DIVERTÍCULO HIPOFARÍNGEO: CLASSIFICAÇÃO PELA TOMOGRAFIA E TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RECIDIVA HYPOPHARYNGEAL DIVERTICULUM: TOMOGRAPHY CLASSIFICATION AND SURGICAL TREATMENT OF RECURRENCE Giulianno Molina Melo, TCBC-SP 1 ; Paula Demetrio 1 ; Juliana Fernandes Melo Heleno, AsCBC-SP 1 ; Jessica Bocchi Bacco, ACBC-SP 1. RESUMO O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção sacular das camadas mucosa e submucosa da hipofaringe através do triângulo muscular de Killian. Tem baixa incidência, é mais comum em homens entre 60 e 70 anos de idade, e aumenta o risco de broncoaspiração. Entre as opções terapêuticas dispõe-se, atualmente, da diverticulotomia endoscópica. Relatamos dois casos de divertículos hipofaríngeos recidivados após tratamento endoscópico que foram submetidos à diverticulectomia aberta e miotomia do músculo cricofaríngeo, e propomos uma classificação do tamanho dos divertículos pela tomografia computadorizada, adequando o tratamento a uma proposta de algoritmo. Descritores: Divertículo de Zenker. Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Digestório. Terapêutica. Transtornos de Deglutição. Recidiva. ABSTRACT Hypopharyngeal diverticulum (Zenker) is a saccular projection of the mucosal and submucosal layers of the hypopharynx through the Killian muscle triangle. It has a low incidence, is more common in men between 60 and 70 years of age, and increases the risk of bronchoaspiration. Therapeutic options currently available includes endoscopic diverticulotomy. We report two cases of recurrent hypopharyngeal diverticula after endoscopic treatment that were submitted to open diverticulectomy and cricopharyngeal muscle myotomy, and we propose a classification of the diverticulum size by computed tomography, adapting the treatment to an algorithm proposal. Keywords: Zenker Diverticulum. Digestive System Surgical Procedures. Therapeutics. Deglutition Disorders. Recurrence. INTRODUÇÃO O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção das camadas mucosa e submucosa através da área de fragilidade entre a transição da direção das fibras musculares oblíquas da parte tireofaríngea com as fibras musculares da parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe, também denominado triângulo de Killian, onde, nesta posição, o divertículo hipofaríngeo tem trajetória lateral 1. Deve-se diferenciar do divertículo de Killian-Jamieson, localizado mais ínfero-lateralmente, próximo à entrada do nervo laríngeo inferior, entre o músculo cricofaríngeo e a borda superior das fibras musculares do esôfago 2. A descoordenação repetitiva da faringe durante a deglutição, devido ao relaxamento inadequado do músculo cricofa- 1 Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. ríngeo e da abertura incompleta do esfíncter esofágico superior, determina o aumento da pressão intraluminal na hipofaringe, originando a saliência da mucosa no triângulo de Killian que evolui para o divertículo 1,3. A incidência anual estimada é de 2/100.000 habitantes, com prevalência de cerca de 0,01% a 0,11%. São responsáveis por 1% a 3% de todos os sintomas de disfagia e estão presentes em até 4% dos pacientes com outras doenças da hipofaringe e do esôfago cervical. Predominam no sexo masculino, com pico entre a sexta e a nona décadas de vida 1,4,5. Os sintomas são disfagia orofaríngea progressiva, regurgitação de restos alimentares, dor cervical esquerda à deglutição, conhecido como sinal de Boyce, estase fa-
ríngea de secreção, tosse crônica, aspiração crônica, halitose, rouquidão e pneumonia secundária à aspiração 2,4,5. Com o objetivo de nortear o tratamento, diversas classificações foram criadas. A classificação de Morton Bartney baseou-se somente na esofagogastroduodenografia contrastada com bário, e divide os divertículos em pequenos (menor do que 2cm), médio (de 2 a 4 cm) e grandes (maiores de 4cm) 1. Van Overbeek Grote classificou o divertículo em pequeno quando menor que uma vértebra cervical e grande quando maior do que três vértebras cervicais 6. Na classificação de Tsikoudas et al. 7 relacionou-se o colo do divertículo com o tecido mole entre a bolsa e o esôfago, criando-se um triângulo cuja relação entre o comprimento do divertículo (NP) com a quantidade de tecido em partes moles (ST) era preditora de complicações pósoperatórias. O tratamento normalmente é cirúrgico, quando o divertículo se apresenta grande e sintomático, ou conservador, quando são pequenos (menores do que 1cm) e assintomáticos. Entre os métodos terapêuticos empregados atualmente está a esôfagodiverticulotomia endoscópica, para marsupializar o divertículo na luz esofágica. A taxa de recorrência nas cirurgias endoscópicas com laser varia de 5% a 25% e com grampeador varia de 0 a 22%, maior do que na técnica aberta e relacionada à secção incompleta do músculo constritor inferior 1,2,8,9. A técnica aberta, através de cervicotomia com miotomia do músculo cricofaríngeo, reduz a pressão intraluminal diminuindo a recidiva da doença, podendo ser acompanhada da diverticulectomia. É indicada para divertículos maiores do que 5 a 6 cm e em pacientes jovens, devido ao risco de 0,4% a 1,5% de degeneração maligna (carcinoma escamoso) pela presença de inflamação crônica. As recidivas, quando somente é realizada a miotomia, variam de 3% a 10% 1,4,8. A técnica da diverticulopexia, via aberta, em que se faz a fixação do divertículo na fáscia pré-vertebral, é aconselhável para os divertículos menores de 4cm; para casos menores de 1cm é indicada apenas a miotomia ou observação. O índice de recidiva dos sintomas para diverticulopexia isolada varia de 2% a 7% 1,3,8. As contraindicações para cirurgia endoscópica são: pacientes com pescoço curto, diminuição da distância hiomental, IMC elevado, mucosa redundante. Nestes casos deve-se pensar na abordagem aberta, pois a dificuldade de exposição endoscópica torna o procedimento difícil de se realizar. O objetivo deste relato é descrever dois casos de divertículos de Zenker recidivados após tratamento endoscópico, submetidos à diverticulectomia via aberta com uso de grampeador linear como tratamento definitivo. Propomos uma classificação mais precisa dos divertículos baseados na tomografia computadorizada (TC) e um modelo de fluxograma para orientar o tipo de técnica de tratamento a ser utilizado nos diversos tamanhos do divertículo de Zenker. RELATO DO CASO Caso 1 Homem de 64 anos, com divertículo de Zenker, foi submetido, em janeiro de 2011, à esofagodiverticulotomia endoscópica com grampeador devido a queixas de halitose, tosse, disfagia e regurgitação. Após um ano, evoluiu com recidiva dos sintomas de regurgitação e com abaulamento cervical esquerdo. Nova endoscopia, esofagograma e CT cervical constataram recidiva do divertículo, que media 5,5 cm na régua de escala da TC (Figura 1). Foi indicada e realizada a diverticulectomia com grampeador linear via cervicotomia aberta com remissão total dos sintomas. O laudo anatomopatológico evidenciou divertículo de 4,5 cm x 3,5cm x 2,0cm com processo inflamatório. O paciente evoluiu sem intercorrências, sem recidivas dos sintomas clínicos e do divertículo no período de quatro anos. Figura 1. TC de pescoço: recidiva do divertículo.
Caso 2 Homem de 58 anos, com história de divertículo faringoesofagiano tratado por diverticulotomia endoscópica com grampeador há um ano e meio, queixava-se de recidiva do abaulamento cervical, com borborigmo, halitose e tosse noturna. Na TC cervical, em corte sagital, o divertículo recidivado media 5cm (Figura 2). Foi submetido à diverticulectomia com grampeador linear via cervicotomia aberta, sem intercorrências. No seguimento de quatro anos apresenta-se assintomático. Figura 2. TC de pescoço: recidiva de divertículo (5cm) corte sagital. DISCUSSÃO O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma doença pouco frequente, sendo difícil encontrar serviços com grandes séries de casos tratados por cirurgia convencional ou endoscópica, com uso de laser, grampeador ou bisturi harmônico. Atualmente a preferência é a via endoscópica quando há uma boa visualização e exposição do segmento faringo-esofágico 3,4,10. Silveira et al. 9 em meta-análise de estudos do tratamento endoscópico versus cirúrgico para divertículo de Zenker, constataram não haver evidências de que a abordagem endoscópica seja melhor do que os procedimentos cirúrgicos convencionais (cervicotomia com ressecção do divertículo ou diverticulopexia, associadas à miotomia do músculo cricofaríngeo) 9. Ou seja, os tratamentos endoscópicos e cirúrgicos têm resultados comparáveis quanto à segurança e efetividade, sendo necessários novos trabalhos que propiciem um maior nível de evidência. Nestes casos apresentados, provavelmente a recidiva ocorreu na intervenção endoscópica por se tratar de divertículos de colo curto, que pode ter sido subestimado durante a avaliação endoscópica. A técnica de esofagodiverticulotomia endoscópica restabelece a continuidade de escoamento do segmento faringoesofágico, podendo ser realizado com grampeador linear, porém este método deixa uma bolsa residual de cerca de 1,5 a 3cm, sendo adequado para divertículos entre 3 e 5 cm. Do contrário, caso a linha de grampeamento seja curta, a recidiva pode ocorrer, provavelmente como nos presentes relatos. O procedimento endoscópico pode ser realizado também com bisturi Harmônico e laser de CO2, eficazes para os divertículos de, no máximo, 3cm. A altura aproximada do músculo cricofaríngeo é de 2cm e, desta forma, divertículos menores que 2cm não conseguem ser tratados com o grampeamento endoscópico como primeira abordagem 2. Nas recidivas do divertículo, esta avaliação endoscópica da altura do cricofaríngeo acaba sendo prejudicada e, assim, caso haja a tentativa de novo procedimento endoscópico em divertículos menores de 3cm, a taxa de recidiva descrita na literatura, com retorno dos sintomas, acaba sendo de cerca de 50% em cinco anos e de 33,3% em dez anos 4,8. A taxa de conversão do tratamento endoscópico para a via aberta, no entanto, é pequena, de cerca de 5%, provavelmente devido à uma seleção criteriosa dos pacientes 2,3. Em divertículos maiores do que 6cm, o tratamento endoscópico representa uma
contraindicação relativa pois a cavidade residual pode ser muito grande dificultando o esvaziamento e ocasionando a persistência dos sintomas 4,5. Alguns autores apresentam taxa de recidiva no procedimento endoscópico de cerca de 6,6% e no convencional em torno de 5% 2,8. As complicações após o tratamento podem ocorrer em até 30%, com mortalidade podendo chegar a 3% 4. São descritas como complicações menores o enfisema subcutâneo, fistulas cutâneas e paresia de pregas vocais, chegando a 5%, 19% e 12%, respectivamente. Entre as complicações maiores são descritas as fístulas faríngeas, abscessos, mediastinite, estenose esofágica e sangramento, chegando a índices de 7% a 9,5% 4,5. Na abordagem endoscópica, as complicações podem ocorrer em cerca de 4% a 27% dos pacientes, variando conforme os estudos, sendo o sangramento no intraoperatório o principal (até 5%) e a perfuração do divertículo vindo a seguir, com 4% 1,3,5. Na cirurgia convencional, as complicações podem ocorrer em 5% a 35%, sendo a principal a deiscência da sutura manual, fato que vem diminuindo com o advento de grampeadores. Estudos comparando as duas técnicas de fechamento mostram incidência de 15,1% contra 4,1% respectivamente 5. No presente relato, para as recidivas, foi utilizada sutura mecânica com grampeador, sem complicações. A ausência de complicações e de recidivas, mesmo na reintervenção pela recidiva do divertículo, em nossos casos, se deve à somatória de fatores, entre eles o uso de grampeador para a sutura e a adequada seleção dos pacientes que, no entanto, são em número pequeno. A utilização da TC para mensurar o tamanho do divertículo, mais precisa do que os exames de imagem anteriormente utilizados, facilitou a seleção destes pacientes para a técnica aberta. A classificação proposta por Tsikoudas et al. 7 relacionou o colo do divertículo com as partes moles entre a bolsa e o esôfago, sendo que o colo curto tem mais chance de complicações pós-operatórias para a técnica endoscópica. No entanto, esta mensuração foi feita baseando-se apenas na medição por comparação à uma vértebra cervical, ocorrendo desvios de aferição pelo biotipo e comorbidades. Atualmente as medidas do divertículo podem ser feitas de maneira mais precisa quando feitas pela TC em cortes sagitais, utilizando-se o duplo contraste, como o realizado por nós nestes casos (Figura 2). Assim, evitamos os erros mais grosseiros de medição. Consideramos este parâmetro da TC mais preciso devido à utilização de aparelhos modernos, rápidos, de alta resolução e fácil aquisição de imagens, somados à experiência adquirida pelos radiologistas de grandes centros na interpretação destas imagens. Para nortear a escolha do tratamento mais adequado, os autores criaram uma classificação baseada nos sintomas e no tamanho do divertículo e do seu colo medidos pela TC (Tabela 1). Os divertículos foram classificados em A1, A2, B, C e D (Figura 3) e foi criado um fluxograma para a sugestão da melhor abordagem terapêutica (Figura 4). Tabela 1. Classificação: tamanho e colo medida pela TC. Tamanho Colo curto Colo longo <2cm A1 A2 2 a 4 cm B >4cm C Recidiva D Figura 3. Diagrama dos divertículos pela TC (cm). A) <2cm; B) 2 a 4cm; C) >4cm; D) recidiva. Até o momento ainda não existem ensaios randomizados prospectivos comparando as duas técnicas (endoscópicas e via aberta), devendo a seleção de pacientes para as duas técnicas, na prática clínica, ser baseada em dados de estudos retrospectivos e em estudos de casos selecionados, porém, ainda a adequada seleção está baseada em parâmetros sujeitos a muitas variações. A proposta da classificação baseada na TC pelos autores tem o intuito de diminuir estas dúvidas, procurando uniformizar os parâmetros. No entanto, mais estudos com inserção de número maior de pacientes e utilizando esta classificação pela TC e pelo fluxograma proposto, em um
período maior de acompanhamento, são necessários para validação e consolidação destes achados. Figura 4. Fluxograma: orientação de tratamento baseado na TC e nos sintomas. REFERÊNCIAS 1. Nehring P, Krasnodebski IW. Zenker's diverticulum: aetiopathogenesis, symptoms and diagnosis. Comparison of operative methods. Prz Gastroenterol. 2013;8(5):284-9. 2. Prisman E, Genden EM. Zenker diverticulum. Otolaryngol Clin North Am. 2013;46(6):1101-11. 3. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker's diverticulum. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(11):1773-82. 4. Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenker's diverticulum: exploring treatment options. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):219-29. 5. Aquino JL, Said MM, Chagas JF, Leandro-Merhi VA, Gallo-Junior EJ, Cecchino GN, et al. Pharyngoesophageal diverticulum surgical therapy using linear stapling device. Arq Bras Cir Dig. 2012;25(2):91-5. 6. Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenker's diverticulum). Postgrad Med J. 2001;77(910):506-11 7. Tsikoudas A, Eason D, Kara N, Brunton JN, Mountain RE. Correlation of radiologic findings and clinical outcome in pharyngeal pouch stapling. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115(10:721-6. 8. Virós Porcuna D, Zarraonandía Andraca I, León Vintró X, López Vilas M, García Lorenzo J, Pujol Olmo A, et al. Tratamiento endoscópico combinado vs. abierto en el divertículo de Zenker. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(6):396-401. 9. Silveira ML, Vilhordo DW, Kruel CDP. Divertículo de Zenker: tratamento endoscópico versus cirúrgico. Rev Col Bras Cir. 2011;38(5):343-8. 10. Jones D, Aloraini A, Gowing S, Cools-Lartigue J, Leimanis M, Tabah R, et al. Evolving management of Zenker's diverticulum in the endoscopic era: a North American Experience. World J Surg. 2016; 40 (6): 1390-6. Endereço para correspondência: Giulianno Molina Melo E-mail: giuliannomolina@gmail.com giulianno_molina@hotmail.com