UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Novembro/2010 10 - Processo Seletivo para Residência Médica - 2011 Ano Opcional em Cirurgia do Aparelho Digestivo Nome do Candidato Caderno de Prova 10, PROVA DISSERTATIVA o N de Inscrição MODELO o N do Caderno MODELO1 o N do Documento 0000000000000000 00001 0001 0001 ASSINATURA DO CANDIDATO Objetivando garantir a lisura do processo de seleção, o que é do seu próprio interesse e de interesse público, solicitamos que autentique digitalmente a capa do caderno, nos espaços indicados ao lado. Na hipótese de, por qualquer motivo, não autenticá-la digitalmente, queira registrar sua assinatura, por três vezes, nas linhas abaixo. AUTENTICAÇÃO DIGITAL POLEGAR DIREITO PROVA DISSERTATIVA INSTRUÇÕES - No campo indicado coloque sua assinatura. - Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica anulação da prova. - Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta. - Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados. - Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo. - O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - Aduração da prova é de 2 horas. - Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.
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Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 1 Descreva de forma sucinta a técnica de captação de múltiplos órgãos. 3
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 1 Descreva de forma sucinta a técnica de captação de múltiplos órgãos. 4
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 2 Qual o método utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de espera por um transplante de fígado no Brasil? 5
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 2 Qual o método utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de espera por um transplante de fígado no Brasil? 6
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 3 Hepatocarcinoma como se faz o diagnóstico e qual o tratamento? 7
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 3 Hepatocarcinoma como se faz o diagnóstico e qual o tratamento? 8
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 4 Quais são os pacientes e quando existe indicação para realizar um transplante de pâncreas? 9
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 4 Quais são os pacientes e quando existe indicação para realizar um transplante de pâncreas? 10
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Processo Seletivo para Residência Médica 2011 Programa 10 Cirurgia do Aparelho Digestivo Critério de Correção da Prova Dissertativa As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito. Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame. Questão 1 A extração de múltiplos órgãos exige uma harmonia entre as equipes transplantadoras. Antes do início do procedimento devem ser verificadas as documentações que comprovem a morte encefálica. Após antissepsia realizada em todo o tronco do doador, realiza-se uma incisão toracoabdominal mediana. Após a abertura das cavidades torácicas e abdominais, realiza-se inspeção completa, tanto nas condições gerais e como específicas de cada órgão avaliando a viabilidade para transplante. Uma vez decidido pela utilização de todos os órgãos, são feitos preparos específicos de cada equipe para que os órgãos possam receber a solução de preservação gelada, que irá retirar todo o sangue e resfriará os órgãos. No abdome, após rebater todo o intestino delgado, expõem-se os grandes vasos (aorta e cava). Coloca-se uma cânula na aorta e outra na veia mesentérica superior, inferior ou ramos destas. A dissecção de outras estruturas antes da perfusão depende de cada equipe. Em geral o isolamento das estruturas é feito após a perfusão. Neste momento, após consenso e sincronia com todas as equipes, será iniciado o resfriamento dos órgãos e a troca do sangue por solução de preservação gelada pelas cânulas já instaladas. Para que os órgãos abdominais sejam bem perfundidos, realiza-se o clampeamento da artéria aorta torácica e o sangue será drenado por uma abertura na veia cava inferior, acima do diafragma. A cavidade abdominal é preenchida com gelo e soro gelado enquanto ocorre a troca do sangue pela solução de preservação. Após todo o sangue substituído pela solução de preservação, iniciará a retirada dos órgãos, sendo primeiramente o coração, depois o pulmão, o fígado, o pâncreas e por último os rins. Questão 2 Até metade de 2006 a distribuição de fígado no Brasil era feita por critérios apenas cronológicos, independente da gravidade. Em julho de 2006 entrou em vigor a distribuição baseada no critério de gravidade, ou seja, quanto mais grave, maior a chance de receber um órgão. O critério de gravidade adotado foi o MELD (Model End Stage Liver Desease), onde utilizam-se exames, a bilirrubina, atividade de protombina (RNI) e creatinina, cujos resultados são colocados em uma fórmula que gera um número. Quanto maior o número (MELD) maior a prioridade do paciente na fila de espera. Existem ainda situações chamadas de especiais, onde o paciente recebe uma pontuação extra por algumas condições específicas, como os portadores de hepatocarcinoma. Além disso, existem as prioridades, como ocorre nas hepatites fulminantes, onde os fígados são sempre destinados a estas condições primeiramente, independente da pontuação por MELD ou situação especial. No caso das crianças (menores de 13 anos), a distribuição é chamada de PELD, pois na fórmula entra outro parâmetro como a albumina e o número gerado é multiplicado por três, levando, em geral, os doentes desta faixa etária a ocupar as primeiras posições.
Questão 3 Hepatocarcinoma é um tumor que tem origem normalmente em fígados doentes. Para fazer o diagnóstico de um tumor, em geral, utiliza-se a biópsia. Porém, nesses doentes, não se faz rotineiramente, pois são portadores de coagulopatia e ascite o que dificulta a realização da mesma, além de aumentar o risco de disseminação. Diagnóstico baseado, no critério de Barcelona: I. Critério anatomopatológico: biópsia; II. Critério radiológico: a. Duas imagens coincidentes entre quatro técnicas (ultrassonografia com Doppler ou com contraste por microbolhas, tomografia computadorizada, ressonância magnética e arteriografia) que demonstram lesão focal igual ou maior que 2 cm com hipervascularização arterial; b. Um único método de imagem trifásico (tomografia computadorizada helicoidal multislice, ressonância magnética, ultrassonografia com contraste por microbolhas) que demonstre lesão focal igual ou maior que 2 cm com padrão hemodinâmico de hipervascularização arterial e depuração rápida do contraste na fase portal ou de equilíbrio (washout). III. Critério combinado Uma imagem técnica associada com alfafetoproteína (AFP) que demonstre lesão focal igual ou maior que 2 cm com hipervascularização arterial e níveis de AFP > 200 ng/ml. Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento preferencial é a ressecção cirúrgica ou o transplante hepático. Pela carência de órgãos disponíveis, reserva-se o transplante aos pacientes que não podem ser submetidos à ressecção cirúrgica e estão dentro do Critério de Milão no estadiamento deste tumor. Estadiamento Critério de Milão: Um nódulo hepático de até 5 cm. Ou até três nódulos sendo o maior de 3 cm. Ausência de trombose vascular tumoral. Obs.: Nódulos menores que 2 cm não são considerados para o critério de Milão. Ausência de metástases comprovada por tomografia computadorizada de tórax e mapeamento ósseo realizados até 12 meses antes. Serão considerados os seguintes critérios de irressecabilidade: MELD>10, Child B ou C, Na+ < 135, ressecções de mais de dois segmentos ou tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos). Questão 4 O transplante de pâncreas tem como finalidade substituir a função pancreática endócrina nos doentes que sejam diabéticos insulino-dependentes. Didaticamente poderíamos dividir esses receptores a transplante de pâncreas em dois grupos: 1. Transplante de pâncreas solitário (apenas o pâncreas): a. transplante isolado os diabéticos puros, sem transplante prévio e sem insuficiência renal; b. transplante de pâncreas pós rim paciente diabético que já recebeu um transplante de rim no passado. 2. Transplante de pâncreas e rim são os pacientes diabéticos que evoluíram com insuficiência renal crônica e que necessitam realizar um transplante de rim. A indicação mais precisa para um transplante de pâncreas é quando um paciente insulinodependente, abaixo de 50 anos, evolui com insuficiência renal crônica. Nesses pacientes a melhor indicação é o transplante combinado rim-pâncreas. Essa é a modalidade mais realizada de transplante no Brasil e em todo o mundo. No grupo de transplante de pâncreas solitário a indicação é mais controversa. Nos pacientes que já recebem imunossupressão por um transplante de rim, realizado previamente, a indicação fica a critério dos grupos, pois o paciente terá o benefício do transplante, porém terá que se submeter a um novo risco cirúrgico. Nesta situação alguns grupos indicam deliberadamente e outros apenas quando existe dificuldade no manejo do diabetes com algumas complicações. No caso do transplante isolado a indicação é muito restrita, reservando este procedimento a casos esporádicos, onde a adaptação a insulina não ocorre, com quadros de graves hipoglicemias, evolução de complicações secundárias apesar do tratamento intensivo com insulina e descontrole da glicemia com os métodos tradicionais. Nestes casos se faz obrigatória a avaliação de um endocrinologista experiente demonstrando a ineficiência da terapia convencional.