VACINAÇÃO DA GRIPE NA PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR DO IDOSO. Manuel Teixeira Veríssimo HUC Faculdade de Medicina de Coimbra

VACINAÇÃO DA GRIPE NA PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR DO IDOSO Manuel Teixeira Veríssimo HUC Faculdade de Medicina de Coimbra

Gripe e idade A gripe é mais frequente em crianças e adultos jovens do que em idosos Contudo, a morbilidade e mortalidade aumenta com a idade Especialmente nos portadores de doença crónica Idosos com Doença cardiovascular Outras

Gripe e Doença Cardiovascular A possível relação entre a gripe e a DCV remonta aos anos 30 do Século passado Aquando da epidemia de gripe na Europa e EUA ( Colins SD. Excess mortality from causes other than influenza and pneumonia during influenza epidemic. Public Health Rep, 1932; 47: 2159-79) A partir da década de 80 alguns autores voltaram a estudar esta relação após a suspeição de maior incidência de Enfarte do miocárdio e AVC nos meses de Inverno Após infecções respiratórias

Gripe nos idosos Associada a elevada morbilidade e mortalidade Descompensação de patologias crónicas DPOC Insuficiência cardíaca IRC, etc. Patologias agudas Pneumonia Enfarte do miocárdio AVC Daí a ênfase dada à vacinação antigripal nos idosos

Vacinação antigripal e DCV Nos últimos anos tem aumentado a evidência de que vacinação antigripal diminui a incidência do acidente isquémico coronário e AVC Recomendação de classe I; Nível de evidência B Recomendada pela AHA e ACC Em doentes com doença aterosclerótica Ausência de recomendação Sociedade Europeia de Cardiologia Sociedade<Portuguesa de Cardiologia

Estudos que suportam a relação gripe/dcv no idoso 37 estudos observacionais Estudos populacionais Aumento da morbilidade e mortalidade cardiovascular associada á gripe Vacinação antigripal mostrando protecção contra DCV (Enfarte e AVC) Estudos de caso-controlo Estudos de cohorte 2 estudos randomizados

Associação entre a gripe e morbimortalidade CV Vários estudos, com diferentes metodologias, provaram a associação entre gripe e E. miocárdio Smeethetal (2004) demonstraram em: 20486 indivíduos com enfarte do miocárdio prévio 19603 indivíduos com AVC prévio Que a gripe Aumenta 5 vezes o risco de enfarte do miocárdio Aumenta 3 vezes o risco de AVC Smeeth et al. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vacination. N EngJ Med, 2004; 351: 2611-18.

Estudos populacionais mostram protecção da vacina antigripal Vários estudos mostram esta relação O Estudo de S. Paulo (2009) ilustra bem esta relação: Avaliou as tendências do risco de morte por DC da população de S. Paulo, > 60 A, entre 1980 e 2006 A partir do programa de vacinação da população (1995) verificou-se uma diminuição significativa da mortalidade por enfarte do miocárdio: 30% António Mansur et al. Vacina contra o vírus da infuenza e mortalidade por doenças cardiovasculares na cidade de São Paulo. Arq Bras Cardiol, 2009; 102: 1259-64.

Estudos de caso-controlo Diversos estudos de caso-controlo Generalizadamente mostram que a vacinação antigripal diminui o risco de enfarte do miocárdio e/ ou mortalidade CV Apresentam as limitações próprias desta metodologia

Estudos de cohorte Realizados vários estudos de cohorte No geral apontam no sentido da protecção Grande estudo realizado em indivíduos > 65A 140055 + 146328 (1998-1999 e 1999-2000) Vacinação contra a gripe mostrou Redução no risco hospitalização por DCV de 19% Redução de 16 e 23% para o AVC Kristin L et al. Influenza vaccination and reduction in hospitaizations for cardiac disease and stroke among elderly people. N Eng J Med 2003; 348: 1322-32.

Estudos de cohorte Estudo realizado em Espanha : 2002-2005 1340 indivíduos > 65 A com DCI A vacinação contra a gripe associou-se a: Diminuição do risco de mortalidade global de 37% (não foi avaliada a mortalidade CV) Prevenção de uma morte por cada 122 vacinações anuais Diego C et al. Effects of annual influenza vaccination on Winter mortality in elderly people with chronic heart disease. Eur Haert J,2009; 30: 209-16.

Estudos randomizados Apenas 2 estudos randomizados FLUVACS (The FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes Study ) FLUCAD (Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease)

FLUVACS The FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes Study 301 indivíduos com DCI (vacina + placebo) 200 Admitidos por enfarte de miocárdio 101 com DC admitidos para angioplastia/stent 56% acima dos 65 A Randomizados para vacina ou placebo Avaliação aos 6 M Resultados: significativa da mortalidade CV taxa de reenfarte e rehospitalização por isquémia Gurfinkel et al. Circulation. Influenza Vaccine Pilot Study in Acute Coronary Syndromes and Planned Percutaneous Coronary Interventions 2002;105:2143-47.

FLUCAD STUDY Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease Estudo duplamente cego 658 Indivíduos com DC confirmada por angiografia 30-80 A (idade média: 58.8) Randomizados para vacina ou placebo Avaliação a 12 M Resultados Sem diferença na mortalidade CV (objectivo primário) (amostra sem poder estatístico seriam necessários 2240) significativa de eventos coronários (ob. secundário) Ciszewski A et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J 2008);29: 1350-58.

Outras infecções no idoso e DCV Pneumonia Infecção urinária Não há tanta evidência Dúvidas se o que está em causa é apenas o Estado inflamatório subjacente à inflamação Ou se o vírus influenza tem mais alguns efeitos particulares na processo aterosclerótico

Vacinação dupla e DCV Vacinação antigripal + vacinação antipneumocócica Alguns estudos (Suécia e EUA) mostraram benefício aditivo no risco de hospitalização e morte Mas outros não mostraram benefício.

Vacinação dupla no idoso Estudo de cohorte (Uppsala) 2003-2005 (baixa actividade de gripe) Vacinados duplamente 12907 indivíduos > 65 A RESULTADOS: Diminuição da mortalidade geral em 50% < risco de internamento < mortalidade cardiovascular Christenson Brith et al. Effect of influenza and pneumococcal vaccines in the elderly persons in years of low influenza activity. Virology Journal 2008; 5: 52.

Vacinação dupla e DCV Estudo caso-controlo 78706 indivíduos: 16012 casos e 62694 controlos Enfarte do miocárdio prévio 2001 a 2007 Avaliada a associação da vacinação antigripal e antipneumocócica com o enfarte do miocárdio Resultados: Vacinação antigripal: diminuição do E. Miocárdio em 20% Vacinação antipneumocócica: sem efeito CV protector Siriwardena et al. Influenza vaccination, pneumococcal vaccination and risk of acute myovardial infarction: matched case-controlo staudy. CMAJ,2010; 182: 1617-21.

Vacina antipneumocócica e DCV Estudo prospectivo de cohorte 84170 Homens de 45-69 A Seguidos de 2002 a 2007 Avaliadas as taxas de Enfarte do miocárdio AVC Conclusões: A vacinação antipneumocócica não se associou a diminuição do risco de Enfarte nem de AVC Tseng FT et al. Pneumococcal Vaccination and risk of acute myocardial infarction and stroke in man,. JAMA, 2010;; 303: :1699-1706.

Vacina antipneumocócica e DCV Estudo caso-controlo 1997-2003 Doentes com enfarte prévio 999 casos e 3996 controlos Resultados: a vacinação associou-se a uma diminuição de 50% do risco de enfarte do miocárdio Lamontagne F et al. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ 2008; 179: 773-7.

Questões? É a infecção, independentemente do tipo, que aumenta o risco CV? É o vírus da influenza que é mais aterogénico? É a vacina da gripe protectora independentemente de haver ou não infecção?

Mecanismos da relação gripe/dcv Alterações hemodinâmicas Alterações aterogénicas Alterações trombogénicas

Alterações hemodinâmicas Febre Desidratação Alteração do fluxo sanguínio Maior facilidade de lesão endotelial

Alterações aterogénicas Dados clínicos e experimentais sugerem que os mecanismos autoiumunes são responsáveis pela aceleração da aterosclerose verificada na gripe Quer a imunidade celular quer a humoral parecem participar neste processo Também os lípidossofrem alterações na placa aterosclerótica

Alterações aterogénicas Diminuição da ctividade das HDL-c Aumento de c-ldl oxidadas Proliferação das células musculares lisas Aumento dos macrófagos da parede arterial Reacção cruzada entre os agsdo vírus e autoagsda placa Instabilidade da placa aterosclerótica > probabilidade de rotura

Alterações trombogénicas Estado pró-protrombótico do sangue Aumento de PCR Aumento do fibrinogénio Aumento da viscosidade plasmática Aumento do factor VII Aumento do PAI-1 Aumento da agregação plaquetar

A favor do estado protrombótico associado à gripe Estudo de caso controlo em que a vacinação antigripal diminuiu a trombose venosa profunda em indivíduos com evento trombótico venoso anterior Zhu T et al. Association of influenza vaccination with reduced risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2009; 102: 1259-64.

CONCLUSÕES As complicações da gripe, incluindo as CV, são mais frequentes e gravosas nos idosos. Está demonstrado que a vacina da gripe previne as DCV do idoso, em particular o enfarte do miocárdio. Em relação à vacina antipneumocócicaa evidência de protecção CV não é tão clara. De qualquer modo, atendendo aos benefícios globais, todos os idosos deverão regularmente fazer a vacina da gripe e antipneumocócica.