais comuns com uso de clorpromazina e são potencialmente mais importantes entre os mais velhos. A elevação gradual das doses da medicação, assim como uso nas menores doses terapêuticas possíveis, devem ser consideradas as primeiras estratégias a serem adotadas para minimizar este grupo de efeitos colaterais. Na tabela abaixo estão os principais efeitos colaterais anti-colinérgicos e as condutas específicas que podem ser utilizadas para minimizá-los. Boca seca Constipação - Molhar a boca várias vezes; - Mascar balas ou chicletes dietéticos; - Escovar os dentes com maior frequência para evitar cáries. -Dieta rica em fibras; -Aumentar a ingesta hídrica; Fibras vegetais, 2 a 4 colheres ao dia. Retenção urinária -Importante problema nos idosos, sobretudo naqueles com hiperplasia de próstata Uma estratégia clássica para aumentar a adesão ao tratamento farmacológico consiste em administrar de modo parenteral (intramuscular) antipsicóticos de depósito, como no caso do haloperidol decanoato. Recomenda-se a consulta a equipe matriciadora sobre o processo de introdução desta medicação. Outra opção, seria a administração da medicação oral supervisionada pela ESF, semelhante ao que é feito na estratégia de DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course) para tuberculose, que pode ser feita diariamente ou com intervalos maiores de tempo, conforme a necessidade. QUESTÃO NORTEADORA 5: A preocupação do pai de Bernardo reside no fato de temer que seu filho tenha um quadro que necessariamente irá evoluir como o de sua mãe. Conhecendo ambos os casos, o que poderíamos responder para o pai
de Bernardo? Seu filho teria a mesma doença de sua mãe? E mais: ele teria necessariamente o mesmo prognóstico da mãe? Pode-se concluir a partir dos sintomas descritos que Francisca e o filho possuem a mesma doença: esquizofrenia. Francisca apresenta ou apresentou ao longo da história de sua doença sintomas característicos, como delírios persecutórios e alucinações no início da doença, que são sintomas positivos. Com a evolução do quadro, estes diminuíram de frequência e intensidade, e passaram a predominar os sintomas negativos, como empobrecimento psicomotor, retração social e avolição, embora também apresente sintomas de desorganização e também positivos. No caso de Bernardo, predominavam os sintomas positivos, embora também apresentasse sintomas negativos. Esta evolução sintomatológica observada no caso de Francisca é relativamente comum em casos de esquizofrenia: síndromes produtivas evoluem para síndromes deficitárias, com deterioração progressiva e prejuízo funcional significativo (HALES, 2006). Portanto, os pacientes com síndromes negativas tem pior prognóstico. Considerando ainda que a história de tratamento farmacológico irregular, as internações frequentes e de longa duração e a ausência de intervenções psicossociais significativas certamente contribuíram para a evolução desfavorável, no caso de Francisca. Por outro lado, na medida em que se puder oferecer a Bernardo outro tipo de acompanhamento e cuidado, seu prognóstico poderá ser diferente do de sua mãe. QUESTÃO NORTEADORA 6: A ampliação da cobertura da ESF e dos CAPS no Brasil vem possibilitando a desinstitucionalização de pacientes com transtornos mentais graves, que até recentemente ficavam internados em hospitais psiquiátricos por muitos anos, e muitas vezes, ao longo de todas as suas vidas. Este modelo de tratamento foi questionado pelo movimento da Reforma Psiquiátrica, que propôs abordagens alternativas para esses casos. Como vem se constituindo a Reforma Psiquiátrica no Brasil? De que modo os diversos dispositivos da RAPS podem se organizar no acompanhamento desses casos? Quais são as funções da ESF/NASF/CAPS neste acompanhamento?
A Reforma Psiquiátrica no Brasil teve início na década de 70, e foi contemporânea à Reforma Sanitária. Foi um movimento político e social complexo, de crítica ao modelo asilar centrado no hospital psiquiátrico e que propôs transformações no campo das práticas, saberes e valores sociais e culturais, tendo por meta promover a cidadania dos pacientes psiquiátricos. A Lei Federal 10.216 dispôs sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não instituiu mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Atualmente, dois movimentos simultâneos configuram a Reforma Psiquiátrica: a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo centrado na internação hospitalar, e a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos existentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). As pessoas com transtornos mentais graves e persistentes necessitam de cuidados continuados, cuja coordenação é de responsabilidade da ESF. Contudo, os casos graves que necessitam de atendimento intensivo também devem estar inseridos nos CAPS, onde podem participar de atividades terapêuticas diariamente se necessário, individuais ou grupais, conduzidas por uma equipe multiprofissional. Aqueles que, mesmo graves, não necessitam dessa intensidade de acompanhamento, podem ser encaminhados aos ambulatórios especializados de saúde mental, quando estes dispositivos estiverem presentes na rede local. Nos períodos de estabilidade dos sintomas psicóticos, estes usuários podem ser acompanhados exclusivamente pela ESF, sobretudo se houver apoio do profissional de saúde mental matriciador, seja do CAPS ou do NASF. Outro dispositivo importante da rede são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), onde pacientes graves, geralmente egressos de longas internações e que não tem família ou esta se recusa a recebê-los em suas casas, podem morar e ser reinseridos na sociedade. A ESF possui funções importantes na construção do PTS, uma vez que coordena o cuidado integral da saúde do usuário, da promoção à reabilitação, e detém um conhecimento mais ampliado da comunidade, da família, da adesão ou não ao tratamento por parte do paciente. A ESF também apresenta maior facilidade em fazer busca ativa através das visitas domiciliares aos que abandonaram o tratamento,
inclusive em outros serviços, e em identificar aqueles que nunca demandaram tratamento, alguns até mantidos em cárcere privado pelos familiares. (FORTES et al., 2014). Quando os pacientes com TMG entram em crise, deve ser feita uma avaliação inicial quanto aos riscos que estão apresentando e que podem justificar uma internação psiquiátrica. Esta pode se dar no hospital geral ou no hospital psiquiátrico, ou o paciente pode ainda ser acolhido em CAPS III, dependendo de quais dispositivos estiverem disponíveis na rede do território e de qual pode oferecer um cuidado mais adequado ao paciente em questão. A comunicação entre os serviços envolvidos permite a reavaliação constante dos quadros clínicos dos pacientes e de seus PTS. Encontros regulares para discussão e consultas conjuntas são fundamentais na articulação do cuidado em rede, definindo e redefinindo os papéis de cada dispositivo de modo dinâmico. QUESTÃO NORTEADORA 7: Francisca e Bernardo, como visto anteriormente, apresentam a mesma doença. Entretanto o plano terapêutico individual de cada um deles é diferente. Discuta sobre as semelhanças e diferenças nas estratégias adotadas para cada caso? Cite que benefícios sociais a assistente social do NASF poderia indicar para o caso de Francisca. A semelhança que podemos perceber na condução dos casos de Bernardo e Francisca, é que ambos permaneceram vinculados à equipe da ESF. Em ambos os casos, houve também participação dos profissionais do NASF oferecendo o suporte necessário. Francisca necessitou ainda do acompanhamento intensivo do CAPS, uma vez que seu transtorno é caracterizado por uma síndrome deficitária, de maior comprometimento funcional portanto. Já Bernardo, por ter apresentado um quadro psicótico agudo, e ter respondido bem à medicação antipsicótica, pôde retomar boa parte de suas atividades de vida diária, apresentando assim uma boa recuperação. Quanto aos benefícios que a assistente social do NASF deve ter analisado para Francisca, os que merecem destaque para os casos de TMGP, são:
1. Programa De Volta Para Casa, já mencionado quando abordamos o tema da Reforma Psiquiátrica, e que tem por requisitos cumulativos para a sua obtenção, conforme disposto no art. 3, da Lei n. 10.708/03: (I) pacientes egressos de internação psiquiátrica com duração mínima de 02 anos; (II) que a situação clínica e social do paciente não justifique sua permanência em ambiente hospitalar e a conjugação entre o binômio reintegração social e necessidade do auxilio financeiro; (III) expresso consentimento do paciente ou representante legal; (IV)será garantido o tratamento continuado, em rede de saúde (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2015). 2. Benefício de Prestação Continuada da Lei Orgânica da Assistência Social (BPC/LOAS): A Previdência Social mantém um grupo de benefícios assistenciais a idosos com mais de 65 anos e pessoas que tenham deficiência, desde que a renda familiar, em ambos os casos, seja menor que ¼ do salário mínimo. O valor deste benefício é de um salário mínimo. Para ter direito ao benefício não é necessário ter contribuído para a Previdência (MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL, 2015).