Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 09/2005 Tema: Fixador occipito-cervical - Cervifix
I Data: 17/02/2005 II Grupo de Estudo: Dr. Adolfo Orsi Parenzi Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho III Tema: Fixador occipito-cervical - Cervifix IV Especialidade(s) envolvida(s): Neurocirurgia V Questão Clínica / Mérito: Existem indicações para utilização do fixador occipi,0to-cervical em detrimento de outras técnicas de artrodese posterior? VI Enfoque: Tratamento VII Introdução: Uma das áreas de maior mobilidade do esqueleto axial é a região crâniocervical que apresenta grande complexidade, tanto anatômica quanto biomecânica. A fusão cirúrgica do crânio à coluna está indicada quando se apresenta instabilidade, que pode ser causada por anomalias congênitas, trauma, artrite reumatóide, infecções ou tumores.(2) Estão descritas, na literatura, três técnicas para estabilização crânio-cervical: - Estabilização flexível que utiliza cerclagem com fios metálicos e enxertos ósseos em bloqueio,
- Estabilização semi-rígida que emprega cerclagem com fios metálicos, hastes de aço e enxertos livres de osso e - Estabilização rígida que utiliza parafusos, ganchos, placas e enxertos ósseos. O fixador occipto-cervical é um sistema de fixação posterior da base do crânio com a coluna cervical superior e inferior e coluna torácica até o nível de T2. VIII Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas: Medline, PubMed, Lilacs, Cochrane library. 2. Descritores utilizados: Abordagem posterior da coluna cervical, cervical spine trauma, cervical instability, Cervifix, cervical lateral mass, posterior cervical fixation, craniocervical fusion. 3. Desenhos dos estudos procurados: Pesquisa de estudos com elevado grau de recomendação e nível de evidência comparando as diversas técnicas de fixação da coluna cervical por via posterior. 4. População incluída e excluída: Não se aplica. 5. Resultados (referências selecionadas por tipo:) Descrição de casos, séries de casos com pequeno follow up e n pequeno. 6. Período pesquisado: 1998 a 2005.
IX Revisão Bibliográfica: A abordagem posterior da coluna é mais traumática que a anterior, uma vez que é necessária a intervenção sobre a musculatura posterior do pescoço, apresenta maior risco de sangramento intra-operatório e requer um posicionamento muito mais complexo do paciente na mesa de cirurgia, o que é tanto mais arriscado quanto mais instável for a lesão. A cirurgia anterior apresenta as seguintes vantagens sobre a técnica de cirurgia posterior: pode ser realizada com o paciente em posição supina; a abordagem é menos traumática; a artrodese se realiza por compressão; através dessa técnica se consegue a descompressão anterior, local onde ocorre a maioria dos fenômenos compressivos no trauma. Por outro lado, estudos de biomecânica mostram que a reconstrução posterior é mais estável para lesões disruptivas posteriores. A experiência clínica mostra que na maioria dos casos, a via anterior é suficiente. De acordo com a Cervical Spine Research Society, a incidência global de complicações neurológicas é menor quando utilizada a via anterior (0,64%) comparada com a via posterior (2,18%). As pseudoartroses são pouco comuns em ambas as vias e estão relacionadas à estabilidade da construção obtida. As infecções de ferida operatória são também pouco freqüentes. O hematoma cervical é uma urgência cirúrgica pela via anterior o que pode comprometer as vias aéreas superiores.
Ambas as vias apresentam risco de lesão de artérias vertebrais, que pode se manifestar como sangramento intra-operatório ou síndrome de insuficiência vértebro-basilar. A descompressão dos elementos neurais deve ser realizada por via anterior quando causada por fragmentos de ossos ou de disco intervertebral. A abordagem posterior está indicada exclusivamente diante da presença de elementos compressivos posteriores. As principais indicações para uma via e outra, dependem do tipo e localização da lesão. Lesões do complexo C0-C2: - Fraturas do Atlas. Devido ao amplo espaço que existe para a medula no nível de C1, é raro que ocorra dano neurológico. Tratamento inicial é conservador, com tratamento cirúrgico reservado para aqueles casos de instabilidade. A artrodese por via posterior de C1- C2 está indicada. - Fraturas da apófise de odontóide. As fraturas cominutivas da base do odontóide são as de pior prognóstico, resultando em grande número de pseudoartroses. As lesões requerem tratamento sintomático com órteses cervicais. Se permanecer algum tipo de instabilidade, pode-se considerar a osteosíntese de odontóides. - Espondilolistese traumática do eixo. A lesão por hiperextensão é estável e pode ser tratada com órteses cervicais rígidas. O comprometimento ligamentar pode ocasionar instabilidade. Nestes casos estaria indicada a artrodese de C2-C3 por via anterior.
As lesões por hiperflexão compressiva, fratura com lesão do discoligamentar e luxação ou hemi-luxação anterior de C2 sobre C3, requerem redução cruenta por via posterior e artrodese posterior de C1 a C3. Fraturas da coluna cervical subaxial C3- C7: - Lesões por compressão de eixo. Se o paciente apresenta lesão neurológica está indicada a tração e cirurgia anterior para descompressão (corpectomia) e reconstrução com enxerto tri-cortical e placa. Pode-se considerar, em um segundo tempo, a artrodese posterior. - Lesões por flexão compressiva. Responsável por um espectro de lesões instáveis e com dano neurológico progressivo. O tratamento, se não há lesão neurológica é a órtese por 8 a 12 semanas, seguida de avaliação da estabilidade da lesão. Caso ocorra instabilidade, a cirurgia de escolha é pela via anterior (corpectomia descompressiva e reconstrução com enxerto tri-cortical e placa). Nas fraturas tipo tear drop pode ser necessária a cirurgia complementar por via posterior. - Lesões por flexão disruptiva. A gravidade das lesões depende do nível das mesmas e da energia de descarga sobre a unidade funcional no momento do trauma. O dano neurológico depende da rotação no momento do trauma. As facetas podem estar sub-luxadas ou completamente luxadas. O tratamento das sub-luxações sem dano neurológico pode ser com órtese cervical rígida seguido de estudo dinâmico para avaliar a estabilidade. Demonstrada a instabilidade, impõe-se a artrodese tanto por via posterior ou anterior. Caso as facetas estejam completamente luxadas, após avaliação da estabilidade da articulação, se propõe também artrodese que pode ser anterior ou posterior. Tecnicamente a redução por via posterior é mais
direta e menos trabalhosa já que por essa via estão expostos os elementos que impedem a redução. - Lesões por extensão, disruptiva. A hiperextensão pode provocar lesão neurológica transitória ou definitiva, conforme o pinçamento do cordão medular. O tratamento de escolha no caso de lesões que levem a instabilidade é a artrodese por via anterior.(1) Em estudo envolvendo 52 pacientes, foram comparadas técnicas de fixação cervical anterior e posterior. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados obtidos por uma técnica e outra. (3) Em um estudo com série de casos foram avaliadas, em 32 pacientes com instabilidade cervical, a segurança e eficácia da fixação cervical posterior. Os diagnósticos pré-operatórios foram: espondilolistese (23 casos), fratura (4 casos), cifose (4 casos) e pseudoartrose pós cirúrgica (1 caso). Todos os pacientes foram tratados com sucesso, com complicações mínimas.(4) X Custo do material proposto: Descrição Valor unitário em R$ Parafuso cortical auto-rosqueante com cabeça esférica 280,30 Rótula Cervifix para C2 2.525,06 Gancho Cervifix 2.206,37 Rótula Cervifix para C3/C7 2.525,06 Rótula pedicular Cervifix 2.206,37 Conector Paralelo para Cervifix de 3,5/6,0 mm de diâmetro 2.043,50 Conector paralelo para Cervifix de 3,5/6,0 mm de diâmetro 1.792,95 Barra occipto Cervical de 3,5 mm 3.405,61 Barra transversal Cervifix 1.089,81 Rótula para barra transversal 2.338,67
XI Parecer do GTAS: Existem poucos trabalhos referentes à experiência com fixação posterior de coluna cervical. As poucas publicações mostram um número muito reduzido de pacientes, são relatos de casos e tem um follow up pequeno, o que não nos permite inferir sobre a evolução desses pacientes em longo prazo. A baixa qualidade dos trabalhos impede conclusões sobre qual o melhor método para artrodese cervical posterior. Não recomendamos a incorporação dessa tecnologia até que surjam trabalhos com maior número de pacientes e metodologia mais consistente para a comparação com outros métodos atualmente utilizados. XII Referências Bibliográficas: 1- Lattes SM. Fracturas de la Collumna Cervical Ciclo de conferencias Iowa Orthopaedic Journal 2002. 2- Suárez JS et al. Fijación interna rígida craneocervical. Análisis experimental en el componente occipital Premio José Vicente Berbak, Mejor trabajo de investigación. Medellín, octubre 1999. 3- Brodke DS et al, Comparison of anterior and posterior approches in cervical spinal cord injuries. J Spinal Disord Tech. 2003; 16(3):229-35. 4- Praveen V et al. Posterior cervical fixation using a new prolyaxial screw and rod system: Technique and surgical results. Neurosurg Focus 2002; 12(1):8